Adrenalectomía izquierda asistida por robot

La adrenalectomía robótica (AR) es cada vez más reconocida como una alternativa mínimamente invasiva segura y eficaz a la adrenalectomía laparoscópica (LA) para tumores suprarrenales benignos. La AR ofrece una visualización tridimensional mejorada, una mejor maniobrabilidad de los instrumentos, filtración de temblores y ventajas ergonómicas para los cirujanos. Aunque la AR puede implicar tiempos quirúrgicos más largos y costes más elevados, puede reducir la duración de la hospitalización y las complicaciones postoperatorias. Este artículo detalla la técnica de la AR para la adrenalectomía izquierda, incluyendo la posición del paciente, la colocación de los puertos, los hitos anatómicos y la disección escalonada, respaldada por demostraciones en vídeo intraoperatorias. Por tanto, la AR representa un posible avance en la cirugía suprarrenal con resultados favorables.

La adrenalectomía laparoscópica (LA) está actualmente aceptada como el tratamiento estándar para tumores benignos suprarrenales. ^1,2,3 Sin embargo, los procedimientos laparoscópicos, incluido el LA, presentan ciertas limitaciones para los cirujanos. Estos inconvenientes incluyen un error de orientación derivado de la sujeción y manipulación de la cámara por parte del asistente, alcance restringido y libertad de movimiento del instrumento, fatiga o temblores inherentes de la mano, y un campo operativo bidimensional restringido. ^4,5

La evidencia actual respalda el uso de la cirugía robótica como método de tratamiento mínimamente invasivo para las masas suprarrenales. Estudios recientes indican que la adrenalectomía robótica (AR) puede realizarse eficazmente con un tiempo operatorio y tasas de complicaciones similares a las de la LA. ⁶ El sistema robótico tiene varias ventajas sobre la cirugía laparoscópica, como óptica tridimensional, vista ampliada, libertad de movimiento para operar instrumentos gracias a la mayor capacidad de movimiento de los brazos robóticos, filtrado de temblores y una posición cómoda sentada para el operador durante la cirugía. Además de los beneficios periprocedimentales, la AR puede proporcionar una menor duración de hospitalización y una menor incidencia de complicaciones postoperatorias. ⁷

Sin embargo, la RA, en comparación con LA, suele implicar costes más altos debido al costoso equipo robótico y puede requerir tiempos operativos más largos. La duración prolongada del procedimiento puede estar influenciada por factores como el tiempo de acoplamiento y la experiencia del equipo quirúrgico. La decisión de elegir la AR debe tomarse teniendo en cuenta los factores mencionados. ⁹

La AR requiere una selección cuidadosa del caso, como cualquier otro procedimiento robótico. Las indicaciones para la AR son similares a las de la LA e incluyen tumores suprarrenales benignos de más de 5 cm de tamaño, lesiones más pequeñas con potencial de desarrollo maligno, feocromocitoma benigno y mielolipoma. También se han documentado casos de AR por carcinoma suprarrenal y metástasis. ⁸ Las contraindicaciones para la AR incluyen la presencia de masas suprarrenales infiltrativas y la implicación de grandes estructuras vasculares u órganos vecinos. ^9,10

La preparación preoperatoria, la colocación del paciente y la creación de los sitios portuarios son las mismas que en los Centros Urbanos. El procedimiento de adrenalectomía izquierda implica el uso de cuatro trocaros y cuatro puertos de entrada, respectivamente: uno de 12 mm para la cámara, dos de 8 mm para los brazos robóticos y uno de 5 mm para asistencia manual. El paciente se posiciona en una posición de decúbito lateral completo con el lado izquierdo hacia arriba y en posición flexionada.  Se presta especial atención a los puntos de presión, asegurándose de que estén adecuadamente acolchados con almohadas.

La AR se realiza bajo anestesia general. La insuflación de dióxido de carbono comienza con la inserción de una aguja de Veress en el cuadrante superior izquierdo, en un punto específico situado a 2 cm por debajo del margen subcostal izquierdo en la línea medioclavicular. Inicialmente, la presión del gas se mantiene baja, aumentando gradualmente según sea necesario. Una vez establecido el neumoperitoneo, se inserta un trocar de 12 mm para el puerto de la cámara en el borde lateral del músculo recto abdominal, justo debajo del margen costal a lo largo de la línea axilar anterior. Tras la inserción del primer puerto, se inserta el laparoscopio rígido de 10 mm mediante este trocar para inspeccionar cuidadosamente la cavidad abdominal con visualización directa. La inspección de los órganos es crucial para verificar la ausencia de lesiones no intencionadas al entrar por puerto. Se identifican hitos anatómicos como el colon descendente, la grasa omental, los segmentos laterales del hígado izquierdo, el ligamento de la flexión esplénica del colon y el estómago. Tras el proceso de exploración, se insertan otros puertos bajo visión directa mientras se administra anestesia local. Un puerto robótico de 8 mm se sitúa 2 cm por debajo del margen costal y 8 cm por encima del puerto de la cámara, a lo largo del borde lateral del músculo recto o línea medioclavicular. Un puerto robótico secundario de 8 mm está situado al menos a 2 dedos de la espina ilíaca anterosuperior y a 8 cm del puerto de la cámara.

Un puerto adicional de 5 mm se coloca debajo del segundo puerto de 8 mm. Esta configuración garantiza una triangulación ideal con la cámara en el centro y dos instrumentos para dispositivos de energía o pinzas, junto con un trocar asistente para las retractaciones. Se hacen ajustes según sea necesario y, si es necesario, se reposiciona. El sistema robótico está preparado y la cámara se maniobra para proporcionar una visibilidad óptima.

Una vez posicionados correctamente, los brazos robóticos se acoplan. Los dos brazos están posicionados para un acceso óptimo. La pinza de doble fenestra, conocida por su mandíbula larga y su agarre suave, se utiliza para retraer órganos como el bazo o el hígado. La adhesiosis se realiza para abordar las adherencias entre el bazo, el lóbulo izquierdo del hígado, el estómago y la grasa omental. La vena frrénica inferior sirve como punto de referencia para la movilización del colon izquierdo. Las inserciones laterales del bazo, así como los ligamentos esplenorrenales, están divididas. El plano tisular entre el páncreas y las estructuras circundantes se identifica y disecciona para movilizar el páncreas y el bazo medialmente a lo largo de un plano avascular. A medida que avanza la disección, el bazo y el páncreas se retraen suavemente para permitir el acceso a la zona deseada. Se conservan los vasos esplénicos y se identifica la vena frénica y se sigue a través del retroperitoneo. Debido a la posible presencia del tumor suprarrenal en esta región, se realiza una disección exhaustiva hasta que la glándula suprarrenal se vuelve visible. Se identifica el riñón y se inicia la disección a lo largo del borde con la glándula suprarrenal. La grasa perinefricamente se afeita para asegurar un margen claro en el tejido suprarrenal una vez alcanzada la fascia. La identificación y disección de la vena renal izquierda es esencial porque la vena suprarrenal es una rama de ella. La técnica de electrocauterización se emplea para identificar y ligar la vena suprarrenal izquierda. Tras lograr un control adecuado sobre la vena suprarrenal, la glándula suprarrenal se moviliza de forma circular. Este proceso comienza en el polo superior del riñón, se desplaza hacia el diafragma y conecta la superficie posterior de la suprarrenal con el músculo psoas. Se dejan capas de grasa en la superficie de la glándula suprarrenal para usarlas como mango, minimizando así la manipulación de la glándula y evitando fracturas. La glándula suprarrenal se diseca cuidadosamente de los tejidos circundantes usando el bisturí armónico, y se presta atención a preservar estructuras cercanas como la vena renal, asegurando que sea identificada y protegida durante el proceso de disección.

Al retirar los instrumentos, se inspecciona cuidadosamente el campo quirúrgico para confirmar la hemostasia adecuada y asegurarse de que ninguna estructura sufra daños involuntarios. Tras la extracción de la muestra, la fascia se cierra mediante un dispositivo Endo Close con suturas de Vicryl. Se colocan suturas interrumpidas para aproximar los bordes de la fascia, seguidas de suturas en forma de ocho para proporcionar refuerzo y resistencia adicionales al cierre. Tras la evaluación de la hemostasis disminuyendo gradualmente la presión del neumoperitoneo, el asistente procede a introducir un saco de atrapamiento laparoscópico, en el que se coloca posteriormente la muestra. Después, el robot se desacopla y se extrae la muestra. Tras el riego y succión del sitio operativo, se retiran los trocares. La piel se cierra meticulosamente usando una combinación de suturas interrumpidas y un adhesivo cutáneo tópico para asegurar un cierre seguro y estéticamente agradable de la herida. No quedan drenajes intraabdominales tras completar la AR.

Al examinar el ejemplar extraído de 1,5 cm, mostró características típicas de adenoma productor de aldosterona, incluyendo un color beige dorado, bordes bien circunscritos y tejido y grasa glándulas suprarrenales normales circundantes. Tras la operación, el paciente será ingresado para observación durante la noche y dado de alta al día siguiente.

En conclusión, la AR se caracteriza como un procedimiento seguro y factible, que resulta en resultados deseables y facilita la intervención del cirujano quirúrgico. ¹¹ La demostración detallada del procedimiento quirúrgico mencionado en el vídeo adjunto proporciona una comprensión completa de los problemas implicados. Este vídeo es un recurso invaluable para profesionales médicos que buscan profundizar en los últimos avances en cirugía suprarrenal robótica, ofreciendo una visión completa de las técnicas matizadas y las tendencias emergentes en el campo.

El paciente ha dado su consentimiento para que el residente participe en la cirugía. No hemos solicitado ni recibido ninguna financiación para la preparación y publicación de este artículo.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y sabe que la información y las imágenes se publicarán en línea

Resumen añadido tras la publicación el 18/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se hicieron cambios en el contenido del artículo.