Surrénalectomie gauche assistée par robot

La surrénalectomie laparoscopique (LA) est actuellement acceptée comme traitement standard des tumeurs bénignes des surrénales. ^1,2,3 Cependant, les procédures laparoscopique, y compris l’AL, présentent certaines limites pour les chirurgiens. Ces inconvénients comprennent une erreur d’orientation résultant de la tenue de la caméra et de la manipulation de l’assistant, une portée et une liberté de mouvement de l’instrument limitées, une fatigue ou des tremblements inhérents à la main et un champ opératoire bidimensionnel restreint. ^4,5

Les preuves actuelles soutiennent l’utilisation de la chirurgie robotique comme méthode de traitement peu invasif des masses surrénales. Des études récentes indiquent que la surrénalectomie (PR) robotique peut être réalisée efficacement avec un temps opératoire et des taux de complications similaires à ceux de l’AL. ⁶ Le système robotique présente plusieurs avantages par rapport à la chirurgie laparoscopique, tels que l’optique tridimensionnelle, la vue agrandie, la liberté de mouvement des instruments opératoires grâce à l’amélioration de la capacité de mouvement des bras robotiques, le filtrage des tremblements et une position assise confortable pour l’opérateur pendant l’opération. En plus des avantages périprocéduraux, la PR peut réduire la durée de l’hospitalisation et réduire l’incidence des complications postopératoires. ⁷

Cependant, l’AR, par rapport à l’AL, implique souvent des coûts plus élevés en raison de l’équipement robotique coûteux et peut nécessiter des temps opératoires plus longs. L’augmentation de la durée de la procédure peut être influencée par des facteurs tels que le temps d’amarrage et l’expérience de l’équipe chirurgicale. La décision de choisir l’AR doit être prise en tenant compte des facteurs susmentionnés. ⁹

La PR nécessite une sélection minutieuse des cas, comme toute autre procédure robotique. Les indications de la PR sont similaires à celles de l’AL et comprennent des tumeurs surrénales bénignes de plus de 5 cm, des lésions plus petites susceptibles de se transformer en malignité, un phéochromocytome bénin et un myélolipome. Des cas de PR pour le carcinome surrénalien et les métastases ont également été documentés. ⁸ Les contre-indications à la PR comprennent la présence de masses surrénales infiltrantes et l’atteinte de grandes structures vasculaires ou d’organes voisins. ^9,10

La préparation préopératoire, le positionnement du patient et la création des sites portuaires sont les mêmes que pour l’AL. La procédure d’adrénalectomie gauche implique l’utilisation de quatre trocarts et de quatre ports d’entrée, respectivement : un port de 12 mm pour la caméra, deux ports de 8 mm pour les bras robotiques et un port de 5 mm pour l’assistance manuelle. Le patient est positionné en position de décubitus latéral complet, le côté gauche tourné vers le haut et en position fléchie.  Une attention particulière est accordée aux points de pression, en veillant à ce qu’ils soient suffisamment rembourrés avec des oreillers.

La PR est réalisée sous anesthésie générale. L’ininsufflation de dioxyde de carbone commence par l’insertion d’une aiguille de Veress dans le quadrant supérieur gauche à un point précis situé à 2 cm sous le bord sous-costal gauche de la ligne médio-claviculaire. Au début, la pression du gaz est maintenue basse, augmentant progressivement selon les besoins. Une fois le pneumopéritoine établi, un trocart de 12 mm pour le port de la caméra est inséré au bord latéral du muscle droit de l’abdomen, juste en dessous de la marge costale, le long de la ligne axillaire antérieure. Après l’insertion du premier orificateur, le laparoscope rigide de 10 mm est inséré via ce trocart pour inspecter soigneusement la cavité abdominale sous visualisation directe. L’inspection des organes est cruciale pour vérifier l’absence de blessures non intentionnelles lors de l’entrée dans le port. Les repères anatomiques tels que le côlon descendant, la graisse omentale, les segments latéraux du foie gauche, le ligament de la flexion splénique du côlon et l’estomac sont identifiés. Après le processus d’exploration, d’autres ports sont insérés sous vision directe pendant qu’une anesthésie locale est administrée. Un port robotique de 8 mm est positionné à 2 cm sous le bord costal et à 8 cm au-dessus du port de la caméra le long du bord latéral du muscle droit ou de la ligne médio-claviculaire. Un port robotique secondaire de 8 mm est positionné à au moins 2 largeurs de doigt de la colonne iliaque antérieure supérieure et à 8 cm du port de la caméra.

Un port supplémentaire de 5 mm est placé sous le deuxième port de 8 mm. Cette configuration assure une triangulation idéale avec la caméra au milieu et deux instruments pour les dispositifs d’énergie ou les pinces, ainsi qu’un trocart assistant pour les rétractions. Des ajustements sont effectués au besoin, et un repositionnement est effectué si nécessaire. Le système robotique est préparé, et la caméra est manœuvrée pour offrir une visibilité optimale.

Une fois correctement positionnés, les bras robotiques sont amarrés. Les deux bras sont positionnés pour un accès optimal. La pince à double fenestration, connue pour sa longue mâchoire et sa prise douce, est utilisée pour rétracter des organes tels que la rate ou le foie. L’adhésiolyse est effectuée pour traiter les adhérences entre la rate, le lobe gauche du foie, l’estomac et la graisse omentale. La veine phrénique inférieure sert de point de repère pour la mobilisation du côlon gauche. Les attaches latérales de la rate, ainsi que les ligaments splénorénaux, sont divisés. Le plan tissulaire entre le pancréas et les structures environnantes est identifié et disséqué pour mobiliser le pancréas et la rate médialement le long d’un plan avasculaire. Au fur et à mesure que la dissection progresse, la rate et le pancréas sont doucement rétractés pour permettre l’accès à la zone souhaitée. Les vaisseaux spléniques sont préservés, et la veine phrénique est identifiée et suivie à travers le rétropéritoine. En raison de la présence potentielle de la tumeur surrénale dans cette région, une dissection approfondie est effectuée jusqu’à ce que la glande surrénale devienne visible. Le rein est identifié et une dissection le long de la bordure avec la glande surrénale est initiée. La graisse périnéphrique est rasée pour assurer une marge claire sur le tissu surrénalien une fois que le fascia est atteint. L’identification et la dissection de la veine rénale gauche sont essentielles car la veine surrénale en est une branche. La technique de l’électrocautérisation est utilisée pour identifier et ligaturer la veine surrénale gauche. Après avoir obtenu un bon contrôle de la veine surrénale, la glande surrénale est mobilisée de manière circulaire. Ce processus commence au pôle supérieur du rein, se déplace vers le diaphragme et relie la surface postérieure de la surrénale au muscle psoas. Des couches de graisse sont laissées à la surface de la glande surrénale pour être utilisées comme poignée, minimisant ainsi la manipulation de la glande et évitant de la fracturer. La glande surrénale est soigneusement disséquée loin des tissus environnants à l’aide du scalpel harmonique, et une attention particulière est accordée à la préservation des structures voisines telles que la veine rénale, en veillant à ce qu’elle soit soigneusement identifiée et protégée pendant le processus de dissection.

Au fur et à mesure que les instruments sont retirés, le champ opératoire est soigneusement inspecté pour confirmer une hémostase adéquate et s’assurer qu’aucune structure n’est blessée par inadvertance. Après le retrait de l’échantillon, le fascia est fermé à l’aide d’un appareil Endo Close avec des sutures Vicryl. Des sutures interrompues sont placées pour se rapprocher des bords du fascia, suivies de sutures en forme de huit pour fournir un renforcement et une force supplémentaires à la fermeture. Après l’évaluation de l’hémostase en diminuant progressivement la pression du pneumopéritoine, l’assistant procède à l’introduction d’un sac de piégeage laparoscopique, dans lequel l’échantillon est ensuite placé. Ensuite, le robot est désamarré et l’échantillon est extrait. Après l’irrigation et l’aspiration du site opératoire, les trocarts sont retirés. La peau est méticuleusement fermée à l’aide d’une combinaison de sutures interrompues et d’un adhésif cutané topique pour assurer une fermeture sûre et esthétique de la plaie. Il ne reste plus de drains intra-abdominaux après la fin de la PR.

Lors de l’examen de l’échantillon extrait de 1,5 cm, il présentait des caractéristiques typiques de l’adénome producteur d’aldostérone, notamment une couleur beige doré, des bordures bien circonscrites et des tissus normaux de la glande surrénale et de la graisse environnante. En postopératoire, le patient sera admis en observation pendant la nuit et sortira le lendemain.

En conclusion, la PR est caractérisée comme une procédure sûre et réalisable, entraînant des résultats souhaitables tout en facilitant l’opération. ¹¹ La démonstration détaillée de l’intervention chirurgicale susmentionnée dans la vidéo ci-jointe permet de bien comprendre les problèmes en jeu. Cette vidéo est une ressource inestimable pour les professionnels de la santé qui cherchent à se plonger dans les dernières avancées en chirurgie surrénale robotique, offrant un aperçu complet des techniques nuancées et des tendances émergentes dans le domaine.

Le patient a donné son consentement pour que le résident participe à la chirurgie. Nous n’avons pas demandé et n’avons reçu aucun financement pour la préparation et la publication de cet article.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.