Redução Aberta e Fixação Interna de uma Fratura Trimaleolar do Tornozelo

CAPÍTULO 1

Meu nome é Michael Weaver, sou cirurgião de trauma aqui no Brigham and Women's Hospital em Boston, e hoje temos um senhor de 23 anos com uma fratura trimaleolar no tornozelo. Ele se envolveu em uma colisão de veículo motorizado em alta velocidade na noite passada e apresentou um tornozelo deslocado e um pé sem pulso. Então ele foi reduzido na sala de emergência e colocado em uma tala, e agora vamos cuidar de sua fratura no tornozelo definitivamente. Uma das coisas importantes a reconhecer na radiografia AP é a direção do deslocamento. Nesse caso, ele tem uma luxação lateral. E isso será importante porque direcionará sua fixação para tentar evitar falhas e redeslocamentos no futuro. E também, é importante reconhecer a lesão sindesmótica aqui. Aqui, seu tálus é deslocado para o espaço da sindesmose, e é obviamente largo, então isso é algo que teremos que abordar cirurgicamente. Eu normalmente gosto de realizar uma redução aberta da sindesmose. Eu acho que é muito importante realmente ver a redução. Existem muitos estudos que mostram que é difícil obter essa perfeição, especialmente se você estiver confiando apenas em radiografias. E muitos dados de tomografia computadorizada no pós-operatório mostram que há alguma subluxação residual da sindesmose, então eu gosto de realmente ver isso. E então, no caso dele, ele tem alguma pele ameaçada no lado medial e, portanto, podemos não ser capazes de consertar o maléolo medial hoje. Isso só vai depender de como as coisas parecem. Mas ele tem algum inchaço na lateral, mas tem um bom sinal de rugas e a pele parece apropriada para prosseguir. Então, vamos começar pelo lado lateral e partir daí.

CAPÍTULO 2

Então, quando estou fazendo uma cirurgia de fratura de tornozelo, gosto de ter uma plataforma construída para que eu possa obter vistas ortogonais sem alterar a posição das pernas. Então, eu gosto de construí-lo em uma plataforma - e também uma boa protuberância sob o quadril para que o - o pé esteja apontando para cima. Isso lhe dá um bom acesso ao lado lateral e medial.

Especialmente em pacientes com trauma, é importante fazer uma pré-preparação, para que você possa usar Hibiclens ou álcool ou algo assim, mas você quer deixar a pele realmente limpa antes - antes de fazer sua preparação final. Agradável e flexível. Uma das coisas importantes, principalmente quando você está fazendo uma cirurgia em torno de uma lesão no tornozelo de alta energia, é a qualidade da pele. Você sabe, esse paciente é um paciente jovem com boa pele. Ele tem uma boa quantidade de inchaço, mas o importante é que a pele ainda está opaca. Não é brilhante. Se você tem pele brilhante, isso é um sinal de que não vai fazer uma incisão muito bem. E ele ainda desenvolve rugas bonitas. A outra coisa que eu acho que é realmente importante é que é flexível - você sabe, você pode mover essa pele. Se as coisas ficarem meio amadeiradas e apertadas, isso é um sinal muito ruim e você terá problemas para fechá-lo. Mas acho que parece que vai ficar tudo bem. Na verdade, você se importaria de ajudar por um segundo? Só precisamos preparar esse clipe para que possamos embrulhá-lo, sabe? Você só gosta de elevador abaixo ou algo assim. Lá vamos nós. Está bem. Tudo bem, então esta é a minha configuração padrão para uma fratura de tornozelo. Temos nossa plataforma. Eu gosto de usar esse tipo de cortina descartável que permite que você tenha vistas laterais e se mantenha estéril, e então eu sou muito fanático por isso, mas gosto de Ioban cobrindo tudo. Tudo bem, lá vamos nós, e depois apenas uma pequena toalha sob a perna.

A incisão será um pouco posterolateral. Então, um truque é que você pode sentir a cabeça da fíbula aqui. Então, se você sentir a cabeça da fíbula na ponta disso, essa será uma linha reta entre os dois, e você quer estar um pouco atrás dela. Então eu acho que você é realmente - eu acho - sim, eu acho que é bom, sim. Você não quer ficar muito atrás, especialmente na ponta, porque você verá sua sindesmose na frente. Tudo bem, eu acho que isso é bom. Está bem.

Torniquete em 275, por favor. Levante-se em alguns segundos. Torniquete, por favor. Está bem.

Ele quebrou o tornozelo direito. Vamos fazer uma cirurgia para consertá-lo. Ele está em decúbito dorsal. O lado direito está marcado e drapeado. Temos um pequeno conjunto de fechadura de fragmentos na sala. Portanto, usamos Ancef e vancomicina para todos os casos que envolvem metal porque há uma incidência maior de infecção por MRSA na comunidade agora. Apertar a outra perna para profilaxia de TVP. Este caso vai levar cerca de uma hora a um pouco mais do que isso. Não estamos prevendo nenhuma perda de sangue ou etapas críticas.

CAPÍTULO 3

Incisão. Obrigado. Portanto, o que deve ser observado aqui obviamente é o ramo superficial do nervo fibular. Isso vai ser proximal. E o problema com esse nervo é que ele fica bem na fáscia, então você pode estar na gordura e está bem. Você sabe, e algumas pessoas dizem - você sabe, você tem de 7 a 10 centímetros da ponta do maléolo, mas acho que o curso é bastante variável, então não gosto de cortar até o osso em lugar nenhum. Tudo bem, bom. Você pode ir um pouco mais fundo porque bem - como eu disse - você está na gordura, você está bem. Bom - alguns trigos, por favor. Eu não gosto de espalhar muito porque você quer dissecar bruscamente. Dica profissional - você está pronto? Aí está. Bom. Então eu quero que você corte. Aí está. Aí está. Está quebrado. Bom. Seguro e depois vá. Isso é o que quero dizer com nitidamente. Você não quer rasgá-lo. Você quer cortá-lo. Está bem. Aí está. Eu pensei que você queria encontrar minha coragem. Sim, eu faço - se você encontrar, mas se você não encontrar, não importa, tudo bem, então esses são os tendões fibulares bem ali, certo? Aí está, tudo bem. Então agora você está bem com a faca. Então aí está a bola, certo? Sim. Então você vai abri-lo assim. Então, o nervo vai estar na frente aqui. Na verdade, provavelmente é isso aí, mas não precisamos ir até lá, então sabemos que estamos seguros. Sim, venha aqui? Sim. Tudo bem, então apenas rasgue, rasgue. Sim - basta abrir a fáscia - apenas a fáscia. Sim, agora passe direto por isso. Isso é bom, corte. Bom, e então continue subindo e acima de mim. Sim, todo o caminho. Sim. Então você apenas vai para - eu quero que você realmente libere isso, então assim. Bom. Então, apenas abrimos a fáscia sobre os fibulares e, em seguida, ficaremos um pouco posteriores aqui. Perfeito. Você não quer retirar nenhum periósteo do osso além do necessário para ver sua redução. Então há a fratura, e há isso. Tudo bem, então você quer ter certeza de deixar esse tecido mole lá. Sim. Você não quer cortar o osso, você quer cortar até o osso. Sim, bem aqui. Apenas libere isso. Bom, bom. Muito gentilmente porque você quer deixar aquele periósteo lá. Bom. Um pouco mais. Bom, isso é suficiente. Agora vamos liberar um pouco a frente aqui. Então, sim, você não quer - você não quer se preocupar com esse nervo, então corte dessa maneira. Ali. Então agora temos nossa fíbula. Nós temos isso. Nós vamos conseguir isso. Um pouco de cominuição, mas uma linha de fratura bem limpa.

Então, quando você está limpando o local da fratura, a cureta apenas move as coisas - use sua ponta Fraser. Você vê isso? Está bem. Você apenas suga a pressão para fora. Especialmente em uma fratura recente como essa, você faz isso para remover o sangue e o coágulo. Quando eles estão realmente frescos assim, não é preciso muito. Não há muito lá. A única coisa a procurar é periósteo dobrado. Isso será o que bloqueará sua redução, e isso geralmente aparecerá no lado medial porque isso falha na tensão.

Então você sempre quer tentar usar uma pinça de redução pontiaguda porque isso é menos traumático. Você obtém mais poder com as pontas desses pontos do que com isso. Ah, sim, ele está estável. Quase. Oh, aí está, aí está. Okey. Ok, venha para uma chance. Venha para o sul para mim, por favor. Raio X. E isso mostra que nossa fíbula está quase fora do comprimento. E nossa sindesmose não é reduzida, mas tudo bem, porque vamos começar com a fíbula e depois trabalhar na sindesmose. Tudo bem, bom. Bem, eu não acho que seremos capazes de fazer um parafuso de atraso porque há muita cominuição anterior. Então - e estamos reduzidos nas costas anatomicamente lá. Parece que estamos bem perto. Concordar. Então, você sabe, infelizmente, você sabe, é bom ter um parafuso de atraso, mas este não vamos conseguir. Você vê que foi uma lesão de alta energia. Nós não fizemos nada dessa dissecação. Há muito periósteo despojado ao redor das fraturas. Tudo bem, então 1/3 da placa tubular.

Portanto, para a maioria das fraturas de tornozelo, você usará uma placa tubular de 1/3. Eu gosto da placa de travamento, não porque eu acho que você precisa da força dos parafusos de travamento, especialmente em uma pessoa jovem, mas porque, distalmente, eu gosto de usar parafusos de travamento porque eles são menos proeminentes do que proximalmente. Alguns dos outros conjuntos você não precisa disso, mas com esse conjunto em particular, isso meio que ajuda. E também, uma das coisas que eu realmente gosto de fazer é usar as torres de travamento para ajudar a colocar a placa, porque vamos usar fios K para segurá-la e, quando estivermos satisfeitos com a posição da placa, essas placas são bem frágeis, então elas meio que se contornam. Mas vou dar uma pequena curvatura - um pouco de curvatura para contorná-la melhor, e o principal é que, se você vai fazer isso, você quer manter essas torres de travamento porque isso vai preservar as travadas. Então, eu gosto de apenas colocar a placa no lugar clinicamente. E então eu vou tirar algumas fotos e, se estivermos felizes com isso, usaremos isso. Então você pode colocar seu fio K distalmente, puxá-lo, obter seu comprimento e, em seguida, colocar outro fio K que o segure. É uma maneira muito boa de fazer isso, mas ainda permite que você ajuste um pouco sua redução em termos de flexão e extensão. Apenas um córtex. Tudo bem, raio-x aí. Isso é um pouco mais de um córtex. Raio X. Tudo bem, então temos buracos suficientes acima e abaixo da fratura lá. Então, agora estamos fora do comprimento, e conseguimos isso lendo o aspecto posterior da fíbula aqui e também radiograficamente. E agora vamos para uma vista lateral e ver onde está nossa placa. Então, essa cortina é boa porque permite que você faça isso, e então você simplesmente a coloca de volta - você não está desperdiçando lençóis. Isso parece bom - vale a pena tentar lá. Raio-X lá. Esperar. Raio-X lá. Salve isso. Então essa é uma verdadeira lateral do tornozelo, e podemos dizer isso olhando para o tálus e também para o plafond. E nosso prato está sentado - o prato está sentado na fíbula proximalmente e depois vindo um pouco posteriormente distal, que é o que estamos procurando. E isso parece bom. Tudo bem, bom. Então nos dê uma chance. Vá ao vivo por um segundo. Pare por aí. Então, quando estamos olhando para o comprimento da fíbula, há três coisas. A primeira coisa é a inclinação tálus-tibial, então se o tálus estiver inclinado, então está muito errado. Portanto, esse é um sinal muito ruim se o tálus estiver inclinado em relação à tíbia. Então essa é a primeira coisa. E você pode ver o paralelo do nosso baseado, então isso é bom. A segunda coisa é o paralelismo entre a tíbia - ou desculpe, o tálus e a fíbula. Veja como isso meio que se junta e há algumas linhas paralelas que vão lá embaixo? Então isso é um sinal de que você está fora de comprimento. E então a linha de Shenton - então você quer acompanhá-la, e se você olhar com cuidado, a fíbula meio que se curva e se engancha na parte superior, e isso se alinha com a parte inferior. Então, essas são as três coisas que eu olho para dizer "Tudo bem, eu tenho comprimento".

Então você sempre quer começar com parafusos sem travamento. Se você começar com parafusos de travamento, não vai contornar a placa até o osso, e ela não vai sugá-la, certo? Distalmente, quero usar parafusos de travamento para destaque. Então, vamos começar por aí. O que você está sentindo são dois córtices. Isso é um sinal de que você está no meio da fíbula, veja que é um, dois, bom. Então isso é apenas um cheque, certo? Então essa é uma verificação de backup. Agora você sabe que seu prato está centrado na fíbula. Porque você encontrou o canal da medula. Muitas pessoas fazem o medidor de profundidade errado. Então você o conecta assim. Então é uma mão. Você sente aquele gancho, e então você desce, e você o empurra com muita força. Você sente isso? Então eu estou ficando ... Estou recebendo 12. Então, quando está baixo, 12, mas eu quero que você coloque um 14 de qualquer maneira. Acho que muitas pessoas deixam seus parafusos curtos. Você sabe, você quer que o parafuso esteja do outro lado do osso. Você definitivamente quer todo o caminho através do segundo córtex? Tem que ser. Tem que ser. A única vez que você não quer isso é se houver algo realmente importante do outro lado que você não queira irritar, como um tendão, como quando você está fazendo uma fratura do rádio distal. Raio X. Salve isso. Tudo bem, então você pode ver que nossos parafusos estão começando a reduzi-lo, e esse é o comprimento ideal do parafuso, certo? Portanto, a tendência é querer deixá-lo nivelado com o osso - você precisa que ele se destaque porque a torneira do parafuso não tem compra. Você tem que ter isso assim.

16, sem bloqueio. Então, novamente, parafuso sem travamento, o que vai deixar essa placa tubular de 1/3 contorno até o osso. Chegamos perto e então os parafusos fazem o trabalho. Se você fizer uma placa grande e robusta, como uma placa LC-DCP, terá que contorná-la sozinho, mas essa placa fará sozinha. É tecnologia de alta tecnologia, auto-contorno. Talvez não seja matador neste, certo? Raio X. Raio X. Raio X. Apenas um pouco de cominuição. Você tem um Freer? Tem um pedacinho aí, viu? É isso que estamos vendo no raio-x, não é? Mais uma vez, vamos pegar o e olhar para trás. Pegue isso aqui embaixo. Bom, então você pode ver que temos uma redução anatômica no córtex posterior lá, e então na frente aqui, há muitos - pequenos pedaços. E é por isso que nosso raio-x - você pode ver que há um pouco de descamação lá, mas posteriormente, somos perfeitos. Portanto, sabemos que temos comprimento ao olhar para ele, mas também temos a confirmação radiográfica. Tudo bem, então... Raio-X lá. Raio-X lá. Vamos para um lateral. Raio-X lá. Então isso parece muito bom. Conseguimos uma boa reta, e agora se eu girar externamente - raio-x lá. Vamos trazer a fíbula à vista. Você vê alguma cominuição, mas segue a linha cortical anterior e parece bom. E ainda não estamos chegando lá, mas vamos reduzir a sindesmose, e ela está no terço posterior da tíbia, que é onde deveria viver. Então, está começando a ficar bem assim também. Tudo bem, bom. Faça backup em um AP.

Tão felizes com a colocação da placa, estamos felizes com a redução. Então, agora o que fazemos é retirá-lo. Então temos que deixar espaço para nossa sindesmose. Provavelmente estamos - aquele parafuso que você já colocou provavelmente vai se tornar um parafuso sindesmótico. Então, por que não - isso é bem contornado, então vamos colocar um armário aqui, ou, na verdade, se você quiser, você também pode preenchê-lo em cima. Isso seria outra coisa que você poderia fazer. Vamos ficar com 2-5. Vou pegar um Exército-Marinha. Qual é o comprimento desse parafuso? Chame isso. 14. 14 por favor. Podemos preparar 14? 14, você entendeu. 14. Meça novamente de qualquer maneira, apenas para garantir. E observe que não estamos tirando nenhum raio-x. Não precisamos de nenhum. Certo? Porque nós tínhamos definido. Temos nossa redução. Temos nosso prato no lugar certo. 14, por favor. Então você pode ver, eu gosto um pouco da placa na parte posterior. Então, o topo das fíbulas está aqui em cima. Isso é posterior, mas não é totalmente posterior. Isso é por causa dos fibulares aqui. Então você pode ver que há o fibular curto. E então você quer essa placa aqui em cima para que ela não interfira com esses fibulares. Eles não vão ter tendinite, mas estando fora do caminho aqui, vai ser um pouco menos proeminente e um pouco mais forte porque você está um pouco mais atrás. Bom, tudo bem. Não, vá até o córtex distante, mas não através. Então é aqui que eu gosto de usar alguns parafusos de travamento, e é apenas para destaque de hardware. Não há outra razão. Você sabe, um bom osso como esse não precisa dele para se fortalecer. Parece um pouco longo para um 16. 16 está bem. Qual é o nosso tempo T? É sobre... 14? 31 minutos. 2-8 costas. Outros 16. Você não quer que eles estejam do outro lado aqui porque isso vai incomodá-lo. Sim. Distalmente, está na articulação, e mesmo lá em cima - você sabe, se for muito longo, vai irritar a sindesmose. Sim, raio-x lá. Ok, agora terminamos nossa fixação fibular. Você poderia ter uma braçadeira? Então agora você pode fazer um teste de algodão. Sabemos que é instável desde o nosso pré-operatório, certo? E mesmo apenas clinicamente, como se parecesse se mover, mas eu agarro aquela fíbula e a puxo. Raio X. Você pode ver que está escancarado - não tão ruim quanto você pensaria, certo? Mas ainda boquiaberto. Então temos que consertar isso.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então coloque seu grampo para baixo desta maneira. Posso ver uma picape e uma faca? Tudo bem, então temos a fíbula consertada e agora temos que reduzir a sindesmose. E isso é algo que eu gosto de realmente ver. Tudo bem, então vamos abrir isso - e sabemos que a sindesmose está interrompida, então não preciso me preocupar muito em cortar os ligamentos aqui na frente. Vamos passar direto pela frente aqui, e esta é a área da sindesmose, bem aqui. Bem aqui. Okey. Apesar de toda essa entorse e da interrupção do raio-x, há alguns - parte dessa cápsula foi deixada intacta lá, certo? Mas é claramente incompetente porque está nos deixando mover mais do que deveria. Então isso deve ter sido arrancado, e agora está meio que reduzido lá. Então isso é interessante aqui. Então, você sabe, eu estava dissecando a frente - e esta é a sindesmose aqui, e parece intacta, e fiquei surpreso porque o tálus está tão subluxado, mas se você olhar para a frente aqui, há na verdade uma linha de fratura na tíbia. E então o que aconteceu é que há um pequeno fragmento de Tillaux. Então, em vez de a sindesmose falhar através do ligamento, ela apenas arrancou um pequeno floco de osso aqui, e você pode realmente ver isso naquele raio-x ali.

Então, o que vamos fazer é apenas reduzir isso e fixá-lo. Então, eu entendi. Eu posso ver a frente dele lá. Isso é bem reduzido. Então, eu vou segurar isso, e então você vai fixá-lo. E direto? Logo acima da minha coisa. Sim, e mirando um pouquinho para o norte para não entrar na articulação. Bom. Tudo bem, eu não preciso mais disso. Venha para o norte. Raio-X lá. Aí está, e agora restauramos esse relacionamento. Então, vou reduzir a sindesmose manualmente, comprimindo-a um pouco, e então quero que você coloque outro pino - desta vez através da fíbula na tíbia. Sim. Okey. Sim. Raio X. Raio X. Raio X. Desculpe, raio-x. Raio X. Vá ao vivo por um segundo. Pare por aí. Então, eu gostaria de ter essa visão. Então essa é uma visão de encaixe onde você tem uma bela linha escura no tálus e uma bela linha escura na fíbula, e isso significa que você está olhando para um corredor de ossos. Portanto, a rotação da fíbula tem que estar correta em relação ao tálus, que é o nosso objetivo, afinal. Temos certeza de que tivemos uma boa redução da fíbula porque estamos olhando para ela e é anatômica na parte de trás, então estamos bem lá. Tudo bem, isso parece bom. Está bem.

Então, agora temos que retirar nosso parafuso cortical anterior e substituí-lo por um parafuso sindesmótico. Tudo bem, 2-5 Broca. Vamos lá. Então, eu gosto de colocá-los sob o arco em C apenas para deixá-los paralelos à articulação. Há um debate sobre quantos córtices e quantos parafusos e qual tamanho, então não acho que haja realmente uma resposta certa. Você pode usar uma corda bamba, se quiser, ou algum outro tipo de dispositivo de sutura, mas eu uso dois parafusos tricorticais de 3,5 mm. Paralelo à articulação, certo? Lembre-se, você está um pouco atrasado, então você quer simplesmente deixá-lo cair um pouco. Então, atirando anterior. Sim. Não muito, só um pouco. Facilite seus raios-x. Venha para o sul para mim um pouco. Raio X. Raio X. Bom. Deixe-me sentir. Então eu posso sentir que estou no osso lá - raio-x. Agora isso parece um osso. Raio X. Medidor de profundidade. No poder? Sim. 45. Com um cavalheiro como esse jovem, costumo tirar meus parafusos sindesmóticos aos 3 meses. Você não quer tirá-los antes disso. Então você tem que fazer - há dois buracos - você tem que fazer com que ele entre no caminho certo. Você não quer matar isso, deve ser apenas confortável. Raio X. Bom. Bom. Tudo bem, então estou muito feliz lá.

Na verdade, vamos colocar uma fixação de parafuso independente para consertar essa peça, mas eu quero - você sabe, eu quero o extra - você sabe, este é um pequeno floco de osso, então eu não quero confiar em um parafuso aqui para proteger nossa sindesmose. Então, eu tenho parafusos sindesmóticos, mas vamos colocar outro parafuso aqui. E ir paralelo ao nosso dedo? Paralelo à articulação. Paralelo à articulação, não ao - você entendeu. Na verdade, estamos muito aqui. Raio X. Isso parece muito bom. É isso. Isso é apenas através de um. Sim. Está bem. Sim. 2-5 a seguir. Pare aqui. Raio X. Okey. Raio X. Eu só quero ter certeza de que você está paralelo, então, tudo bem. Medidor de profundidade. Raio X. Autofratura. É mesmo? Você é bom. Que parafuso você quer? Raio-X lá. 40 4-0 Parafuso esponjoso parcialmente rosqueado, por favor. Quer seu driver de volta em um segundo. 2-5. Você quer que eu compre uma bateria nova? Vamos tentar, parecia que era... Estamos bem. Raio X. Excelente.

Lembre-se desse ângulo, certo? Lá embaixo. Raio X. Raio X. Então veja, isso é bom. Salve isso. Então você sabe que está na tíbia agora. Sim, eu posso sentir isso. Para os parafusos sindesmóticos, você precisa ter certeza de que está mirando de baixo para cima. 3-5 parafuso cortical. Vai ser um 40. Se você bater no outro lado, isso destruirá a fíbula, certo? Peguei você. Porque você não tem um buraco lá. Isso foi muito ousado. Da próxima vez à mão, ok? No final, você nunca quer colocar nada no poder. Como eu disse, você não quer matar isso - é apenas para baixo. É bem apertado. Mas você não quer isso. Porque você pode reduzir demais a sindesmose. Sindesmose super-reduzida. Raio X. Raio X. Raio X. Salve isso. Raio-X lá. Raio X. Vamos a um lateral. Portanto, a rotação da fíbula parece boa. A sindesmose parece reduzida e parece que a temos no comprimento, até agora estamos recebendo o suficiente. Agora só precisamos decidir se vamos fazer o lado medial. Como é que você fez três parafusos sindesmóticos? Portanto, há apenas dois parafusos sindesmóticos. O parafuso distal está em uma peça de Tillaux, então na verdade está na tíbia - não é um grande osso lá. É um floco bem pequeno, então eu não queria confiar apenas nisso, então os parafusos sindesmóticos estão fazendo o trabalho, mas aquele pequeno parafuso lá meio que vai ajudar a segurá-lo. Raio-X lá. Então, aqui podemos ver novamente uma lateral perfeita do tornozelo, e podemos dizer isso pelo plafond e pelo tálus. Nossa fíbula está sentada posteriormente em relação à tíbia. É - você sabe, o - é meio que centrado na junção entre os terços médio e distal da tíbia. Então é aproximadamente onde você espera ver sua sindesmose. Aqui sabemos que somos bons, porque na verdade temos essa leitura na frente, reduzindo o fragmento de Tillaux. Normalmente, você teria uma leitura aqui mesmo, na verdade, olhando para a sindesmose. E você pode ver que é exatamente onde ele pertence, então parece bom. E então nosso baseado parece bom, então tudo parece bem lá. E é apenas uma questão do lado medial. Está bem.

CAPÍTULO 5

Então aquele arco em C passa por baixo e contamina esse lado, então... Então ele tem uma pequena úlcera de pressão no lado medial. A pele parece boa, mas há um pouco de escara preta. Portanto, teremos que ter um pouco de cuidado com isso. Você sabe, e isso é um que você não pode fazer por via percutânea porque, você pode ver, está tudo invertido e caddywhompus.

Com o que você está preocupado? Podia ver a safena descendo aqui. Cereais. Eu acredito em uma incisão realmente generosa no lado medial. Você quer realmente vê-lo e reduzi-lo. Se você olhar com cuidado, sempre há periósteo dobrado. Você quer obter um bom... Mais corte, menos espalhamento. Sim. como eu disse, não há nada com que você esteja preocupado aqui, certo? Você deseja proteger a pele mantendo abas de espessura total. Muitas pessoas fazem uma incisão curva como essa como uma rotina. Eu normalmente tento fazer incisões retas, então não gosto de fazer isso. Nele há uma pequena úlcera. A vantagem disso é que você realmente quer ver a porção anterior da redução do mal medial. Essa será sua leitura de redução. E então - mas seus parafusos vão vir um pouco mais para baixo, então meio que ajuda dessa forma se você fizer uma incisão menor. Eu meio que tendo a pensar que gosto de extensile, então ... Certo. Tente esclarecer se estiver com problemas. Para ele, acho que este é o movimento certo. Tudo bem, então se você olhar aqui - isso é muito comum. Então isso é - a coisa falhou na tensão, certo? Então esta é a fratura. Você pode ver - você pode realmente ver que o tendão tibial posterior está bem lá atrás. O tipo de coisa chave aqui é que este é o mal medial, e se você olhar aqui, este é o periósteo - e está dobrado para dentro - porque cai em tensão, vai sugar o periósteo e meio que se curvar. Muitas vezes, ele será colocado aqui, como essa parte do periósteo na parte de trás. Mas então aqui, você pode ver todo esse grande pedaço de periósteo - você vê isso? Isso tem que - é isso que está impedindo que seja reduzido. Você pode imaginar que está tentando fazer isso por via percutânea. Sim, você não pode fazer isso. Isso não vai acontecer. Você tem que tirar isso de lá. Então, eu realmente cortaria essa faixa de periósteo. Então você vai tirar isso do caminho. E puxe o periósteo um pouco para trás, e agora você pode realmente fazer uma boa leitura, então. Então, parte disso se estende do periósteo - é redundante. Eu só vou pegar isso logo depois...

Eu tento não apenas colocar roboticamente dois parafusos no mal medial. Eu quero olhar para a obliquidade da fratura - você sabe, tente colocá-los perpendicularmente à fratura. E isso vai se levantar assim. Sim. Muito boa leitura lá. E você pode ver todo o caminho até a frente aqui, e então, como eu disse, esse crux anterior é muito importante. Deixe-me ver se isso é reduzido ou não. Mais ou menos em cominuição. E redução geral. Então, por que não verificamos isso com o raio-x? Raio X. Lá vamos nós, e então há o seu AP, e isso é uma redução anatômica, então salve isso.

Raio X. Tudo bem, então estou feliz com a redução no lado medial. Nós o seguramos provisoriamente com um fio K. Eu não uso parafusos canulados no lado medial. Eu só gosto de usar parafusos normais.

Então, pegamos uma broca de 2 a 5 e vamos usar parafusos esponjosos parcialmente rosqueados. Tudo bem, então aqui - onde está a linha de fratura? Aqui. Sim, então a obliquidade da linha de fratura não é muito transversal como uma fratura normal do tornozelo; é um pouco oblíquo. Sim. Então, na verdade, estaremos aqui em cima. Atirando. Atirando dessa maneira. Então, vamos fazer dois parafusos. Esse fio K será onde está um dos parafusos, e você pode ver que gostamos disso. É um bom lugar. Assim, você pode usar isso como referência para seu outro parafuso. Certo. Sim, logo posterior. Medidor de profundidade, por favor. Sim, 40 é seguro. Sim. 40? Sim. Obtenha um driver de fio. Raio-X lá. Então isso parece muito bom. Fantástico. Bom, boa colocação lá. A ideia é ter esse tipo de esquina. Sim. Você tem que estar seguro para a articulação, mas se você estiver realmente perto desse lado medial, isso vai incomodar as pessoas. Então eu gosto de colocar isso lá assim. Isso parece muito bom. Tudo bem, volte por um segundo.

Você tem uma chave de fenda? Vou te mostrar o ângulo. Este está bem? Sim, e depois um 3-0. Então esse é o ângulo do último parafuso. Bom, saia. Muitas vezes, deixo a broca porque isso apenas mantém seu ângulo. Você não vai usar o medidor de profundidade aqui porque já conhece o comprimento. Você realmente precisa ter uma fixação segura ao colocá-los, porque o osso é muito denso, e esses são parafusos esponjosos, parafusos. Então, quando eles passarem pelo mal medial, isso realmente colocará um torque nele. Então, aqui temos uma mordida monstruosa no outro que está realmente comprimindo-o, então ele vai segurá-lo. Caso contrário, você realmente deve ter dois pontos de fixação, como uma braçadeira e um parafuso ou uma braçadeira e um fio K ou algo assim. Você pode ver que está interdigitando, o que é bom. Essa é uma boa mordida. Isso é uma mordida monstruosa, e isso parece inacreditável. Okey.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então vamos ver nossas fotos finais e ter certeza de que estamos felizes com tudo. E como você pode ver, é difícil ver através do Ioban, mas há um pouco de marca preta lá, e essa é a pressão de ter seu tornozelo deslocado. Raio X. Raio-X lá. Salve isso. Raio-X lá. Vá ao vivo por um segundo. Pare por aí. Salve isso. E agora vamos a uma lateral. Então você pode ver que a posição desses parafusos é um pouco diferente do normal. O anterior é mais proximal, e isso é por causa da obliquidade da fratura; Queríamos começar um pouco mais acima no maléolo para ter certeza de que era perpendicular. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Raio-X lá. Raio-X lá. Vá ao vivo por um segundo. Pare por aí. Raio-X lá. Raio-X lá. Salve isso. Então, aí está a nossa lateral, novamente, você pode realmente ver a fíbula atrás dessa placa. Temos nossa redução anatômica lá, então sabemos que temos nosso comprimento. E então a obliquidade desses parafusos é muito diferente do normal, mas isso é porque - mais uma vez, é uma fratura oblíqua no maléolo, e queremos ficar perpendiculares. Isso parece bom. Está bem.

CAPÍTULO 7

Então, na pele, tento usar uma técnica sem toque com meus captadores. Você sabe, eu uso - eu nunca belisco a pele. Estou usando-o como um gancho para puxar e empurrar, mas não belisco. Lesões de tornozelo particularmente de alta energia - calcâneo, tálus, fraturas do pilão - fraturas de tornozelo de alta energia - vale a pena fazer isso. Então, esse é aquele pouco de escara aqui, e você sabe, deixamos nossa incisão bem clara disso. E todas as bordas da pele parecem muito saudáveis, então, você sabe, estou esperançoso. Você sabe, não tínhamos muita escolha. Se estivesse minimamente deslocado, eu provavelmente o teria deixado mesmo que - você sabe, fosse deslocado para começar - se reduzisse bem, mas fosse virado muito mal, então. Você sabe, o tecido mole só vai piorar. Eu costumo não fazer horizontais. Você sabe que existem algumas - algumas coisas de cirurgia plástica para mostrar isso - que vertical e simples são um pouco melhores para o suprimento de sangue. Você sabe, eu acho que é muito importante - você sabe, eu acho que muitas pessoas colocam seus pontos muito próximos. Você sabe, você tem que dar espaço para deixá-lo respirar. E você não quer colocá-los muito apertados. Você sabe, eles só vão ficar mais apertados à medida que o inchaço dos tecidos moles aumenta. Certo. Acho que um bom fechamento pode realmente ajudar a prevenir muitos problemas de feridas. Ele vai precisar de uma tala de Hollywood. Okey. Então, o que isso significa é que eu deixo as talas até o acompanhamento. Você faz? E, alguém assim, eles vão reclamar de dor. Então, alguém vai liberar a tala, então eu quero que você coloque um curativo estéril embaixo dela, eles não devem remover.

CAPÍTULO 8

Portanto, há uma série de resultados para fraturas de tornozelo. Radiograficamente, você sabe, vamos acompanhar esse paciente para garantir que as fraturas se unam. Clinicamente, a preocupação inicial é a infecção e, portanto, precisamos acompanhá-lo de perto para garantir que ele não tenha uma infecção. A taxa de infecção de fraturas de tornozelo é bastante alta; provavelmente varia entre 3 e 5 por cento. E, você sabe, esse cara está definitivamente em maior risco por causa da natureza de alta energia de sua lesão e da úlcera medial que ele tinha. E então, no que diz respeito às medidas de resultados clínicos, houve muito desenvolvimento em relação a isso, e aqui fazemos algo um pouco diferente de muitos centros; usamos testes adaptativos de computador e fazemos - usamos uma medida de resultado chamada medidas "The Promise", e estas foram desenvolvidas com o NIH. E eles são uma boa maneira de obter um resultado muito específico para seus pacientes, e há alguns softwares que você pode usar online para fazer isso. Portanto, ele será acompanhado clinicamente, mas também com medidas de resultado. A infecção é um grande problema com essas lesões, e acho que acontece muito mais do que pensamos. E ter muito cuidado com os tecidos moles, esperar se houver muito inchaço e dizer, você sabe, isso é - nós apenas temos que esperar isso, e esperar duas semanas para que o inchaço diminua, eu acho que é completamente apropriado na maior parte do tempo. E então, do ponto de vista cirúrgico, uma vez que você está na sala de cirurgia, eu acho, você sabe, respeitar os tecidos moles, respeitar o suprimento de sangue para o osso, não retirar os fragmentos da fratura além do que você precisa para ver a redução é realmente importante para fazer as coisas cicatrizarem. E então realmente se concentrando em obter esse comprimento fibular. Se você pode obter uma redução anatômica, é fácil, mas muitas vezes - se for cominutiva, você não será capaz de fazer isso. E então restaurar o comprimento da fíbula é uma das coisas mais importantes no que diz respeito a restaurar a estabilidade do tornozelo e os resultados do paciente, então acho que é importante garantir que você o acerte. E discutimos no caso um pouco sobre como fazer isso com os raios-x se você não conseguir uma leitura anatômica. E além disso, independentemente do que você faça no final do caso, o tálus está diretamente sob a tíbia e é seguro. Você sabe, verificar essa sindesmose, e ter certeza de que está tudo bem, e ter certeza de que tudo está reduzido é realmente importante.