로봇 보조 좌측 부신 절제술

복강경 부신 절제술(LA)은 현재 부신 양성 종양의 표준 치료법으로 인정받고 있습니다. ^1,2,3 그러나 LA를 포함한 복강경 시술은 외과 의사에게 특정 한계를 제시합니다. 이러한 단점에는 보조자에 의한 카메라 유지 및 조작으로 인한 방향 오류, 제한된 범위 및 기기 움직임의 자유, 고유한 손 피로 또는 떨림, 제한된 2차원 작동 영역이 포함됩니다. ^4,5호

현재의 증거는 부신 종괴에 대한 최소 침습 치료 방법으로 로봇 수술의 사용을 지지합니다. 최근 연구에 따르면 로봇 부신 절제술(RA)은 LA와 유사한 수술 시간과 합병증 발생률로 효과적으로 수행할 수 있습니다. ⁶ 로봇 시스템은 복강경 수술에 비해 3차원 광학, 확대 보기, 로봇 팔의 이동 능력 향상으로 인한 수술 기구의 자유로운 이동, 떨림 필터링, 수술 중 작업자의 편안한 착석 자세 등 여러 가지 장점이 있습니다. RA는 시술 전후의 이점 외에도 입원 기간을 줄이고 수술 후 합병증 발생률을 낮출 수 있습니다. ⁷ 개

그러나 RA는 LA에 비해 고가의 로봇 장비로 인해 비용이 많이 들고 수술 시간이 더 오래 걸릴 수 있습니다. 수술 시간의 증가는 도킹 시간 및 수술 팀의 경험과 같은 요인에 의해 영향을 받을 수 있습니다. RA를 선택하기로 한 결정은 앞서 언급한 요소를 고려하여 이루어져야 합니다. ⁹ 개

RA는 다른 로봇 시술과 마찬가지로 신중한 케이스 선택이 필요합니다. 류마티스 관절염의 적응증은 LA와 유사하며 크기가 5cm 이상인 양성 부신 종양, 악성 종양으로 발전할 가능성이 있는 작은 병변, 양성 갈색세포종 및 골수지방종을 포함합니다. 부신암과 전이에 대한 RA 증례도 보고되었습니다. ⁸ 류마티스 관절염에 대한 금기 사항에는 침윤성 부신 종괴의 존재, 큰 혈관 구조 또는 인접 장기의 침범이 포함됩니다. ^9,10

수술 전 준비, 환자의 위치 지정 및 포트 사이트 생성은 LA와 동일합니다. 좌측 부신 절제술은 각각 4개의 투관침과 4개의 진입 포트(카메라용 12mm 포트, 로봇 팔용 8mm 포트 2개, 수동 지원용 5mm 포트)를 사용합니다. 환자는 왼쪽이 위를 향하고 구부러진 자세로 완전한 측면 욕창 자세를 취합니다.  압력 지점에 특별한주의를 기울여 베개로 적절하게 쿠션이 있는지 확인합니다.

RA는 전신 마취하에 시행됩니다. 이산화탄소 주입은 쇄골 중앙선의 왼쪽 늑골 가장자리에서 2cm 아래에 위치한 특정 지점의 왼쪽 상부 사분면에 Veress 바늘을 삽입하는 것으로 시작됩니다. 처음에는 가스 압력이 낮게 유지되고 필요에 따라 점차적으로 증가합니다. 폐복막이 확립되면 카메라 포트용 12mm 투관침을 전방 겨드랑이 선을 따라 늑골 가장자리 바로 아래에 있는 복직근의 측면 경계에 삽입합니다. 첫 번째 포트 삽입 후 이 투관침을 통해 10mm 강성 복강경을 삽입하여 직접 시각화 하에 복강을 주의 깊게 검사합니다. 장기 검사는 항구 입항 시 의도하지 않은 부상이 없는지 확인하는 데 중요합니다. 하행 결장, 귀 지방, 좌측 간의 측면 분절, 결장 비장 굴곡 인대 및 위와 같은 해부학적 지표가 확인됩니다. 탐사 과정에 따라 다른 포트는 국소 마취가 투여되는 동안 직접 시야 아래에 삽입됩니다. 8mm 로봇 포트는 늑골 가장자리에서 2cm 아래, 직근 또는 쇄골 중간선의 측면 경계를 따라 카메라 포트보다 8cm 위에 위치합니다. 보조 8mm 로봇 포트는 전방 상장골 척추에서 최소 2손가락 너비, 카메라 포트에서 8cm 떨어진 곳에 위치합니다.

추가 5mm 포트는 두 번째 8mm 포트 아래에 배치됩니다. 이 설정은 카메라를 중앙에 두고 에너지 장치 또는 그래퍼를 위한 두 개의 기기와 리트랙션을 위한 보조 투관침을 사용하여 이상적인 삼각 측량을 보장합니다. 필요에 따라 조정이 이루어지고 필요한 경우 위치 조정이 수행됩니다. 로봇 시스템이 준비되고 카메라가 최적의 가시성을 제공하도록 조작됩니다.

올바르게 배치되면 로봇 팔이 도킹됩니다. 두 개의 암은 최적의 접근을 위해 배치되어 있습니다. 긴 턱과 부드러운 그립으로 유명한 이중 창호 집게는 비장이나 간과 같은 장기를 수축시키는 데 사용됩니다. 유착 용해술은 비장, 간의 좌엽, 위, 귀 지방 사이의 유착을 해결하기 위해 수행됩니다. 하횡맥(infrenic vein)은 좌측 결장 동원의 이정표 역할을 합니다. 비장의 측면 부착물과 비장 인대는 나뉩니다. 췌장과 주변 구조 사이의 조직면을 식별하고 절개하여 췌장과 비장을 내측으로 무혈면을 따라 동원합니다. 박리가 진행됨에 따라 비장과 췌장이 부드럽게 수축되어 원하는 부위에 접근할 수 있습니다. 비장혈관은 보존되고 횡격막 정맥은 식별되어 후복막을 통해 추적됩니다. 이 부위에 부신 종양이 존재할 수 있기 때문에 부신이 보일 때까지 철저한 절개가 수행됩니다. 신장을 확인하고 부신과의 경계를 따라 절제술을 시작합니다. 회음부 지방은 근막에 도달하면 부신 조직에 명확한 여백을 보장하기 위해 면도됩니다. 왼쪽 신장 정맥의 식별 및 절개는 부신 정맥이 그 분지이기 때문에 필수적입니다. 전기 소작 기술은 왼쪽 부신 정맥을 식별하고 결찰하기 위해 사용됩니다. 부신 정맥에 대한 적절한 통제를 달성한 후, 부신은 원형 방식으로 동원됩니다. 이 과정은 신장의 상극에서 시작하여 횡격막 쪽으로 이동하여 부신의 후방 표면과 요근을 연결합니다. 부신의 표면에 지방층을 남겨 손잡이로 사용함으로써 부신의 조작을 최소화하고 골절을 방지합니다. 부신은 조화 메스를 사용하여 주변 조직으로부터 조심스럽게 절개되며, 신장 정맥과 같은 주변 구조를 보존하는 데 주의를 기울여 박리 과정에서 부신을 주의 깊게 식별하고 보호합니다.

기구를 빼낼 때 수술 부위를 주의 깊게 검사하여 적절한 지혈이 이루어졌는지 확인하고 부주의로 인한 손상이 없는지 확인합니다. 표본 제거 후 Vicryl 봉합사가 있는 Endo Close 장치를 사용하여 근막을 닫습니다. 중단된 봉합사는 근막의 가장자리에 근접하기 위해 배치된 다음 8자 모양의 봉합사를 배치하여 봉합에 추가 보강과 강도를 제공합니다. 폐복막의 압력을 점차적으로 감소시켜 지혈을 평가한 후, 보조자는 복강경 포착 주머니를 도입하고 검체를 그 안에 넣습니다. 그런 다음 로봇의 도킹을 해제하고 표본을 추출합니다. 수술 부위의 관개 및 흡입 후 투관침을 제거합니다. 단속된 봉합사와 국소 피부 접착제를 함께 사용하여 피부를 꼼꼼하게 봉합하여 안전하고 미용적으로 만족스러운 상처 봉합을 보장합니다. RA를 완료한 후 복강 내 배액관이 남지 않습니다.

추출된 1.5cm 표본을 검사한 결과, 알도스테론 생성 선종의 전형적인 특징을 보였는데, 여기에는 황금빛 황갈색, 잘 둘러싸인 테두리, 주변의 정상 부신 조직 및 지방이 포함되었습니다. 수술 후 환자는 하룻밤 동안 관찰을 위해 입원하고 다음 날 퇴원합니다.

결론적으로, RA는 안전하고 실현 가능한 시술로 특징지어지며, 수술 외과의에게 편안함을 제공하면서 바람직한 결과를 초래합니다. ¹¹ 이 기사에 실린 비디오에 나오는 앞서 언급한 수술 절차를 자세히 보여 주는 것은 관련된 문제들을 철저히 이해하는 데 도움이 됩니다. 이 비디오는 로봇 부신 수술의 최신 발전 기술을 탐구하고자 하는 의료 전문가에게 매우 유용한 리소스로, 이 분야의 미묘한 기술과 새로운 트렌드에 대한 포괄적인 통찰력을 제공합니다.

환자는 레지던트가 수술에 참여하는 데 동의했습니다. 우리는 이 기사의 준비 및 출판을 신청하지 않았으며 자금도 받지 않았습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.