ロボット支援左副腎切除術

ロボット副腎摘出術(RA)は、良性副腎腫瘍に対する腹腔鏡下副腎摘出術(LA)の安全かつ効果的な低侵襲代替としてますます認識されています。RAは、外科医にとって三次元的な可視化の向上、器具の操作性の向上、振動ろ過、人間工学的利点を提供します。RAは手術期間が長く費用がかかることがありますが、入院期間や術後の合併症を短縮することができます。本記事では、左副腎摘出術におけるRA技術について詳述し、患者の位置調整、ポートの配置、解剖学的ランドマーク、段階的解離を含み、術中のビデオデモンストレーションを伴います。したがって、RAは副腎手術における有望な進歩を示し、良好な結果をもたらします。

腹腔鏡下副腎摘出術(LA)は現在、副腎良性腫瘍の標準治療として受け入れられています。^1,2,3 しかし、LAを含む腹腔鏡手術は、外科医にとって一定の制限を伴います。これらの欠点には、アシスタントによるカメラの持つ姿勢や操作による姿勢誤差、器具の動きの距離や自由度の制限、手の疲労や震え、そして二次元の操作視野の制限が含まれます。^4,5

現在の証拠は、副腎腫瘤の低侵襲治療法としてロボット手術の使用を支持しています。最近の研究では、ロボット副腎摘出術(RA)がLAと同様の手術時間と合併症率で効果的に実施できることが示されています。⁶ このロボットシステムは、三次元光学、拡大された視界、ロボットアームの可動能力向上による手術器具の自由度、震動フィルタリング、手術中の快適な座り姿勢など、腹腔鏡手術に比べていくつかの利点があります。周治療的な利点に加え、RAは入院期間の短縮や術後合併症の発生率を低減させることができます。⁷

しかし、RAはLAと比べて高価なロボット機器のため費用が高く、操作時間も長くなることがあります。手術の時間が長くなるのは、ドッキング時間や手術チームの経験などの要因によって影響を受けることがあります。RAを選ぶ決断は、前述の要素を考慮して行うべきです。⁹

関節リウマチは他のロボット手術と同様に慎重な症例選択が必要です。RAの適応はLAと似ており、5cmを超える良性副腎腫瘍、悪性に発展する可能性のある小さな病変、良性の褐色細胞腫、骨髄脂肪腫が含まれます。副腎がんおよび転移によるRAの症例も記録されています。⁸ RAの禁忌には、浸潤性副腎腫瘤の存在や、大きな血管構造や隣接臓器の関与が含まれます。^9,10

術前準備、患者の位置取り、ポートサイトの設置はLAと同じです。左副腎切除術は、それぞれ4つのトロカーと4つのエントリーポートを使用します。カメラ用の12mmポート、ロボットアーム用の8mmポート2つ、手動補助用の5mmポートです。患者は左側が上向きで屈曲した完全な側横デキュビタス姿勢で位置します。 特に穴に配慮し、枕で十分にクッションを保っています。

RAは全身麻酔下で行われます。二酸化炭素の吸入は、鎖骨中部線の左肋下縁から2cm下に位置する特定の地点にヴェレス針を挿入することで始まります。最初はガス圧を低く保ち、必要に応じて徐々に上昇します。気胸が確立されると、カメラポート用の12mmトロカールを腹直筋の外側境界、前腋線に沿って肋縁のすぐ下に挿入します。最初のポート挿入後、このトロカーを通じて10mmの硬性腹腔鏡が挿入され、直接観察のもとで腹腔を注意深く検査します。臓器の検査は、港入時に意図しない傷害がないことを確認するために非常に重要です。下行結腸、網膜脂肪、左肝側の外側節、大腸脾臓屈曲の靭帯、胃などの解剖学的ランドマークが特定されます。探索プロセスの後、他のポートは直接視線下で挿入され、局所麻酔が施されます。8mmのロボットポートは、肋縁から2cm下、カメラポートより8cm上、直筋または鎖骨中線の外側境界に沿って位置します。副次的な8mmロボットポートは、前上腸骨棘から少なくとも2指幅、カメラポートから8cm離れた位置に配置されます。

さらに、2つ目の8mmポートの下に5mmポートが追加されています。このセットアップにより、カメラを中央に配置し、エネルギー装置やグローパー用の2つの器具、そして引き戻し用の補助トロカーを備えた理想的な三角測量を実現します。必要に応じて調整を行い、必要に応じて再配置も行います。ロボットシステムは準備され、カメラは最適な視界を確保するために操作されます。

正しく位置が整ったら、ロボットアームはドッキングされます。2本の腕は最適なアクセスのために配置されています。長い顎と優しい握力で知られる二重開孔型グラッパーは、脾臓や肝臓などの臓器を引っ込めるために使われます。癒着融解術は脾臓、肝臓左葉、胃、卵巣脂肪間の癒着に対処するために行われます。下横隔静脈は左側の結腸動員のランドマークとして機能します。脾臓の外側付着部および脾腎靭帯は分岐しています。膵臓と周囲構造の間の組織面を特定し、解剖することで膵臓と脾臓を無血管面に沿って内側に動員します。解離が進むにつれて、脾臓と膵臓は目的の部位へのアクセスを可能にするために優しく引き込まれます。脾臓の血管は保存され、横隔静脈は同定され、後腹膜を通って追跡されます。この領域に副腎腫瘍が存在する可能性があるため、副腎が見えるまで徹底的な解離が行われます。腎臓が特定され、副腎との境界に沿って解離が開始されます。筋膜に到達した際に副腎組織に明確な縁を確保するために、会周脂肪を削ぎ落とします。副腎静脈はその枝であるため、左腎静脈の特定と解離が不可欠です。電気焼灼技術は左副腎静脈を特定し結紮するために用いられます。副腎静脈を適切に制御した後、副腎は円を描くように動員されます。この過程は腎臓の上極から始まり、横隔膜に向かって進み、副腎の後表面と腰大筋をつなぎます。副腎の表面には脂肪の層が残され、ハンドルとして使われることで、腺の操作を最小限に抑え、骨折を防げます。副腎は調和メスで周囲の組織から慎重に切り離され、腎静脈などの近隣構造の保存に注意を払い、解離過程で慎重に特定・保護されます。

器具を撤去する際、手術範囲を注意深く点検し、適切な止血を確認し、意図しない損傷がないかを確認します。標本摘出後、筋膜はEndo Closer装置とVicryl縫合で閉じられます。筋膜の縁に近いように中断縫合糸を挿入し、その後8字縫合を施して閉鎖部の補強と強度を高めます。気腹閉鎖の圧力を徐々に下げて止血を評価した後、助手は腹腔鏡的閉じ込め嚢を挿入し、その後標本をそこに挿入します。その後、ロボットはドッキングから外され、標本が取り出されます。手術部位への灌漑と吸引の後、トロカールは除去されます。皮膚は中断縫合と局所用皮膚接着剤の組み合わせで丁寧に閉じられ、しっかりと美的に美しい傷口の閉じを実現します。RA終了後は腹腔内ドレーンが残りません。

抽出した1.5cmの標本を調べたところ、アルドステロン産生性腺腫の典型的な特徴を示し、黄金色のタン色、明確に境界が整い、周囲の正常な副腎組織と脂肪が含まれていました。術後、患者は一晩観察のために入院し、翌日退院します。

結論として、RAは安全で実現可能な手術であり、望ましい結果をもたらしつつ、手術医の負担も軽減します。¹¹ 付随するビデオで前述の手術の詳細な実演は、関わる問題についての詳細な理解を提供します。このビデオは、ロボット副腎手術の最新技術や新興トレンドについて包括的な洞察を提供し、医療関係者にとって非常に貴重なリソースです。

患者はレジデントが手術に参加することに同意しています。本記事の準備および出版のための申請も資金も一切受けていません。

この記事で言及されている患者は撮影に十分な情報提供の同意をしており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月18日に公開後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。