Robotergestützte linke Adrenalektomie

Die robotische Adrenalektomie (RA) wird zunehmend als sichere und wirksame minimalinvasive Alternative zur laparoskopischen Adrenaline (LA) bei gutartigen Nebennierentumoren anerkannt. RA bietet eine verbesserte dreidimensionale Visualisierung, eine verbesserte Instrumentenmanövrierfähigkeit, Tremorfiltration und ergonomische Vorteile für Chirurgen. Obwohl RA längere Operationszeiten und höhere Kosten mit sich bringen kann, kann sie die Krankenhausaufenthaltsdauer und postoperative Komplikationen verkürzen. Dieser Artikel beschreibt die RA-Technik für die linke Nebennierenentfernung, einschließlich Patientenpositionierung, Portplatzierung, anatomischer Orientierungspunkte und schrittweiser Dissektion, unterstützt durch eine intraoperative Videodemonstration. RA stellt somit einen möglichen Fortschritt in der Nebennierenchirurgie mit günstigen Ergebnissen dar.

Die laparoskopische Adrenalektomie (LA) gilt derzeit als Standardbehandlung für adrenal-gutartige Tumore. ^1,2,3 Laparoskopische Eingriffe, einschließlich LA, stellen jedoch bestimmte Einschränkungen für Chirurgen dar. Zu diesen Nachteilen gehören ein Ausrichtungsfehler durch das Halten und die Manipulation der Kamera durch den Assistenten, eingeschränkte Reichweite und Bewegungsfreiheit des Instruments, inhärente Handermüdung oder -zittern sowie ein eingeschränktes zweidimensionales Operationsfeld. ^4,5

Aktuelle Erkenntnisse stützen den Einsatz der robotergestützten Chirurgie als Methode minimalinvasiver Behandlung von Nebennierenmassen. Neuere Studien zeigen, dass eine robotergestützte Adrenalektomie (RA) mit operativer Zeit und Komplikationsraten ähnlich wie LA effektiv durchgeführt werden kann. ⁶ Das Robotersystem bietet mehrere Vorteile gegenüber laparoskopischer Chirurgie, wie dreidimensionale Optik, vergrößertes Sicht, Bewegungsfreiheit für die Bedienung von Instrumenten aufgrund der verbesserten Bewegungsfähigkeit der Roboterarme, Tremorfilterung und einer bequemen Sitzposition für den Bediener während der Operation. Neben den Vorteilen der periprozeduralen Erkrankung kann RA eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer und eine geringere Häufigkeit postoperativer Komplikationen ermöglichen. ⁷

RA ist jedoch im Vergleich zu LA oft mit höheren Kosten verbunden, da die teuren Robotergeräte entstehen, und es kann längere Betriebszeiten erforderlich sein. Die verlängerte Dauer des Eingriffs kann durch Faktoren wie die Andockzeit und die Erfahrung des chirurgischen Teams beeinflusst werden. Die Entscheidung für RA sollte unter Berücksichtigung der oben genannten Faktoren getroffen werden. ⁹

RA erfordert eine sorgfältige Fallauswahl, wie jedes andere robotische Verfahren. Die Indikationen für RA ähneln denen von LA und umfassen gutartige Nebennierentumore, die größer als 5 cm sind, kleinere Läsionen mit potenzieller Entwicklung zu einer Malignität, gutartiges Phäochromocytom und Myelolipom. Fälle von RA bei Nebennierenkarzinom und Metastasen wurden ebenfalls dokumentiert. ⁸ Kontraindikationen für RA sind das Vorhandensein infiltrativer Nebennierenmassen sowie die Beteiligung großer Gefäßstrukturen oder benachbarter Organe. ^9,10

Die präoperative Vorbereitung, die Positionierung des Patienten und die Einrichtung der Hafenstellen sind wie bei der LA. Das Verfahren zur linken Adrenalektomie umfasst die Nutzung von vier Trokaren bzw. vier Einstiegsöffnungen: einem 12-mm-Anschluss für die Kamera, zwei 8-mm-Anschlüssen für die Roboterarme und einem 5-mm-Anschluss für manuelle Unterstützung. Der Patient befindet sich in einer vollständigen lateralen Dekubitus-Position mit der linken Seite nach oben und in gebeugter Position.  Besondere Aufmerksamkeit gilt den Druckpunkten, um sicherzustellen, dass sie ausreichend mit Kissen gepolstert sind.

Die RA wird unter Vollnarkose durchgeführt. Die Kohlendioxid-Insufflation beginnt mit dem Einsetzen einer Veressnadel im linken oberen Quadranten an einem bestimmten Punkt, der 2 cm unterhalb des linken subkostalen Rand der mittleren Klavikularlinie liegt. Anfangs wird der Gasdruck niedrig gehalten und steigt bei Bedarf allmählich an. Sobald das Pneumoperitoneum etabliert ist, wird ein 12-mm-Trokar für den Kameraport am lateralen Rand des Musculus rectus abdominis direkt unterhalb des Rippenrandes entlang der vorderen Axillarlinie eingesetzt. Nach dem ersten Porteinsetzen wird das 10-mm-starre Laparoskop über dieses Trokar eingeführt, um die Bauchhöhle unter direkter Visualisierung sorgfältig zu untersuchen. Die Inspektion der Organe ist entscheidend, um das Fehlen unbeabsichtigter Verletzungen beim Hafeneintritt zu überprüfen. Anatomische Orientierungspunkte wie der absteigende Dickdarm, das Omentalfett, die lateralen Segmente der linken Leber, das Band der kolonalen Milzbeugung und der Magen werden identifiziert. Nach dem Erkundungsprozess werden weitere Ports unter direkter Sicht eingesetzt, während eine lokale Betäubung verabreicht wird. Ein 8-mm-Roboteranschluss befindet sich 2 cm unterhalb des Rippenrandes und 8 cm oberhalb des Kameraanschlusses entlang des lateralen Randes des Musculus rectus oder der mittleren Schlüsselvikularlinie. Ein sekundärer 8-mm-Roboteranschluss befindet sich mindestens 2 Fingerbreiten von der vorderen oberen Darmbeinswirbelsäule und 8 cm vom Kameraanschluss entfernt.

Eine weitere 5-mm-Öffnung befindet sich unterhalb der zweiten 8-mm-Öffnung. Dieses Setup sorgt für eine ideale Triangulation mit der Kamera in der Mitte und zwei Instrumenten für Energiegeräte oder Greifer sowie einem Assistent-Trokar für die Zurückziehung. Bei Bedarf werden Anpassungen vorgenommen und gegebenenfalls eine Neupositionierung vorgenommen. Das Robotersystem wird vorbereitet und die Kamera so manövriert, dass sie eine optimale Sicht gewährleistet.

Sobald sie richtig positioniert sind, werden die Roboterarme angedockt. Die beiden Arme sind für optimalen Zugang positioniert. Der doppelflügelige Greifer, bekannt für seinen langen Kiefer und seinen sanften Griff, wird verwendet, um Organe wie die Milz oder Leber einzuziehen. Die Adhäsiolyse wird durchgeführt, um Verwachsungen zwischen Milz, linkem Leberlappen, Magen und Omentalfett zu beheben. Die inferiore phrenicale Vene dient als Orientierungspunkt für die mobilisierte Darmbewegung auf der linken Seite. Die seitlichen Ansätze der Milz sowie die Milzbänder sind geteilt. Die Gewebeebene zwischen der Bauchspeicheldrüse und den umliegenden Strukturen wird identifiziert und dissektioniert, um die Bauchspeicheldrüse und die Milz medial entlang einer avaskulären Ebene zu mobilisieren. Im Verlauf der Sektion werden Milz und Bauchspeicheldrüse sanft zurückgezogen, um Zugang zum gewünschten Bereich zu ermöglichen. Die Milzgefäße bleiben erhalten, und die phrenicale Vene wird identifiziert und durch das Retroperitoneum verfolgt. Aufgrund des möglichen Vorhandenseins des Nebennierentumors in diesem Bereich wird eine gründliche Dissektion durchgeführt, bis die Nebenniere sichtbar wird. Die Niere wird identifiziert und die Dissektion entlang der Nebenniere wird eingeleitet. Das perinephrische Fett wird abgeschabt, um einen freien Rand am Nebennierengewebe zu gewährleisten, sobald die Faszie erreicht ist. Die Identifikation und Dissektion der linken Nierenvene ist unerlässlich, da die Nebennierenvene ein Zweig davon ist. Die Elektrokauterie-Technik wird eingesetzt, um die linke Nebennierenvene zu identifizieren und zu ligieren. Nachdem die Nebennierenvene ordnungsgemäß kontrolliert wurde, wird die Nebenniere kreisförmig mobilisiert. Dieser Prozess beginnt am oberen Pol der Niere, bewegt sich zum Zwerchfell und verbindet die hintere Oberfläche der Nebenniere mit dem Psoasmuskel. Fettschichten bleiben auf der Oberfläche der Nebenniere, um sie als Griff zu verwenden, wodurch die Manipulation der Drüse minimiert und ein Bruch verhindert wird. Die Nebenniere wird vorsichtig mit dem harmonischen Skalpell vom umliegenden Gewebe entfernt seziert, wobei darauf geachtet wird, nahegelegene Strukturen wie die Nierenvene zu erhalten, um sie während des Dissektionsprozesses sorgfältig zu identifizieren und zu schützen.

Während die Instrumente zurückgezogen werden, wird das Operationsfeld sorgfältig inspiziert, um eine ausreichende Hämostase zu bestätigen und sicherzustellen, dass keine Strukturen unbeabsichtigt verletzt werden. Nach der Probenentnahme wird die Faszie mit einem Endo-Close-Gerät mit Vicryl-Nähten geschlossen. Unterbrochene Nähte werden angebracht, um die Ränder der Faszie zu approximieren, gefolgt von Acht-Nähten, um zusätzliche Verstärkung und Festigkeit für den Verschluss zu bieten. Nach der Untersuchung der Hämostase durch schrittweise Abnahme des Drucks im Pneumoperitoneum führt der Assistent einen laparoskopischen Einklemmsack ein, in den das Probe anschließend eingesetzt wird. Anschließend wird der Roboter abgedockt und das Exemplar extrahiert. Nach der Bewässerung und Absaugung der Operationsstelle werden die Trokar entfernt. Die Haut wird sorgfältig mit einer Kombination aus unterbrochenen Nähten und einem topischen Hautkleber geschlossen, um einen sicheren und kosmetisch ansprechenden Wundverschluss zu gewährleisten. Nach Abschluss der RA sind keine intraabdominalen Drainagen mehr übrig.

Bei der Untersuchung des extrahierten 1,5 cm großen Exemplars zeigte es typische Merkmale eines aldosteronproduzierenden Adenoms, darunter eine goldbraune Farbe, gut abgegrenzte Ränder sowie das umgebende normale Nebennierengewebe und Fett. Postoperativ wird der Patient über Nacht zur Beobachtung aufgenommen und am folgenden Tag entlassen.

Zusammenfassend wird RA als sicheres, machbares Verfahren charakterisiert, das zu wünschenswerten Ergebnissen führt und dem operierenden Chirurgen Erleichterung bietet. ¹¹ Die detaillierte Demonstration des genannten chirurgischen Eingriffs im begleitenden Video vermittelt ein umfassendes Verständnis der beteiligten Probleme. Dieses Video ist eine unschätzbare Ressource für medizinische Fachkräfte, die sich mit den neuesten Fortschritten in der robotischen Nebennierenchirurgie beschäftigen möchten, und bietet umfassende Einblicke in die nuancierten Techniken und aufkommenden Trends in diesem Bereich.

Der Patient hat seine Zustimmung gegeben, dass der Assistenzarzt an der Operation beteiligt sein darf. Wir haben keinen Antrag gestellt und keine Finanzierung für die Erstellung und Veröffentlichung dieses Artikels erhalten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden

Das Abstract wurde nach der Veröffentlichung am 18.07.2025 hinzugefügt, um die Anforderungen an Indexierung und Zugänglichkeit zu erfüllen. Am Artikelinhalt wurden keine Änderungen vorgenommen.