Adrenalectomia Esquerda Assistida por Robótica

CAPÍTULO 1

Portanto, esta é a configuração para a adrenalectomia robótica esquerda, onde o paciente está em decúbito lateral completo, onde o lado esquerdo está para cima e o paciente também é flexionado de certa forma para aumentar o espaço subcostal e, em seguida, as espinhas ilíacas para maximizar o espaço para a inserção do trocarte ao longo do subcostal e do flanco. E a paciente é apoiada com o apoio de braço, bem como o pufe que sustenta seu corpo. E o paciente é ligeiramente inclinado para a esquerda para expor novamente o espaço abdominal.

Então, no lado esquerdo, o trocarte da câmera é um pouco mais alto que o lado direito, porque no lado esquerdo, você tem que mobilizar o baço até o diafragma. para a esquerda crus, certo? Sim. Você tem um mais longo... Sim. Então, geralmente, para o lado direito, eu vou lateral ao umbigo aqui. Eu ando cerca de uma polegada ou duas polegadas acima do umbigo. Okey. Então, fazer uma incisão, digamos... Altura muito boa lá. Então, a glândula adrenal estará de volta aqui, mobilizando o baço para o estômago. Portanto, a ideia é não comprometer a triangulação. Então, um trocarte vai dar a volta por aqui. Você acabou de colocar a linha média aqui? Sim, no meio. Sim, este. Quero dizer, entre esses dois? Certo. E então a câmera. Isso pode mudar quando você insuflar o paciente. Sim. Okey. E então o terceiro. Você faz o seu Veress? Sim, vamos ver. Isso está bem. Então, uma vez que o paciente é insuflado, isso pode mudar tudo um pouco mais lateralmente. Entendo. Então, vou fazer essa linha pontilhada aqui. Certo? Okey. E linha pontilhada aqui. Okey. Em seguida, coloque mais um aqui. Dessa forma. Então, ter uma boa triangulação dos instrumentos, certo? Indo em direção à glândula adrenal, que é o alvo. Nós vamos estar por lá. Okey. Está bem. E então trocarte assistente, se você precisar, podemos colocar um aqui apenas para a retração ou sucção/irrigação. Certo. Esses são trocartes de 8 mm, certo? Então, eu gosto de colocá-lo intencionalmente na bainha do reto para um bom fechamento da fáscia posterior e anterior. Ah, então você não precisa fechar... Bem, mas em um caso pequeno, você sabe, de aldosteronoma como este, você pode não necessariamente ter que fazer um fechamento além de usar um dispositivo de endoencerramento. Okey. Portanto, você sabe, não importa tanto. Então eu acho, você sabe, fazer isso aqui, aqui para dar esse espaço, espaço máximo. Timeout. Estamos aqui para a adrenalectomia robótica esquerda, possível aberta. O paciente está marcado no lado esquerdo. A preparação é seca e o paciente é colocado em decúbito lateral completo com o lado esquerdo para cima e flexionado. O paciente foi apoiado com os acolchoamentos do pufe, bem como com a almofada externa do braço de rolo. E então as pernas também são apoiadas. Okey. O tempo previsto da cirurgia deve ser de cerca de uma hora a uma hora e meia de operação. Okey. O paciente tem um cateter de Foley e o paciente tem um tubo OG? Okey. Sim, sua pressão arterial foi bem controlada com Aldactone e Norvasc para seu aldosteronoma. Okey.

CAPÍTULO 2

Está bem. O paciente está com o estômago descomprimido e paralisado. Okey. Então, tudo bem. 11 lâmina. Então, vamos - o que isso significava - intercostais. Palmer. Sim, aqui vamos nós. Okey. Ok, incisão. Um pouco mais. Ok, bom. Okey. Agulha Veress. Você faz isso com uma seringa ou sem? Oh, sem. E vamos colocá-lo. Okey. Então, eu gosto de inclinar geralmente, você sabe, sob o espaço subcostal para que a caixa torácica realmente possa atuar como uma pequena tenda para que ela realmente suba a fáscia da parede abdominal. Então você pode realmente sentir o... Então, para mim. Sim, exatamente. Assim. Bom. E não deixe de lado a pressão e continue. Sinta aqueles pop. Ok, continue. Algo ainda está lá. Okey. Estou dentro. Pode estar dentro. Está bem. Não aspire nada. Tudo bem, muito bom. Okey. Gás, por favor. Gás, por favor. Então, estamos usando a entrada da agulha de Veress para entrar no abdômen. Por se tratar de uma adrenalectomia do lado esquerdo com decúbito lateral total do paciente, permite usar uma agulha de Veress para entrar e a pressão inicial é baixa. E então, com um bom fluxo, o fluxo é limitado pelo diâmetro real da agulha de Veress neste ponto Em seguida, use um Optiview. Vamos usar o Optiview para entrar aqui. Okey. Coloque um aqui. Um aqui. Okey. E então vamos colocar a assistência. Certo. Okey? Trocarte lá. Assistente de cinco milímetros para o lado esquerdo e para o lado direito retrair o fígado, costumo fazer... É 10 pontos? Sim, 10-12 milímetros - sim, trocarte. Está bem. Acho que estamos à altura da pressão. Okey. Apenas venha. Oh, você não deixa? Não eu não. Okey. Eu sinto que não há sentido em deixá-lo. Okey. Okey. Você pode desligar o gás, por favor. Sim.

Ok, faca para baixo. Você quer limpá-los primeiro? Acho que isso vai parar na pele com o trocarte. Okey. Pegue o Optiview. Okey. Certifique-se de que você está focado. Melhor? Lá vamos nós. Está bem. Reto posterior. Ok, passando pela fáscia anterior posterior lá. Certo? Você está dentro. E estamos dentro. Okey. Ok, vamos tirar o obturador e confirmar que estamos dentro e estamos. Okey. Acho que podemos voltar um pouco. Okey. Gás de volta, por favor. Quer 30 graus ou? Sim, 30 graus, por favor. Escopo regular. Você pode abaixar a luz do quarto, por favor? Descendo. Estamos dentro. Bom, ok. Parece bom. Ok, então você tem o cólon ascendente lá. Está bem? Okey. Um pouco das aderências do omento. Você pode derrubar isso. Omento, baço, fígado. Okey. O estômago vai estar embaixo desse omento lá. Okey. Está bem.

Vamos pegar o local. Então esta é a porta mais proximal? Sim, isso é mais proximal. Você quer fazer o... O mais lateral. Sim, acho que há muito espaço aqui. Okey. Okey. Isso será... Eu acho que pode ir um pouco mais alto, na verdade. Mais alto também. Sim. Okey. Porque há mais espaço. Preencha a borda da costela lá agora. Ok, bom. Este será o trocarte robótico. 11 lâmina. Desculpa. Voltar. Oh, 15. Oito milímetros. Faça-o pequeno, oito milímetros. Okey? Oh, tudo bem. Está bem. Tente mirar para trás, para a adrenal. E assim? Sim. Okey. Isso é bom. Ok, agora segure a câmera para mim agora. Outro trocarte robótico de oito milímetros, por favor. Faca Local, por favor. Você pode ter um Ray-Tec?

Agulha para baixo. 11. Trocarte de cinco milímetros. Faca para baixo. Ok, tudo bem. Estamos prontos para o robô. A câmera e um aquecedor, por favor.

CAPÍTULO 3

E então você... Vire um pouco à direita agora. Comece a virar para a esquerda agora. Bom. Ok, pare. Volte um pouco. Está bem. Continue entrando. Seu braço está bem aí? Sim. Venha um pouco mais. Pare, tudo bem. Então aqui está. Então, depois que o braço do robô estiver encaixado, tente arrotá-lo, o que significa que, meio que arrote para fora do abdômen em vez de causar uma impressão nele. Sim, mas este, eu vou me curvar. Ok, parece bom. Porque o seu, certo. Deixe-me colocar esta câmera lá primeiro. Okey. Só para levantar o abdômen por cima, ok. Exatamente certo. Para dar esse espaço extra. Então é bom aqui. Não é, um, não está pressionando o abdômen ou causando qualquer estresse na parede abdominal. Certo. Onde o fulcro do trocarte robótico ou mesmo o trocarte da câmera está bem na parede abdominal, então não causa muito estresse na parede abdominal. Okey. Dois contra um. Sim, acho que é melhor. Sim? Sim. Muito bom. Portanto, esta é a pinça fenestrada dupla, que tem a mandíbula mais longa, mas também é uma das pinças mais macias ou suaves que você pode usar para agarrar o intestino. E o comprimento da pinça dá a vantagem de retrair os órgãos, como o baço ou o fígado. Então, novamente, o objetivo dessa configuração aqui é fornecer uma triangulação ideal com a câmera no meio e depois dois instrumentos aqui. Um pode ser usado para um dispositivo de energia ou uma pinça. E então você pode ter um trocarte assistente ao lado para qualquer retratação. Ok, câmera, por favor. Sim, pinça fenestrada dupla. Na verdade, vamos fazer isso aqui. Harmônico. Okey. Ok, tudo bem. O encaixe está concluído.

CAPÍTULO 4

Este é o baço aqui, e este é o lobo esquerdo do fígado. E o estômago vai estar aqui embaixo. Okey. E esta é uma gordura de omento com algumas aderências que vamos retirar. E para a adrenalectomia esquerda, estarei mobilizando a flexura esplênica do cólon retirando vários dos anexos. Você pode simplesmente abrir a ventilação para sucção, por favor? Certo.

Esta fina camada de peritônio será dividida preservando o suprido - o mesocólon para a flexura esplênica. E isso ajudará a mobilizar a flexura esplênica para expor o retroperitônio. Ok, tudo bem. Okey. E você pode trocar o Harmonic e o grasper fenestrado duplo, por favor. Certo. Okey. Obrigado.

Angely, você pode mover todo o braço da câmera para que eu olhe um pouco mais para baixo? Obrigado. Mm-hmm. Isso ajudou em alguma coisa? Eu não sei. Um pouco. Não, acho que mudou um pouco. É só um pouco, não é tanto ceder na barriga dela. Você quer que eu tente movê-lo mais para cima? Não, acho que é o - acho que atingi o ângulo máximo ou zoom. Sim. Portanto, um dos marcos para a adrenalectomia esquerda é a veia frênica inferior. Certo? Mm-hmm. Então eu preciso mobilizar o baço e o pâncreas para expor a veia frênica inferior do lado esquerdo. E isso me dirá que, uma vez que eu sigo a veia para baixo, é aí que a veia adrenal e então... Deveria ser. E a veia renal. Sim, deveria ser, certo?

Agora vamos ver. Então o paciente tem muita gordura omental aqui, certo? Então, tudo isso precisa ser meio que removido de nossa visão cirúrgica. Estes estão lá. Ok, pegue. Okey. Este é o plano tecidual mobilizando as transferências distais e a flexura esplênica aqui agora para expor o retroperitônio. Angely, como estão os braços do lado de fora? Eles estão bem. Eles estão claros do seu lado, certo, Vincent? Sim. Está tudo bem do meu lado. Sim. Eles estão bem. Obrigado. Quero dizer, vocês estão todos bem altos. Nada está perto do paciente. Okey. Deixe-me saber se há alguma preocupação com a luta de braços. Então, Angely, você vê o que é isso aqui? Pâncreas. Sim, esse é o pâncreas. Então, este é um plano de tecido aqui. Vamos tentar dividir e depois mobilizar todo o pâncreas e baço medialmente. Então esse é um plano muito avascular. Tudo bem, Angely, você pode entrar com uma pinça intestinal? Certo. Agora, e então tentar retrair o baço e o pâncreas? Ok, muito bom. Sim, você pode vir aqui embaixo e depois retrair - sim, todo o ... Legal, sim, é isso. Ok, vamos voltar um pouco aqui agora. E então vamos ver se consigo mobilizar esse cólon um pouco mais. Cólon. Tração simples, contra-tração. Ok, coloque seu instrumento aqui. Sim, sim. Ok, e então começamos a subir de volta para o baço. Okey. Sangrando aqui. Comece aqui novamente. Há uma veia. Sim. Okey. Vamos definir o que é essa veia. Vamos até aqui agora. Vamos tentar liberar o baço. Isso faz parte do estômago lá, certo? Sim. Okey. Portanto, temos uma boa mobilização do baço. Ok, e uma vez que você tenha a mobilização, a mobilização total do baço assim, a gravidade deve ajudar na retração. Mm-hmm. Ok, isso é bom. Você quer isso? Okey.

Empurre para baixo aqui. Sim, bem ali. Tudo bem, vamos ver. Então essa veia aqui ... Este ainda é o pâncreas aqui. Mm-hmm. Ok, vamos mobilizar o pâncreas um pouco mais. Estou puxando. Sim. Portanto, retraia-se medialmente aqui, por favor. Preservando os vasos esplênicos. Mantenha-o baixo e, sim, todo o caminho. Bom. Agora, essa é provavelmente a veia frênica descendo, aquela veia no retroperitônio. Então, vamos nos mobilizar um pouco mais em cima da veia frênica. Mm-hmm. Então, aqui está uma veia engraçada descendo, certo? Mm-hmm. Estômago. Ok, acho que é uma boa mobilização aqui. Agora, o tumor adrenal pode estar nessa bagunça aqui. Então, agora, deixe o baço, o estômago e o pâncreas serem retraídos da gravidade. E continuando a técnica de livro aberto aqui. E seguindo a veia frênica inferior aqui embaixo. Okey. Então, se você vir aquele pequeno dourado ali, essa é a adrenal - essa é a glândula adrenal e o tumor embutido na glândula adrenal ali. Entre e verifique novamente aqui, por favor. Apenas para baixo? Verifique novamente. Medialmente? Bem aqui embaixo. Vou tentar ir sob o seu... Sim. Okey. Obrigado. Legal. Coloque um pouco mais fundo nessa área lá. Bom. Em vez de, sim. E então empurre-o para baixo dessa maneira. Exatamente. Meio que dilua o retroperitônio camada por camada. Agora esse é o músculo psoas real lá, certo? Então agora estamos na camada mais posterior do retroperitônio. Ok, então o que vou fazer a partir de agora - aqui. Espere um pouco mais Você quer que eu segure os dois pontos ou você está bem? Sim, eu posso puxar os dois pontos para baixo um pouco mais. Sim, empurre-o para baixo para nós. Varra-o para baixo. Pegue-o aqui e puxe-o para cima. Bom, é isso. Mantenha-o firme. Você apenas o mantém firme. Okey.

CAPÍTULO 5

Agora, isso parece um rim. E então a fronteira entre o rim e a glândula adrenal e o tumor provavelmente está em algum lugar por aqui. Então, o que eu tento fazer é tentar afinar o peritônio em cima do rim para definir a borda do rim. Ok, aqui está o rim, certo? Sim. Então, uma vez que eu entro na fáscia da Gerota. Em seguida, raspo a gordura perinefrica para manter uma margem limpa no tecido adrenal. Volte lá. Pressão arterial onde você precisa tentar chegar à veia o mais rápido possível. Não há urgência em termos de tentar expor e dividir a veia adrenal. Então, aqui estou mobilizando a glândula adrenal medial e lateralmente antes de dissecar a veia adrenal e depois a veia renal. Traga uma sucção / irrigação. Oh, sucção? Sim, sucção/irrigação. Ok, espere. Espere, não lá. Então, entre o hilo do rim aqui que você pode ver. Uh-huh. E então saber onde está o tumor adrenal aqui. Novamente, aquele marrom dourado. Sim. Aquele tumor bem ali. O tecido adrenal normal da língua, haveria um medial, bem como a língua inferior descendo. Então, estou demarcando os pontos de referência antes de dissecar até sua veia adrenal. Podemos fazer um pouco de sucção/irrigação, por favor? Okey. Ok, bom. Está bem. Verifique a gordura desta forma.

Ok, bom. Portanto, use isso para retração. Bom. Vou diluir essa gordura aqui. Esperar. Agora há uma estrutura que parece uma veia exposta agora, certo? Sim. Bem ali. Você vê isso? Sim. Então essa é a veia adrenal aqui, e depois a veia renal atravessando aqui. Ok, eu vou limpar. Apenas estável. Ok, então aqui está a veia renal. Faça um pouco de irrigação, por favor. Bom. Sucção. Está bem. Então, estou isolando a veia. Uh-huh. Agora forneça essa tração que você estava fazendo. Bom. Então essa é a veia adrenal. Leve-o para o alto. Okey.

Ok, sucção aqui, aqui em cima. Tudo bem, Angely, forneça uma contra-tração lá. Bom. Então aqui está o músculo psoas. Não há necessidade de retratação lá. Ok, agora, então você pode ver que o tumor está bem incluído em nosso espécime aqui. Agora vamos voltar aqui. Sucção/irrigação. Algo aqui. Agora, a partir daqui, nosso objetivo é conectar os pontos da mobilização que fizemos aqui ao longo do hilo renal, sabendo onde está a veia renal. Deixe diluir. Ok, irrigação. Sucção. Sucção e contra-tração. Irrigação. Tudo bem, isso é bom. Isso faz parte da glândula adrenal aqui. Ok, forneça retratação aqui para mim. Ok, relaxe. Estou embalando a glândula adrenal e o tumor na minha mão esquerda e, em seguida, separando-o da gordura perinefrica. Ok, tudo bem. Ok, sucção / irrigação.

CAPÍTULO 6

Então aqui está o nosso - tenha cuidado, essa é a sua veia adrenal. Então aqui está sua veia adrenal. Angely se concentra aqui. Retraia aqui embaixo e aspire aqui embaixo. Bom. Então essa é a veia adrenal dela que foi dividida usando - veia adrenal dividida usando o bisturi harmônico. E então aqui está a veia renal atravessando. Okey. Dependendo do comprimento ou do tamanho da veia, posso colocar um aplicador de clipe ou apenas usar um bisturi Harmonic, já que é um sistema de baixa pressão. Ok, tudo bem. E aqui está o seu músculo psoas. Okey.

CAPÍTULO 7

Okey. Vamos tirar os instrumentos. Terminamos. Usaremos a câmera de oito milímetros. Ok, extraia a amostra e feche a fáscia. Temos o dispositivo de endoclosure? Bem aqui. Okey. Eu preciso de uma nova luva superior, por favor. Seis brancos e meio. Okey. Tudo bem, isso é... Está saindo, é por isso. Você tem o introdutor? Eu acho que você está bem aí, espere. Esperar. Sim, apenas siga em frente. Okey. Sim. Bom. Está bem. Quer que as luzes do quarto se apaguem um pouco? Sim, as luzes do quarto estão apagadas, por favor. Posso ter um grasper, por favor? Tenha um aqui. Abra a bolsa primeiro. Empurre-o e então... Oh, como podemos recuperar isso? Basta fechá-lo lá. Empurrar para cá? Eu não sei. Sim, apenas empurre, abra. Simpático. Ok, bom. Está bem. Coloque o espécime lá. Apenas isso. Sim, não agarre. Não pegue o tumor. Sim, senhora. Ok, entendi. Relaxar. Eu quero empurrá-lo mais, ou você vai vir em minha direção? Claro, tudo bem. Ok, bom. Está bem. Okey. Isso é bom, tudo bem. Usaremos um dispositivo de endoclosure com sutura de Vicryl 0. Pegue uma das luzes do quarto, por favor? Está bem. Deixe-me pegar 11 lâminas primeiro. Ok, faca para baixo. E eu vou levar um Kelly. Okey. Deixe-me ver, relaxe. Okey. Ok, Kelly. Ok, puxe isso, por favor. Puxe um pouco menos. Okey. Isso deve ser suficiente. Eu acho que sim. Vamos ver. Quase, não exatamente. Não vamos lutar. Ok, volte. É posterior. Vamos pegar o anterior um pouco mais. Esperar. Agora vamos colocar o posterior um pouco lá. Agora o afastador S. Você é bom. Okey. Basta dar uma propagação. Ok, esse é o nosso espécime. E há o tumor. Sim. Você cortou na mesa de trás, certo? Este vamos recortá-lo na mesa de trás. Na verdade, sim. Vamos abrir o tumor. Okey.

CAPÍTULO 8

Câmera de volta, por favor. Oito milímetros. Não, acho que podemos simplesmente fechar, sabe, abrir? Sim. Sim. Okey. Está bem. Podemos realmente obter uma sutura UR-6? Você tem isso? Sim, sim. Ok, tudo bem. Vamos fazer isso. Câmera de volta. Tudo bem, vamos tirar o gás. Sim, luzes acesas. É apenas uma figura de oito? Ela é tão magra. Sim. Ok, afastadores S, Ray Tec. Vamos fazer com que eles sangrem. Você pode ver. Pegue o Bovie. Posso ter um Adson alguns com dentes, por favor? Posso ter um segundo? Vou evert as bordas da pele para você. Sim, eu entendi. Está vindo de... Abaixo. Isso, sim. Vou expor para você. Está aqui, hein? Okey. Tente isso. É como às 12 horas. Sim. Está bem. Este está bem. Vai parar. Eu acho que está tudo bem. Tudo bem, tudo bem. Tudo bem, vou pegar o UR-6, os dois afastadores S que tenho, vou te devolver os Adsons. Figura de oito, talvez? Sim, figura de oito. Okey. Vou te mostrar o topo primeiro. Okey. Este músculo. Músculo. Mostre-me a fáscia desse músculo. Um pouco aqui. Aí está. Okey. Eu não vou me mover até... Parece bom. Você entendeu? Ainda o seu lado. Aí está. Há fáscia. Acho que apenas uma figura de oito deve ser suficiente. Eu acho que sim. Okey. Okey. Aí está. Você vê isso? Mm-hmm. Tudo bem. Acho que vou fazer mais um. Mais um, sim. Interrompido. Mais uma figura de oito. Para mim ou para você? Para mim. Vou deixar isso. Você quer que eu o use para puxar a fáscia? Sim, pode cortar lá. Apenas uma interrupção. Sim, um interrompeu em minha direção. Não, você vai pegar de fora. Oh sim. Isso está fora do ar. Sim, sim. Lá vamos nós. Esta sutura não é tão longa. Tesoura. Você pode cortar isso para mim? Você tem outra coleta? Outra coleta? Sim. Aqui, deixe-me ver. Eu só quero isso fora do meu ponto. Sim, você pode meio que, sim. Eu vou fazer dois. Você faz isso da mesma forma? Interrompido e Dermabond? Interrompido. Sim. Oh, tudo bem. Tesoura bem aqui. Obrigado. Você os deixa comer no pós-operatório ou claros? Hmm? Você os deixa comer no pós-operatório ou os coloca em vernizes? Sim, eles podem comer. Sim, eles podem comer. Okey. E apenas pernoitar para. Sim, sim. Verifique os eletrólitos pela manhã. Okey. Sim, continue o Norvasc, tire-a do Aldactone. Okey. Nós esticamos isso um pouco na pele. Eu tenho uma almofada de colo. Eu também tenho uma almofada de colo. Se você quiser remover as almofadas de colo, você pode. Você ainda tem um pouco de umidade. Okey. Ok, você tem o Dermabond? Basta esfregar em seu site Veress. Este é o que está um pouco esticado. Senti um pouco apertado, sim. Duas camadas. Ok, é isso. Bom. Obrigado.

CAPÍTULO 9

Então essa foi a adrenalectomia esquerda laparoscópica assistida por robótica para o hiperaldosteronismo. E o paciente apresentava adenoma produtor de aldosterona esquerda de 1,5 centímetro. E ela estava bem controlada com seus medicamentos no pré-operatório e, durante toda a cirurgia, a paciente se saiu muito bem sem qualquer flutuação de sua pressão arterial. E o paciente neste momento será internado no pós-operatório para observação. E enviaremos laboratórios pela manhã e ela receberá alta amanhã. Okey. Então, estou abrindo a amostra e bi-valando o adenoma para examinar o tumor. Portanto, parece um aldosteronoma bastante clássico, onde o adenoma adrenal tem essa cor bronzeada dourada com um tecido normal da glândula adrenal circundante, bem como as gorduras ao redor da glândula adrenal. Portanto, é um adenoma bem circunscrito. E estes são quase sempre benignos. Em termos de hiperaldosteronismo, a remoção bem-sucedida do aldosteronoma cura os pacientes de uma hipertensão refratária, onde a pressão arterial do paciente foi impulsionada pelo hiperaldosteronismo secundário ao adenoma.