机器人辅助左肾上腺切除术

第一章

这就是机器人左肾上腺切除术的设置，患者处于完全外侧卧位，左侧向上，患者在某种意义上也被弯曲以增加肋下空间，然后是髂棘，以最大限度地增加沿肋下和侧腹的套管针插入空间。患者由扶手以及支撑她身体的豆袋支撑。患者略微向左倾斜，再次露出腹部空间。

所以在左侧，你的摄像头套管针比右侧略高，因为在左侧，你必须将脾脏一直调动到横膈膜。向左 crus，对吧？是的。你有更长的...是的。所以一般来说，对于右侧，我在这里向脐外侧移动。我走来走去，你知道的，在脐部上方一两英寸处。好。所以，做一个切口，比如说......所以那里的高度相当不错。所以肾上腺将回到这里，将脾脏动员到胃部。所以这个想法是不要妥协三角测量。所以一个套管针会在这里绕来绕去。你只是在这里放了中线？是的，介于两者之间。是的，这个。我的意思是介于这两者之间？右。然后是相机。一旦您给患者充气，这可能会改变。是的。好。然后是第三个。你做你的 Veress？是的，让我们看看。这没关系。因此，一旦患者膨胀，它可能会将一切都稍微横向移动。明白了。所以我在这里画这条虚线。右？好。这里是虚线。好。然后在这里再放一个。这样。所以要有一个好的仪器三角测量，对吧？走向肾上腺，这是目标。我们会在那里。好。好吧。然后，如果您需要，我们可以在此处放置一个，仅用于缩回或抽吸/冲洗。确定。那些是 8 毫米套管针，对吧？所以，我实际上喜欢有意识地将其穿过直肌鞘，以实现良好的后筋膜和前筋膜闭合。哦，所以你不必关闭...嗯，但在像这样的小病例中，除了使用内封装置外，您可能不一定必须进行闭合。好。所以，你知道，这并不重要。所以我认为，你知道的，在这里做这件事是为了给这个空间，最大的空间。超时。我们在这里进行左侧机器人肾上腺切除术，可能是开放的。患者标记在左侧。准备是干燥的，将患者置于完整的侧卧位，左侧朝上并弯曲。患者得到了豆袋垫和外部滚动臂垫的支撑。然后腿也得到支撑。好。预计手术时间应约为一个小时到一个半小时的手术。好。患者有 Foley 导管，患者有 OG 管？好。是的，她的醛固酮瘤的 Aldactone 和 Norvasc 的血压得到了很好的控制。好。

第 2 章

好吧。患者胃部减压，瘫痪。好。所以，好吧。11 刀片。那么，让我们来看看它的含义 - 肋间。帕尔默的。是的，我们开始吧。好。好的，切口。再多一点。好的，很好。好。Veress 针。你用注射器还是不用？哦，没有。我们会把它放进去。好。所以我通常喜欢在肋下间隙下方倾斜，这样胸腔实际上可以充当一个小帐篷，这样它实际上就可以在腹壁筋膜上搭帐篷。所以你真的可以感觉到......所以对我自己。是的，没错。喜欢这个。好。不要放下压力，继续前进。感受那些爆裂的声音。好，继续。有些东西仍然存在。好。我进来了。可能在。好吧。什么都不吸。好吧，非常好。好。请加油。请加油。因此，我们使用 Veress 针头进入腹部。鉴于这是左侧肾上腺切除术，患者完全侧卧位，它允许使用 Veress 针头进入，并且初始压力很低。然后以良好的流量，此时流量受 Veress 针的实际直径限制 然后使用 Optiview。我们将使用 Optiview 进入这里。好。在这里放一个。一个在这里。好。然后让我们提供帮助。确定。好？套管针在那儿。左侧的 5 毫米助手，以及右侧回缩肝脏的助手，我通常做......是 10 分吗？是的，10-12 毫米 - 是的，穿刺器。好吧。我认为我们已经承受了压力。好。出来吧。哦，你不离开它吗？不，我没有。好。我觉得没有必要把它留在里面。好。好。请把煤气关掉。是的。

好吧，刀下。是否要先清理这些内容？我认为这将停止在穿刺针的皮肤上。好。以 Optiview 为例。好。确保您集中注意力。更好？好了。好吧。直肌，后部。好的，穿过那里的前后筋膜。右？你进来了。我们进来了。好。好的，让我们把闭孔器取出来，确认一下我们在里面，而且我们在里面。好。我认为我们可以稍微回来。好。请重新加油。想要 30 度还是？是的，请 30 度。常规范围。你能把房间的灯调暗吗？下降。我们进来了。很好，很好。听上去很好。好了，你有升结肠。好吧？好。一点点网膜粘连。你可以把它拿下来。网膜、脾脏、肝脏。好。胃会在这个网膜下面。好。好吧。

我们以本地为例。所以这是更近端的端口？是的，这更接近。你想做...更偏向。是的，我认为这里有足够的空间。好。好。这将是...实际上，我认为它可以稍微高一点。也更高。是的。好。因为有更多的空间。现在填满那里的肋骨边界。好的，很好。这将是机器人套管针。11 刀片。不好意思。回去。哦，15 岁。8 毫米。把它做得小一点，八毫米。好？哦，好吧。好吧。尝试将目标对准背部，朝向肾上腺。所以像那样？是的。好。很好。好了，现在为我拿起相机。请再来一个 8 毫米的机器人套管针。请用刀子砍死本地人。你能有 Ray-Tec 吗？

针下来。11. 5 毫米套管针。刀下。好的，好的。我们已经为机器人做好了准备。请带上相机和加热器。

第 3 章

然后你......现在向右转一点。现在开始向左转。好。好了，停下来。稍微往后退。好吧。继续进来。你的胳膊还好吗？是的。再来一点。停下来，好吧。所以这是。然后在机器人手臂对接后，尝试给它打嗝，这意味着，把它从腹部打嗝，而不是在它上面留下印记。是的，但是这个，我要弯腰了。好吧，听起来不错。因为你的，对。让我先把这台相机放进去。好。只是为了把腹部抬起来，好吧。完全正确。给那个额外的空间。所以这里很好。不是，第一，它不会压入腹部或对腹壁造成任何压力。确定。机器人套管针甚至摄像头套管针的支点正好在腹壁上，所以不会对腹壁造成太大的压力。好。二对一。是的，我认为这样更好。是的？是的。很好。所以这是双开孔抓握器，它的下巴最长，但它也是您可以用来抓肠的最柔软或最温和的抓握器之一。抓手的长度具有缩回器官（例如脾脏或肝脏）的优势。所以，这个设置的重点是提供一个理想的三角测量，相机在中间，然后是两个仪器。一个可以用于能源装置或抓手。然后您可以在侧面放置一个辅助套管针，用于任何回缩。好的，请照相机。是的，双开窗 Grasper。实际上，让我们在这里执行此作。谐波。好。好的，好的。停靠已完成。

第 4 章

这是这里的脾脏，这是肝脏的左叶。胃会在下面。好。这是一种网膜脂肪，有一些粘连，我们要去掉。对于左肾上腺切除术，我将通过几个附件来动员结肠的脾曲。你能打开通风口进行吸力吗？确定。

这层薄薄的腹膜将被分开，保留供应的 - 结肠系膜到脾曲。这将有助于调动脾曲以暴露腹膜后。好的，好的。好。请问你能把 Harmonic 和双开窗抓手换一下吗？确定。好。谢谢。

Angely，你能不能把整个相机臂往上移，让我再往下看一点？谢谢。嗯嗯。这有什么帮助吗？我不知道。一点点。不，我认为它移动了一点。只是一点点，对她的肚子来说并不那么让步。你想让我试着把它往上移更多？不，我认为是 - 我认为我已经达到了最大角度或缩放。是的。因此，左侧肾上腺切除术的标志之一是下膈静脉。右？嗯嗯。所以我需要动员脾脏和胰腺，露出左侧的下膈静脉。这会告诉我，一旦我沿着静脉向下走，那就是肾上腺静脉的地方，然后......应该是。还有肾静脉。是的，应该是，对吧？

现在让我们看看。所以病人这里有很多网膜脂肪，对吧？所以，这一切都需要从我们的外科手术角度中移开。这些在那儿。好的，接受。好。这是组织平面，动员远端转移和脾弯曲，现在在这里暴露腹膜后。Angely，手臂外面怎么样了？他们很好。他们显然站在你这边，对吧，Vincent？是的。我这边没关系。是的。他们很好。谢谢。我的意思是，你们都很高。患者附近没有任何东西。好。如果有任何关于手臂打架的担忧，请告诉我。那么 Angely，你看到这里是什么了吗？胰腺。是的，那就是胰腺。所以这是一个组织平面。我们将尝试在内侧划分并动员整个胰腺和脾脏。所以这是一个非常无血管的平面。好吧，Angely，你能带着肠道抓取器进来吗？确定。现在，然后尝试回缩脾脏和胰腺？好的，非常好。是的，你可以来到这里，然后缩回 - 是的，整个......很好，是的，就是这样。好了，我们现在让我们在这里倒退一点。然后让我们看看我是否可以更多地活动这个冒号。结肠。简单牵引，反牵引。好的，把你的乐器放在这里。是的。好吧，然后我们开始向脾脏方向走去。好。这里流血。重新开始。有一条脉络。是的。好。我们将定义那条脉络是什么。我们现在就往上走。让我们试着释放脾脏。那是胃的一部分，对吧？是的。好。所以我们有很好的脾脏活动。好的，一旦你像这样动员了脾脏，完全动员了脾脏，重力应该有助于回缩。嗯嗯。好吧，这很好。你想要这个？好。

向下推到这里。是的，就在那里。好了，让我们看看。所以这里的这条脉络......这仍然是这里的胰腺。嗯嗯。好了，我们再动员一下胰腺。我在拉。是的。所以请在这里中间缩回。保留脾血管。保持低调，是的，一直低调。好。现在这可能是膈静脉向下，腹膜后静脉。因此，让我们在膈静脉之上多动员一点。嗯嗯。所以这里有一条有趣的脉络下来，对吧？嗯嗯。肚子。好吧，我认为这是一个很好的动员。现在肾上腺肿瘤可能就在这里一团糟。所以现在让脾脏、胃，然后胰腺都从重力中缩回。在这里继续开卷技术。然后沿着下膈脉往下走。好。所以，如果你看到那个小金黄色，那就是肾上腺——那是肾上腺和嵌入肾上腺的肿瘤。请进来重新检查一下。就这样倒下？重新检查。Medially？就在这里。我要试着去你的......是的。好。谢谢。伟大。在那个区域再深入一点。好。而不是，是的。然后以这种方式向下推。完全。将腹膜后一层一层地变薄。这就是那里的实际腰大肌，对吧？所以现在我们处于腹膜后的最后层。好了，那么我从现在开始要做什么 - 这里。再等一下 你想让我按住结肠还是你还好吗？是的，我可以把结肠再往下拉一点。是的，帮我们把事情推下去。把它扫下来。在这里抓住它，然后把它拉起来。很好，就是这样。保持稳定。你只要保持稳定就行了。好。

第 5 章

现在，它看起来像一个肾脏。然后肾脏和肾上腺与肿瘤之间的边界可能就在这附近的某个地方。所以我尝试做的是，我尝试将肾脏顶部的腹膜变薄，以定义肾脏的边界。好的，这是肾脏，对吧？是的。所以一旦我进入 Gerota 的仪表板。然后我剃掉肾周脂肪，以保持肾上腺组织的边缘干净。回到那里。您需要尝试尽快到达静脉的血压。尝试暴露和分裂肾上腺静脉并不紧迫。所以在这里，我先动员肾上腺内侧和外侧，然后解剖肾上腺静脉，然后解剖肾静脉。引入抽吸/冲洗。哦，吸力？是的，抽吸/冲洗。好的，等等。等一下，不要在那里。所以在肾门之间，你可以看到。嗯哼。然后知道肾上腺肿瘤在哪里。又是那金棕色。是的。那个肿瘤就在那里。正常的肾上腺舌组织，会有一个内侧，以及下舌向下。因此，在剖析您的肾上腺静脉之前，我会划定这些标志。我们可以做一点抽吸/冲洗吗？好。好的，很好。好吧。以这种方式检查脂肪。

好的，很好。所以用它来撤回。好。我要在这里稀释这些脂肪。坚持。现在有一个结构，现在看起来像一条静脉暴露在外，对吧？是的。就在那儿。你看到了吗？是的。所以这是肾上腺静脉，然后是肾静脉穿过这里。好，我要清理一下。只是稳定。好的，这是肾静脉。请做一点灌溉。好。吸力。好吧。所以我正在隔离静脉。嗯哼。现在提供你正在做的牵引力。好。这就是肾上腺静脉。把它高高举起。好。

好了，吸进这儿，这儿。好了，Angely，在那里提供一个反牵引力。好。所以这是腰大肌。无需撤回。好了，现在，您可以看到肿瘤很好地包含在我们的标本中。现在让我们回到这里。抽吸/冲洗。这里有点东西。现在从这里开始，我们的目标是将我们在这里沿肾门进行的动员的点连接起来，知道肾静脉在哪里。让它变薄。好的，灌溉。吸力。吸力和反牵引力。灌溉。好吧，这很好。这是肾上腺的一部分。好的，在这里为我提供撤回。好，放松。我用左手托住肾上腺和肿瘤，然后将其从肾周脂肪中分离出来。好的，好的。好的，抽吸/冲洗。

第 6 章

所以这是我们的 - 小心，那是你的肾上腺静脉。所以这是你的肾上腺静脉。Angely 关注这里。在这里缩回，在这里吸力。好。这就是她的肾上腺静脉，使用 Harmonic 手术刀分割肾上腺静脉。然后是穿过的肾静脉。好。根据静脉的长度或大小，我可能会使用夹子涂抹器或仅使用 Harmonic 手术刀，因为它是一个低压系统。好的，好的。这是你的腰大肌。好。

第 7 章

好。让我们把乐器拿出来。我们完成了。我们将使用 8 毫米相机。好的，取出标本并关闭筋膜。我们有内闭合装置吗？就在这儿。好。我需要一双新的顶级手套。六颗半白色。好。好吧，这是......它出来了，这就是原因。你有介绍人吗？我想你说得对，等一下。坚持。是的，只要坚持下去。好。是的。好。好吧。想把房间的灯光调暗一点吗？是的，请把房间的灯关掉。请问我可以来个抓手吗？在这里有一个。先打开袋子。推进它，然后......哦，我们怎么找回这个？只需在那里关闭它。朝这个方向推？我不知道。是的，就推它，打开它。好。好的，很好。好吧。将标本放入其中。就是这样。是的，不要抓住它。不要抓住肿瘤。是的，马。好的，我明白了。放松。我想把它推得更多，还是你要向我走来？当然，好吧。好的，很好。好吧。好。这很好，好吧。我们将使用带有 0 Vicryl 缝合线的内膜闭合装置。请拿一盏房间灯吗？好吧。让我先得到 11 刀片。好吧，刀下。我来拿一个 Kelly。好。让我看看，放松。好。好的，Kelly。好的，请拉这个。少拉一点。好。这应该足够了。我认为如此。我看看。几乎，不完全是。让我们不要挣扎。好，回去。它是后面的。让我们再多了解一下前部。坚持。现在让我们稍微了解一下后验。现在是 S 型牵开器。你很好。好。就给它一个传播吧。好的，这就是我们的样本。还有肿瘤。是的。你在后桌上剪它，对吧？这个我们将在后桌上剪下来。事实上，是的。我们会打开肿瘤。好。

第 8 章

请相机后退。8 毫米。不，我想我们可以关门，你知道吗，开门？是的。是的。好。好吧。我们真的可以缝合 UR-6 吗？你有吗？是的。好的，好的。让我们这样做。相机后盖。好了，让我们关掉汽油。是的，灯亮着。这只是一个 8 字形？她好瘦。是的。好的，S 型牵开器，Ray Tec. Middle down。让我们把那些流血。你可以看到。获取 Bovie。我可以买一个带牙齿的 Adson 吗？我可以再做一次吗？我会为你翻开皮肤边缘。是的，我明白了。它来自......下面。这个，是的。我会为你揭露。它在这里，是吧？好。试试那个。就像在 12 点钟。是的。好吧。这个没问题。它会停止的。我觉得这没关系。好了，好了。好的，我拿 UR-6，我有的两个 S 卷收器，我把 Adsons 还给你。也许是 8 字形？是的，8 字形。好。我先给你看顶部。好。这块肌肉。肌肉。给我看看这块肌肉的筋膜。这里有一点。给你。好。我不会搬家，直到......听上去很好。没问题？还是你这边。给你。有筋膜。我认为只有一个 8 字应该没问题。我认为如此。好。好。给你。你看到了吗？嗯嗯。好的。我想我会再做一个。再来一次，是的。打断。再多一个 8 字形。朝向我还是朝向你？朝我走。我就不说这个了。你想让我用它来拉筋膜吗？是的，可以在那里切。只是一个打断。是的，一个打断了我。不，你会从外面得到它。哦，是的。这是下降的。是的。好了。这根缝合线不是那么长。剪刀。你能帮我剪这个吗？你还有另一个接球吗？又接一个？是的。来，让我看看。我只是想把它从我的针脚里出来。是的，你可以，是的。我来做两个。你也这样做吗？Interrupted 和 Dermabond？打断。是的。哦，好吧。剪刀就在这里。谢谢。你让他们在术后吃东西还是让他们吃清蛋？嗯？您是让他们在术后吃东西，还是让他们吃空粮？是的，他们可以吃东西。是的，他们可以吃东西。好。然后过夜。是的。早上检查电解质。好。是的，继续 Norvasc，将她从 Aldactone 上取下。好。我们在皮肤上稍微拉伸一下。我有一个膝垫。我也有一个膝垫。如果您想移除膝垫，您可以。你还有一点湿润。好。好的，你有 Dermabond 吗？只需在她的 Veress 网站上摩擦即可。这个有点拉长。感觉有点紧，是的。两层。好了，就是这样。好。谢谢。

第 9 章

这就是针对醛固酮增多症的机器人辅助腹腔镜左肾上腺切除术。患者左侧有 1.5 cm 的醛固酮产生腺瘤。而且她在术前用药控制得很好，在整个手术过程中，病人表现非常好，血压没有任何波动。此时的患者将在术后入院进行观察。我们将在早上送出实验室，她明天就会出院。好。因此，我打开标本并对腺瘤进行双瓣膜检查肿瘤。所以它看起来像一个非常经典的醛固酮瘤，其中肾上腺瘤呈金棕褐色，周围有正常的肾上腺组织，以及肾上腺周围的脂肪。所以这是一个界限明确的腺瘤。而这些几乎都是良性的。就醛固酮增多症而言，成功切除醛固酮瘤可治愈难治性高血压患者，患者的血压是由继发于腺瘤的醛固酮增多症驱动的。