ロボット支援左副腎切除術

第1章

これがロボット左副腎切除術のセットアップで、患者は左側が上向きの完全な側側デキュービトゥス姿勢にあり、患者はある意味で屈曲して肋下空間を広げ、その後腸骨棘を動かして大腸軸の挿入スペースを最大化します。患者は肘掛けで支えられ、ビーンバッグが体を支えています。そして患者は腹部を再び露出させるために少し左に傾けられます。

左側ではカメラトロカールが右側より少し高い位置にあります。左側では脾臓を横隔膜まで動かさなければなりません。左のクルスだよね?はい。もっと長い時間が...はい。一般的に右側は臍側に外側に行きます。私は臍の上あたり1〜2インチくらいのところに行きます。大丈夫です。では、切開をすると...かなり高いですね。だから副腎は脾臓を胃に動員して戻ってくるんだ。つまり、三角測量を妥協しないことが目的です。だから、トロカールが一つここに回る。ここにミッドラインを入れただけ?はい、その間です。はい、これです。つまり、この二つの中間のことですか?右。そしてカメラ。これは患者を吸入した後に変わるかもしれません。はい。大丈夫です。そして三つ目も。ヴェレスはやるの?ええそうですね。これでいいんだ。ですので、患者が内呼吸をすると、全体が少し横方向にずれることがあります。なるほど。では、ここで点線を書きます。右。大丈夫です。ここに点線が。大丈夫です。じゃあ、ここにもう一つ置いて。こんな感じで。つまり、楽器の三角関係をうまく把握しているということですね?標的である副腎に向かっている。俺たちはあの辺りにいる。大丈夫です。大丈夫です。必要ならアシスタントトロカールも入れます。ここには引っ込みや吸引・洗浄専用のものを入れます。もちろん。それは8mmのトロカーですよね?ですので、私は意図的に肛門直筋鞘を通して、後筋膜と前筋膜の閉鎖を効果的にします。ああ、じゃあ閉めなくていいんだね...でも、このような小さなアルドステロン腫の場合、必ずしも閉鎖は必要ないかもしれませんが、内閉装置を使うだけで済むかもしれません。大丈夫です。だから、あまり重要ではないんです。だから、ここで、ここでやって、スペースを最大限に確保したいと思っています。タイムアウト。左側のロボット副腎摘出術、開胸の可能性あり。患者は左側にマークされています。準備は乾燥状態で、患者は左側を上にして曲げた完全な側横デキュビトゥス姿勢に置かれます。患者はビーンバッグパッドと外部のロールアームパッドでサポートされています。そして脚も支えられます。大丈夫です。手術の予定時間は約1時間から1時間半程度です。大丈夫です。患者はフォーリーカテーテルを使っていて、患者はオリジナルチューブを入れていますか?大丈夫です。はい、アルダクトーンとノルバスクで血圧はよくコントロールされています。大丈夫です。

第2章

大丈夫です。患者は胃が右に減圧され、麻痺しています。大丈夫です。なるほど。11番刃。では、それがどういう意味か――肋間を。パーマーズだ。はい、始めましょう。大丈夫です。よし、切開。もうちょっと。ええいいです。大丈夫です。ヴェレス・ニードル。注射器を使っていますか、それとも使わないですか?ああ、なし。そして、それを中に入れましょう。大丈夫です。だから私は一般的に肋骨下の空間を角度をつけて、肋骨が小さなテントのように機能し、腹壁筋膜を登るようにするのが好きです。だから実際に感じられるんだ...自分自身に対して。はい、その通りです。このように。よし。そしてプレッシャーを離さずに、そのまま進み続けてください。あのポップ感を覚えて。よし、続けて。何かがまだそこにある。大丈夫です。参加するよ。入ってるかも。大丈夫です。何も吸わずに。よし、とてもいいね。大丈夫です。ガスをお願いします。ガスを入れてください。ヴェレス針の入り口を使って腹部に入ります。これは左側副腎切除術で患者の完全な側側デキュビトゥス姿勢であるため、ヴェレス針を使って挿入でき、初期圧力も低くなります。そして、良い流れの場合は、この時点でヴェレス針の実際の直径によって流れが制限されます。次にOptiviewを使いましょう。オプティビューを使ってここに入ります。大丈夫です。ここに一つ置いて。ここに一つ。大丈夫です。そして、助けを置きましょう。もちろん。大丈夫です。トロカールが入ってる。左側には5ミリの補助を、右側は肝臓を引っ込めるので、普段は...10ポイントですか?はい、10〜12ミリです。はい、トロカールです。大丈夫です。プレッシャーに耐えられると思う。大丈夫です。さあ、出てきて。ああ、置いていくの?いいえ、違います。大丈夫です。そのままにしておく意味がない気がします。大丈夫です。大丈夫です。ガスを止めてください。そうですね。

よし、ナイフを下ろせ。まずこれを片付ける?トロカールで皮膚に止まると思います。大丈夫です。オプティビューを例に挙げましょう。大丈夫です。集中していることを確認しましょう。良くなった?さあ行こう。大丈夫です。直直筋、後方。よし、前後筋膜を通るところだ。右。君は参加した。そして、私たちは参加しました。大丈夫です。よし、オブチュレーターを外して、中にいるか確認しよう。そうだ。大丈夫です。少し戻ってきてもいいと思う。大丈夫です。ガスを戻してください。30度にしますか?はい、30度でお願いします。通常のスコープです。部屋の明かりを落としてくれる?降りる。俺たちは参加する。よし、わかった。いいですね。さて、そこには上昇大腸がありますね。大丈夫です。大丈夫です。網膜の癒着が少しあります。それ、外していいよ。網質、脾臓、肝臓。大丈夫です。胃はこの網の下にあるはずだ。大丈夫です。大丈夫です。

地元の人を使おう。つまり、こちらがより近接のポートなのですか?はい、それはより近接的な問題です。君は...より横方向に。はい、ここには十分なスペースがあると思います。大丈夫です。大丈夫です。これは...実はもう少し高くできると思います。しかも高くなっています。はい。大丈夫です。スペースが広いからです。今度は肋骨の縁を埋めて。ええいいです。これがロボットトロカールです。11番刃。すみません。戻ってください。ああ、15だ。8ミリです。小さくして、8ミリにして。大丈夫です。ああ、そうなんだ。大丈夫です。後方、副腎の方向を狙いましょう。そんな感じ?そうですね。大丈夫です。それはいいですね。さあ、今カメラを持ってて。もう一枚8ミリのロボットトロカーをお願いします。ナイフを下ろして、ローカル、お願いします。レイテックをもらえますか?

針を下ろして。11. 5ミリトロカール。ナイフを下ろせ。わかった、わかった。ロボットの準備はできている。カメラとウォーマーをお願いします。

第3章

それから君は...今、少し右を向いて。今すぐ左に曲がり始めて。よし。もうやめて。少し戻って。大丈夫です。どんどん入ってきて。腕は大丈夫か?はい。もう少し来て。やめて、いいか。だから、こういうことだ。ロボットアームがドッキングした後、げっぷを試みます。つまり、腹部に印をつけるのではなく、腹からげっぷを出すようなものです。そうだけど、これは曲げるよ。わかった、いいね。だって君のことだよね。まずはこのカメラを入れさせてくれ。大丈夫です。腹部を上に持ち上げるだけだ、わかった?まさにその通りです。余裕を与えるために。だからここはいい感じだ。まず、腹部に圧力をかけたり、腹壁にストレスを与えたりしていません。もちろん。ロボットトロカーやカメラトロカールの支点は腹壁のすぐ近くにあるため、腹壁に大きなストレスがかかりません。大丈夫です。二対一。はい、こちらの方が良いと思います。はい。はい。すごくいいです。これがダブルフェンスロットグラッパーで、最も長い顎を持ちながら、腸を掴むのに使える中でも最も柔らかく、あるいは優しいグラーパーの一つです。また、掴み具の長さは脾臓や肝臓などの臓器を引っ込める利点があります。このセットアップの目的は、カメラを中央に置き、2つの機器をここに配置して理想的な三角測量を提供することです。エネルギー装置やグラッパーに使うことができます。そして、引き戻しの際には補助的なトロカーをつけておけます。はい、カメラをお願いします。はい、二重開窓式グラッパーです。実はここでやろう。調和的。大丈夫です。わかった、わかった。ドッキング完了。

第4章

ここが脾臓で、こちらが肝臓の左葉です。胃はここの下にある。大丈夫です。これは網膜の脂肪で、癒着が入っていて、これから取り除きます。左副腎摘出術では、いくつかのアタッチメントを取って大腸の脾臓屈曲を動員します。吸引のために換気口を開けてくれないか?もちろん。

この薄い腹膜層は分割され、供給される中結腸から脾屈曲部まで保存されます。これにより脾臓屈曲が動員され、後腹膜が露出します。わかった、わかった。大丈夫です。それと、ハーモニックとダブルフェンスロットグラッパーを交換してもらえますか?もちろん。大丈夫です。ありがとうございます。

アンジェリー、カメラアーム全体を動かして、もう少し下を見るようにしてくれる?ありがとうございます。うん。それで少しは役に立ちましたか?知りません。少しだけ。いや、ちょっと動いたと思う。お腹が少しだけ、あまりの膨らみがありません。もっと前から動かしてほしいの?いや、最大角度やズームに到達したと思う。はい。左副腎摘出術のランドマークの一つは下横隔静脈です。右。うん。だから脾臓と膵臓を動員して左側の下横隔静脈を露出させる必要がある。それで静脈をたどってみると、副腎静脈がそこにある、そして...そうあるべきだ。腎静脈も。そうですね、そうあるべきですよね?

さて、見てみましょう。患者さんはここにたくさんの網膜脂肪があるんですよね?だから、この件は外科的な視野から少し離す必要があります。あそこにある。よし、持っていけ。大丈夫です。これは組織面が遠位移植と脾臓屈曲を動員し、後腹膜を露出させています。アンジェリー、外側の腕はどう?彼らは大丈夫です。君の側はクリアだよね、ヴィンセント?はい。私の側は大丈夫です。はい。彼らは大丈夫です。ありがとうございます。みんなかなり高い立場だよ。患者の近くには何もない。大丈夫です。腕の喧嘩に不安があれば教えてください。それでアンジェリー、これが何だと思う?膵臓。はい、それは膵臓です。ここは組織面です。膵臓と脾臓全体を分割して動員し、内側に動員しようとします。つまり、それは非常に無力な平面です。よし、アンジェリー、腸のグラーパーを持ってきてくれる?もちろん。今、脾臓と膵臓を引っ込めようとしますか?よし、とてもいいね。はい、ここから下に入ってから引っ込めます。はい、全部...いいね、そう、それだけ。では、少し後ろ向きに話しましょう。それから、この大腸をもう少し動かせるか見てみましょう。コロン。単純なトラクション、カウンタートラクション。よし、楽器をここに置け。はい、そうです。それから脾臓の方へ戻り始めました。大丈夫です。ここで出血しています。またここから始めて。血管がある。はい。大丈夫です。その静脈が何かを定義しよう。さあ、ここまで行こう。脾臓を解放しよう。それは胃の一部ですよね?はい。大丈夫です。脾臓の動きが良好です。さて、脾臓の完全な動員ができたら、重力が引き戻しを助けるはずです。うんうん。よし、それでいい。これ欲しい?大丈夫です。

ここを押して。そう、そこにいる。よし、見てみよう。この静脈は...ここはまだ膵臓です。うんうん。じゃあ、膵臓をもう少し動かそう。引っ張ってる。はい。ここを内側に引っ込めてください。脾臓の血管を保存すること。音量を下げて、はい、完全に下げてください。よし。おそらく肋骨静脈が下りてきているのでしょう。後腹膜の静脈です。では、フレネック静脈の上でもう少し動員しましょう。うん。だから、変な血管が流れてきてるんだよね?うんうん。胃のこと。なるほど、これは良い動員だと思います。今、この混乱の中に副腎腫瘍があるかもしれません。だから今度は脾臓、胃、そして膵臓を重力から引き下げる。そしてここでもオープンブックの手法を続けます。そして下横隔脈をたどってここまで。大丈夫です。あの小さな金色の部分が見えますが、それは副腎、つまり副腎で、そこに埋め込まれた腫瘍です。こちらをもう一度確認してください。ただ下に?再確認してください。内側ですか?ここだよ。君の...はい。大丈夫です。ありがとうございます。すごい。その部分をもう少し深く入れてください。よし。代わりに、はい。そして、こっちに押し下げて。その通り。後腹膜を層ごとに薄くしていきます。あれが実際の腰腰筋ですよね?今は腹膜後部の最も後方の層にいます。さて、これから私がやることはここで。もう少し耐えて。大腸を押さえてほしい?それとも大丈夫?はい、大腸をもう少し下に引くことはできます。はい、押してくれ。掃き払って。ここを掴んで、それから引き上げるだけだ。よし、それで終わりだ。安定させて。ただ安定させておけ。大丈夫です。

第5章

これは腎臓に見える。そして腎臓と副腎、腫瘍の境界はおそらくこの辺りでしょう。そこで私がやろうとしているのは、腎臓の上の腹膜を薄くして、腎臓の境界を定義することです。はい、これが腎臓ですよね?そうですね。だから、ゲロタ筋膜に入ったら、その後、副腎組織の周り脂肪を削ってきれいなマージンを残します。戻ってきて。血圧はできるだけ早く静脈に到達する必要があります。副腎静脈を露出させて分割しようとする緊急性はありません。ここでは副腎を内側と外側から動員し、その後副腎静脈を解離し、次に腎静脈を解剖しています。吸引や洗浄を導入してください。ああ、吸引?はい、吸引や洗浄です。ちょっと待って。ちょっと待って、そこじゃない。腎臓の壁の間に見える部分です。うんうん。そして、副腎腫瘍がどこにあるかも分かります。またしても、あの黄金色の茶色。はい。あの腫瘍だ。通常の副腎の舌組織には内側の舌と下舌が下側に出てきます。だから、目印を区切ってから副腎の静脈まで下ろすんだ。少し吸引や洗浄をしてもらえますか?大丈夫です。ええいいです。大丈夫です。こっちの脂肪を調べて。

ええいいです。だから撤回の理由に使え。よし。この脂肪を薄くします。待つ。今、血管のような構造が露出していますよね?はい。ちょうどそこに。見えるか?はい。ここが副腎静脈で、そしてここを横切る腎静脈です。よし、片付けてくる。ただ安定して。さて、腎静脈を紹介します。少し灌漑をお願いします。よし。吸引。大丈夫です。だから静脈を分離しています。うんうん。さて、あなたが行っていたトラクションをそこに与えてください。よし。それが副腎静脈です。高い位置に持っていけ。大丈夫です。

よし、ここに吸引して、ここから。よし、アンジェリー、そこから逆牽引を頼む。よし。こちらが腰腰筋です。撤回の必要はありません。さて、腫瘍が標本によく含まれていることがわかります。さあ、ここに戻ろう。吸引・洗浄。ここに何かある。ここからは、腎壁沿いで行った動員の点をつなげることが目標です。腎静脈がどこにあるかを知っていれば。薄くしておきましょう。よし、灌漑だ。吸引。吸引と逆牽引。灌漑。よし、それでいい。これは副腎の一部です。わかりました、ここで撤回してください。落ち着いて。副腎と腫瘍を左手で抱え、それを下腹部脂肪から切り離しています。わかった、わかった。はい、吸引/洗浄です。

第6章

では、注意してください、それは副腎の静脈です。これがあなたの副腎静脈です。ここでアンジェリー・フォーカス。ここで引っ込めて、ここで吸引して。よし。これが彼女の副腎静脈で、ハーモニックメスで分割されたものです。そしてこちらが腎静脈を横切っています。大丈夫です。静脈の長さや大きさによっては、クリップアプリーを使うか、低圧システムなのでハーモニックメスを使うこともあります。わかった、わかった。そしてこれがあなたの腰筋です。大丈夫です。

第7章

大丈夫です。楽器を外そう。やばいです。8ミリカメラを使おう。よし、標本を取り出して筋膜を閉じる。内閉装置はあるか?ちょうどここに。大丈夫です。新しいトップグローブをお願いします。白人6.5人。大丈夫です。さて、これは...出てきてるからだよ。イントロデューサーは持っていますか?その通りだと思います、ちょっと待ってください。待つ。はい、とにかく頑張ってください。大丈夫です。はい。よし。大丈夫です。部屋の明かりを少し落としたい?はい、部屋の照明を落としてください。掴み手をいただけますか?ここでどうぞ。まず袋を開けて。押し通してから...ああ、どうやってこれを取り戻すんだ?そこで閉じて。こっちに押す?知りません。そう、押して開けて。いいね。ええいいです。大丈夫です。標本を入れて。それだけです。はい、取らないでください。腫瘍を掴まないで。はい。わかった、わかった。落ち着いて。もっと押し込みたい、それとも君は僕の方に来るのか?うん、わかった。ええいいです。大丈夫です。大丈夫です。それはいいね。0ビクリル縫合のエンドクロージャー装置を使います。部屋のライトを一つ取ってきてくれる?大丈夫です。まずは11番の刃を取らせてくれ。よし、ナイフを下ろせ。ケリーをもらうよ。大丈夫です。見せて、リラックスして。大丈夫です。わかった、ケリー。じゃあ、これ引っ張って。少し引っ張るのを控えて。大丈夫です。それで十分だろう。そう思います。えっと。ほとんど、いや、まだそうではない。もがくのはやめよう。よし、戻って。後方だ。前方をもう少し手に入れよう。待つ。では、もう少し後方を考えてみましょう。次はSリトラクターです。上手です。大丈夫です。とにかく広げてみて。よし、これが標本だ。そして腫瘍がある。はい。後ろのテーブルで切ったんだろ?これは後ろのテーブルで切り取ろう。実際、そうです。腫瘍を開ける。大丈夫です。

第8章

カメラを戻してください。8ミリです。いや、閉めて、ほら、開けてみようか?はい。はい。大丈夫です。大丈夫です。UR-6縫合糸は本当に手に入るのでしょうか?持ってる?そうそう。わかった、わかった。そうしよう。カメラを戻して。よし、ガスを切ろう。はい、ライトはついています。ただの8の字形?彼女はとても痩せている。はい。よし、Sリトラクター、レイテック。真ん中下。血を流そう。見えるよ。ボービーを呼べ。歯のあるアドソンをもらえますか?もう一つもらえますか?皮膚の縁を外してあげるよ。はい、任せてください。それは...以下に。これもそうです。私が暴露してやる。ここにあるのか?大丈夫です。それを試してみて。12時くらいだよ。はい。大丈夫です。これはまあまあだ。やがて止まるよ。それでいいと思います。わかった、わかった。よし、UR-6をもらう。持ってるSリトラクター2つ、アドソンを返すよ。フィギュア・オブ・エイトかな?そう、フィギュア・オブ・エイトです。大丈夫です。まずは上を見せるよ。大丈夫です。この筋肉。筋肉。この筋肉の筋膜を見せて。ここで少し。さあ行こう。大丈夫です。動かないよ...いいですね。そうです。まだ君のそばだ。さあ行こう。筋膜があります。フィギュア・オブ・エイトは1回だけで十分だと思います。そう思います。大丈夫です。大丈夫です。さあ行こう。見えるか?うんうん。わかった。もう一つやろうと思います。もう一つ、はい。遮られた。もう一回、フィギュア・オブ・エイト。俺に向かって?それともお前に?私の方へ。これ置いておくよ。それを使ってファシアを引き上げようか?はい、そこをカットできます。ただの中断されただけだ。はい、一人が私の方に向かって割り込んできました。いや、外から取るんだ。ああ、そうです。ここはダウンだ。はい、そうです。さあ行こう。この縫合糸はそんなに長くない。ハサミ。これを切ってくれる?またピックアップがあるのか?またピックアップ?そうですね。ほら、見せて。ただこれを縫い目から取り除きたいだけなんだ。はい、ある程度は可能です。二つやるよ。あなたも同じようにやるの?InterruptedとDermabond?遮られた。はい。ああ、そうなんだ。ハサミはここにある。ありがとうございます。術後やクリア後に食べさせていますか?んん。術後は食べさせていますか?それともクリアフードにしていますか?はい、食べられます。はい、食べられます。大丈夫です。そして一晩だけ滞在してください。そうそう。朝に電解質をチェックしてください。大丈夫です。はい、ノルバスクを続けて、アルダクトーンを外してください。大丈夫です。肌に少しだけ伸ばします。私はラップパッドを持っています。私もラップパッドを持っています。ラップパッドを外したいなら、外しても構いません。まだ少し湿ってるよ。大丈夫です。さて、ダーマボンドは持ってる?彼女のVeressサイトをこすりつけてみて。これは少し伸びている方です。少しきつかった感じはしました。二層構造です。よし、もういい。よし。ありがとうございます。

第9章

これが高アルドステロン症のためのロボット支援による腹腔鏡下左副腎摘出術でした。患者は左側アルドステロン産生腺腫が1.5センチありました。術前は薬のコントロールも良好で、手術中も血圧の変動もなく非常に良好でした。そしてこの時点で患者は術後に入院し観察を受けることになります。明日の朝に検査結果を送り、明日退院する予定です。大丈夫です。そこで標本を開けて腺腫を二重弁で調べています。つまり、副腎腺腫が黄金色の褐色色をしており、周囲には正常な副腎組織と副腎の脂肪が混在する典型的なアルドステロン腫のように見えます。つまり、十分に限定された腺腫です。そしてこれらはほとんどが良性です。高アルドステロン症に関しては、アルドステロン腫を成功裏に除去することで難治性高血圧が治ります。難治性高血圧は、腺腫に二次的な高アルドステロン症によって血圧が左右されていました。