Adrenalectomia Esquerda Assistida por Robótica

A adrenalectomia robótica (AR) é cada vez mais reconhecida como uma alternativa minimamente invasiva segura e eficaz à adrenalectomia laparoscópica (LA) para tumores benignos adrenales. A AR oferece visualização tridimensional aprimorada, manobrabilidade dos instrumentos, filtragem de tremores e vantagens ergonômicas para cirurgiões. Embora a AR possa envolver tempos cirúrgicos mais longos e custos mais altos, ela pode reduzir a duração da hospitalização e as complicações pós-operatórias. Este artigo detalha a técnica de AR para adrenalectomia esquerda, incluindo posicionamento do paciente, posicionamento do porto, marcos anatômicos e dissecação em etapas, apoiados por demonstrações em vídeo intraoperatórias. Assim, a AR representa um avanço viável na cirurgia adrenal com resultados favoráveis.

A adrenalectomia laparoscópica (LA) é atualmente aceita como o tratamento padrão para tumores benignos adrenais. ^1,2,3 No entanto, procedimentos laparoscópicos, incluindo a LA, apresentam certas limitações para os cirurgiões. Essas desvantagens incluem erro de orientação resultante da seguração e manipulação da câmera pelo assistente, alcance e liberdade restritos de movimento do instrumento, fadiga ou tremores inerentes das mãos, e um campo operatório bidimensional restrito. ^4,5

Evidências atuais apoiam o uso da cirurgia robótica como método de tratamento minimamente invasivo para massas adrenais. Estudos recentes indicam que a adrenalectomia robótica (AR) pode ser realizada de forma eficaz com tempo operatório e taxas de complicações semelhantes às da LA. ⁶ O sistema robótico possui várias vantagens em relação à cirurgia laparoscópica, como óptica tridimensional, visão ampliada, liberdade de movimento para operar instrumentos devido à maior capacidade móvel dos braços robóticos, filtragem de tremores e uma posição confortável sentada para o operador durante a cirurgia. Além dos benefícios periprocedimentais, a AR pode proporcionar uma menor duração de internação e menor incidência de complicações pós-operatórias. ⁷

No entanto, a RA, em comparação com a LA, frequentemente envolve custos mais altos devido ao caro equipamento robótico e pode exigir tempos operacionais mais longos. A duração aumentada do procedimento pode ser influenciada por fatores como o tempo de acoplamento e a experiência da equipe cirúrgica. A decisão de escolher a AR deve ser tomada levando em conta os fatores mencionados. ⁹

A AR exige uma seleção cuidadosa do caso, assim como qualquer outro procedimento robótico. As indicações para AR são semelhantes às da LA e incluem tumores adrenais benignos maiores que 5 cm, lesões menores com potencial para se desenvolver em malignidade, feocromocitoma benigno e mielolipoma. Casos de AR para carcinoma adrenal e metástase também foram documentados. ⁸ Contraindicações para AR incluem a presença de massas adrenais infiltrativas e o envolvimento de grandes estruturas vasculares ou órgãos vizinhos. ^9,10

A preparação pré-operatória, o posicionamento do paciente e a criação dos locais do porto são os mesmos que para o LA. O procedimento de adrenalectomia esquerda envolve a utilização de quatro trocaros e quatro portas de entrada, respectivamente: uma porta de 12 mm para a câmera, duas de 8 mm para os braços robóticos e uma porta de 5 mm para assistência manual. O paciente está posicionado em posição de decúbito lateral completo, com o lado esquerdo voltado para cima e em posição flexionada.  Atenção especial é dada aos pontos de pressão, garantindo que estejam adequadamente acolchoados com travesseiros.

A AR é realizada sob anestesia geral. A insuflação de dióxido de carbono começa com a inserção de uma agulha de Veress no quadrante superior esquerdo, em um ponto específico localizado 2 cm abaixo da margem subcostal esquerda na linha médio-clavicular. Inicialmente, a pressão do gás é mantida baixa, aumentando gradualmente conforme necessário. Uma vez estabelecido o pneumoperitônio, um trocar de 12 mm para a porta da câmera é inserido na borda lateral do músculo reto abdominal, logo abaixo da margem costal ao longo da linha axilar anterior. Após a primeira inserção da porta, o laparoscópio rígido de 10 mm é inserido por meio deste trocar para inspecionar cuidadosamente a cavidade abdominal sob visualização direta. A inspeção dos órgãos é crucial para verificar a ausência de lesões não intencionais na entrada da porta. Marcos anatômicos como o cólon descendente, a gordura omental, os segmentos laterais do fígado esquerdo, ligamento da flexura esplênica do cólon e o estômago são identificados. Após o processo de exploração, outros portos são inseridos sob visão direta enquanto a anestesia local é administrada. Uma porta robótica de 8 mm está posicionada 2 cm abaixo da margem costal e 8 cm acima da porta da câmera ao longo da borda lateral do músculo reto ou linha médio-clavicular. Uma porta robótica secundária de 8 mm está posicionada a pelo menos 2 dedos da espinha ilíaca anterosuperior e a 8 cm da porta da câmera.

Uma porta adicional de 5 mm é colocada abaixo da segunda porta de 8 mm. Essa configuração garante triangulação ideal com a câmera no meio e dois instrumentos para dispositivos de energia ou garras, além de um trocar assistente para retrações. Ajustes são feitos conforme necessário, e o reposicionamento é feito se necessário. O sistema robótico é preparado e a câmera é manobrida para proporcionar visibilidade ideal.

Uma vez posicionados corretamente, os braços robóticos são acoplados. Os dois braços são posicionados para acesso ideal. O agarrador de dupla fenestra, conhecido por sua mandíbula longa e aperto suave, é usado para retrair órgãos como o baço ou o fígado. A adesiosólise é realizada para tratar aderências entre o baço, lobo esquerdo do fígado, estômago e gordura omental. A veia frênica inferior serve como um marco para a mobilização do cólon do lado esquerdo. As inserções laterais do baço, assim como os ligamentos esplenorrenais, são divididas. O plano do tecido entre o pâncreas e as estruturas ao redor é identificado e dissecado para mobilizar o pâncreas e o baço medialmente ao longo de um plano avascular. À medida que a dissecação avança, o baço e o pâncreas são suavemente retraídos para permitir o acesso à área desejada. Os vasos esplênicos são preservados, e a veia frênica é identificada e acompanhada através do retroperitônio. Devido à possível presença do tumor adrenal nessa região, uma dissecação completa é realizada até que a glândula adrenal fique visível. O rim é identificado e inicia-se a dissecação ao longo da borda com a glândula supra-renal. A gordura perinefárica é raspada para garantir uma margem clara no tecido adrenal quando a fáscia é alcançada. A identificação e dissecação da veia renal esquerda é essencial porque a veia adrenal é um ramo dela. A técnica de eletrocauterização é empregada para identificar e ligar a veia adrenal esquerda. Após alcançar o controle adequado sobre a veia adrenal, a glândula adrenal é mobilizada de forma circular. Esse processo começa no polo superior do rim, avança em direção ao diafragma e conecta a superfície posterior da adrenal ao músculo psoas. Camadas de gordura ficam na superfície da glândula suprarrenal para usar como cabo, minimizando assim a manipulação da glândula e evitando fraturá-la. A glândula adrenal é cuidadosamente dissecada dos tecidos circundantes usando o bisturi harmônico, e a atenção é dada à preservação de estruturas próximas, como a veia renal, garantindo que ela seja identificada e protegida durante o processo de dissecação.

À medida que os instrumentos são retirados, o campo cirúrgico é cuidadosamente inspecionado para confirmar hemostase adequada e garantir que nenhuma estrutura seja danificada acidentalmente. Após a remoção da amostra, a fáscia é fechada usando um dispositivo Endo Close com suturas de Vicryl. Suturas interrompidas são colocadas para aproximar as bordas da fáscia, seguidas por suturas em forma de oito para fornecer reforço e resistência adicionais ao fechamento. Após a avaliação da hemostase, diminuindo gradualmente a pressão do pneumoperitônio, o assistente procede a introduzir um saco de aprisionamento laparoscópico, no qual a amostra é posteriormente colocada. Depois, o robô é desacoplado e o espécime é extraído. Após a irrigação e sucção do local operado, os trocares são removidos. A pele é cuidadosamente fechada usando uma combinação de pontos interrompidos e um adesivo tópico para garantir um fechamento seguro e esteticamente agradável da ferida. Não restam drenos intraabdominais após a conclusão da AR.

Ao examinar o espécime extraído de 1,5 cm, ele apresentou características típicas de adenoma produtor de aldosterona, incluindo cor dourada bronzeada, bordas bem circunscritas e tecido e gordura das glândulas adrenais normais ao redor. Após a cirurgia, o paciente será internado para observação durante a noite e recebe alta no dia seguinte.

Em conclusão, a AR é caracterizada como um procedimento seguro e viável, resultando em resultados desejáveis enquanto proporciona facilidade ao cirurgião operador. ¹¹ A demonstração detalhada do procedimento cirúrgico mencionado no vídeo que acompanha oferece uma compreensão completa das questões envolvidas. Este vídeo é um recurso inestimável para profissionais de saúde que buscam se aprofundar nos avanços mais recentes em cirurgia adrenal robótica, oferecendo insights abrangentes sobre técnicas complexas e tendências emergentes na área.

O paciente já deu seu consentimento para que o residente participe da cirurgia. Não solicitamos nem recebemos nenhum financiamento para a preparação e publicação deste artigo.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online

Resumo adicionado após a publicação em 18/07/2025 para atender aos requisitos de indexação e acessibilidade. Nenhuma alteração foi feita no conteúdo do artigo.