Robotik Yardımlı Sol Adrenalektomi

Laparoskopik adrenalektomi (LA) günümüzde adrenal benign tümörlerin standart tedavisi olarak kabul edilmektedir. ^1,2,3 Bununla birlikte, LA da dahil olmak üzere laparoskopik prosedürler cerrahlar için belirli sınırlamalar sunar. Bu dezavantajlar arasında kameranın tutulması ve asistan tarafından manipüle edilmesinden kaynaklanan bir oryantasyon hatası, kısıtlı menzil ve alet hareket özgürlüğü, doğal el yorgunluğu veya titreme ve kısıtlı iki boyutlu ameliyat alanı yer alır. ^4,5

Mevcut kanıtlar, robotik cerrahinin adrenal kitleler için minimal invaziv bir tedavi yöntemi olarak kullanımını desteklemektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, robotik adrenalektominin (RA) ameliyat süresi ve LA'ya benzer komplikasyon oranları ile etkin bir şekilde uygulanabileceğini göstermektedir. ⁶ Robotik sistem, laparoskopik cerrahiye göre üç boyutlu optik, büyütülmüş görünüm, robotik kolların gelişmiş hareket kapasitesi sayesinde ameliyat aletleri için hareket özgürlüğü, titreme filtreleme ve ameliyat sırasında operatör için rahat bir oturma pozisyonu gibi çeşitli avantajlara sahiptir. Periprosedürel faydalara ek olarak, RA hastanede kalış süresinin kısalmasını ve postoperatif komplikasyon insidansının azalmasını sağlayabilir. ⁷

Bununla birlikte, RA, LA ile karşılaştırıldığında, pahalı robotik ekipman nedeniyle genellikle daha yüksek maliyetler içerir ve daha uzun ameliyat süreleri gerektirebilir. İşlemin artan süresi, yerleştirme süresi ve cerrahi ekibin deneyimi gibi faktörlerden etkilenebilir. RA seçimi kararı, yukarıda belirtilen faktörler göz önünde bulundurularak verilmelidir. ⁹

RA, diğer robotik prosedürler gibi dikkatli bir vaka seçimi gerektirir. RA endikasyonları LA'ya benzer ve 5 cm'den büyük benign adrenal tümörler, maligniteye dönüşme potansiyeli olan daha küçük lezyonlar, benign feokromasitoma ve miyelolipomu içerir. Adrenal karsinom ve metastaz için RA vakaları da belgelenmiştir. ⁸ RA için kontrendikasyonlar arasında infiltratif adrenal kitlelerin varlığı ve büyük vasküler yapıların veya komşu organların tutulumu bulunur. ^9,10

Ameliyat öncesi hazırlık, hastanın pozisyonlanması ve port yerlerinin oluşturulması LA ile aynıdır. Sol adrenalektomi prosedürü, sırasıyla dört trokar ve dört giriş portunun kullanılmasını içerir: kamera için 12 mm'lik bir bağlantı noktası, robotik kollar için iki adet 8 mm'lik bağlantı noktası ve manuel yardım için 5 mm'lik bir bağlantı noktası. Hasta sol tarafı yukarı bakacak şekilde tam lateral dekübit pozisyonunda ve fleks pozisyonda konumlandırılır.  Basınç noktalarına özel önem verilir ve yastıklarla yeterince yastıklandıklarından emin olunur.

RA genel anestezi altında yapılır. Karbondioksit insüflasyonu, orta klaviküler çizgide sol subkostal kenarın 2 cm altında bulunan belirli bir noktada sol üst kadrana bir Veress iğnesinin yerleştirilmesiyle başlar. Başlangıçta, gaz basıncı düşük tutulur ve gerektiğinde kademeli olarak artar. Pnömoperitoneum kurulduktan sonra, kamera portu için 12 mm'lik bir trokar, rektus abdominis kasının lateral sınırına, anterior aksiller çizgi boyunca kostal kenarın hemen altına yerleştirilir. İlk port yerleştirildikten sonra, 10 mm'lik rijit laparoskop, doğrudan görüntüleme altında karın boşluğunu dikkatlice incelemek için bu trokar aracılığıyla yerleştirilir. Organların muayenesi, liman girişinde kasıtsız yaralanmaların olmadığını doğrulamak için çok önemlidir. İnen kolon, omental yağ, sol karaciğerin lateral segmentleri, kolon splenik fleksurasının ligamenti ve mide gibi anatomik işaretler tanımlanır. Eksplorasyon sürecini takiben, lokal anestezi uygulanırken diğer portlar doğrudan görüş altına alınır. 8 mm'lik bir robotik port, rektus kası veya orta klaviküler çizginin yan sınırı boyunca kostal kenarın 2 cm altına ve kamera portunun 8 cm üstüne yerleştirilir. İkincil bir 8 mm'lik robotik port, anterior superior iliak omurgadan en az 2 parmak genişliğinde ve kamera portundan 8 cm uzağa yerleştirilmiştir.

İkinci 8 mm'lik bağlantı noktasının altına 5 mm'lik ek bir bağlantı noktası yerleştirilmiştir. Bu kurulum, ortada kamera ve enerji cihazları veya kavrayıcılar için iki enstrüman ve geri çekmeler için bir yardımcı trokar ile ideal üçgenleme sağlar. İhtiyaca göre ayarlamalar yapılır ve gerekirse yeniden konumlandırma yapılır. Robotik sistem hazırlanır ve kamera optimum görüş sağlamak için manevra yapılır.

Doğru şekilde yerleştirildikten sonra robotik kollar kenetlenir. İki kol, optimum erişim için konumlandırılmıştır. Uzun çenesi ve nazik tutuşu ile bilinen çift fenestre kavrayıcı, dalak veya karaciğer gibi organları geri çekmek için kullanılır. Adezyoliz, dalak, karaciğerin sol lobu, mide ve omental yağ arasındaki yapışıklıkları gidermek için yapılır. İnferior frenik ven, sol taraflı kolon mobilizasyonu için bir dönüm noktası görevi görür. Dalağın yanal ekleri ve ayrıca splenorenal bağlar bölünmüştür. Pankreas ve çevresindeki yapılar arasındaki doku düzlemi, pankreas ve dalağı avasküler bir düzlem boyunca medial olarak mobilize etmek için tanımlanır ve diseke edilir. Diseksiyon ilerledikçe, dalak ve pankreas istenen bölgeye erişim sağlamak için nazikçe geri çekilir. Dalak damarları korunur ve frenik ven tanımlanır ve retroperiton boyunca takip edilir. Bu bölgedeki adrenal tümörün potansiyel varlığı nedeniyle, adrenal bez görünür hale gelene kadar kapsamlı bir diseksiyon yapılır. Böbrek tanımlanır ve adrenal bez ile sınır boyunca diseksiyon başlatılır. Fasyaya ulaşıldığında adrenal doku üzerinde net bir kenar sağlamak için perinefrik yağ tıraş edilir. Sol renal venin tanımlanması ve diseksiyonu önemlidir çünkü adrenal ven onun bir dalıdır. Elektrokoter tekniği, sol adrenal veni tanımlamak ve bağlamak için kullanılır. Adrenal ven üzerinde uygun kontrol sağlandıktan sonra, adrenal bez dairesel bir şekilde mobilize edilir. Bu süreç böbreğin üst kutbunda başlar, diyaframa doğru hareket eder ve adrenal bezin arka yüzeyini psoas kası ile birleştirir. Böbreküstü bezinin yüzeyinde bir tutamak olarak kullanılmak üzere yağ katmanları bırakılır, böylece bezin manipülasyonu en aza indirilir ve kırılması önlenir. Böbreküstü bezi, harmonik neşter kullanılarak çevre dokulardan dikkatlice diseke edilir ve böbrek damarı gibi yakındaki yapıların korunmasına dikkat edilir, diseksiyon işlemi sırasında dikkatli bir şekilde tanımlandığından ve korunduğundan emin olunur.

Aletler geri çekilirken, yeterli hemostazı doğrulamak ve hiçbir yapının yanlışlıkla yaralanmadığından emin olmak için cerrahi alan dikkatlice incelenir. Numune çıkarıldıktan sonra, fasya Vicryl sütürlerle bir Endo Close cihazı kullanılarak kapatılır. Kesintili dikişler, fasyanın kenarlarına yaklaşmak için yerleştirilir, ardından kapatmaya ek takviye ve güç sağlamak için sekiz şekilli dikişler gelir. Pnömoperitoneumun basıncını kademeli olarak azaltarak hemostazın değerlendirilmesinden sonra, asistan, numunenin daha sonra yerleştirildiği bir laparoskopik tuzak kesesi sokmaya devam eder. Daha sonra robot çıkarılır ve numune çıkarılır. Ameliyat bölgesinin sulanması ve emilmesinin ardından trokarlar çıkarılır. Cilt, güvenli ve kozmetik açıdan hoş bir yara kapanışı sağlamak için kesintili dikişler ve topikal bir cilt yapıştırıcısı kombinasyonu kullanılarak titizlikle kapatılır. RA'yı tamamladıktan sonra karın içi dren kalmaz.

Ekstrakte edilen 1.5 cm'lik örnek incelendiğinde, altın rengi ten rengi, iyi sınırlı sınırlar ve çevreleyen normal adrenal bez dokusu ve yağı dahil olmak üzere aldosteron üreten adenomun tipik özelliklerini sergiledi. Ameliyat sonrası hasta bir gece gözlem için kabul edilecek ve ertesi gün taburcu edilecektir.

Sonuç olarak, RA güvenli, uygulanabilir bir prosedür olarak nitelendirilir ve ameliyat eden cerraha kolaylık sağlarken istenen sonuçlara yol açar. ¹¹ Ekteki videoda yukarıda bahsedilen cerrahi prosedürün ayrıntılı gösterimi, ilgili konuların kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını sağlar. Bu video, robotik adrenal cerrahideki en son gelişmeleri araştırmak isteyen tıp uzmanları için paha biçilmez bir kaynaktır ve bu alandaki incelikli teknikler ve ortaya çıkan trendler hakkında kapsamlı bilgiler sunar.

Hasta, asistanın ameliyata dahil olması için onay vermiştir. Bu makalenin hazırlanması ve yayınlanması için herhangi bir başvuruda bulunmadık ve herhangi bir fon almadık.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.