三踝踝关节骨折的切开复位和内固定术

踝关节骨折是仅次于髋部的第二大最常见的下肢骨折，占所有骨折的 10%，发病率一直在增加。^1,2 管理的目标是恢复稳定和一致的关节。对于大多数移位性骨折、脱位骨折和开放性骨折，建议进行手术治疗。

在本视频中，Weaver 博士向我们介绍了一名 23 岁男性的手术管理，该男性在机动车碰撞后发生三踝骨折，并伴有脱位和下胫腓联合损伤。Weaver 博士讨论了踝关节的手术标志和方法、固定踝关节和下胫腓联合的方法，以及踝关节骨折手术治疗过程中出现的常见问题。

踝关节骨折是骨科中最常见的骨折之一;然而，它们的频率不应削弱它们的严重性。忽视这些骨折的确切细节可能会导致令人失望的结果。由于下肢的关节在步态周期中协同作用，因此一个关节正常功能的任何偏差都会对其他关节的功能产生重大影响。

低能量创伤占踝关节骨折的大部分。老年女性特别容易受到这些伤害的影响，报告踝关节骨折的发生率最高，尤其是双踝和三踝骨折。^1,2 高能量创伤也可导致踝关节骨折，通常为下胫腓上综合征。³ 男性比女性更容易在年轻时发生踝关节骨折。⁴

踝关节骨折有几个风险因素，包括肥胖、多次跌倒和饮酒。^4,5,6 踝关节骨折与骨质疏松症之间的关系不太清楚;虽然一些研究将踝关节骨折确定为骨质疏松性，但其他研究未能确定骨密度测量与此类损伤之间存在任何显着关系。^{7、8、9、10}

一名先前健康的 23 岁男性到急诊科 （ED） 就诊，抱怨在迎面机动车碰撞中被束缚的驾驶员后出现严重的右踝疼痛、肿胀和畸形。到达急诊室时，他意识清醒，警觉性，格拉斯哥昏迷量表为 15 分。除了脚踝外，患者没有任何抱怨。他的生命体征都在正常范围内。

初步评估遵循高级创伤生命支持方案。他的气道和颈椎、呼吸、循环和神经系统状态都被依次评估和清除。二次调查对严重变形的右踝伴有内侧皮肤隆起和瘀伤具有重要意义;然而，没有发现开放性伤口。右脚呈粉红色，毛细血管快速再充盈;然而，右踏板脉搏是不可触及的。据报道，双下肢感觉完整;然而，由于疼痛，无法评估受伤侧的肌肉力量。患者接受了充分的镇痛，并获得了踝关节 X 光片。他被发现有三踝踝骨折并伴有外侧脱位。在清醒镇静下，在 ED 中成功进行了复位，并使用衬垫良好的后夹板暂时稳定。复位后体格检查显示右足部脉搏恢复。

标准的踝关节创伤系列是前后 （AP）、侧位和榫眼踝位片，尽管一些权威人士认为，仅获得榫眼和侧位片而没有 AP 位片同样可靠。^11,12,13 渥太华踝关节规则是确定是否需要 X 线片的有用决策指南。¹⁴ 然而，这些规则在糖尿病患者中可能不可靠。¹⁵ 每当对诊断有疑问时，应获取 X 线片。如果临床怀疑相关的足部或腿部近端骨折，例如 Maisonneuve 骨折，则需要足部或全长腿部 X 线片。

X 线平片不仅提供有关骨损伤的信息，而且还提供有关伴随韧带损伤和潜在骨折不稳定的宝贵线索。许多影像学参数用于评估韧带损伤和韧带断裂的存在，即三角韧带和下胫腓联合损伤。然而，应谨慎解释这些参数，因为它们的可靠性因各种研究而异。

胫腓骨间隙是检测下胫腓联合增宽的最可靠测量方法，因为其他参数可能随踝关节位置或旋转而变化。¹⁶ 这个空间被定义为胫骨前外缘与腓骨内侧皮层之间的水平距离，测量在胫骨平台上方 1 厘米处。AP 和榫眼片的宽度均小于 6 mm 表示正常的下胫腓联合。胫腓重叠是腓骨内侧皮层与胫后皮层外侧缘之间的最大水平距离。正常测量值分别在 AP 和榫眼视图上重叠超过 6 毫米和 1 毫米。¹⁷

腓骨骨折发生相关下胫腓联合损伤的倾向各不相同。尽管下胫腓联合破坏通常与高旋前型腓骨骨折相关，但损伤机制和腓骨骨折水平已被证明是不准确的预测指标。^18,19 此外，在榫眼上，内侧间隙（从内踝外侧缘到距骨圆顶水平的距骨内侧缘测量）超过 4 毫米与三角韧带和下胫腓联合韧带损伤相关。^20,21 总体而言，应该强调的是，静态图像可能无法预测动态踝关节不稳定，并且“正常”测量不一定排除韧带损伤。²⁰ 因此，重力或手动外旋 X 光片等应力 X 光片可能有助于发现隐匿性韧带损伤。

踝关节骨折管理中不需要常规 CT 和 MRI。然而，CT 扫描是复杂骨折模式术前规划、术后评估后踝骨折大小和下胫腓联合复位不可或缺的工具。²² 韧带损伤和骨软骨病变最好在 MRI 上看到。

踝关节是一个复杂的铰链关节。它在步态过程中将脚与身体的其他部分连接起来，并通过一个小的表面积传递整个身体的重量。与髋关节或膝关节相比，它在单位表面积的载荷传递方面更有效，同时较少受到退化和关节病的影响。踝关节的最佳功能取决于其精确的解剖一致性，任何偏离其正常解剖结构的偏差，即使小至 1 毫米，也会显着影响其功能，导致慢性疼痛、不稳定和关节病。²³

踝关节骨折可采用保守治疗或手术治疗，具体取决于骨折类型和相关的软组织损伤。非手术治疗适用于稳定的踝关节损伤，包括轻微移位，即 2-3 mm 移位、孤立的内踝或外踝骨折和孤立的韧带损伤。^24,25 膝下行走石膏固定、空气石膏固定和踝关节支架都给出了类似的结果。^26,27 孤立性韧带断裂的处理遵循踝关节扭伤的处理。

跨踝外固定术主要用于在皮肤过度肿胀、水疱或感染而无法早期内固定的情况下获得初步骨折复位和固定。极少数情况下，外固定被用作确定性治疗方法。

不稳定的腓骨骨折通常通过钢板固定。尽管生物力学不同，但外侧中和板和后方防滑行结构都已用于相似的临床结果。^28,29 虽然后板减轻了外侧板的软组织并发症，但它会引起更多的腓肌腱刺激。³⁰ 骨折粉碎的情况下建议使用桥接板，这在旋前型损伤和骨质疏松性骨折中很常见。根据腓骨骨折类型，也可以单独使用方头螺钉、张力带布线或髓内装置。

根据骨折形态，不稳定或移位的内踝骨折可以使用方头螺钉、张力带布线或扶壁板固定，每种方法都有其独特的优点和缺点。同样，方头螺钉和后推骨板是后踝固定的主要方法。

下胫腓联合破坏有多种手术治疗方案。各种类型、数量和功能的螺钉、缝合线和订书钉已被用于稳定下胫腓联合。³¹ 在少数情况下，功能需求低或骨质流失无法挽救的患者可能需要初次踝关节融合术。³²

踝关节骨折管理旨在获得一致的踝关节榫眼，在整个愈合过程中保持稳定并允许早期活动。任何满足这些要求的治疗策略，无论是手术还是非手术，都将确保良好的结果。另一方面，由于其表面积小，胫距关节对不协调的耐受性特别差。

踝关节由一个环组成，距骨位于其中心。距骨由一圈骨韧带结构和穿过关节的肌腱固定在榫眼中。静态关节稳定器是内侧和外侧骨韧带复合体以及下胫腓联合。 环中的一个部位断裂，无论是骨性还是韧带，都不会影响距骨稳定性。几项研究表明孤立性内踝或外踝骨折非手术治疗后预后良好，这一事实支持了这一观点。^25,33 元

不止一种静态稳定剂的损伤，如双踝或三踝骨折，可导致距骨运动异常、不稳定和不一致。在这种情况下，距骨仍然忠实地附着在腓骨上，采用其外旋和前后和外侧位移。³⁴ 围绕后踝的担忧源于它在抵抗距骨后平移和维持关节接触区域和压力方面发挥的有争议的作用。

老年和骨质疏松患者的踝关节骨折需要特别考虑，尤其是在决定是否手术以及如何手术时。如果决定手术固定，应在术前考虑骨质量差。锁定钢板、髓内装置、张力带结构或胫腓经固定都是可以部分规避此问题的措施。

另一个需要特别考虑的患者亚群是糖尿病患者。除了骨质差外，这些患者还患有许多软组织并发症，通常需要更严格的术后康复方案。

在骨折后早期，应评估皮肤，因为它是决定手术时间的主要因素。如果仅存在轻度肿胀，可以安全地进行切开复位内固定术 （ORIF），因为这一时期的大部分肿胀是由于骨折血肿，而不是组织水肿。由于擦伤通常在受伤后 12-24 小时内定植，因此有擦伤的脚踝，无论多么微不足道，都可能受益于早期 ORIF。否则，应推迟开放手术，直到擦伤愈合。同样，开放性骨折应尽快进行清创、固定和软组织覆盖，除非有广泛的软组织损伤。在这种情况下，最好进行外固定，直到软组织问题得到解决。 当由于过度肿胀和水疱而无法进行安全的手术暴露时，建议延迟 ORIF。受伤后 2 周内可以进行解剖复位;然而，它随后变得越来越困难。³⁵ 一些研究发现，早期 ORIF 至少具有与延迟固定和建议在受伤后 24 小时内固定相同的结果，^36,37 而另一些研究则认为延迟 ORIF 超过 7 天是一个不良的预后因素。^38,39 元

从哪里开始的决定首先是外科医生的偏好问题。大多数外科医生首先缩小和固定腓骨。这恢复了踝关节榫眼的一般形状，有助于随后复位后踝和内踝，并完成下胫腓联合复位的任务。尽管如此，并非每次都是如此。有时，未能获得可接受的腓骨复位意味着内踝骨折中的软组织插入。因此，首先复位内侧骨折可能有助于腓骨复位。此外，许多人更愿意在并发内侧关节嵌塞的情况下首先处理内踝，这是旋后-内收损伤的一个特征性发现。腓骨粉碎也是最初进行内踝固定的适应症之一。

争议并不止于后踝。虽然有些人认为腓骨固定有助于减少后踝骨折，但其他人认为后踝复位的影像学评估受到内侧或外侧硬件的严重损害，并且更愿意首先解决后踝损伤。此外，在手术早期复位后踝有助于重建腓骨切开，进而促进随后的下胫腓联合复位。

该手术在射线可透的桌子上仰卧位进行。在同侧髋关节下方放置一个肿块，以防止重力诱导的肢体外旋。C 臂来自正常腿的一侧。将腿放在升高的平台上有助于横向成像。经常使用止血带。

皮肤沿着腓骨后缘纵向切开。将切口向腓骨尖端远端和略微前方延伸 1-2 厘米，可以更轻松地缩回皮瓣，并更好地观察下胫腓联合和外侧关节间隙。如果要使用前内侧入路来解决内踝骨折，则应将侧切口放在更靠后的位置。

切口急剧穿过皮下脂肪，直到到达腿部的深筋膜。切口的近端部分应小心，因为腓浅神经穿过距腓骨尖端约 7-10 厘米的深筋膜。⁴⁰ 深筋膜急剧打开，露出骨折部位。腓骨周围的软组织清扫应限制在暴露骨折和放置钢板所需的程度。骨膜从骨折边缘缩回 1-2 mm 以允许复位，并清创骨折部位以去除凝块和小骨碎片。

通过使用指针镊子或龙虾爪复位钳纵骨折碎片，可以实现和保持复位。如果不成功，可以使用第二个指针镊子对腓骨干骺端施加牵引力。应注意不要使腓骨远端骨折，尤其是在骨质疏松性骨折中。

然后通过肉眼和透视确认复位，以确保恢复可接受的长度和旋转。4 个影像学检查结果用于判断腓骨复位。首先，在榫眼上，距角位于连接踝尖的一条线和一条垂直于胫骨平台的线之间。83 度± 4 度的角度被认为是可以接受的。其次，“dimme sign”描述了一条连续的曲线，它连接了腓骨远端的凹槽和距骨的外侧突。曲线折断表示腓骨缩短和缩小不良。第三，代表腓骨软骨下骨的硬化线应与代表榫眼上胫骨软骨下骨的硬化线汇合并连续。它类似于臀部的 Shenton 线。这条线的断裂是由于腓骨缩小不良或下胫腓联合。第四，当腓骨缩小不良时，距骨外侧倾斜或移位导致踝关节榫眼内距骨失去平行度，因为距骨无论走到哪里都跟随腓骨。最后，应该记住，腓骨复位不良是指下胫腓联合复位不良。

如果实现解剖复位，则根据骨折形态，放置一个或两个方头螺钉，相距 1 cm，并尽可能垂直于骨折线。通常需要一个 3.5 毫米的皮质螺钉。使用 3.5 毫米钻头对近皮层进行过度钻孔。然后使用 2.5 毫米钻头和定心导轨在远皮层钻孔。按此顺序进行锪孔、测量长度、攻丝和螺钉放置。

如果骨质流失阻止了解剖复位，则仅钢板就足够了。通常使用 3.5 mm 的 1/3 管状板。很少使用动态加压钢板。允许在骨折近端放置 3 个螺钉并在远端放置 2-3 个螺钉的长度的钢板是合适的。然后在最小轮廓后将板应用于骨骼。如果板有锁定选项，则在轮廓加工过程中最好将导向塔锁定到位，以防止螺丝孔变形。最初使用克氏针固定板，并在透视下检查其位置。

因为传统的螺钉将钢板压紧并塑造到骨骼的形状，所以它们总是放置在锁定螺钉之前。近端螺钉通过两个皮质插入，而一些远端螺钉仅通过近皮质插入，以防止关节内放置。如果使用传统螺钉，使用单皮质远端螺钉制作三角形结构可确保更好的购买。同时，单皮质锁定螺钉可以放置在远端，无需任何修改。

使用 Cotton 或 Hook 测试检查下胫腓联合的完整性，其中使用骨钩横向拉动固定的腓骨。⁴¹ 胫腓骨和内侧透明间隙增宽是阳性发现。可经皮或使用开放技术实现下胫腓联合的复位。一个大的关节复位夹进行经皮复位。然而，应仔细判断夹子的矢量，因为错误的放置是复位不良的原因之一^.42 将夹子放置在踝关节联合水平的解剖轴上，内侧夹齿位于胫骨内侧前三分之一处，可以降低复位不良的风险。⁴³

然而，许多外科医生更喜欢切开复位，因为它可以确认下胫腓联合对齐。下胫腓联合通过用于处理腓骨的相同方法暴露出来。下胫腓联合的压缩是手动完成的，或使用复位夹完成，最初使用 K 线稳定。传统的骨科教学将下胫腓联合螺钉描述为放置在关节线上方 2-3 cm 处并平行于关节线的全螺纹位置螺钉。它从腓骨开始，向前内侧方向胫骨倾斜 30°。螺钉的数量、类型、大小和长度，以及插入过程中脚的位置都是有争议的，取决于外科医生的偏好。最后，通过临床和影像学检查下胫腓联合的排列情况。由于腓骨在 AP 方向大多不稳定，因此应包括外侧 X 线检查，以确认胫骨远端三分之一与腓骨完全重叠。⁴⁴ 

前内侧入路暴露内踝。从骨折处去除血凝块和骨膜后，通过骨折间隙或使用内侧关节切开术检查距骨圆顶以排除骨软骨损伤。然后使用复位夹复位骨折，并使用垂直于骨折线放置的两个松质拉头螺钉固定。部分螺纹单皮质螺钉为骨质量良好的患者提供足够的固定。然而，在胫骨外侧皮层中放置全螺纹方头螺钉在生物力学上优于部分螺纹方头螺钉。⁴⁵ 复位和螺钉位置通过放射学确认，更强调 AP 视图结果而不是榫眼视图。⁴⁶

作者没有需要披露的经济利益或利益冲突。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。