Surrénalectomie gauche assistée par robot

La surrénalectomie robotique (PR) est de plus en plus reconnue comme une alternative mini-invasive sûre et efficace à l’adrénalectomie laparoscopique (LA) pour les tumeurs surrénales bénignes. La PR offre une visualisation tridimensionnelle améliorée, une meilleure maniabilité des instruments, une filtration des tremblements et des avantages ergonomiques pour les chirurgiens. Bien que la PR puisse impliquer des durées chirurgicales plus longues et des coûts plus élevés, elle peut réduire la durée de l’hospitalisation et les complications postopératoires. Cet article détaille la technique de PR pour la surrénalectomie gauche, incluant le positionnement du patient, le placement des ports, les repères anatomiques et la dissection par étapes, soutenue par une démonstration vidéo intraopératoire. La PR représente donc une avancée possible dans la chirurgie surrénalienne avec des résultats favorables.

L’adrénalectomie laparoscopique (LA) est actuellement acceptée comme traitement standard des tumeurs bénignes surrénales. ^1,2,3 Cependant, les interventions laparoscopiques, y compris la LA, présentent certaines limites pour les chirurgiens. Ces inconvénients incluent une erreur d’orientation résultant de la tenue et de la manipulation de la caméra par l’assistant, une portée et une liberté de mouvement de l’instrument limitées, une fatigue ou des tremblements inhérents à la main, ainsi qu’un champ opératoire bidimensionnel restreint. ^4,5

Les preuves actuelles soutiennent l’utilisation de la chirurgie robotisée comme méthode de traitement mini-invasif des masses surrénales. Des études récentes indiquent que la surrénalectomie robotisée (PR) peut être réalisée efficacement avec un temps opératoire et des taux de complications similaires à ceux de la LA. ⁶ Le système robotique présente plusieurs avantages par rapport à la chirurgie laparoscopique, tels que l’optique tridimensionnelle, la vue agrandie, la liberté de mouvement pour les instruments grâce à une capacité de mouvement améliorée des bras robotiques, le filtrage des tremblements et une position assise confortable pour l’opérateur pendant la chirurgie. En plus des bénéfices périprocéduraux, la PR peut réduire la durée de l’hospitalisation et réduire l’incidence des complications postopératoires. ⁷

Cependant, la RA, comparée à la LA, comporte souvent des coûts plus élevés en raison du coût des équipements robotiques et peut nécessiter des temps d’exploitation plus longs. La durée accrue de la procédure peut être influencée par des facteurs tels que le temps de dockage et l’expérience de l’équipe chirurgicale. La décision de choisir la RA doit être prise en tenant compte des facteurs mentionnés ci-dessus. ⁹

La PR nécessite une sélection minutieuse des cas, comme toute autre procédure robotique. Les indications pour la PR sont similaires à celles de la LA et incluent des tumeurs surrénales bénignes de plus de 5 cm, des lésions plus petites pouvant évoluer vers une malignité, un phéochromocytome bénin et un myélolipome. Des cas de PR pour carcinome surrénalien et métastases ont également été documentés. ⁸ Les contre-indications pour la PR incluent la présence de masses surrénales infiltratives et l’atteinte de grandes structures vasculaires ou d’organes voisins. ^9,10

La préparation préopératoire, le positionnement du patient et la création des sites portuaires sont les mêmes que pour LA. La procédure d’adrénalectomie gauche implique l’utilisation de quatre trocars et quatre ports d’entrée respectivement : un port de 12 mm pour la caméra, deux ports de 8 mm pour les bras robotiques, et un port de 5 mm pour l’assistance manuelle. Le patient est positionné en position latérale complète avec le côté gauche tourné vers le haut et en position fléchie.  Une attention particulière est portée aux points de pression, afin de s’assurer qu’ils sont suffisamment rembourrés avec des oreillers.

La PR est réalisée sous anesthésie générale. L’infiltration de dioxyde de carbone commence par l’insertion d’une aiguille de Veress dans le quadrant supérieur gauche, à un point précis situé 2 cm sous la marge sous-costale gauche de la ligne médio-claviculaire. Au départ, la pression du gaz est maintenue basse, augmentant progressivement selon les besoins. Une fois le pneumopéritoine établi, un trocar de 12 mm pour la prise de caméra est inséré à la bordure latérale du muscle droit de l’abdomen, juste sous la marge costale le long de la ligne axillaire antérieure. Après l’insertion du premier orifice, le laparoscope rigide de 10 mm est inséré via ce trocar pour inspecter soigneusement la cavité abdominale sous visualisation directe. L’inspection des organes est cruciale pour vérifier l’absence de blessures non intentionnelles à l’entrée par le port. Des repères anatomiques tels que le côlon descendant, la graisse omentale, les segments latéraux du foie gauche, le ligament de la flexion splénique du côlon et l’estomac sont identifiés. Après le processus d’exploration, d’autres ports sont insérés sous vision directe pendant qu’une anesthésie locale est administrée. Un port robotique de 8 mm est positionné 2 cm sous la marge costale et 8 cm au-dessus de la prise caméra le long de la bordure latérale du muscle droit ou de la ligne médio-claviculaire. Un port robotique secondaire de 8 mm est positionné à au moins 2 doigts de la colonne iliaque antérieuro-supérieure et à 8 cm du port de la caméra.

Un orifice supplémentaire de 5 mm est placé sous le second orifice de 8 mm. Cette configuration assure une triangulation idéale avec la caméra au centre et deux instruments pour les dispositifs d’énergie ou pinces, ainsi qu’un trocar assistant pour les rétractions. Des ajustements sont effectués au besoin, et un repositionnement est effectué si nécessaire. Le système robotique est préparé et la caméra est manœuvrée pour offrir une visibilité optimale.

Une fois correctement positionnés, les bras robotiques sont amarrés. Les deux bras sont positionnés pour un accès optimal. La pince à double fenêtre, connue pour sa mâchoire longue et sa prise douce, est utilisée pour rétracter des organes tels que la rate ou le foie. L’adhésiolyse est pratiquée pour traiter les adhérences entre la rate, le lobe gauche du foie, l’estomac et la graisse omentale. La veine phrénique inférieure sert de repère pour la mobilisation du colon du côté gauche. Les attaches latérales de la rate, ainsi que les ligaments splénorinaux, sont divisés. Le plan tissulaire entre le pancréas et les structures environnantes est identifié et disséqué pour mobiliser le pancréas et la rate médialement le long d’un plan avasculaire. Au fur et à mesure de la dissection, la rate et le pancréas sont doucement rétractés pour permettre l’accès à la zone désirée. Les vaisseaux splénique sont préservés, et la veine phrénique est identifiée et suivie à travers le rétropéritoine. En raison de la présence potentielle de la tumeur surrénalienne dans cette région, une dissection approfondie est réalisée jusqu’à ce que la glande surrénale devienne visible. Le rein est identifié et une dissection le long de la bordure de la glande surrénale est initiée. La graisse périnéphrique est rasée pour garantir une marge dégagée sur le tissu surrénalien une fois le fascia atteint. L’identification et la dissection de la veine rénale gauche sont essentielles car la veine surrénale en est une branche. La technique d’électrocautérisation est employée pour identifier et ligater la veine surrénale gauche. Après avoir obtenu un contrôle adéquat de la veine surrénalienne, la glande surrénale est mobilisée de manière circulaire. Ce processus commence au pôle supérieur du rein, se dirige vers le diaphragme et relie la face postérieure de la surrénale au muscle psoas. Des couches de graisse restent à la surface de la glande surrénale pour servir de poignée, minimisant ainsi la manipulation de la glande et évitant sa fracture. La glande surrénale est soigneusement disséquée des tissus environnants à l’aide du scalpel harmonique, et une attention est portée à la préservation des structures proches telles que la veine rénale, afin de s’assurer qu’elle soit soigneusement identifiée et protégée pendant le processus de dissection.

Au fur et à mesure du retrait des instruments, le champ chirurgical est soigneusement inspecté pour confirmer une hémostasie adéquate et s’assurer qu’aucune structure n’est endommagée par inadvertance. Après le prélèvement du stémono, le fascia est fermé à l’aide d’un dispositif Endo Close avec des sutures Vicryl. Des points interrompus sont placés pour approcher les bords du fascia, suivis de sutures en forme de huit pour renforcer et renforcer la fermeture supplémentaires. Après l’évaluation de l’hémostasie en diminuant progressivement la pression du pneumopéritoine, l’assistant procède à l’introduction d’un sac d’enfermement laparoscopique, dans lequel l’échantillon est ensuite placé. Ensuite, le robot est désamarré et l’échantillon est extrait. Après l’irrigation et l’aspiration du site opératoire, les trocars sont retirés. La peau est soigneusement fermée à l’aide d’une combinaison de points de suture interrompus et d’un adhésif topique pour garantir une fermeture sécurisée et esthétiquement agréable de la plaie. Aucun drain intra-abdominal ne reste après l’achèvement de la PR.

À l’examen du stélon extrait de 1,5 cm, il présentait des caractéristiques typiques d’adénome producteur d’aldostérone, notamment une couleur beige dorée, des bordures bien circonscrites, ainsi que des tissus et graisses glandes surrénales normales environnantes. Après l’opération, le patient sera admis en observation toute la nuit et sorti le lendemain.

En conclusion, la PR est caractérisée comme une procédure sûre et réalisable, aboutissant à des résultats souhaitables tout en offrant une facilité au chirurgien opérateur. ¹¹ La démonstration détaillée de la procédure chirurgicale mentionnée ci-dessus dans la vidéo jointe offre une compréhension approfondie des enjeux en jeu. Cette vidéo est une ressource inestimable pour les professionnels de santé souhaitant approfondir les dernières avancées en chirurgie surrénalienne robotique, offrant un aperçu complet des techniques nuancées et des tendances émergentes dans le domaine.

Le patient a donné son consentement pour que le résident participe à l’opération. Nous n’avons pas demandé et reçu aucun financement pour la préparation et la publication de cet article.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé à être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne

Résumé ajouté après publication le 18/07/2025 afin de répondre aux exigences d’indexation et d’accessibilité. Aucun changement n’a été apporté au contenu de l’article.