Robotik Yardımlı Sol Adrenalektomi

Robotik adrenalektomi (RA), iyi huylu böbrek tümörleri için laparoskopik adrenalektomiye (LA) güvenli ve etkili minimal invaziv bir alternatif olarak giderek daha fazla kabul edilmektedir. RA, cerrahlar için gelişmiş üç boyutlu görselleştirme, gelişmiş enstrüman manevra kabiliyeti, titreme filtrasyonu ve ergonomik avantajlar sunar. RA daha uzun ameliyat süreleri ve daha yüksek maliyetler gerektirse de, hastanede yatma süresini ve ameliyat sonrası komplikasyonları azaltabilir. Bu makale, sol adrenalektomi için RA tekniğini, hasta konumlandırması, port yerleşimi, anatomik işaretler ve adımlı diseksiyon dahil olmak üzere detaylandırır ve ameliyat sırasında video gösterimiyle desteklenir. Böylece RA adrenal cerrahide olumlu sonuçlara sahip uygulanabilir bir ilerlemeyi temsil eder.

Laparoskopik adrenalektomi (LA), günümüzde adrenal iyi huylu tümörlerin standart tedavisi olarak kabul edilmektedir. ^1,2,3 Ancak, LA dahil olmak üzere laparoskopik işlemler cerrahlar için bazı sınırlamalar taşır. Bu dezavantajlar arasında, asistanın kamera tutması ve manipüle etmesiyle oluşan yönelim hatası, enstrüman hareket özgürlüğünün ve menzilinin kısıtlanması, doğuştan gelen el yorgunluğu veya titremeleri ve iki boyutlu bir çalışma alanı kısıtlı olması yer alır. ^4,5

Mevcut kanıtlar, robotik cerrahinin adrenal kütleler için minimal invaziv tedavi yöntemi olarak kullanıldığını desteklemektedir. Son çalışmalar, robotik adrenalektominin (RA) ameliyat süresi ve komplikasyon oranlarına benzer şekilde etkili bir şekilde yapılabileceğini göstermektedir. ⁶ Robotik sistemin, laparoskopik cerrahiye göre üç boyutlu optik, büyütülmüş görüş, robotik kolların artan hareket kapasitesi sayesinde aletlerin hareket özgürlüğü, titreme filtreleme ve ameliyat sırasında operatör için rahat oturma pozisyonu gibi birçok avantaja sahiptir. Periprocedural faydaların yanı sıra, RA hastanede kalıcılık süresini kısaltabilir ve ameliyat sonrası komplikasyonların daha düşük görülmesini sağlayabilir. ⁷

Ancak, RA, LA'ya kıyasla pahalı robotik ekipman nedeniyle genellikle daha yüksek maliyetler gerektirir ve daha uzun çalışma süreleri gerektirebilir. İşlemin süresinin artması, kenetlenme süresi ve cerrahi ekibin deneyimi gibi faktörlerden etkilenebilir. RA seçimi kararı, yukarıda belirtilen faktörler dikkate alınarak verilmelidir. ⁹

RA, diğer robotik işlemler gibi dikkatli vaka seçimi gerektirir. RA için endikasyonlar LA'ya benzer ve 5 cm'den büyük iyi huylu adrenal tümörler, malignize dönüşme potansiyeli olan daha küçük lezyonlar, iyi huylu feokromositoma ve miyelolipoma içerir. Adrenal karsinom ve metastaz için RA vakaları da belgelenmiştir. ⁸ RA için kontrendikasyonlar arasında infiltratif adrenal kitlelerin varlığı ve büyük damar yapılarının veya komşu organların tutulması yer alır. ^9,10

Ameliyat öncesi hazırlık, hastanın konumlandırılması ve liman sitelerinin oluşturulması LA'daki gibi geçerlidir. Sol adrenalektomi prosedürü, sırasıyla dört trokar ve dört giriş portunun kullanılmasını içerir: kamera için 12 mm port, robotik kollar için iki 8 mm port ve manuel destek için 5 mm port. Hasta, sol tarafı yukarıya bakacak şekilde tam lateral dekübit pozisyonunda ve bükülü pozisyonda konumlandırılır.  Basım noktalarına özel önem verilir, böylece yastıklarla yeterince yastıklanır.

RA genel anestezi altında yapılır. Karbondioksit inflasyonu, sol üst kuydra, orta kliviküler çizgide sol subkostal kenarın 2 cm altında belirli bir noktada Veress iğnesinin yerleştirilmesiyle başlar. Başlangıçta, gaz basıncı düşük tutulur, gerekirse kademeli olarak artar. Pnömoperitoneum kurulduktan sonra, kamera portu için 12 mm'lik bir trokar, rektus abdominis kasının yan sınırında, ön aksiller çizgi boyunca kostal kenarın hemen altına yerleştirilir. İlk port yerleştirilmesinden sonra, 10 mm sert laparoskop bu trokar aracılığıyla yerleştirilerek karın boşluğu doğrudan görselleştirilme altında dikkatlice incelenir. Organların incelenmesi, limana giriş sırasında istemeden yaralanma olup olmadığını doğrulamak için çok önemlidir. İnen kolon, mergeden yağ, sol karaciğerin yan segmentleri, kolonik dalak bükülmesinin bağları ve mide gibi anatomik işaretler tanımlanır. Keşif sürecinin ardından, diğer portlar doğrudan görüş altında yerleştirilir ve lokal anestezi uygulanır. 8 mm'lik robotik port, kostal kenarın 2 cm altında ve kamera portundan 8 cm yukarıda, rectus kas veya orta kliviküler çizginin yan sınırı boyunca konumlandırılır. İkincil 8 mm robotik port, ön üst iliak omurgadan en az 2 parmak genişliğinde ve kamera portundan 8 cm uzakta konumlandırılmıştır.

İkinci 8 mm portun altına ek bir 5 mm port yerleştirilmiştir. Bu düzen, ortada kamera ve enerji cihazları veya kavramacılar için iki alet ile birlikte geri çekilme için yardımcı trokar ile ideal üçgenleme sağlar. Gerekirse ayarlamalar yapılır ve gerekirse yeniden konumlandırma yapılır. Robotik sistem hazırlanır ve kamera optimal görüş sağlamak için manevra edilir.

Doğru konumlandırıldıktan sonra robotik kollar kenetlenir. İki kol optimal erişim için konumlandırılmıştır. Uzun çenesi ve nazik tutuşu ile bilinen çift fenestrli kavrama, dalak veya karaciğer gibi organları geri çekmek için kullanılır. Anestezyoliz, dalak, karaciğerin sol lobu, mide ve merhem yağları arasındaki yapışmaları gidermek için yapılır. Alt frenik damar, sol taraflı kolonik seferberliğin bir dönüm noktası olarak hizmet eder. Dalağın yan bağları ve dalak bağları bölünmüştür. Pankreas ile çevresindeki yapılar arasındaki doku düzlemi tanımlanır ve pankreas ile dalağın medial olarak avasküler düzlem boyunca harekete geçirilmesi için diseksiye edilir. Diseksiyon ilerledikçe, dalak ve pankreas nazikçe geri çekilerek istenen bölgeye erişim sağlanır. Dalak damarları korunur ve frenik ven tanımlanır ve retroperitoneum üzerinden takip edilir. Bu bölgede adrenal tümörün potansiyel varlığı nedeniyle, böbreküstü bezi görünene kadar kapsamlı bir diseksiyon yapılır. Böbrek tanımlanır ve adrenal bezle sınır boyunca diseksiyon başlatılır. Perinefrik yağ, fasya ulaşıldığında adrenal dokuda net bir kenar sağlamak için tıraş edilir. Sol böbrek veninin tanımlanması ve diseksiyonu, adrenal venin bir dalı olduğu için önemlidir. Elektrokoter tekniği, sol adrenal venin tanımlanması ve bağlanması için kullanılır. Adrenal ven üzerinde doğru kontrol sağlandıktan sonra, adrenal bez dairesel şekilde harekete geçirilir. Bu süreç böbreğin üst kutuzundan başlar, diyaframa doğru ilerler ve adrenal yüzeyi psoas kasıyla birleştirir. Adrenal bezin yüzeyinde tutucu olarak kullanılmak üzere yağ katmanları bırakılır, böylece bezin manipülasyonu en aza indirilir ve kırılmasını önler. Adrenal bez, harmonik skalpel kullanılarak çevresindeki dokulardan dikkatlice ayrılır ve böbrek damarı gibi yakın yapıların korunmasına dikkat edilir; böylece diseksiyon sürecinde dikkatlice tanımlanır ve korunur.

Aletler çekilirken, cerrahi alan dikkatlice incelenir, yeterli hemostaz sağlanır ve hiçbir yapının yanlışlıkla zarar görmediğinden emin olur. Örnek çıkarıldıktan sonra, fasya, Vicryl dikişleriyle birlikte Endo Close cihazı kullanılarak kapatılır. Fasyanın kenarlarına yaklaşmak için kesintili dikişler yerleştirilir, ardından kapanmaya ek takviye ve dayanıklılık sağlamak için sekiz şekilli dikişler uygulanır. Pnömoperitoneumun basıncı kademeli olarak düşürülerek hemostazın değerlendirilmesinden sonra, asistan bir laparoskopik tuzak kesesi takılır ve örnek daha sonra içine yerleştirilir. Sonrasında robot havuzdan çıkarılır ve örnek çıkarılır. Ameliyat alanının sulanması ve emilmesi tamamlandıktan sonra trokarlar çıkarılır. Deri, kesilen dikişler ve topikal cilt yapıştırıcısının birleşimiyle titizlikle kapatılır; böylece güvenli ve kozmetik olarak hoş bir yara kapanışı sağlanır. RA tamamlandıktan sonra karın içi drenaj kalmaz.

Çıkarılan 1,5 cm'lik örnek incelendiğinde, aldosteron üreten adenomun tipik özelliklerini gösterdi; altın rengi, iyi sınırlanmış sınırlar ve çevresindeki normal adrenal bez dokusu ile yağ. Ameliyat sonrası hasta gece boyunca gözlem için yatırılır ve ertesi gün taburcu edilir.

Sonuç olarak, RA güvenli ve uygulanabilir bir işlem olarak tanımlanır; bu prosedür cerrahın işini kolaylaştırırken arzu edilen sonuçlar sunar. ¹¹ Eşlik eden videoda bahsedilen cerrahi işlemin ayrıntılı gösterimi, ilgili sorunların kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını sağlar. Bu video, robotik adrenal cerrahideki en son gelişmeleri incelemek isteyen tıp profesyonelleri için paha biçilmez bir kaynaktır ve alandaki incelikli teknikler ile ortaya çıkan trendler hakkında kapsamlı bilgiler sunar.

Hasta, asistanın ameliyata dahil edilmesine onay vermiştir. Bu makalenin hazırlanması ve yayımlanması için başvurmadık ve herhangi bir fon almadık.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekim için bilgilendirilmiş onayını vermiş ve bilgi ile görsellerin çevrimiçi yayınlanacağını bilmektedir

Özet, indeksleme ve erişilebilirlik gereksinimlerini karşılamak için 07/18/2025 tarihinde yayınlanma sonrası eklenmiştir. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.