三踝踝关节骨折的切开复位和内固定术

第一章

我叫 Michael Weaver，是波士顿布莱根妇女医院 （Brigham and Women's Hospital） 的一名创伤外科医生，今天我们有一位 23 岁的绅士，他患有三踝踝骨折。昨晚他卷入了一起高速机动车碰撞，脚踝脱臼和脚无脉搏。所以他在急诊室被复位并放在夹板中，现在我们将最终处理他的踝部骨折。在 AP X 光片上要识别的重要事项之一是脱位的方向。在这种情况下，他有外侧脱位。这将很重要，因为这将指导你的固定注意力，试图防止未来的失败和重新流离失所。然后，认识到这里的下胫腓联合损伤也很重要。在这里，他的距骨脱位到下胫腓联合的空间里，而且显然很宽，所以这是我们必须通过手术解决的问题。我通常喜欢进行下胫腓联合的切开复位。我认为真正看到减少真的很重要。有很多研究表明，要做到这一点很难，特别是如果你只依靠 X 光片。术后很多 CT 数据显示，下胫腓联合有一些残余的半脱位，所以我真的喜欢看到这一点。然后就他而言，他的内侧皮肤确实有一些受威胁，因此我们今天可能无法修复内踝。这只是取决于事情的前景。但他的侧面有一些肿胀，但他有一个很好的皱纹迹象，皮肤看起来适合继续。所以我们从侧面开始，然后从那里开始。

第 2 章

所以当我做踝关节骨折手术时，我喜欢建立一个平台，这样我就可以在不改变腿部位置的情况下获得正交视图。所以我喜欢把它放在一个平台上 - 然后在臀部下方也有一个相当好的凸起，这样 - 脚就笔直地指向上方。这使您可以很好地进入外侧和内侧。

尤其是在创伤患者中，进行预准备很重要，这样您就可以使用 Hibiclens 或酒精或其他东西，但您希望在进行最后准备之前 - 在进行最后的准备之前真正清洁皮肤。漂亮而柔软。皮肤质量是重要的一点，尤其是当您围绕高能量踝关节损伤进行手术时。你知道，这个病人是一个皮肤很好的年轻病人。他有相当多的肿胀，但重要的是皮肤仍然暗沉。它不闪亮。如果你的皮肤有光泽，那就表明它不会很好地切开。而且他仍然长出漂亮的皱纹。我发现另一件真正重要的事情是它很柔软——你知道，你可以移动皮肤。如果事情变得有点木头和紧绷，那是一个非常糟糕的迹象，你将很难关闭它。但我认为这看起来会没事的。其实你介意帮忙一会儿吗？我们只需要准备好那个剪辑，这样我们就可以把它包装起来了，你知道吗？你只是喜欢下面的电梯什么的。好了。好吧。好了，这就是我对踝关节骨折的标准设置。我们得到了我们的平台。我喜欢使用这种一次性窗帘，让你看到侧面视图并保持无菌，然后我就很狂热了，但我喜欢 Ioban 覆盖所有东西。好了，我们开始吧，然后就在腿下放一条小毛巾。

切口将稍微向后外侧进行。所以一个技巧是你可以在这里感觉到腓骨头。所以，如果你感觉到腓骨头到它的尖端，那将是两条之间的一条直线，你想稍微靠后一点。所以我认为你真的 - 我认为 - 是的，我认为这很好，是的。你不想在后面太远，尤其是在尖端，因为你会在前面看到你的下胫腓联合。好吧，我觉得这很好。好吧。

请用 275 的止血带。几秒钟后起来。请系好止血带。好吧。

他的右脚踝骨折了。我们要做手术来修复它。他坐在仰卧位。右侧有标记和垂坠。我们在 Room 中设置了一个小的 fragment locking。因此，我们对所有涉及金属的病例都使用 Ancef 和万古霉素，因为现在社区中 MRSA 感染的发生率更高。挤压另一条腿以预防 DVT。这种情况大约需要一个小时到稍长的时间。我们预计不会有任何失血或关键步骤。

第 3 章

切口。谢谢。所以这里需要注意的显然是腓神经的浅支。那将是近端的。而那根神经的问题是它就在筋膜上，所以你可以在脂肪中，你没事。你知道，有些人说 - 你知道，你从踝尖有 7 到 10 厘米，但我发现过程变化很大，所以我不喜欢在任何地方切到骨头。好吧，很好。你可以更深入一点，因为嗯 - 就像我说的 - 你很胖，你没事。很好 - 请来几颗小麦。我不喜欢传播太多，因为你想尖锐地剖析。专业提示 - 您准备好了吗？给你。好。所以我要你剪掉。给你。就在那里。它坏了。好。安全，然后出发。这就是我所说的尖锐的意思。你不想把它撕碎。你想剪掉它。好吧。给你。我以为你是想找到我的神经。是的，我有 - 如果你找到它，但如果你没有找到它，那也没关系，好吧，那些就是腓骨肌腱就在那里，对吧？好了，好了。所以现在你用刀很好。所以有球，对吧？是的。所以你要像这样打开它。所以这里要紧张。事实上，这可能就在那里，但我们不需要上去，所以我们知道我们是安全的。是的，就过来吗？是的。好吧，就撕，撕。是的 - 只需打开面板 - 只是面板。是的，现在快速完成它。那很好，剪掉它。很好，然后就继续往上走。是的，一路走来。是的。所以你就去 - 我希望你真的发布它，就像那样。好。所以我们只需打开腓骨上方的筋膜，然后我们在这里要稍微靠后一点。完善。您不想从骨头上剥离任何骨膜，超过看到复位所需的范围。所以有断裂，就有那个。好了，所以你要确保你把软组织留在那里。是的。你不想在骨头上割伤，你想切到骨头。是的，就在这里。就放开它。很好，很好。真正温和，因为你想把骨膜留在那里。好。再多一点。很好，这已经足够了。现在让我们稍微放松一下前面的内容。所以，是的，你不想 - 不过你不想担心那种神经，所以就这样剪吧。那里。所以现在我们有了腓骨。我们明白了。我们会得到的。有一点粉碎，但相当干净的断裂线。

因此，当您清洁骨折部位时，刮擦器只会移动东西 - 使用您的 Fraser 尖端。你看到了吗？好吧。你只是把压力吸出来。尤其是在像这样的新骨折中，您需要这样做来去除血液和凝块。当它们像这样真正新鲜时，不需要太多。里面没有那么多。要寻找的是折叠的骨膜。这将是阻碍你复位的原因，这通常会显示在内侧，因为它在张力中失败。

所以你总是想尝试使用尖头复位钳，因为这样创伤较小。使用这些点的尖端比使用那个获得更多的力量。哦，对了，他很稳定。几乎。哦，它在那里，它在那里。好。好的，进来拍一枪。请到南方来找我。X射线。这表明我们的腓骨几乎已经长到了。我们的下胫腓联合没有减少，但这没关系，因为我们要从腓骨开始，然后进行下胫腓联合。好吧，很好。嗯，我认为我们无法做方头螺钉，因为有很多前部粉碎。所以 - 我们在解剖学上减少了后面。看起来我们已经很接近了。同意。所以，你知道，不幸的是，你知道，得到一个方头螺丝很好，但这个我们不能。你看，这是一次相当高能量的伤病。我们没有做任何这种解剖。骨折周围有很多骨膜剥离。好了，所以 1/3 管状板。

因此，对于大多数踝关节骨折，您将使用 1/3 管状钢板。我喜欢锁定板，不是因为我认为你需要锁定螺钉的强度，尤其是在年轻人中，而是因为在远端，我喜欢使用锁定螺钉，因为它们不如近端突出。其他一些套装你不需要这些，但对于这个特定的套装，那会有所帮助。然后，我真正喜欢做的一件事是使用锁定塔来帮助放置板，因为我们要使用 K 线来固定它，然后一旦我们对板的位置感到满意，这些板就非常脆弱，所以它们会自己勾勒轮廓。但我只是要给它做一点弯曲 - 稍微弯曲一下以更好地勾勒它的轮廓，关键是，如果你要这样做，你要把那些锁塔留在里面，因为这样可以保持锁。所以我喜欢在临床上将板固定到位。然后我要拍几张照片，如果我们对此感到满意，那么我们就会使用它。所以你可以把你的 K 线放在远端，拉它，得到你的长度，然后放上另一根固定它的 K-wire。这是一种非常好的方法，但它仍然可以让您在屈曲、伸展方面稍微调整您的复位。只有一个皮层。好了，那里有 X 光片。这比一个皮层多一点。X射线。 好了，我们在裂缝的上方和下方都有足够的孔。所以现在我们来了解它的长度，我们通过读取腓骨的后部，然后进行放射学检查来获得它。现在让我们去看一个侧视图，看看我们的板在哪里。所以这种窗帘很好，因为它让你可以做到这一点，然后你只需把它放回去——你不会浪费床单。这看起来不错 - 值得一试。那里的 X 光片。坚持。那里的 X 光片。保存它。所以这是脚踝的真正外侧，我们可以通过观察距骨和平台来判断。我们的板是坐着的 - 板位于腓骨近端的方形上，然后向后方远端走来，这就是我们正在寻找的。这看起来不错。好吧，很好。所以请给我们试一试。上线一秒钟。停在那里。因此，当我们查看腓骨长度时，有三件事。第一件事是距骨-胫骨倾斜，所以如果距骨倾斜，那么它就偏离了。因此，如果距骨相对于胫骨倾斜，那是一个非常糟糕的迹象。所以这是第一件事。你可以看到我们的关节平行，所以这很好。第二件事是胫骨 - 或者对不起，距骨和腓骨之间的平行度。看看它是如何组合在一起的，并且那里有一些平行线吗？所以，这表明你已经走得太远了。然后是 Shenton 的线 - 所以你要跟进它，如果你仔细观察，腓骨在顶部是弯曲和钩状的，这与底部对齐。所以这就是我看的三件事，以表示“好吧，我有长度”。

所以你总是想从非锁定螺钉开始。如果你从锁紧螺钉开始，你不会将钢板塑造到骨头，也不会把它吸下来，对吧？从远处看，我想使用锁定螺钉来突出。所以让我们从这里开始。你感觉的是两个皮层。这表明你在腓骨中间，看那是 1,2，很好。所以这只是一张支票，对吧？所以这是一个备份检查。现在您知道您的板以腓骨为中心。因为你找到了髓质管。很多人都做错了深度计。所以你就这样钩住它。所以这是一只手。你感觉到那个钩子，然后你下去，你非常用力地推动它。你感觉到了吗？所以我得到了......我得 12 分。所以当它下降时，是 12，但我希望你无论如何都要输入 14。我认为很多人都把他们的螺丝钉短了。你知道，你希望螺钉从骨头的另一侧出来。你肯定想一直穿过第二皮层吗？它必须如此。它必须如此。唯一不希望这种情况的情况是，如果另一侧有非常重要的东西，你不想刺激它，比如当你做桡骨远端骨折时，比如肌腱。X射线。保存它。好了，您可以看到我们的螺钉开始减少它，这就是理想的螺钉长度，好吗？所以倾向于让它与骨头齐平 - 你需要它伸出来，因为螺丝的水龙头没有购买。你必须像那样把它拿出来。

16、非锁。所以，再说一次，非锁定螺钉，什么会让这个 1/3 管状板轮廓到骨骼。我们把它靠近，然后螺丝钉开始工作。如果你做一个大的强壮板，比如 LC-DCP 板，那么你将不得不自己塑造它的轮廓，但这个板会自己做。这是高科技、自塑形技术。也许这并不是杀手锏，对吧？X射线。X射线。X射线。只是一点点的粉碎。您有 Freer 吗？那里有一小块，看到了吗？这就是我们在 X 光片中看到的，不是吗？再一次，让我们找到吸盘并回头看看那里。在这里抓住这个。很好，所以你可以看到我们在后皮层有一个解剖学缩小，然后在前面，有很多小块。这就是为什么我们的 X 光片 - 你可以看到那里有一点剥落，但从后面看，我们是完美的。所以我们知道我们从观察中获得了长度，但随后我们也有 X 光学确认。好了，那么......那里的 X 光片。那里的 X 光片。让我们来做一个横向的。那里的 X 光片。所以这看起来相当不错。我们得到了一个很好的直子，现在如果我向外旋转 - 那里有 X 光片。我们要把腓骨放在视野中。你看到一些粉碎，但你沿着前皮质线走，看起来不错。我们还没有到达那里，但我们将减少下胫腓联合，它位于胫骨的后三分之一，这是它应该生活的地方。所以，这种方式也开始看起来不错了。好吧，很好。备份到 AP。

我们对我们的板放置非常满意，我们对我们的减少感到满意。所以现在我们要做的是把它拉回来。所以我们必须为我们的下胫腓联合留出空间。我们可能是 - 你已经放进去的那颗螺丝可能会变成一个下胫合螺丝。那么我们为什么不呢 - 这个轮廓很好，所以我们会在这里放一个储物柜，或者实际上，如果你愿意，你也可以把它装满。那将是你可以做的另一件事。让我们保持 2-5。我要选一支陆军海军。那颗螺丝的长度是多少？大声疾呼。14. 14 拜托。我们能准备好 14 个吗？14，你明白了。14. 无论如何都要重新测量，只是为了好测量。请注意，我们没有拍任何 X 光片。我们不需要任何。右？因为我们设定好了。我们有我们的减少。我们的盘子放在了正确的地方。14，拜托。所以你可以看到，我喜欢后面的盘子。所以腓骨的顶部在这里。这是后向的，但并非完全向后。那是因为这里的腓音。所以你可以看到有腓骨短裤。所以你希望这个盘子在这里，这样它就不会干扰那些腓骨。他们不会得肌腱炎，但在这里不碍事，它会不那么突出，但会更强壮一些，因为你在后面有点远。很好，好吧。不，一直到远处的皮层，但不是通过。所以这就是我喜欢使用几个锁定螺钉的地方，这纯粹是为了突出硬件。没有其他原因。你知道，像这样的好骨头不需要它来增强力量。对于 16 号来说，这似乎有点长。16 很好。我们的 T 时间是几点？这是关于......14?31 分钟.2-8 后退。另有 16 人。你不希望他们在这里的另一边，因为这会打扰他。是的。从远端看，它在关节里，然后甚至在上面——你知道，如果它太长，它会刺激下胫腓联合。是的，那里有 X 光片。好了，现在我们已经完成了腓骨固定。你能有一个夹子吗？所以现在你可以做棉花测试了。我们从术前就知道它不稳定，对吧？即使只是在临床上，就像它似乎在移动一样，但我抓住那个腓骨，然后我拉它。X射线。你可以看到它有差距 - 没有你想象的那么糟糕，对吧？但仍然差距很大。所以我们必须解决这个问题。

第 4 章

好了，所以把你的夹子放在这里。我可以看到拾取器和刀吗？好了，我们已经修复了腓骨，现在我们必须减少下胫腓联合。这是我喜欢真正看到的东西。好了，我们开始讨论这个问题 - 我们知道下胫腓联合被破坏了，所以我不必太担心会切断前部的韧带。我们要直接来到前面的这边，这是下胫腓联合的区域，就在这里。就在这儿。好。尽管有所有这些扭伤和 X 射线中断，但仍有一些 - 一些胶囊完好无损地留在那里，对吧？但它显然是无能的，因为它让我们的行动超出了它应该的程度。所以那肯定是被撕掉了，现在它在那里有点减少。所以这很有趣。所以，你知道，我正在解剖前部——这是这里的下胫腓联合，它看起来完好无损，我很惊讶，因为距骨是如此半脱位，但如果你抬头看前面的位置，实际上胫骨上有一条骨折线。所以发生了一个小的 Tillaux 片段。所以，下胫腓联合没有穿过韧带，它只是在这里拉下了一小块骨头，你实际上可以在那里的 X 光片上看到这一点。

所以我们要做的就是减少它并固定它。所以，我明白了。我可以看到它的正面。这大大减少了。所以我只是要握住它，然后你要固定它。而且是笔直的？就在我的东西上面。是的，稍微向北瞄准，这样你就不会进入关节。好。好吧，我不再需要它了。来北方吧。那里的 X 光片。好了，现在我们已经恢复了这种关系。所以我只是通过稍微压缩来手动减少下胫腓联合，然后我希望你再插一根针 - 这次通过腓骨进入胫骨。是的。好。是的。X射线。X射线。X射线。对不起，X 光片。X射线。上线一秒钟。停在那里。所以我想要获得那个视图。所以这是一个榫眼视图，你在距骨上有一条漂亮的黑线，在腓骨上有一条漂亮的黑线，这意味着你正在向下看一条骨头走廊。因此，腓骨的旋转必须相对于距骨是正确的，毕竟这是我们的目标。这个我们非常确定我们得到了很好的腓骨复位，因为我们正在观察它，它的背面是解剖学的，所以我们在那里很好。好吧，看起来不错。好吧。

所以现在我们必须取出之前的皮质螺钉，用下胫腓联合螺钉代替它。好了，2-5 Drill。来吧。所以我喜欢把它们放在 C 臂下面，只是为了让它们与关节平行。关于多少皮层、多少螺丝和什么大小存在争论，所以我认为没有真正的正确答案。如果你愿意，你可以使用钢丝或其他类型的缝合装置，但我使用两个 3.5 毫米的三皮质螺钉。与关节平行，对吧？记住，你有点靠后，所以你想把它放低一点。所以向前射击。是的。不是很多，只是一点点。简化 X 光检查。请向南来找我一点。X射线。X射线。好。让我感受一下。所以我能感觉到我在骨头里 - X 光片。现在感觉就像骨头一样。X射线。深度计。关于电源？是的。45. 和像这样年轻的绅士在一起，我倾向于在 3 个月大时取出我的下胫腓联合螺钉。不过，您不想在此之前将它们取出。所以你必须打出 - 有两个洞 - 你必须让它进入正确的一个。你不想杀死这个，它应该只是舒适。X射线。好。好。好吧，所以我在那里很开心。

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还记得那个角度吗？在那儿。X射线。X射线。所以看，这很好。保存它。所以你知道你现在在胫骨上。是的，我能感觉到。对于下胫腓联合螺钉，您必须确保从下到上瞄准。3-5 皮质螺钉。这将是 40 分。如果你撞到远侧，它会破坏腓骨，好吗？明白了。因为你那里没有洞。这真是太大胆了。下次用手，好吗？最后，你永远不想在功率上放下任何东西。就像我说的，你不想杀死它 - 它只是宕机了。它非常紧张。但你不希望那样。因为你可以过度减少下胫腓联合。下胫腓联合过度减少。X射线。X射线。X射线。保存它。那里的 X 光片。X射线。让我们来谈谈横向。所以腓骨的旋转看起来不错。下胫腓联合看起来缩小了，我们看起来已经够用了，到目前为止我们已经得到了足够的。现在我们只需要决定是否要做内侧。你怎么做了三个下胫腓联合螺钉？所以只有两个下胫腓联合螺钉。远端螺钉位于 Tillaux 块中，因此它实际上位于胫骨中 - 那里的骨骼不是很大。这是一个很小的薄片，所以我不想只依赖它，所以下胫腓联合螺钉正在做这项工作，但那里的那个小螺钉可以帮助固定它。那里的 X 光片。所以在这里，我们可以再次看到脚踝的完美外侧，我们可以通过平台和距骨来判断。我们的腓骨相对于胫骨位于后方。它是 - 你知道的 - 它有点集中在胫骨中三分之一和远三分之一之间的交界处。所以这大约是你期望看到他的下胫腓联合的地方。在这里我们知道我们很好，因为我们实际上在前面有那个 read，减少了 Tillaux 片段。通常，您会在这里阅读实际查看下胫腓联合。你可以看到，它就在它应该属于的地方，所以看起来不错。然后我们的关节看起来不错，所以那里的一切都很好。这只是内侧的问题。好吧。

第 5 章

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我尽量不只是机械地在内侧放置两个螺钉。我想看看裂缝的斜度 - 你知道的，试着把它们垂直于裂缝。它会像那样升起。是的。那里读得相当不错。你可以看到这里一直到前面，然后就像我说的，这个前症结真的很重要。让我看看这是否减少了。有点在粉碎。和整体减少。那么，我们为什么不用 X 光片来检查一下呢？X射线。好了，这就是你的 AP，这是一个解剖学复位，所以保存它。

X射线。好的，所以我对内侧的减少感到满意。我们用 K 线暂时固定它。我不在内侧使用空心螺钉。我只是喜欢使用普通螺丝。

所以我们采用了一个 2-5 钻头，我们将使用部分螺纹松质螺钉。好了，那么这里 - 断裂线在哪里？这里。是的，所以骨折线的斜度不像正常的踝关节骨折那样非常横向;这有点晦涩。是的。所以我们实际上要到这里来。开火。以这种方式射击。所以我们要做两个螺丝。这条 K-wire 将是其中一颗螺丝所在的位置，您可以看到我们喜欢这样。这是一个不错的地方。因此，您可以将其用作其他螺钉的参考。右。是的，就在后面。请提供深度计。是的，40 年代很安全。是的。40?是的。获取线刀。那里的 X 光片。所以这看起来真的很好。真棒。很好，位置很好。我们的想法是让这种事情变得近在眼前。是的。你必须对关节保持安全，但如果你真的在内侧附近，它会打扰到人们。所以我喜欢像那样把它塞进去。那看起来真的很不错。好了，请稍等片刻。

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第 6 章

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第 7 章

所以在皮肤上，我尝试对我的拾音器使用无接触技术。你知道，我用 - 我从不捏皮肤。我把它当作拉和推的钩子，但我不会捏。特别是高能量踝关节损伤 - 跟骨、距骨、塔架骨折 - 高能量踝关节骨折 - 值得这样做。所以这就是这里的那一点焦痂，你知道，我们的切口已经清楚地清除了它。而且皮肤边缘看起来都非常健康，所以，你知道，我很有希望。你知道，我们没有太多选择。如果它被轻微地移位，我可能会离开它，即使它 - 你知道，一开始就被移位了 - 如果它很好地减少了，但它被翻转得非常糟糕，所以。你知道，软组织只会变得更糟。我倾向于不做水平。你知道有一些 - 一些整形手术的东西来证明 - 垂直和简单的对血液供应更好一点。你知道，我认为这真的很重要——你知道，我认为很多人把他们的针线都缝得太近了。你知道，你必须给它留出空间让它呼吸。而且你不想把它们放得太紧。你知道，随着软组织肿胀的增加，它们只会变得更紧。右。我认为一个好的闭合确实可以帮助防止很多伤口问题。他需要一个好莱坞夹板。好。所以这意味着我会戴上夹板直到随访。是吗？而且，像这样的人，他们会抱怨痛苦。所以有人会松开夹板，所以我希望你在下面放一个无菌敷料，他们不能取下。

第 8 章

因此，踝关节骨折有很多结果。从放射学上看，我们将跟踪这位患者，以确保骨折愈合。在临床上，早期担心的是感染，因此我们需要非常密切地跟踪他，以确保他没有感染。踝关节骨折的感染率其实还挺高的;它可能在 3% 到 5% 之间。而且，你知道，这家伙的风险肯定更高，因为他的伤势和内侧溃疡的高能量性质。然后，就临床结果测量而言，这方面已经有很多发展，在这里，我们所做的工作与许多中心略有不同;我们使用计算机自适应测试，并且 - 我们使用一种称为“The Promise”测量的结果测量，这些测量是与 NIH 一起开发的。它们是获得患者非常具体结果的好方法，您实际上可以在线使用一些软件来做到这一点。因此，他将接受临床随访，但也将进行结果测量。感染是这些伤害的一个大问题，我认为它发生的频率比我们想象的要多得多。要非常小心地处理软组织，如果有很多肿胀，然后说，你知道的，这是 - 我们只需要等待，等待两周肿胀消退，我认为很多时候是完全合适的。然后从手术的角度来看，一旦你进入手术室，我认为，你知道，尊重软组织，尊重骨骼的血液供应，不要剥离超出你需要看到的复位范围的骨折碎片，这对于让事情愈合真的很重要。然后真正专注于获得腓骨长度。如果你能做解剖复位，这很容易，但很多时候 - 如果它是粉碎的，你就做不到。然后恢复腓骨长度是恢复踝关节稳定性和患者结果的最重要的事情之一，所以我认为确保你把它弄得足够长很重要。我们在这个案例中讨论了一下如果你无法获得解剖读数，如何使用 X 光片做到这一点。除此之外，无论你在案件结束时做什么，距骨都正好在胫骨下方，它是安全的。你知道，检查下胫腓联合，确保它没问题，并确保一切都减少真的很重要。