PREPRINT

  • Einleitung
  • 1. Vorbereitung
  • 2. Fibuläre Fixierung
  • 3. Syndesmotische Fixierung
  • 4. Mediale Malleolus-Fixierung
  • 5. Endgültige Bilder
  • 6. Bewässerung und Wundverschluss
  • 7. Diskussion
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Offene Reduktion und innere Fixation einer trimalleolären Knöchelfraktur

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Michael Weaver, MD
Brigham and Women's Hospital

Main Text

Abstrakt

Knöchelfrakturen sind die zweithäufigsten Frakturen der unteren Gliedmaßen nach denen, die die Hüfte betreffen, und machen 10% aller Frakturen aus, wobei die Inzidenz zugenommen hat. 1,2 Das Ziel des Managements ist es, ein stabiles und kongruentes Gelenk wiederherzustellen. Das operative Management wird für die meisten verschobenen Frakturen, Frakturen mit Luxationen und offenen Frakturen empfohlen.

In diesem Video führt uns Dr. Weaver durch das chirurgische Management eines 23-jährigen Mannes, der nach einer Kollision eines Kraftfahrzeugs eine trimalleoläre Knöchelfraktur mit gleichzeitiger Dislokation und syndesmotischer Verletzung erlitten hat. Dr. Weaver diskutiert die chirurgischen Landmarken und Annäherungen an den Knöchel, die Methoden zur Fixierung der Malleoli und der Syndesmose sowie häufige Bedenken, die während der chirurgischen Behandlung von Knöchelfrakturen auftreten.

Fallübersicht

Hintergrund

Knöchelfrakturen gehören zu den am häufigsten auftretenden Frakturen in der Orthopädie; Dennoch sollte ihre Häufigkeit ihre Ernsthaftigkeit nicht untergraben. Die Missachtung der genauen Details dieser Frakturen kann zu enttäuschenden Ergebnissen führen. Da die Gelenke in der unteren Extremität während des Gangzyklus zusammenarbeiten, kann jede Abweichung von der normalen Funktion eines Gelenks erhebliche Auswirkungen auf die Funktion der anderen Gelenke haben.

Ein energiearmes Trauma ist für die Mehrheit der Knöchelfrakturen verantwortlich. Ältere Frauen sind besonders anfällig für diese Verletzungen und melden die höchste Inzidenz von Knöchelfrakturen, insbesondere bimalleolären und trimalleolären Mustern. 1,2 Hochenergetische Traumata können auch zu Knöchelfrakturen führen, häufig mit suprasyndesmotischen Mustern. 3 Männer erleiden häufiger Knöchelfrakturen in jüngerem Alter als Frauen. 4

Es gibt mehrere Risikofaktoren für Knöchelfrakturen, einschließlich Fettleibigkeit, mehrfache Stürze und Alkoholkonsum. 4,5,6 Der Zusammenhang zwischen Knöchelfrakturen und Osteoporose ist weniger klar; Während einige Studien Knöchelfrakturen als osteoporotisch identifizierten, konnten andere keine signifikante Beziehung zwischen Knochenmineraldichtemessungen und solchen Verletzungen identifizieren. 7,8,9,10

Fokussierte Anamnese des Patienten

Ein zuvor gesunder 23-jähriger Mann stellte sich der Notaufnahme (ED) vor und klagte über starke Schmerzen im rechten Knöchel, Schwellungen und Missbildungen, nachdem er bei einem Frontalzusammenstoß mit einem Kraftfahrzeug ein zurückhaltender Fahrer war. Bei seiner Ankunft in der ED war er bei Bewusstsein und wachsam mit einer Glasgower Komaskala von 15. Abgesehen von seinem Knöchel hatte der Patient keine Beschwerden. Seine Vitalzeichen lagen alle innerhalb normaler Grenzen.

Körperliche Prüfung

Die erste Bewertung folgte dem Advanced Trauma Life Support Protocol. Seine Atemwege und Halswirbelsäule, seine Atmung, sein Kreislauf und sein neurologischer Status wurden sequentiell bewertet und gereinigt. Die sekundäre Untersuchung war signifikant für einen grob deformierten rechten Knöchel mit medialer Hautzelt und Blutergüssen; Es wurden jedoch keine offenen Wunden identifiziert. Der rechte Fuß war rosa mit schneller Kapillarnachfüllung; Die richtigen Pedalimpulse waren jedoch nicht spürbar. Intaktes Gefühl wurde in beiden unteren Gliedmaßen berichtet; Allerdings konnte die Muskelkraft auf der verletzten Seite wegen Schmerzen nicht beurteilt werden. Der Patient erhielt eine angemessene Analgesie und Röntgenaufnahmen des Knöchels wurden erhalten. Es wurde festgestellt, dass er eine trimalleoläre Knöchelfraktur mit damit verbundener lateraler Luxation hatte. Eine Reduktion wurde in der Notaufnahme unter bewusster Sedierung erfolgreich durchgeführt und mit einer gut gepolsterten hinteren Schiene vorübergehend stabilisiert. Die körperliche Untersuchung nach der Reduktion war bemerkenswert für die Rückkehr der rechten Pedalimpulse.

Bildgebung

Die Standard-Knöcheltrauma-Serie ist anteroposterior (AP), laterale und einsteckende Knöchelansichten, obwohl einige Behörden glauben, dass es gleichermaßen zuverlässig ist, nur Einsteck- und laterale Ansichten ohne AP-Ansicht zu erhalten. 11,12,13 Ottawa Knöchelregeln sind ein hilfreicher Entscheidungshilfen, um festzustellen, ob Röntgenaufnahmen benötigt werden. 14 Dennoch sind diese Regeln bei Patienten mit Diabetes möglicherweise nicht zuverlässig. 15 Röntgenaufnahmen sollten eingeholt werden, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen. Fuß- oder Beinröntgenaufnahmen in voller Länge sind erforderlich, wenn ein klinischer Verdacht auf assoziierte Fuß- oder proximale Beinfraktionen wie die Maisonneuve-Fraktur besteht.

Einfache Röntgenbilder geben nicht nur Aufschluss über knöcherne Verletzungen, sondern auch wertvolle Hinweise auf begleitende Bandverletzungen und mögliche Frakturinstabilität. Viele röntgenologische Parameter werden verwendet, um Reduktionen und das Vorhandensein von Bandstörungen, nämlich Deltaband- und syndesmotischen Verletzungen, zu beurteilen. Dennoch sollten diese Parameter mit Vorsicht interpretiert werden, da ihre Zuverlässigkeit nach verschiedenen Studien unterschiedlich ist.

Der tibiofibuläre freie Raum ist die zuverlässigste Messung, um eine Verbreiterung der Syndesmose zu erkennen, da die anderen Parameter mit der Knöchelposition oder -rotation variieren können. 16 Dieser Raum ist definiert als der horizontale Abstand zwischen dem lateralen Rand der vorderen Tibia und dem medialen Fibularkortex, gemessen 1 cm über dem Tibiaplafond. Eine Breite von weniger als 6 mm sowohl bei AP- als auch bei Einsteckansichten bedeutet eine normale Syndesmose. Die tibiofibuläre Überlappung ist der maximale horizontale Abstand zwischen dem medialen Kortex der Fibula und dem lateralen Rand des hinteren Tibiakortex. Normale Messungen sind mehr als 6 mm bzw. 1 mm Überlappung auf AP- bzw. Einsteckansichten. 17

Fibuläre Frakturen haben unterschiedliche Neigungen zu assoziierten syndesmotischen Verletzungen. Obwohl syndesmotische Störungen klassischerweise mit hohen fibulären Frakturen vom Pronationstyp in Verbindung gebracht wurden, haben sich der Verletzungsmechanismus und das Fibularfrakturniveau als ungenaue Prädiktoren erwiesen. 18,19 Weiterhin korreliert ein medialer Freiraum (gemessen von der Seitengrenze des medialen Malleolus bis zum medialen Rand des Talus auf Höhe der Talarkuppel) von mehr als 4 mm auf Einstecksicht mit einer deltoiden und syndesmotischen Bandverletzung. 20,21 Insgesamt ist zu betonen, dass statische Bilder die dynamische Instabilität des Knöchels möglicherweise nicht vorhersagen und dass "normale" Messungen Bänderverletzungen nicht unbedingt ausschließen. 20 Daher können Stressröntgenaufnahmen wie Schwerkraft oder manuelle Röntgenaufnahmen mit externer Rotation helfen, okkulte Bandverletzungen aufzudecken.

CT und MRT werden im Management von Knöchelfrakturen nicht routinemäßig benötigt. Dennoch ist der CT-Scan ein unverzichtbares Werkzeug in der präoperativen Planung komplexer Frakturmuster, bei der Beurteilung der Größe von posterioren Malleolusfrakturen und syndesmotischen Reduktionen postoperativ. 22 Bänderverletzungen und osteochondrale Läsionen sind am besten im MRT zu sehen.

Naturgeschichte

Das Sprunggelenk ist ein komplexes Scharniergelenk. Es verbindet den Fuß während des Ganges mit dem Rest des Körpers und überträgt das Gewicht des ganzen Körpers durch eine kleine Oberfläche. Es ist effizienter in der Lastübertragung pro Oberfläche als die Hüft- oder Kniegelenke, während es gleichzeitig weniger häufig von Degeneration und Arthrose betroffen ist. Die optimale Funktion des Knöchels hängt von seiner genauen anatomischen Kongruenz ab, und jede Abweichung von seiner normalen Anatomie, selbst wenn sie nur 1 mm klein ist, kann seine Funktion erheblich beeinträchtigen, was zu chronischen Schmerzen, Instabilität und Arthrose führt. 23

Behandlungsmöglichkeiten

Knöchelfrakturen werden je nach Frakturmuster und damit verbundenen Weichteilverletzungen entweder konservativ oder operativ behandelt. Eine nicht-operative Behandlung ist indiziert für stabile Knöchelverletzungen, zu denen eine minimale Verschiebung gehört, d. h. eine Verschiebung von 2-3 mm, isolierte mediale oder laterale Malleolusfrakturen und isolierte Bandverletzungen.24, 25 Fußabgüsse unterhalb des Knies, Luftabgüsse und Knöchelorthesen führen zu vergleichbaren Ergebnissen. 26, 27 Das Management von isolierten Bandbrüchen folgt dem von Knöchelverstauchungen.

Die knöchelübergreifende externe Fixierung wird hauptsächlich verwendet, um eine vorläufige Frakturreduktion und -fixierung in Fällen zu erreichen, die durch übermäßige Hautschwellung, Blasenbildung oder Infektion, die eine frühe innere Fixierung verhindert, kompliziert sind. Selten wird die äußere Fixierung als definitive Behandlungsmethode eingesetzt.

Instabile Fibularbrüche werden oft durch Beschichtung fixiert. Sowohl laterale Neutralisationsplatten als auch posteriore Antiglidkonstrukte wurden mit ähnlichen klinischen Ergebnissen verwendet, obwohl sie biomechanisch unterschiedlich sind. 28, 29 Während die posteriore Beschichtung die Weichteilkomplikationen der lateralen Beschichtung lindert, verursacht sie mehr peroneale Sehnenreizungen. 30 Überbrückungsplatten werden bei Frakturzerkleinerung empfohlen, die häufig bei Pronationsverletzungen und osteoporotischen Frakturen auftritt. Je nach fibulärem Bruchbild können auch Verzögerungsschrauben allein, Spannbandverdrahtung oder intramedulläre Geräte verwendet werden.

Basierend auf der Bruchmorphologie können instabile oder verschobene mediale Malleolusbrüche mit Verzögerungsschrauben, Spannbandverdrahtung oder Strebepfeilerbeschichtung behoben werden, jede mit ihren einzigartigen Vor- und Nachteilen. In ähnlicher Weise sind Verzögerungsschrauben und hintere Strebepfeilerbeschichtung die Hauptmethoden zur Fixierung des hinteren Malleolus.

Es gibt eine Vielzahl von chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten für syndesmotische Störungen. Schrauben verschiedener Art, Anzahlen und Funktionen, Nähte und Klammern wurden verwendet, um die Syndesmose zu stabilisieren. 31 Selten kann eine primäre Sprunggelenksarthrodese bei Patienten mit geringen funktionellen Anforderungen oder nicht zu rettendem Knochenschwund erforderlich sein. 32

Begründung für die Behandlung

Das Management von Knöchelfrakturen zielt darauf ab, eine kongruente Knöcheleinsteckung zu erhalten, die während des gesamten Heilungsprozesses stabil bleibt und eine frühzeitige Mobilisierung ermöglicht. Jede Behandlungsstrategie, ob operativ oder nicht-operativ, die diese Anforderungen erfüllt, wird ein günstiges Ergebnis gewährleisten. Auf der anderen Seite kann das Tibiotalargelenk aufgrund seiner geringen Oberfläche Inkongruenz außergewöhnlich schlecht tolerieren.

Der Knöchel besteht aus einem Ring, in dessen Mitte sich der Talus befindet. Der Talus ist in der Einsteckung durch einen Ring aus osteoligamentösen Strukturen und den Sehnen, die das Gelenk kreuzen, gesichert. Die statischen Gelenkstabilisatoren sind die medialen und lateralen osteoligamentösen Komplexe und die Syndesmose.  Ein Bruch im Ring, entweder knöchern oder bandig, an einer Stelle beeinträchtigt nicht die Talarstabilität. Die Tatsache, dass mehrere Studien gute Ergebnisse nach der nichtoperativen Behandlung von isolierten medialen oder lateralen Malleolusfrakturen gezeigt haben, unterstützt diese Vorstellung. 25,33

Eine Verletzung von mehr als einem statischen Stabilisator, wie bei bimalleolären oder trimalleolären Frakturen, kann zu abnormalen Talarbewegungen, Instabilität und Verlust der Kongruenz führen. In solchen Fällen bleibt der Talus treu an der Wadenbein, indem er seine äußere Rotation und seine hinteren und seitlichen Verschiebungen annimmt. 34 Bedenken hinsichtlich des hinteren Malleolus ergeben sich aus der umstrittenen Rolle, die er bei der Bekämpfung der Übersetzung des hinteren Talars und bei der Aufrechterhaltung der gemeinsamen Kontaktfläche und des Drucks spielt.

Besondere Überlegungen

Knöchelfrakturen bei älteren und osteoporotischen Patienten müssen besonders berücksichtigt werden, insbesondere bei der Entscheidung, ob und wie operiert werden soll. Wenn eine Entscheidung für eine chirurgische Fixierung getroffen wurde, sollte die schlechte Knochenqualität präoperativ berücksichtigt werden. Verriegelungsplatten, intramedulläre Geräte, Spannungsbandkonstrukte oder tibiofibuläre Transfixation sind alles Maßnahmen, die dieses Problem teilweise umgehen können.

Eine weitere Subpopulation von Patienten, die besondere Berücksichtigung erfordern, sind die Diabetiker. Neben der schlechten Knochenqualität leiden diese Patienten auch an zahlreichen Weichteilkomplikationen und benötigen in der Regel eingeschränktere postoperative Rehabilitationsprogramme.

Diskussion

Zeitpunkt der Operation

In der frühen Zeit nach der Fraktur sollte die Haut beurteilt werden, da sie der Hauptfaktor bei der Bestimmung des Zeitpunkts der Operation ist. Wenn nur eine leichte Schwellung vorliegt, kann die offene Reduktion und innere Fixierung (ORIF) sicher durchgeführt werden, da der größte Teil der Schwellung in dieser Zeit auf Frakturhämatome und nicht auf Gewebeödeme zurückzuführen ist. Da Abschürfungen oft innerhalb von 12-24 Stunden nach der Verletzung besiedelt werden, können Knöchel mit Abschürfungen, egal wie unbedeutend sie sind, von einem frühen ORIF profitieren. Andernfalls sollte die offene Operation verzögert werden, bis der Abrieb verheilt ist. In ähnlicher Weise sollten offene Frakturen so schnell wie möglich Debridement, Fixierung und Weichteilbedeckung durchlaufen, es sei denn, es liegt eine ausgedehnte Weichteilschädigung vor. In solchen Fällen ist es besser, eine äußere Fixierung anzuwenden, bis die Weichteilprobleme gelöst sind.  Eine verzögerte ORIF ist ratsam, wenn aufgrund von übermäßigen Schwellungen und Blasen keine sicheren chirurgischen Expositionen durchgeführt werden können. Eine anatomische Reduktion ist innerhalb von zwei Wochen nach der Verletzung möglich; In der Folge wird es jedoch immer schwieriger. 35 Einige Studien ergaben, dass frühe ORIF mindestens gleichwertige Ergebnisse wie verzögerte Fixierung und empfohlene Fixierung innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung hat, 36,37, während andere die Verzögerung von ORIF um mehr als sieben Tage als einen schlechten prognostischen Faktor betrachteten. 38,39 Einwohner

Wo soll ich anfangen?

Die Entscheidung, wo man anfangen soll, ist in erster Linie eine Frage der Präferenz des Chirurgen. Die meisten Chirurgen beginnen mit der Verkleinerung und Fixierung der Wadenbeine. Dies stellt die allgemeine Form der Knöcheleinsteckung wieder her, hilft bei der nachfolgenden Reduktion der hinteren und medialen Malleoli und erreicht die Aufgabe der syndesmotischen Reduktion. Dennoch ist dies nicht jedes Mal der Fall. Gelegentlich bedeutet das Versäumnis, eine akzeptable fibuläre Reduktion zu erhalten, eine Weichteilinterposition in der medialen Malleolusfraktur. Infolgedessen kann die Verringerung der medialen Fraktur zuerst die fibuläre Reduktion erleichtern. Darüber hinaus ziehen es viele vor, sich zuerst mit dem medialen Malleolus in Fällen zu befassen, die durch mediale Gelenkimpaktion kompliziert sind, ein charakteristischer Befund bei Supinations-Adduktionsverletzungen. Die fibuläre Zerkleinerung ist auch eine der Indikationen, um zunächst mit der medialen Malleolusfixierung fortzufahren.

Die Kontroverse endet nicht am hinteren Malleolus. Während einige glauben, dass die fibuläre Fixierung bei der Verringerung der hinteren Malleolusfraktur hilft, schlagen andere vor, dass die radiologische Beurteilung der posterioren Malleolusreduktion durch mediale oder laterale Hardware signifikant beeinträchtigt wird, und ziehen es vor, zuerst die hintere Verletzung anzugehen. Darüber hinaus hilft die frühzeitige Reduktion des hinteren Malleolus während der Operation, die Incisura fibularis zu rekonstruieren, was wiederum eine nachfolgende syndesmotische Reduktion erleichtert.

Position

Die Operation wird in Rückenlage auf einem strahlendurchlässigen Tisch durchgeführt. Eine Beule wird unter die ipsilaterale Hüfte gelegt, um eine schwerkraftbedingte Außenrotation der Extremität zu verhindern. Der C-Bogen kommt von der Seite des normalen Beines. Das Bein auf eine erhöhte Plattform zu legen, erleichtert die seitliche Bildgebung. Ein Tourniquet wird oft verwendet.

Fibuläre Annäherung und Fixierung

Die Haut wird entlang des hinteren Randes der Wadenbeinbeinlinie längs eingeschnitten. Die Verlängerung des Schnitts um 1-2 cm distal und leicht anterior bis zur Fibularspitze ermöglicht ein leichteres Zurückziehen der Hautlappen und eine bessere Visualisierung der Syndesmose und des seitlichen Gelenkraums. Wenn ein anteromedialer Ansatz verwendet wird, um die mediale Malleolusfraktur zu behandeln, sollte der laterale Schnitt mehr posterior genommen werden.

Der Schnitt wird scharf durch das Unterhautfett getragen, bis er die tiefe Faszie des Beins erreicht. Vorsicht ist im proximalen Teil des Einschnitts geboten, da der oberflächliche Peronealnerv die tiefe Faszie etwa 7-10 cm von der Spitze der Wadenbeinbein entfernt durchquert. 40 Die tiefe Faszie wird scharf geöffnet, um die Frakturstelle freizulegen.  Die Weichteildissektion um die Wadenbeinlinie sollte auf das Maß beschränkt werden, das erforderlich ist, um die Fraktur freizulegen und die Platte zu platzieren. Das Periost wird 1-2 mm von den Bruchkanten zurückgezogen, um eine Reduktion zu ermöglichen, und die Frakturstelle wird debridiert, um Gerinnsel und kleine Knochenfragmente zu entfernen.

Die Reduktion kann erreicht und gehalten werden, indem die Bruchfragmente mit einer Zeigerzange oder einer Hummer-Klauen-Reduktionsklemme manipuliert werden. Wenn dies nicht gelingt, kann eine zweite Zeigerzange verwendet werden, um Traktion auf die distale fibuläre Metaphyse anzuwenden. Es sollte darauf geachtet werden, dass das distale Wadenbein nicht gebrochen wird, insbesondere bei osteoporotischen Frakturen.

Die Reduktion wird dann bestätigt, sowohl visuell als auch unter Durchleuchtung, um sicherzustellen, dass akzeptable Länge und Rotation wiederhergestellt wurden. Vier Röntgenbefunde werden verwendet, um die fibuläre Reduktion zu beurteilen. Erstens befindet sich der talocrural Winkel auf der Einsteckansicht zwischen einer Linie, die die Spitzen beider Malleoli verbindet, und einer Linie senkrecht zum Tibiaplafond. Winkel von 83 ± 4 Grad gelten als akzeptabel. Zweitens beschreibt das "Groschenzeichen" eine kontinuierliche Kurve, die die Rille an der distalen Spitze des Wadenbeins und den lateralen Prozess des Talus verbindet. Eine gebrochene Kurve zeigt eine verkürzte und schlecht reduzierte Wadenbeule an. Drittens sollte die sklerotische Linie, die den subchondralen Knochen der Fibula darstellt, mit der sklerotischen Linie, die den subchondralen Knochen der Tibia darstellt, auf einer Einsteckansicht konfluent und kontinuierlich sein. Es ähnelt der Sheton-Linie der Hüfte. Ein Bruch in dieser Linie ist auf eine fehlreduzierte Fibel oder Syndesmose zurückzuführen. Viertens tritt eine seitliche Talarneigung oder -verschiebung auf, die zu einem Verlust der Parallelität des Talus innerhalb der Knöcheleinlage führt, wenn die Wadenbeinbeinung schlecht reduziert ist, da der Talus der Wadenbeinlinie folgt, wohin er auch geht. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass fibuläre Malreduktion syndesmotische Malreduktion bedeutet.

Wird eine anatomische Reduktion erreicht, werden je nach Bruchkonfiguration eine oder zwei Verzögerungsschrauben 1 cm voneinander entfernt und möglichst senkrecht zur Bruchlinie platziert. In der Regel wird eine kortikale 3,5-mm-Schraube benötigt. Der nahe Kortex wird mit einem 3,5-mm-Bohrer überbohrt. Es folgt das Bohren des fernen Kortex mit einem 2,5-mm-Bohrer und einer Zentrierführung. Es folgen das Senken, Längenmessung, das Gewindeschneiden und die Platzierung der Schrauben in dieser Reihenfolge.

Wenn Knochenschwund eine anatomische Reduktion verhindert, reicht die Beschichtung allein aus. Häufig wird eine 3,5-mm-Eindrittel-Rohrplatte verwendet. Selten werden dynamische Kompressionsplatten verwendet. Eine Platte von einer Länge, die es ermöglicht, drei Schrauben proximal zum Bruch und zwei bis drei Schrauben distal zu platzieren, ist geeignet. Die Platte wird dann nach minimaler Konturierung auf den Knochen aufgetragen. Wenn die Platte über eine Verriegelungsoption verfügt, sollten die Führungstürme während der Konturierung besser arretiert werden, um eine Verzerrung der Schraubenlöcher zu vermeiden. Die Platte wird zunächst mit K-Drähten fixiert und ihre Position unter Durchleuchtung überprüft.

Da herkömmliche Schrauben die Platte auf den Knochen drücken und konturieren, werden sie immer vor den Verriegelungsschrauben platziert. Die proximalen Schrauben werden durch beide Kortexe eingeführt, während einige distale Schrauben nur durch den nahen Kortex eingeführt werden, um eine intraartikuläre Platzierung zu verhindern. Eine dreieckige Konfiguration mit den unikortalen distalen Schrauben sorgt für eine bessere Anschaffung, wenn herkömmliche Schrauben verwendet werden. Inzwischen können unikortale Verriegelungsschrauben ohne Modifikation separat platziert werden.

Syndesmotische Beurteilung und Fixierung

Die Integrität der Syndesmose wird mit dem Baumwoll- oder Hakentest überprüft, bei dem ein Knochenhaken verwendet wird, um das fixierte Wadenbein seitlich zu ziehen. 41 Die Erweiterung der tibiofibulären und medialen klaren Räume sind positive Befunde. Die Reduktion der Syndesmose kann entweder perkutan oder mit einer offenen Technik erreicht werden. Eine große Gelenkreduktionsklemme führt die perkutane Reduktion durch. Der Vektor der Klemme sollte jedoch sorgfältig beurteilt werden, da eine fehlerhafte Platzierung eine der Ursachen für eine Fehlreduktion ist.42 Das Platzieren der Klemme in der anatomischen Achse des Knöchels auf Höhe der Syndesmose mit dem medialen Klemmzinken auf dem vorderen Drittel der medialen Tibia kann das Risiko einer Fehlreduktion verringern. 43

Dennoch bevorzugen viele Chirurgen eine offene Reduktion, da sie eine Bestätigung der syndesmotischen Ausrichtung ermöglicht. Die Syndesmose wird durch den gleichen Ansatz exponiert, der zur Behandlung der Fibula verwendet wurde. Die Kompression der Syndesmose erfolgt manuell oder mit einer Reduktionsklemme und zunächst mit K-Drähten stabilisierend. Die traditionelle orthopädische Lehre beschrieb die syndesmotische Schraube als eine Positionsschraube mit Vollgewinde, die 2-3 cm über und parallel zur Gelenklinie platziert war. Es beginnt an der Fibula und ist 30o anteromedial auf die Tibia gerichtet. Die Anzahl, Art, Größe und Länge der Schraube(n) und die Position des Fußes während des Einführens sind alle umstritten und hängen von der Präferenz des Chirurgen ab. Abschließend wird die Ausrichtung der Syndesmose klinisch und radiologisch überprüft. Da die Fibula in AP-Richtung meist instabil ist, sollte eine laterale Röntgenaufnahme aufgenommen werden, um zu bestätigen, dass das distale Drittel der Tibia die Fibula vollständig überlappt. 44 

Mediale Malleolus-Fixation

Ein präromediler Ansatz entlarvt den medialen Malleolus. Nach dem Entfernen der Gerinnsel und des Periosts von der Fraktur wird die Talarkuppel entweder durch die Frakturlücke oder unter Verwendung einer medialen Arthrotomie inspiziert, um eine osteochondrale Schädigung auszuschließen. Der Bruch wird dann mit einer Reduktionsklemme reduziert und mit zwei abbrechenden Verzögerungsschrauben fixiert, die senkrecht zur Bruchlinie angeordnet sind. Teilweise gewindete unikortale Schrauben sorgen für eine ausreichende Fixierung bei Patienten mit guter Knochenqualität. Dennoch ist das Platzieren von Vollgewinde-Verzögerungsschrauben beim Kauf im lateralen Tibia-Kortex biomechanisch besser als teilweise gewindete Verzögerungsschrauben. 45 Die Reduktion und die Schraubenposition werden röntgenographisch bestätigt, wobei mehr Wert auf die AP-Ansichtsergebnisse als auf die Einsteckansicht gelegt wird. 46

Enthüllungen

Die Autoren haben keine finanziellen Interessen oder Interessenkonflikte offenzulegen.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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