Adrenalectomia Esquerda Assistida por Robótica

A adrenalectomia laparoscópica (AL) é atualmente aceita como o tratamento padrão de tumores benignos adrenais. ^1,2,3 No entanto, os procedimentos laparoscópicos, incluindo o AL, apresentam certas limitações para os cirurgiões. Essas desvantagens incluem um erro de orientação resultante da retenção e manipulação da câmera pelo assistente, alcance restrito e liberdade de movimento do instrumento, fadiga ou tremores inerentes à mão e um campo operatório bidimensional restrito. ^4,5

As evidências atuais apóiam o uso da cirurgia robótica como método de tratamento minimamente invasivo para massas adrenais. Estudos recentes indicam que a adrenalectomia robótica (AR) pode ser realizada de forma eficaz com tempo operatório e taxas de complicações semelhantes às do AE. ⁶ O sistema robótico tem várias vantagens sobre a cirurgia laparoscópica, como óptica tridimensional, visão ampliada, liberdade de movimento para instrumentos operacionais devido à melhor capacidade de movimento dos braços robóticos, filtragem de tremor e uma posição sentada confortável para o operador durante a cirurgia. Além dos benefícios periprocedimento, a AR pode proporcionar uma duração reduzida da hospitalização e uma menor incidência de complicações pós-operatórias. ⁷

No entanto, a AR, em comparação com a AL, geralmente envolve custos mais altos devido ao caro equipamento robótico e pode exigir tempos de operação mais longos. O aumento da duração do procedimento pode ser influenciado por fatores como o tempo de encaixe e a experiência da equipe cirúrgica. A decisão de escolher a AR deve ser tomada considerando os fatores acima mencionados. ⁹

A AR requer uma seleção cuidadosa de casos, assim como qualquer outro procedimento robótico. As indicações para AR são semelhantes às do AL e incluem tumores adrenais benignos maiores que 5 cm de tamanho, lesões menores com potencial para evoluir para malignidade, feocromocitoma benigno e mielolipoma. Casos de AR para carcinoma adrenal e metástase também foram documentados. ⁸ As contraindicações para AR incluem a presença de massas adrenais infiltrativas e envolvimento de grandes estruturas vasculares ou órgãos vizinhos. ^9,10

O preparo pré-operatório, o posicionamento do paciente e a criação dos locais de porta são os mesmos do AE. O procedimento de adrenalectomia esquerda envolve a utilização de quatro trocartes e quatro portas de entrada, respectivamente: uma porta de 12 mm para a câmera, duas portas de 8 mm para os braços robóticos e uma porta de 5 mm para assistência manual. O paciente é posicionado em decúbito lateral completo com o lado esquerdo voltado para cima e em posição flexionada.  É dada especial atenção aos pontos de pressão, garantindo que são adequadamente acolchoados com almofadas.

A AR é realizada sob anestesia geral. A insuflação de dióxido de carbono inicia-se com a inserção de uma agulha de Veress no quadrante superior esquerdo em um ponto específico localizado 2 cm abaixo da margem subcostal esquerda na linha hemiclavicular. Inicialmente, a pressão do gás é mantida baixa, aumentando gradualmente conforme necessário. Uma vez estabelecido o pneumoperitônio, um trocarte de 12 mm para a porta da câmera é inserido na borda lateral do músculo reto abdominal, logo abaixo da margem costal ao longo da linha axilar anterior. Após a inserção da primeira porta, o laparoscópio rígido de 10 mm é inserido por meio desse trocarte para inspecionar cuidadosamente a cavidade abdominal sob visualização direta. A inspeção dos órgãos é crucial para verificar a ausência de lesões não intencionais na entrada do porto. Pontos de referência anatômicos como cólon descendente, gordura omental, segmentos laterais do fígado esquerdo, ligamento da flexura esplênica do cólon e estômago são identificados. Após o processo de exploração, outras portas são inseridas sob visão direta enquanto a anestesia local é administrada. Uma porta robótica de 8 mm é posicionada 2 cm abaixo da margem costal e 8 cm acima da porta da câmera ao longo da borda lateral do músculo reto ou linha hemiclavicular. Uma porta robótica secundária de 8 mm é posicionada a pelo menos 2 dedos da espinha ilíaca ântero-superior e a 8 cm de distância da porta da câmera.

Uma porta adicional de 5 mm é colocada abaixo da segunda porta de 8 mm. Essa configuração garante a triangulação ideal com a câmera no meio e dois instrumentos para dispositivos de energia ou pinças, juntamente com um trocarte assistente para retrações. Os ajustes são feitos conforme necessário e o reposicionamento é feito, se necessário. O sistema robótico é preparado e a câmera é manobrada para fornecer visibilidade ideal.

Uma vez posicionados corretamente, os braços robóticos são encaixados. Os dois braços estão posicionados para um acesso ideal. A pinça de fenestração dupla, conhecida por sua mandíbula longa e pegada suave, é usada para retrair órgãos como o baço ou o fígado. A adesiólise é realizada para tratar aderências entre o baço, o lobo esquerdo do fígado, o estômago e a gordura omental. A veia frênica inferior serve como um marco para a mobilização do cólon do lado esquerdo. As inserções laterais do baço, bem como os ligamentos esplenorrenais, são divididos. O plano tecidual entre o pâncreas e as estruturas circundantes é identificado e dissecado para mobilizar o pâncreas e o baço medialmente ao longo de um plano avascular. À medida que a dissecção progride, o baço e o pâncreas são suavemente retraídos para permitir o acesso à área desejada. Os vasos esplênicos são preservados e a veia frênica é identificada e acompanhada através do retroperitônio. Devido à presença potencial do tumor adrenal nessa região, uma dissecção completa é realizada até que a glândula adrenal se torne visível. O rim é identificado e a dissecção ao longo da borda com a glândula adrenal é iniciada. A gordura perinefrica é raspada para garantir uma margem clara no tecido adrenal assim que a fáscia é atingida. A identificação e dissecção da veia renal esquerda é essencial porque a veia adrenal é um ramo dela. A técnica de eletrocautério é empregada para identificar e ligar a veia adrenal esquerda. Depois de alcançar o controle adequado sobre a veia adrenal, a glândula adrenal é mobilizada de maneira circular. Esse processo começa no pólo superior do rim, move-se em direção ao diafragma e conecta a superfície posterior da adrenal com o músculo psoas. Camadas de gordura são deixadas na superfície da glândula adrenal para usar como alça, minimizando assim a manipulação da glândula e evitando fraturá-la. A glândula adrenal é cuidadosamente dissecada dos tecidos circundantes usando o bisturi harmônico, e é dada atenção à preservação de estruturas próximas, como a veia renal, garantindo que ela seja cuidadosamente identificada e protegida durante o processo de dissecção.

À medida que os instrumentos são retirados, o campo cirúrgico é cuidadosamente inspecionado para confirmar a hemostasia adequada e garantir que nenhuma estrutura seja ferida inadvertidamente. Após a remoção da amostra, a fáscia é fechada usando um dispositivo Endo Close com suturas de Vicryl. Suturas interrompidas são colocadas para aproximar as bordas da fáscia, seguidas por suturas em forma de oito para fornecer reforço e força adicionais ao fechamento. Após a avaliação da hemostasia diminuindo gradualmente a pressão do pneumoperitônio, o assistente procede à introdução de um saco de aprisionamento laparoscópico, no qual a amostra é posteriormente colocada. Depois, o robô é desencaixado e a amostra é extraída. Após a irrigação e sucção do local operatório, os trocartes são removidos. A pele é meticulosamente fechada usando uma combinação de suturas interrompidas e um adesivo tópico para a pele para garantir um fechamento seguro e cosmeticamente agradável da ferida. Não restam drenos intra-abdominais após a conclusão da AR.

Após o exame da amostra extraída de 1,5 cm, ela exibiu características típicas de adenoma produtor de aldosterona, incluindo uma cor bronzeada dourada, bordas bem circunscritas e tecido e gordura normais da glândula adrenal circundante. No pós-operatório, o paciente será internado para observação durante a noite e receberá alta no dia seguinte.

Em conclusão, a AR é caracterizada como um procedimento seguro e viável, resultando em resultados desejáveis e proporcionando facilidade ao cirurgião operacional. ¹¹ A demonstração detalhada do procedimento cirúrgico mencionado acima no vídeo que acompanha fornece uma compreensão completa das questões envolvidas. Este vídeo é um recurso inestimável para profissionais médicos que buscam se aprofundar nos últimos avanços em cirurgia adrenal robótica, oferecendo informações abrangentes sobre as técnicas diferenciadas e as tendências emergentes no campo.

O paciente deu seu consentimento para que o residente se envolvesse na cirurgia. Não solicitamos e não recebemos nenhum financiamento para a preparação e publicação deste artigo.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.