Trimalleolar ayak bileği kırığının açık redüksiyonu ve iç fiksasyonu

BÖLÜM 1

Benim adım Michael Weaver, Boston'daki Brigham and Women's Hospital'da travma cerrahıyım ve bugün trimalleolar ayak bileği kırığı olan 23 yaşında bir beyefendi var. Dün gece yüksek hızlı bir motorlu taşıt çarpışmasına karıştı ve çıkık bir ayak bileği ve nabızsız bir ayak ile başvurdu. Bu yüzden acil serviste küçültüldü ve bir atel içine yerleştirildi ve şimdi ayak bileği kırığına kesin olarak bakacağız. AP radyografisinde tanınması gereken önemli şeylerden biri çıkık yönüdür. Bu durumda, yanal bir çıkığı vardır. Ve bu önemli olacak çünkü bu, gelecekte başarısızlığı ve yeniden yer değiştirmeyi önlemeye çalışmak için saplantınızı yönlendirecek. Ve ayrıca, burada sindesmoz yaralanmasını tanımak önemlidir. Burada talusu sinesmoz boşluğuna doğru yerinden çıkmış, ve açıkça geniş, bu yüzden cerrahi olarak ele almamız gereken bir şey. Tipik olarak sindesmozun açık bir şekilde azaltılmasını severim. Bence azalmayı gerçekten görmek gerçekten önemli. Bu mükemmeli elde etmenin zor olduğunu gösteren birçok çalışma var, özellikle de yalnızca radyografilere güveniyorsanız. Ve ameliyat sonrası birçok BT verisi, sindesmozun bir miktar rezidüel subluksasyonu olduğunu gösteriyor, bu yüzden bunu gerçekten görmek hoşuma gidiyor. Ve sonra onun durumunda, medial tarafta tehdit altında bir cildi var ve bu yüzden bugün medial malleol'ü düzeltemeyebiliriz. Bu sadece işlerin nasıl göründüğüne bağlı olacak. Ama yan tarafında biraz şişlik var, ancak iyi bir kırışıklık belirtisi var ve cilt devam etmek için uygun görünüyor. Bu yüzden yanal taraftan başlayacağız ve oradan devam edeceğiz.

2. BÖLÜM

Bu yüzden ayak bileği kırığı ameliyatı yaparken, bacakların pozisyonunu değiştirmeden ortogonal görünümler elde edebilmek için bir platform inşa etmeyi seviyorum. Bu yüzden onu bir platform üzerine inşa etmeyi seviyorum - ve sonra kalçanın altında oldukça iyi bir yumru, böylece ayak dümdüz yukarıyı gösteriyor. Bu size lateral ve medial tarafa iyi erişim sağlar.

Özellikle travma hastalarında, bir ön hazırlık yapmak önemlidir, böylece Hibiclens veya alkol veya başka bir şey kullanabilirsiniz, ancak son hazırlığınızı yapmadan önce o cildi gerçekten temizlemek istersiniz. Güzel ve esnek. Önemli şeylerden biri, özellikle yüksek enerjili bir ayak bileği yaralanması etrafında ameliyat yaparken, cildin kalitesidir. Biliyorsunuz, bu hasta iyi cilde sahip genç bir hasta. Oldukça fazla şişliği var, ama önemli olan cildin hala donuk olması. Parlak değil. Parlak bir cildiniz varsa, bu bir kesiyi çok iyi almayacağının bir işaretidir. Ve hala güzel kırışıklıklar geliştiriyor. Gerçekten önemli bulduğum bir diğer şey de esnek olması - bilirsiniz, o cildi hareket ettirebilirsiniz. İşler biraz odunsu ve sıkı hale gelirse, bu gerçekten kötü bir işarettir ve onu kapatmakta zorlanacaksınız. Ama bence bu iyi olacak gibi görünüyor. Aslında bir saniyeliğine yardım eder misin? Sadece o klibi hazırlamamız gerekiyor ki onu sarabilelim, anlıyor musun? Sadece aşağıdaki asansörü ya da başka bir şeyi seviyorsun. İşte başlıyoruz. Anlaşıldı. Pekala, bu benim ayak bileği kırığı için standart kurulumum. Platformumuzu aldık. Yanal görünümler elde etmenize ve kendinizi steril tutmanıza izin veren bu tür tek kullanımlık perdeleri kullanmayı seviyorum ve bu konuda oldukça fanatiğim, ama Ioban'ın her şeyi kaplamasını seviyorum. Pekala, işte başlıyoruz ve sonra bacağın altına küçük bir havlu koyuyoruz.

Kesi sadece biraz posterolateral olacak. Yani bir püf noktası, burada fibula kafasını hissedebilirsiniz. Yani fibula başını bunun ucuna kadar hissederseniz, bu ikisi arasında düz bir çizgi olacak ve onun biraz arkasında olmak isteyeceksiniz. Bence gerçekten - sanırım - evet, bence bu iyi, evet. Arkada, özellikle de uçta çok uzakta olmak istemezsiniz çünkü sindesmozunuzu ön tarafta göreceksiniz. Pekala, bence bu iyi. Anlaşıldı.

275'te turnike lütfen. Birkaç saniye içinde yukarı. Turnike yapın lütfen. Anlaşıldı.

Sağ ayak bileği kırıldı. Düzeltmek için ameliyat yapacağız. Sırtüstü pozisyonda. Sağ taraf işaretlenmiş ve dökümlüdür. Odada küçük bir parça kilitleme setimiz var. Bu nedenle, metal içeren tüm vakalar için Ancef ve vankomisin kullanıyoruz çünkü şu anda toplumda MRSA enfeksiyonu insidansı daha yüksek. DVT profilaksisi için diğer bacağın sıkılması. Bu dava yaklaşık bir saat veya bundan biraz daha uzun sürecek. Herhangi bir kan kaybı veya kritik adımlar beklemiyoruz.

BÖLÜM 3

Kesi. Teşekkür ederim. Dolayısıyla burada dikkat edilmesi gereken şey açıkça peroneal sinirin yüzeysel dalıdır. Bu yakın bir şekilde olacak. Ve bu sinirle ilgili olan şey, tam fasyanın üzerinde yer alması, böylece yağın içinde olabilirsiniz ve iyisinizdir. Biliyorsunuz ve bazı insanlar diyor ki - bilirsiniz, malleolün ucundan 7 ila 10 santimetre uzaktasınız, ama ben rotayı oldukça değişken buluyorum, bu yüzden herhangi bir yerde kemiğe kadar kesmeyi sevmiyorum. Tamam, güzel. Biraz daha derine inebilirsin çünkü - dediğim gibi - şişmandasın, iyisin. İyi - birkaç buğday lütfen. Çok fazla yayılmayı sevmiyorum çünkü keskin bir şekilde incelemek istiyorsun. Uzman ipucu - hazır mısınız? Buyrun. İyi. Bu yüzden kesmeni istiyorum. Buyrun. İşte burada. Bozuldu. İyi. Güvenli ve sonra git. Keskin bir şekilde derken kastettiğim bu. Onu parçalamak istemezsin. Onu kesmek istiyorsun. Anlaşıldı. Buyrun. Sinirimi bulmak istediğini sanıyordum. Evet, buluyorum - eğer bulursan, ama bulamazsan, önemli değil, tamam, işte bunlar tam oradaki peroneal tendonlar, değil mi? Buyrun, tamam. Artık bıçakla aranız iyi. Yani top burada, değil mi? evet. Yani tam da bu şekilde açacaksınız. Yani burada sinir ön planda olacak. Aslında, muhtemelen tam orada, ama oraya gitmemize gerek yok, bu yüzden güvende olduğumuzu biliyoruz. Evet, tam buraya gel? evet. Pekala, öyleyse sadece yırtın, yırtın. Evet - sadece ön panoyu açın - sadece ön panoyu. Evet, şimdi bunun üzerinden geçin. Bu iyi, kes şunu. Güzel, ve sonra sadece yukarı ve üstüme çıkmaya devam et. Evet, sonuna kadar. Evet. Yani siz sadece - bunu gerçekten serbest bırakmanızı istiyorum, yani böyle. İyi. Bu yüzden sadece peroneallerin üzerindeki fasyayı açıyoruz ve sonra burada biraz geride olacağız. Kusursuz. Redüksiyonunuzu görmek için gerekenin ötesinde kemikten herhangi bir periosteuumu çıkarmak istemezsiniz. Yani bir kırılma var, bir de o kadar. Pekala, o yumuşak dokuyu orada bıraktığınızdan emin olmak istersiniz. Evet. Kemiği kesmek istemiyorsun, kemiğe kadar kesmek istiyorsun. Evet, tam burada. Sadece onu serbest bırak. İyi, güzel. Gerçekten nazikçe çünkü o periosteumu orada bırakmak istiyorsun. İyi. Biraz daha. Güzel, bu kadar. Şimdi burada biraz ön tarafı serbest bırakalım. Yani, evet, istemezsiniz - yine de o sinir için endişelenmek istemezsiniz, bu yüzden bu şekilde kesin. Orada. Şimdi fibulamıza sahibiz. Bunu anladık. Bunu alacağız. Biraz ufalama, ama oldukça temiz bir kırılma hattı.

Bu nedenle, kırık bölgesini temizlerken, küret sadece eşyaları hareket ettirir - Fraser ucunuzu kullanın. Gördün mü? Anlaşıldı. Sadece baskıyı hemen emiyorsun. Özellikle bunun gibi yeni bir kırıkta, kanı ve pıhtıyı çıkarmak için bunu yaparsınız. Bu kadar taze olduklarında, fazla bir şey gerektirmez. Orada o kadar fazla bir şey yok. Aranacak şey katlanmış periosteumdur. Redüksiyonunuzu engelleyen şey bu olacak ve bu genellikle medial tarafta ortaya çıkacaktır çünkü bu gerginlikte başarısız olur.

Bu yüzden her zaman sivri redüksiyon forsepsleri kullanmayı denemek istersiniz çünkü bu daha az travmatiktir. Bu noktaların ipuçlarıyla bundan daha fazla güç elde edersiniz. Ah evet, o kararlı. Hemen hemen. Oh, işte burada, işte burada. Tamam. Tamam, bir şans için içeri gel. Benim için güneye gel lütfen. X ışını. Bu da fibulamızın neredeyse bitmek üzere olduğunu gösteriyor. Ve sindesmozumuz azalmadı, ama sorun değil çünkü fibula ile başlayacağız ve sonra sindesmoz üzerinde çalışacağız. Tamam, güzel. Pekala, bir gecikme vidası yapabileceğimizi sanmıyorum çünkü çok fazla ön ufalama var. Yani - ve orada anatomik olarak sırtımız küçüldü. Görünüşe göre oldukça yakınız. Anlaşmak. Yani, biliyorsunuz, ne yazık ki, biliyorsunuz, bir gecikme vidası almak güzel, ama bunu başaramayacağız. Görüyorsunuz, oldukça yüksek enerjili bir sakatlıktı. Bu diseksiyonun hiçbirini yapmadık. Kırıkların etrafında çok fazla periost soyulmuş. Pekala, 1/3 boru şeklinde plaka.

Bu yüzden çoğu ayak bileği kırığı için 1/3 boru şeklinde bir plaka kullanacaksınız. Kilitleme plakasını seviyorum, özellikle genç bir insanda kilitleme vidalarının gücüne ihtiyaç duyduğunuzu düşündüğüm için değil, distal olarak, kilitleme vidalarını kullanmayı sevdiğim için çünkü proksimalden daha az belirgindirler. Diğer setlerden bazılarında buna ihtiyacınız yok, ancak bu özel setle bu biraz yardımcı oluyor. Ve ayrıca, gerçekten yapmayı sevdiğim şeylerden biri, plakayı yerleştirmeye yardımcı olmak için kilitleme kulelerini kullanmak çünkü onu tutmak için K-telleri kullanacağız ve sonra plaka konumumuzdan memnun olduğumuzda, Bu plakalar oldukça dayanıksız, bu yüzden kendilerini bir şekilde şekillendirecekler. Ama ben sadece ona biraz eğilme vereceğim - daha iyi kontur vermek için biraz eğilme ve önemli olan şu ki, eğer bunu yapacaksanız, bu kilitleme kulelerini içeride tutmak istersiniz çünkü bu, kilitleri koruyacaktır. Bu yüzden plakayı klinik olarak yerine yerleştirmeyi seviyorum. Ve sonra birkaç fotoğraf çekeceğim ve eğer bundan memnunsak, o zaman onu kullanacağız. Böylece K telinizi distal olarak koyabilir, üzerine çekebilir, uzunluğunuzu alabilir ve ardından onu tutan başka bir K teli koyabilirsiniz. Bunu yapmanın gerçekten güzel bir yolu, ama yine de redüksiyonunuzu fleksiyon, ekstansiyon açısından biraz ayarlamanıza izin veriyor. Sadece bir korteks. Pekala, röntgen orada. Bu bir korteksten biraz daha fazlası. X ışını. Pekala, oradaki kırığın üstünde ve altında yeterince deliğimiz var. Görünüşe göre şimdi uzunluğuna ulaştık ve bunu fibulanın arka yüzünü burada okuyarak ve daha sonra radyografik olarak da elde ettik. Ve şimdi yanal bir görünüme gidelim ve tabağımızın nerede olduğunu görelim. Yani bu perde güzel çünkü bunu yapmanıza izin veriyor ve sonra onu geri koyuyorsunuz - çarşafları boşa harcamıyorsunuz. Bu iyi görünüyor - orada denemeye değer. Röntgen orada. Bekleyin. Röntgen orada. Kaydet şunu. Yani bu ayak bileğinin gerçek bir laterali ve bunu talusa ve plafonda bakarak anlayabiliriz. Ve tabağımız oturuyor - plaka fibula üzerinde proksimal olarak kare şeklinde oturuyor ve sonra biraz arkaya distal geliyor, aradığımız şey bu. Ve bu güzel görünüyor. Tamam, güzel. Öyleyse bize bir şans verin. Bir saniyeliğine canlı yayına geçin. Orada dur. Fibula uzunluğuna baktığımızda üç şey var. İlk şey talar-tibial eğimdir, bu yüzden talus eğilirse, o zaman çok uzaktır. Yani talus kaval kemiğine göre eğikse, bu gerçekten kötü bir işarettir. Yani bu ilk şey. Ve eklemimizin paralel olduğunu görebilirsiniz, bu iyi bir şey. İkinci şey, tibia - ya da üzgünüm, talus ve fibula arasındaki paralelliktir. Nasıl bir şekilde bir araya geldiğini ve oraya inen bazı paralel çizgiler olduğunu görüyor musunuz? Yani bu, uzun boylu olduğunuzun bir işaretidir. Ve sonra Shenton'un çizgisi - yani onu takip etmek istersiniz ve eğer gerçekten dikkatli bakarsanız, fibula üstte kıvrılır ve kancalanır ve bu da altla aynı hizadadır. İşte bunlar, "Tamam, uzunluğum var" demek için baktığım üç şey.

Bu yüzden her zaman kilitlenmeyen vidalarla başlamak istersiniz. Kilitleme vidalarıyla başlarsanız, plakayı kemiğe kadar şekillendirmeyeceksiniz ve onu emmeyecek, değil mi? Distal olarak, öne çıkmak için kilitleme vidaları kullanmak istiyorum. Öyleyse hemen oradan başlayalım. Hissettiğiniz şey iki kortekstir. Bu, fibulanın ortasında olduğunuzun bir işaretidir, bakın bu bir, iki, iyi. Yani bu sadece bir çek, değil mi? Yani bu bir yedekleme kontrolü. Artık tabağınızın fibula üzerinde ortalandığını biliyorsunuz. Çünkü medulla kanalını buldunuz. Birçok insan derinlik ölçeri yanlış yapıyor. Yani onu bu şekilde bağlarsın. Yani tek el. O kancayı hissediyorsunuz ve sonra aşağı iniyorsunuz ve onu oldukça sert bir şekilde itiyorsunuz. Bunu hissediyor musun? Bu yüzden alıyorum... 12 alıyorum. Yani düştüğünde, 12, ama yine de 14 koymanızı istiyorum. Bence birçok insan vidalarını kısa bırakıyor. Bilirsiniz, vidanın kemiğin diğer tarafından çıkmasını istersiniz. Kesinlikle ikinci korteksin tamamını mı istiyorsun? Öyle olmak zorunda. Öyle olmak zorunda. Bunu istemediğiniz tek zaman, diğer tarafta distal radius kırığı yaparken olduğu gibi bir tendon gibi tahriş etmek istemediğiniz gerçekten önemli bir şey varsa. X ışını. Kaydet şunu. Pekala, vidalarımızın azalmaya başladığını görebilirsiniz ve bu ideal vida uzunluğu, tamam mı? Bu nedenle, eğilim, onu kemikle aynı hizada bırakmak istemektir - vidanın musluğunun satın alınması gerekmediği için dışarı çıkması gerekir. Onu bu şekilde çıkarmalısın.

16, kilitlenmez. Yani yine, kilitlenmeyen vida, bu 1/3 boru şeklindeki plakanın kemiğe kontur yapmasına ne izin verecek? Yaklaştırıyoruz ve sonra vidalar işi yapıyor. LC-DCP plakası gibi büyük etli bir plaka yaparsanız, o zaman onu kendiniz şekillendirmeniz gerekecek, ancak bu plaka kendi kendine yapacak. Bu yüksek teknoloji, kendi kendini şekillendirme teknolojisi. Belki bu konuda katil değil, tamam mı? X ışını. X ışını. X ışını. Sadece biraz ufalama. Freer'ınız var mı? Orada küçük bir parça var, gördün mü? Röntgende gördüğümüz şey bu, değil mi? Yine, enayi alalım ve oraya geri bakalım. Bunu buradan alın. Güzel, gördüğünüz gibi burada arka kortekste anatomik bir redüksiyon var, ve sonra ön tarafta, sadece bir sürü küçük parça var. İşte bu yüzden röntgenimiz - orada biraz pullanma olduğunu görebilirsiniz, ama arkasında, biz mükemmeliz. Yani ona bakarak uzunluğumuz olduğunu biliyoruz, ama sonra radyografik onayımız da var. Tamam, öyleyse... Röntgen orada. Röntgen orada. Bir yanala gidelim. Röntgen orada. Yani bu oldukça güzel görünüyor. İyi bir düzlük elde ettik ve şimdi dışarıdan dönersem - orada röntgen var. Fibulayı görünür hale getireceğiz. Biraz ufalanma görüyorsunuz, ama o ön kortikal çizgiyi takip ediyorsunuz ve iyi görünüyor. Ve henüz o noktaya ulaşamıyoruz, ama sindesmozu azaltacağız, ve bu, yaşaması gereken yer olan kaval kemiğinin arka üçte birlik kısmında oturuyor. Yani, bu şekilde de iyi görünmeye başlıyor. Tamam, güzel. Bir AP'ye yedekleyin.

Plaka yerleşimimizden çok memnunuz, küçültmemizden de memnunuz. Şimdi yaptığımız şey onu geri çekmek. Bu yüzden sentezimiz için yer bırakmalıyız. Muhtemelen - zaten taktığınız vida muhtemelen bir sindesmotik vida olacak. Öyleyse neden yapmıyoruz - bu güzel bir şekilde şekillendirilmiş, bu yüzden buraya bir dolap koyacağız, Ya da aslında, eğer istersen, onu da doldurabilirsin. Bu yapabileceğin başka bir şey olurdu. 2-5 ile kalalım. Bir Ordu-Donanma alacağım. Bu vidanın uzunluğu nedir? Seslenin. 14. 14 Lütfen. 14'ü hazırlayabilir miyiz? 14, anladın. 14. Yine de yeniden ölçün, sadece iyi bir ölçüm için. Ve dikkat edin, hiç röntgen çekmiyoruz. Hiçbirine ihtiyacımız yok. Sağ? Çünkü biz ayarlamıştık. İndirgememiz var. Tabağımız doğru yerde. 14, lütfen. Gördüğünüz gibi, arka taraftaki plakayı biraz beğendim. Fibulaların tepesi burada. Bu posterior, ama tamamen posterior değil. Bunun nedeni buradaki peronealler. Gördüğünüz gibi burada peroneus brevis var. Ve bu tabağı burada istiyorsunuz ki bu peroneallerle etkileşime girmeyecek. Tendinit almayacaklar, ama burada yoldan çekildiğiniz için, biraz daha az belirgin ve biraz daha güçlü olacak çünkü biraz daha arkadasınız. Güzel, tamam. Uzak kortekse kadar gitmek yok ama geçmek değil. Bu yüzden burada birkaç kilitleme vidası kullanmayı seviyorum ve bu sadece donanımın öne çıkması için. Başka bir sebep yok. Bilirsiniz, bunun gibi iyi bir kemiğin güç için buna ihtiyacı yoktur. 16 için biraz uzun görünüyor. 16 iyi. T zamanımız nedir? Hakkında... 14? 31 dakika. 2-8 geri. Başka bir 16. Onların burada diğer tarafta olmalarını istemezsiniz çünkü bu onu rahatsız edecektir. Evet. Distal olarak, eklemin içindedir ve sonra bile orada - bilirsiniz, eğer çok uzunsa, sindesmozu tahriş eder. Evet, röntgen orada. Tamam, şimdi fibula fiksasyonumuzu tamamladık. Bir kelepçe alabilir misin? Yani şimdi bir pamuk testi yapabilirsiniz. Ameliyat öncesi kararsız olduğunu biliyoruz, değil mi? Ve hatta sadece klinik olarak, sanki hareket ediyormuş gibi, ama ben o fibulayı tutuyorum ve çekiyorum. X ışını. Boşluğun açıldığını görebilirsiniz - düşündüğünüz kadar kötü değil, değil mi? Ama yine de ağzı açık. Bu yüzden bunu düzeltmemiz gerekiyor.

4. BÖLÜM

Pekala, kelepçenizi bu şekilde indirin. Bir pikap ve bir bıçak görebilir miyim? Pekala, fibulayı düzelttik ve şimdi sindesmozu azaltmamız gerekiyor. Ve bu gerçekten görmekten hoşlandığım bir şey. Pekala, bunu açacağız - ve sindesmozun bozulduğunu biliyoruz, bu yüzden öndeki bağları kesmek konusunda çok fazla endişelenmeme gerek yok. Biz sadece burada en önden geleceğiz, ve bu sindesmoz alanı, tam burada. Tam burada. Tamam. Tüm bu burkulmalara ve x-ışını bozulmasına rağmen, bazıları var - o kapsülün bir kısmı orada bozulmadan kaldı, değil mi? Ama açıkça beceriksiz çünkü olması gerekenden daha fazla hareket etmemize izin veriyor. Yani bu yırtılmış olmalıydı ve şimdi orada bir şekilde küçültülmüş durumda. Yani bu ilginç bir durum. Yani, bilirsiniz, önden diseksiyon yapıyordum - ve bu tam buradaki sindesmoz ve sağlam görünüyor, ve şaşırdım çünkü talus çok subluks, ama burada önden bakarsanız, aslında tibiada bir kırık hattı var. Ve böylece olan şu ki, küçük bir Tillaux parçası var. Sinesmoz ligamentten geçip gitmesi yerine, burada sadece küçük bir kemik parçası kopardı, ve bunu röntgende görebilirsiniz.

Yani yapacağımız şey sadece bunu azaltmak ve sabitlemek. Yani, anladım. Orada önünü görebiliyorum. Bu güzel bir şekilde azaltıldı. Bu yüzden bunu sadece tutacağım ve sonra onu sabitleyeceksiniz. Ve dümdüz karşı? Benim şeyimin hemen üstünde. Evet, ve eklem içine girmemek için biraz kuzeyi hedefleyin. İyi. Pekala, artık buna ihtiyacım yok. Kuzeye gel. Röntgen orada. İşte buradasınız ve şimdi bu ilişkiyi yeniden kurduk. Bu yüzden sinesmozu biraz sıkıştırarak manuel olarak azaltacağım ve sonra sizden başka bir pim koymanızı istiyorum - bu sefer fibuladan tibiaya doğru. Evet. Tamam. Evet. X ışını. X ışını. X ışını. Üzgünüm, röntgen. X ışını. Bir saniyeliğine canlı yayına geçin. Orada dur. Bu yüzden bu manzarayı elde etmek istiyorum. Yani bu, talus üzerinde güzel bir koyu çizgi ve fibula üzerinde güzel bir koyu çizgi olan bir gömme görünümdür ve bu, kemikten bir koridora baktığınız anlamına gelir. Bu yüzden fibulanın dönüşü talusa göre doğru olmalıdır, sonuçta hedefimiz de budur. Bu, fibulanın iyi bir şekilde küçültüldüğünden oldukça eminiz çünkü ona bakıyoruz ve arka tarafı anatomik, bu yüzden orada iyiyiz. Pekala, bu iyi görünüyor. Anlaşıldı.

Şimdi önceki kortikal vidamızı çıkarmalı ve onu bir sindesmoz vidası ile değiştirmeliyiz. Pekala, 2-5 Matkap. Haydi bu. Bu yüzden bunları sadece eklemlere paralel hale getirmek için C kolunun altına koymayı seviyorum. Kaç tane korteks, kaç vida ve hangi boyutta olduğu konusunda bir tartışma var, bu yüzden gerçekten doğru bir cevap olduğunu düşünmüyorum. İsterseniz bir ip veya başka bir tür dikiş cihazı kullanabilirsiniz, ancak ben iki trikortikal 3,5 mm vida kullanıyorum. Eklem ile paralel, değil mi? Unutma, sen biraz geridesin, bu yüzden onu biraz aşağı düşürmek istiyorsun. Yani ön çekim. Evet. Çok değil, sadece birazcık. Röntgenlerinizi rahatlatın. Benim için biraz güneye gel. X ışını. X ışını. İyi. Hissetmeme izin ver. Böylece orada kendimi ilikte hissedebiliyorum, röntgen ışını. Şimdi bu kemik gibi geliyor. X ışını. Derinlik ölçer. İktidarda mı? Evet. 45. Bu genç adam gibi bir beyefendiyle, sendoskopik vidalarımı 3 ayda çıkarma eğilimindeyim. Yine de ondan önce onları çıkarmak istemezsiniz. Bu yüzden yapmak zorundasınız - iki delik var - doğru olanı içeri sokmak zorundasınız. Bunu öldürmek istemezsin, sadece rahat olmalı. X ışını. İyi. İyi. Pekala, orada oldukça mutluyum.

Aslında bu parçayı sabitlemek için bağımsız vida sabitleme sistemi koyacağız, ama ben - bilirsiniz, fazladan istiyorum - bilirsiniz, bu oldukça küçük bir kemik parçası, bu yüzden sinesmozumuzu korumak için burada tek bir vidaya güvenmek istemiyorum. Yani sindesmotik vidalarım var, ama buraya başka bir vida koyacağız. Ve parmağımıza paralel mi gidiyorsun? Eklemlere paralel. Eklem paralel, değil - anladın. Aslında çok yukarıdayız. X ışını. Bu oldukça iyi görünüyor. Bu kadar. Bu sadece bir tanesiyle. Evet. Anlaşıldı. Evet. 2-5 Sonraki. Burada dur. X ışını. Tamam. X ışını. Sadece paralel olduğundan emin olmak istiyorum, bu yüzden tamam. Derinlik ölçer. X ışını. Kendini kırma. Gerçekten öyle mi? Sen iyisin. Hangi vidayı istiyorsun? Röntgen orada. 40 4-0 Kısmen dişli süngerimsi vida lütfen. Sürücünüzü bir saniye içinde geri istiyorum. Tel sürücü. 2-5. Yeni bir pil almamı ister misiniz? Deneyeceğiz, kulağa öyle geldi... Biz iyiyiz. X ışını. Mükemmel.

O açıyı hatırlıyorsun, değil mi? Orada, aşağıda. X ışını. X ışını. Bakın, bu güzel. Kaydet şunu. Yani artık kaval kemiğinde olduğunuzu biliyorsunuz. Evet, hissedebiliyorum. Sindesmotik vidalar için, aşağıdan yukarıya doğru nişan aldığınızdan emin olmalısınız. 3-5 kortikal vida. 40 olacak. Uzak tarafa vurursan, fibulayı yok eder, tamam mı? Anladım. Çünkü orada bir delik yok. Bu oldukça cesurcaydı. Bir dahaki sefere elle, tamam mı? Sonunda, iktidara hiçbir şey katmak istemezsiniz. Dediğim gibi, bunu öldürmek istemezsiniz - sadece aşağıda. Oldukça sıkı. Ama bunu istemiyorsun. Çünkü sendromu aşırı azaltabilirsiniz. Aşırı azalmış syndesmoz. X ışını. X ışını. X ışını. Kaydet şunu. Röntgen orada. X ışını. Gelelim bir yanalite. Böylece fibulanın dönüşü iyi görünüyor. Sindesmoz azalmış görünüyor ve uzun süre dayanmış gibi görünüyoruz, şimdiye kadar yeterince alıyoruz. Şimdi sadece medial tarafı yapıp yapmayacağımıza karar vermemiz gerekiyor. Nasıl oldu da üç sindesmotik vida yaptınız? Yani sadece iki sindesmotik vida var. Distal vida bir Tillaux parçasında, yani aslında kaval kemiğinde - orada büyük bir kemik değil. Oldukça küçük bir pul, bu yüzden sadece buna güvenmek istemedim, bu yüzden syndesmotic vidalar işi yapıyor, ama oradaki küçük vida onu tutmaya yardımcı olacak. Röntgen orada. Yani burada yine ayak bileğinin mükemmel bir yanını görebiliriz ve bunu hem plafonddan hem de talustan anlayabiliriz. Fibulamız tibiaya göre arkada oturuyor. Bu - bilirsiniz, - kaval kemiğinin orta ve distal üçte birlik kısmı arasındaki kavşakta bir nevi merkezlenmiş. Yani yaklaşık olarak onun syndesmosis'ini görmeyi beklediğiniz yer burasıdır. Burada iyi olduğumuzu biliyoruz, çünkü aslında öndeki o okuma var, Tillaux parçasını azaltıyoruz. Normalde, burada aslında sendromu inceleyen bir okuma yaparsınız. Ve bunun tam olarak ait olduğu yerde olduğunu görebilirsiniz, bu yüzden iyi görünüyor. Ve sonra eklemimiz iyi görünüyor, bu yüzden orada her şey güzel görünüyor. Ve bu sadece medial tarafla ilgili bir mesele. Anlaşıldı.

5. BÖLÜM

Böylece o C kolu batar ve o tarafı kirletir, bu yüzden... Bu yüzden medial tarafta küçük bir basınç ülseri var. Cilt iyi görünüyor, ama biraz siyah eskar var. Bu yüzden bu konuda biraz dikkatli olmamız gerekecek. Biliyorsunuz ve bu perkütan olarak yapamayacağınız bir şey çünkü gördüğünüz gibi, hepsi ters çevrilmiş ve caddywhompus.

Ne için endişeleniyorsun? Safenin buraya geldiğini görebiliyordum. Buğdaylar. Medial tarafta gerçekten cömert bir kesiye inanıyorum. Onu gerçekten görmek ve azaltmak istiyorsun. Dikkatlice bakarsanız, her zaman katlanmış periost vardır. İyi bir şey almak istiyorsun... Daha fazla kesme, daha az yayılma. Evet. Dediğim gibi, burada endişelendiğin bir şey yok, değil mi? Tam kalınlıkta flepler tutarak cildi korumak istersiniz. Pek çok insan rutin olarak bu tür kavisli bir kesi yapar. Genelde düz kesiler yapmaya çalışırım, bu yüzden bunu yapmayı sevmiyorum. İçinde küçük bir ülser var. Bunun avantajı, medial malın azalmasının ön kısmını gerçekten görmek istemenizdir. Bu sizin indirgeme okumanız olacak. Ve sonra - ama vidalarınız biraz daha aşağıdan gelecek ve bu yüzden daha küçük bir kesi yaparsanız bu şekilde yardımcı olur. Biraz genişlemeyi sevdiğimi düşünme eğilimindeyim, bu yüzden... Sağ. Başınız beladaysa düzeltmeye çalışın. Onun için bunun doğru bir hareket olduğunu düşünüyorum. Pekala, eğer buraya bakarsanız - bu gerçekten yaygın. Yani bu - gerginlikte başarısız olan şey, tamam mı? İşte bu kırılma. Gördüğünüz gibi - aslında posterior tibial tendon tam orada. Buradaki en önemli şey, bu medial mal, ve eğer buraya bakarsanız, bu periost - ve öyle bir şekilde katlanmış ki - çünkü gergin bir şekilde düşüyor, periosteumu emecek ve bir tür toka olacak. Sık sık burada örtülür, tıpkı arkadaki periosteumanın bu kısmı gibi. Ama sonra burada, bu büyük periost parçasını görebilirsiniz - görüyor musunuz? Olması gereken - azaltılmasını engelleyen şey bu. Bunu perkütan bir şekilde yapmaya çalıştığınızı hayal edebilirsiniz. Evet, yapamazsın. Bu olmayacak. Bunu oradan çıkarmalısın. Bu yüzden aslında bu periost bandını keserdim. O zaman bunu yoldan çekeceksin. Ve periosteuumu biraz geriye çekin, ve şimdi gerçekten iyi bir okuma elde edebilirsiniz, yani. Yani bu tür bir miktar periosteumdan içeri doğru gerildi - gereksiz. Bunu hemen sonra alacağım...

Medial mal'a robotik olarak iki vida koymamaya çalışıyorum. Kırığın eğikliğine bakmak istiyorum - bilirsiniz, onları kırığa dik olarak yerleştirmeye çalışın. Ve bu şekilde yükselecek. Evet. Orada oldukça iyi okudum. Ve burada ön tarafa kadar tüm yeri görebilirsiniz, ve dediğim gibi, bu ön düğüm noktası gerçekten önemli. Bakalım bu azalmış mı değil mi? Bir nevi ufalamada. Ve genel azalma. Öyleyse neden bunu röntgen ile kontrol etmiyoruz? X ışını. İşte başlıyoruz, işte AP'niz ve bu anatomik bir azalma, bu yüzden onu kurtarın.

X ışını. Pekala, medial taraftaki azalmadan memnunum. Geçici olarak bir K teli ile tuttuk. Medial tarafa kanüllü vida kullanmıyorum. Sadece normal vidalar kullanmayı seviyorum.

Bu yüzden 2-5 matkap aldık ve kısmen dişli süngerimsi vidalar kullanacağız. Pekala, işte burada - kırılma hattı nerede? Burada. Evet, yani kırık hattının eğikliği normal bir ayak bileği kırığı gibi çok enine değildir; Biraz eğik. Evet. Yani aslında burada olacağız. Ateş etmek. Bu şekilde ateş etmek. Bu yüzden iki vida yapacağız. Bu K-teli, vidalardan birinin olduğu yerde olacak ve bunu sevdiğimizi görebilirsiniz. Güzel bir yer. Böylece bunu diğer vidanız için referans olarak kullanabilirsiniz. Sağ. Evet, hemen arkasında. Derinlik ölçer lütfen. Evet, 40'lar güvenli. Evet. 40? Evet. Bir kablo sürücüsü edinin. Röntgen orada. Yani bu gerçekten güzel görünüyor. Mükemmel. Orada güzel, iyi bir yerleşim. Buradaki fikir, bu tür bir köşeye sahip olmaktır. evet. Eklem için güvende olmalısın, ama eğer gerçekten o medial tarafın etrafındaysan, insanları rahatsız edecek. Bu yüzden bunu oraya bu şekilde sıkıştırmayı seviyorum. Bu gerçekten iyi görünüyor. Pekala, bir saniyeliğine geri çekil.

Tornavidanız var mı? Size açıyı göstereceğim. Bu tamam mı? Evet, ve sonra 3-0. İşte bu son vidanın açısı. Güzel, dışarı çık. Matkabı sık sık içeride bırakacağım çünkü bu sadece açınızı tutuyor. Uzunluk ölçeri burada kullanmayacaksınız çünkü uzunluğu zaten biliyorsunuz. Bunları yerleştirirken gerçekten güvenli bir fiksasyona sahip olmalısınız çünkü kemik oldukça yoğundur ve bunlar süngerimsi vidalar, vidalardır. Yani medial maldan geçtiklerinde, ona gerçekten bir tork uygulayacak. Yani burada diğerinde onu gerçekten sıkıştıran bir canavar ısırığı var, bu yüzden onu tutacak. Aksi takdirde, bir kelepçe ve bir vida veya bir kelepçe ve bir K-teli veya başka bir şey gibi iki sabitleme noktasına sahip olmalısınız. Birbirine karıştığını görebilirsiniz, ki bu güzel. Bu güzel bir ısırık. Bu bir canavar ısırığı ve inanılmaz görünüyor. Tamam.

6. BÖLÜM

Pekala, son fotoğraflarımız için içeri girelim ve her şeyden memnun olduğumuzdan emin olalım. Ve gördüğünüz gibi, Ioban'ın içini görmek zor, ama orada biraz kara bir leke var ve bu, ayak bileğinin yerinden çıkmasının baskısı. X ışını. Röntgen orada. Kaydet şunu. Röntgen orada. Bir saniyeliğine canlı yayına geçin. Orada dur. Kaydet şunu. Ve şimdi bir yanal noktaya gelelim. Yani bu vidaların konumunun normalden biraz farklı olduğunu görebilirsiniz. Ön olan daha proksimaldir ve bunun nedeni kırığın eğikliğidir; Dik olduğundan emin olmak için Malleolus'un biraz daha yukarısından başlamak istedik. X ışını. X ışını. X ışını. X ışını. X ışını. Röntgen orada. Röntgen orada. Bir saniyeliğine canlı yayına geçin. Orada dur. Röntgen orada. Röntgen orada. Kaydet şunu. İşte bizim yanalımız, yine, aslında o plakanın arkasındaki fibulayı görebilirsiniz. Orada anatomik redüksiyonumuz var, bu yüzden uzunluğumuzu aldığımızı biliyoruz. Ve sonra bu vidaların eğikliği normalden çok farklı, ama bunun nedeni - bir kez daha, malleolde eğik bir kırık ve dik kalmak istiyoruz. Bu iyi görünüyor. Anlaşıldı.

7. BÖLÜM

Bu yüzden cilt üzerinde, manyetiklerimle dokunmadan bir teknik kullanmaya çalışıyorum. Biliyorsun, kullanıyorum - cildi hiç çimdiklemem. Çekmek ve itmek için kanca olarak kullanıyorum ama sıkıştırmıyorum. Özellikle yüksek enerjili ayak bileği yaralanmaları - kalkaneus, talus, pilon kırıkları - yüksek enerjili ayak bileği kırıkları - bunu yapmaya değer. İşte bu küçük bir eskar parçası, ve bilirsiniz, kesiğimizi ondan çok iyi bir şekilde çıkardık. Ve cilt kenarlarının hepsi çok sağlıklı görünüyor, bu yüzden, bilirsiniz, umutluyum. Biliyorsunuz, çok fazla seçeneğimiz yoktu. Eğer minimal düzeyde yer değiştirmiş olsaydı, muhtemelen onu bırakırdım - bilirsiniz, başlangıçta yer değiştirmiş olsa bile - eğer güzel bir şekilde azalırsa, ama gerçekten kötü bir şekilde ters çevrildi, yani. Biliyorsunuz, yumuşak doku daha da kötüleşecek. Yatay çekim yapma eğiliminde değilim. Biliyorsunuz ki bazı - bunu gösteren bazı plastik cerrahi şeyler - dikey ve basit kan temini için biraz daha iyi. Biliyorsunuz, bence bu gerçekten önemli - bilirsiniz, bence birçok insan dikişlerini birbirine çok yaklaştırıyor. Biliyorsun, nefes almasına izin vermek için yer vermelisin. Ve onları çok sıkı koymak istemezsiniz. Biliyorsunuz, yumuşak doku şişmesi arttıkça daha da sıkılaşacaklar. Sağ. Bence güzel bir kapanış gerçekten birçok yara problemini önlemeye yardımcı olabilir. Bir Hollywood ateline ihtiyacı olacak. Tamam. Yani bu şu anlama geliyor, takibe kadar atelleri açık bırakıyorum. Yapar mısın? Ve böyle biri, acıdan şikayet edecekler. Yani birisi ateli serbest bırakacak, bu yüzden altına steril bir pansuman koymanızı istiyorum, çıkarmamaları gerekiyor.

8. BÖLÜM

Bu nedenle ayak bileği kırıkları için bir takım sonuçlar vardır. Radyografik olarak, biliyorsunuz, kırıkların birleştiğinden emin olmak için bu hastayı takip edeceğiz. Klinik olarak, erken endişe enfeksiyondur ve bu nedenle enfeksiyonu olmadığından emin olmak için onu çok yakından takip etmemiz gerekir. Ayak bileği kırıklarının enfeksiyon oranı aslında oldukça yüksektir; Muhtemelen yüzde 3 ila 5 arasında bir yerde değişiyor. Ve biliyorsunuz, bu adam sakatlığının yüksek enerjili doğası ve sahip olduğu medial ülser nedeniyle kesinlikle daha fazla risk altında. Ve sonra klinik sonuç ölçütlerine gelince, bununla ilgili çok fazla gelişme oldu ve burada birçok merkezden biraz farklı bir şey yapıyoruz; bilgisayar uyarlamalı test kullanıyoruz ve yapıyoruz - "The Promise" ölçümleri adı verilen bir sonuç ölçüsü kullanıyoruz ve bunlar NIH ile birlikte geliştirildi. Ve hastalarınız üzerinde çok özel bir sonuç elde etmenin iyi bir yoludur ve bunu yapmak için çevrimiçi olarak kullanabileceğiniz bazı yazılımlar vardır. Bu yüzden klinik olarak takip edilecek, aynı zamanda sonuç ölçütleriyle de takip edilecek. Enfeksiyon bu yaralanmalarda büyük bir sorun ve bence düşündüğümüzden çok daha fazla oluyor. Ve yumuşak dokulara çok dikkat etmek, çok fazla şişlik olup olmadığını beklemek ve bilirsiniz, bu - sadece bunu beklememiz gerekiyor ve şişliğin inmesi için iki hafta beklemek bence çoğu zaman tamamen uygun. Ve sonra cerrahi bir bakış açısından, ameliyathaneye girdikten sonra, bence, bilirsiniz, yumuşak dokulara saygı duymak, kemiğe giden kan akışına saygı duymak, kırık parçalarını ihtiyaç duyduğunuzdan daha fazla sıyırmamak, şeylerin iyileşmesini sağlamak için gerçekten önemlidir. Ve sonra gerçekten o fibula uzunluğunu elde etmeye odaklanmak. Anatomik bir redüksiyon elde edebilirseniz, bu kolaydır, ancak çoğu zaman - eğer parçalanmışsa, bunu yapamazsınız. Ve sonra fibula uzunluğunu eski haline getirmek, ayak bileği stabilitesini ve hasta sonuçlarını eski haline getirmek açısından en önemli şeylerden biridir, bu yüzden onu uzunluğa çıkardığınızdan emin olmanın önemli olduğunu düşünüyorum. Ve bu durumda, anatomik bir okuma elde edemiyorsanız bunu x-ışınları ile nasıl yapacağınızı biraz tartıştık. Ve bunun ötesinde, davanın sonunda ne yaparsanız yapın, talus tam olarak kaval kemiğinin altındadır ve güvenlidir. Biliyorsunuz, bu sendromu kontrol etmek ve her şeyin yolunda olduğundan emin olmak ve her şeyin azaldığından emin olmak gerçekten önemlidir.