Adrenalectomía izquierda asistida por robot

La adrenalectomía laparoscópica (AI) se acepta actualmente como el tratamiento estándar de los tumores benignos suprarrenales. ^1,2,3 Sin embargo, los procedimientos laparoscópicos, incluida la LA, presentan ciertas limitaciones para los cirujanos. Estos inconvenientes incluyen un error de orientación resultante de la sujeción de la cámara y la manipulación por parte del asistente, rango y libertad de movimiento restringidos del instrumento, fatiga o temblores inherentes a la mano y un campo operativo bidimensional restringido. ^4,5

La evidencia actual apoya el uso de la cirugía robótica como método de tratamiento mínimamente invasivo para las masas suprarrenales. Estudios recientes indican que la adrenalectomía robótica (AR) se puede realizar de manera efectiva con un tiempo operatorio y tasas de complicaciones similares a las de la AI. ⁶ El sistema robótico tiene varias ventajas sobre la cirugía laparoscópica, como la óptica tridimensional, la vista ampliada, la libertad de movimiento para operar los instrumentos debido a la capacidad de movimiento mejorada de los brazos robóticos, el filtrado de temblores y una posición sentada cómoda para el operador durante la cirugía. Además de los beneficios perioperatorios, la AR puede proporcionar una menor duración de la hospitalización y una menor incidencia de complicaciones postoperatorias. ⁷

Sin embargo, la AR, en comparación con la LA, a menudo implica costos más altos debido al costoso equipo robótico y puede requerir tiempos operativos más largos. El aumento de la duración del procedimiento puede verse influenciado por factores como el tiempo de acoplamiento y la experiencia del equipo quirúrgico. La decisión de elegir la AR debe tomarse teniendo en cuenta los factores antes mencionados. ⁹

La artritis reumatoide requiere una cuidadosa selección de casos, al igual que cualquier otro procedimiento robótico. Las indicaciones para la artritis reumatoide son similares a las de la LA e incluyen tumores suprarrenales benignos de más de 5 cm de tamaño, lesiones más pequeñas con potencial de convertirse en neoplasias malignas, feocromocitoma benigno y mielolipoma. También se han documentado casos de artritis reumatoide por carcinoma suprarrenal y metástasis. ⁸ Las contraindicaciones para la AR incluyen la presencia de masas suprarrenales infiltrativas y la afectación de grandes estructuras vasculares u órganos vecinos. ^9,10

La preparación preoperatoria, el posicionamiento del paciente y la creación de los sitios de puerto son los mismos que para la LA. El procedimiento de adrenalectomía izquierda implica la utilización de cuatro trócares y cuatro puertos de entrada, respectivamente: un puerto de 12 mm para la cámara, dos puertos de 8 mm para los brazos robóticos y un puerto de 5 mm para la asistencia manual. El paciente se coloca en una posición de decúbito lateral completo con el lado izquierdo hacia arriba y en una posición flexionada.  Se presta especial atención a los puntos de presión, asegurándose de que estén adecuadamente amortiguados con almohadas.

La AR se realiza bajo anestesia general. La insuflación de dióxido de carbono comienza con la inserción de una aguja de Veress en el cuadrante superior izquierdo en un punto específico ubicado 2 cm por debajo del margen subcostal izquierdo en la línea medioclavicular. Inicialmente, la presión del gas se mantiene baja, aumentando gradualmente según sea necesario. Una vez establecido el neumoperitoneo, se inserta un trocar de 12 mm para el puerto de la cámara en el borde lateral del músculo recto abdominal, justo debajo del margen costal a lo largo de la línea axilar anterior. Después de la primera inserción del puerto, el laparoscopio rígido de 10 mm se inserta a través de este trócar para inspeccionar cuidadosamente la cavidad abdominal bajo visualización directa. La inspección de los órganos es crucial para verificar la ausencia de lesiones no intencionales a la entrada en el puerto. Se identifican puntos de referencia anatómicos como el colon descendente, la grasa del epiplón, los segmentos laterales del hígado izquierdo, el ligamento de la flexión esplénica colónica y el estómago. Después del proceso de exploración, se insertan otros puertos bajo visión directa mientras se administra anestesia local. Un puerto robótico de 8 mm se coloca 2 cm por debajo del margen costal y 8 cm por encima del puerto de la cámara a lo largo del borde lateral del músculo recto o la línea medioclavicular. Un puerto robótico secundario de 8 mm se coloca al menos a 2 dedos de la columna ilíaca anterosuperior y a 8 cm del puerto de la cámara.

Un puerto adicional de 5 mm se coloca debajo del segundo puerto de 8 mm. Esta configuración garantiza una triangulación ideal con la cámara en el centro y dos instrumentos para dispositivos de energía o pinzas, junto con un trocar asistente para las retracciones. Se realizan ajustes según sea necesario y se realiza un reposicionamiento si es necesario. El sistema robótico está preparado y la cámara se maniobra para proporcionar una visibilidad óptima.

Una vez colocados correctamente, los brazos robóticos se acoplan. Los dos brazos están colocados para un acceso óptimo. El agarre de doble fenestra, conocido por su mandíbula larga y su agarre suave, se utiliza para retraer órganos como el bazo o el hígado. La adhesiólisis se realiza para tratar las adherencias entre el bazo, el lóbulo izquierdo del hígado, el estómago y la grasa del epiplón. La vena frénica inferior sirve como punto de referencia para la movilización del colon izquierdo. Las inserciones laterales del bazo, así como los ligamentos esplenorenales, están divididos. El plano de tejido entre el páncreas y las estructuras circundantes se identifica y disecciona para movilizar el páncreas y el bazo medialmente a lo largo de un plano avascular. A medida que avanza la disección, el bazo y el páncreas se retraen suavemente para permitir el acceso al área deseada. Los vasos esplénicos se conservan y la vena frénica se identifica y se sigue a través del retroperitoneo. Debido a la posible presencia del tumor suprarrenal en esta región, se realiza una disección completa hasta que la glándula suprarrenal se hace visible. Se identifica el riñón y se inicia la disección a lo largo del borde con la glándula suprarrenal. La grasa perinéfrica se raspa para asegurar un margen claro en el tejido suprarrenal una vez que se alcanza la fascia. La identificación y disección de la vena renal izquierda es fundamental porque la vena suprarrenal es una rama de la misma. La técnica de electrocauterio se emplea para identificar y ligar la vena suprarrenal izquierda. Después de lograr un control adecuado sobre la vena suprarrenal, la glándula suprarrenal se moviliza de manera circular. Este proceso comienza en el polo superior del riñón, se mueve hacia el diafragma y conecta la superficie posterior de la glándula suprarrenal con el músculo psoas. Se dejan capas de grasa en la superficie de la glándula suprarrenal para usarlas como asa, minimizando así la manipulación de la glándula y evitando fracturarla. La glándula suprarrenal se disecciona cuidadosamente lejos de los tejidos circundantes con el bisturí armónico, y se presta atención a la preservación de las estructuras cercanas, como la vena renal, asegurándose de que se identifique y proteja cuidadosamente durante el proceso de disección.

A medida que se retiran los instrumentos, se inspecciona cuidadosamente el campo quirúrgico para confirmar una hemostasia adecuada y garantizar que ninguna estructura se lesione inadvertidamente. Después de la extracción de la muestra, la fascia se cierra con un dispositivo Endo Close con suturas Vicryl. Se colocan suturas interrumpidas para aproximar los bordes de la fascia, seguidas de suturas en forma de ocho para proporcionar refuerzo y resistencia adicionales al cierre. Después de la evaluación de la hemostasia mediante la disminución gradual de la presión del neumoperitoneo, el asistente procede a introducir un saco de atrapamiento laparoscópico, en el que posteriormente se coloca la muestra. Después, se desacopla el robot y se extrae el espécimen. Después de la irrigación y succión del sitio operatorio, se retiran los trócares. La piel se cierra meticulosamente mediante una combinación de suturas interrumpidas y un adhesivo cutáneo tópico para garantizar un cierre de la herida seguro y estéticamente agradable. No quedan drenajes intraabdominales después de completar la AR.

Al examinar el espécimen extraído de 1,5 cm, exhibió características típicas del adenoma productor de aldosterona, incluido un color bronceado dorado, bordes bien circunscritos y tejido y grasa normales circundantes de la glándula suprarrenal. En el postoperatorio, el paciente será ingresado para observación durante la noche y dado de alta al día siguiente.

En conclusión, la AR se caracteriza por ser un procedimiento seguro y factible, que da lugar a resultados deseables y facilita la operación del cirujano. ¹¹ La demostración detallada del procedimiento quirúrgico antes mencionado en el video adjunto proporciona una comprensión profunda de los problemas involucrados. Este video es un recurso invaluable para los profesionales médicos que buscan profundizar en los últimos avances en cirugía suprarrenal robótica, ofreciendo una visión integral de las técnicas matizadas y las tendencias emergentes en el campo.

El paciente ha dado su consentimiento para que el residente participe en la cirugía. No hemos solicitado ni hemos recibido ningún tipo de financiación para la preparación y publicación de este artículo.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.