三部骨折の開放整復および内固定

第1章

私の名前はマイケル・ウィーバー、ボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院で外傷外科医をしています。本日は23歳の男性が三足首骨折を負っています。昨夜、高速自動車事故に巻き込まれ、足首の脱臼と脈のない足を患って来院しました。それで救急外来で復位手術を受け、添え木を装着しました。これからは足首の骨折を確実に治療することになります。APレントゲンで認識すべき重要なことの一つは脱臼の方向です。この場合、彼は側方脱臼があります。そしてそれは重要で、将来の失敗や再置換を防ぐためにあなたの執着を導くことになるからです。そして、ここでの合併症損傷を認識することも重要です。ここで彼の距骨がシンデスミシスの空間に脱臼しており、明らかに広いため、外科的に対処しなければなりません。私は通常、シンデスミシスの開放縮小を行うのが好きです。減少をしっかり見ることが本当に重要だと思います。多くの研究で、特にレントゲンだけに頼ると完璧に撮るのは難しいと示されています。また、術後のCTデータではシンデスマシスの残存サブラクセーションが見られることが多く、それをよく見たいです。そして彼の場合は内側に脅かされた皮膚があり、今日は内側の槌骨を治せないかもしれません。それは状況次第です。ただ、外側に多少腫れがありますが、しわのサインは良く、皮膚も手術に適しているようです。では、まずは横方向から始めて、そこから進めていきます。

第2章

だから足首骨折手術をするときは、脚の位置を変えずに直交する視点を得られるプラットフォームを用意したいです。だから私はプラットフォームの上に組み立てるのが好きで、さらに腰の下にかなり良い突起を作って、足が真上を向くようにします。そうすることで外側や内側へのアクセスが良好になります。

特に外傷患者の場合は、事前準備を行うことが重要です。ヒビクレンやアルコールなどを使うこともできますが、最終準備をする前に皮膚をしっかりきれいにする必要があります。しなやかで。特に高エネルギーの足首のケガの手術を行う際に重要なのは、皮膚の質です。この患者は若い患者で肌も良いです。かなり腫れているが、重要なのは皮膚がまだ鈍いことだ。光ってないよ。肌が光沢があるなら、切開がうまくいかないサインです。そして、彼はまだきれいなしわができる。もう一つ本当に大事だと感じるのは、柔らかいことです。皮膚を動かせるんです。もし木質できついものになると、それは非常に悪い兆候で、閉じるのが難しくなります。でも、これは大丈夫そうだと思います。実はちょっと手伝ってもらえますか?あとはクリップの準備を終わらせて、包みたいからね。ただリフトダウンとか何かだよ。さあ行こう。大丈夫です。これが足首骨折の標準的なセットアップだ。プラットフォームは手に入れた。私はこういう使い捨てのカーテンを使って横の景色を撮り、無菌状態を保つのが好きで、かなり熱心ですが、イオバンがすべてを覆うのが好きです。はい、はい、それから足の下に小さなタオルを敷くだけです。

切開は少し後方に向かいます。一つのコツは、ここでフィビラヘッドを感じられることです。ですので、その線骨の先端まで感触を感じると、その線は二つの間に直線ができ、少し後ろに置くのが良いです。だから本当に――そう、良いことだと思います。特に先端の方があまり後ろに寄りすぎないと、前方からシンデスマシスが見えてしまうので注意が必要です。よし、それでいいと思う。大丈夫です。

止血帯を275度でお願いします。数秒で起きる。止血帯を巻いてください。大丈夫です。

右足首を骨折している。手術で治す予定です。仰向けな姿勢だ。右側はマーキングされ、掛けられています。部屋には小さな破片のロックセットがあります。そのため、現在MRSA感染の発生率が高いため、金属が関わるすべての症例にはアンセフとバンコマイシンを使用しています。DVT予防のためにもう一方の脚を締めること。この事件は1時間から少し長くかかる見込みです。出血や重大な対応は予想していません。

第3章

切開。ありがとうございます。ここで注意すべきは、明らかに腓骨神経の浅い枝です。それは近位部にかかるでしょう。神経の特徴は、筋膜のすぐ上にあるから、脂肪の中にいても大丈夫だということです。ある人は、槌骨の先端から7〜10センチくらいだと言うけど、私はコースがかなり変動的だから、どこかで骨まで削りたくないんだ。よし、いいぞ。もう少し深く掘り下げてもいいですよ。だって、さっき言ったように、あなたは大丈夫です。いいね、ウィーティーズを2つください。あまり広げすぎるのは好きではありません。鋭く切り離したいからです。プロのアドバイス - 準備はいいですか?さあ行こう。よし。だからカットしてほしい。さあ行こう。それがそこにありました。壊れてる。よし。安全にして、それから行け。それが「鋭く」という意味です。壊したくないでしょう。切ってみたいんだ。大丈夫です。さあ行こう。俺の度胸を探そうと思ってたのか?はい、そうです。もし見つけられれば、見つからなくても問題ありません。つまり、あれが腓骨腱ですよね?はい、どうぞ。これでナイフは上手いんだな。じゃあ、ボールはあったんだろ?はい。だから、こうやって開けてみるんだ。だから度胸は前面に出るんだ。実際、たぶんそこが全てなんだけど、上に行く必要はないから安全だってわかる。はい、こちらに来てください。はい。よし、とにかく裂け。はい、ただフェイシアだけを開けてください。そう、そのまま通り抜けて。いいぞ、カット。いいよ、それからずっと上に上がっていけばいい。そう、完全に。そうですね。だから、実際にリリースしてほしいんです、そんな感じで。よし。筋膜を腓骨の上で開いて、少し後方に入ります。完ぺきですね。骨の骨膜を必要な範囲以上に剥がしてしまわない方がいいです。だから、骨折とあれがあります。じゃあ、柔らかい組織は必ず残しておきなさい。そうですね。骨を切るのではなく、骨まで切りたいのです。はい、ここです。それを解放しろ。いい。骨膜はそのままにしておきたいので、とても優しくやって。よし。もうちょっと。よし、それで十分だ。さて、ここで少し前方を解放しましょう。だから、そう、神経のことは気にしたくないから、その方向にカットするんだ。そこ。これで腓骨ができた。それは分かってる。それは手に入れるよ。少し粉砕はありますが、かなりきれいな断裂線です。

骨折部位を掃除するときは、キュレットがただ物を動かすだけです。フレーザーチップを使ってください。見たか?大丈夫です。圧力を吸い取るだけです。特にこのような新しい骨折では、血液と血栓を取り除くためにそうします。こんなに新鮮なときは、あまり手入れができません。中にはあまり多くはありません。注意すべきは、骨膜の折りたたみです。それが縮小を妨げる原因であり、通常は内側に現れます。なぜなら内側は緊張が崩れてしまうからです。

ですので、常に尖った縮小鉗子を使うようにしましょう。そちらの方が外傷が少ないからです。これらのポイントの先端の方がパワーが強くなります。ああ、安定しています。ほとんど。ああ、あった、あった。大丈夫です。さあ、どうぞ中で一杯どうぞ。南へ来てください。レントゲンだ。これは私たちの腓骨がほぼ長さを超えていることを示しています。そして、シンデスモシスは減少していませんが、それで問題ありません。なぜなら、まずは腓骨から始めて、その後シンデスマシスに取り組むからです。よし、いいぞ。ラグスクリューはできないと思います。前方の粉砕が多いからです。つまり、背中は解剖学的に縮小されています。かなり近いようだ。同意します。だから、残念ながらラグスクリューがあるのはいいけど、これは無理そうだ。かなりエネルギッシュな怪我だったんだ。私たちはこの解剖を一切していません。骨折の周りには骨膜がかなり剥がれています。よし、チューブラープレートの1/3だ。

ほとんどの足首骨折には、1/3インチのチューブラープレートを使用します。ロッキングプレートが好きなのは、特に若い人にはロッキングスクリューの強さが必要だからではなく、遠位側ではロッキングスクリューを使うのが好きで、近位部よりも目立たないからです。他のセットでは必要ないものもありますが、このセットではそれが少し助けになっています。それから、私が特に好きなのは、ロックタワーを使ってプレートを設置することです。Kワイヤーで固定します。プレートの位置に満足したら、これらのプレートはかなり薄いので、自然に輪郭を描くようになってしまいます。でも、少しだけ曲げて、輪郭を整えるようにします。重要なのは、ロックタワーをしっかり残す必要があるということです。ロックが保たれるからです。だから臨床的にプレートをセットするのが好きです。それから写真を何枚か撮ります。もしそれで満足できたら、それを使うつもりです。だからK線を遠くに置き、引っ張って長さを決め、さらに別のK線を取り付けて固定できます。とても良い方法ですが、屈曲や伸展の角度でリダクションを少し調整することもできます。一つの皮質だけ。よし、レントゲンだ。それは一つの皮質よりも少し多いです。レントゲンだ。 よし、亀裂の上下に十分な穴がある。今は長さが合っているようで、ここにあるフィブラの後方部分とX線写真でそれを確認しました。では、横方向の視点でプレートの位置を見てみましょう。このドレープは便利で、そうできて、すぐに戻せばシーツを無駄にしません。それは良さそうですね。試してみる価値はあります。レントゲンだ。待つ。レントゲンだ。それは取っておいて。これは足首の真の外側であり、足骨や骨頭(プラフォン)を見ることでそれがわかります。プレートはフィブラの近位部に直角に位置し、少し後方に向かって来ています。これが私たちが探しているものです。それも見た目がいいですね。よし、いいぞ。だから、ぜひ試してみて。ちょっとライブで行って。そこで止まれ。ですので、腓骨の長さを見るとき、3つのポイントがあります。まず最初に、額骨-脛骨の傾きが挙げられます。もし距骨が傾いているなら、かなりずれています。ですので、離骨が脛骨に対して傾いているのは本当に悪い兆候です。それが最初のポイントです。そして、私たちのジョイントが平行になっているのが見えるので、それは良いことです。二つ目は脛骨、つまり足骨と腓骨の平行性です。どうやって繋がって、そこに並行線がいくつかあるのがわかりますか?それは長さが足りないサインですね。そしてシェントンの線をたどってみると、よく見るとフィブラは上で曲がっていて、下の部分と合っています。だから、私が「よし、長さがある」と判断するために見るのは、これら三つの要素です。

ですので、まずはロックしないネジから始めるのが良いです。ロックスクリューから始めると、プレートを骨に合わせて輪郭を形成することはなく、骨を吸い込むこともありませんよね?遠くには、目立ちをつけるためにロックスクリューを使いたいと思っています。では、まずそこから始めましょう。あなたが感じているのは2つの皮質です。これは腓骨の真ん中にいるサインです。はい、1、2、いいですね。つまり、それはただの小切手ってことだよね?これがバックアップチェックです。これでプレートが腓骨の中心にあることがわかるだろう。延髄管を見つけたからだ。多くの人が深度計の操作を間違えています。だからこうやってフックをかけるんだ。つまり片手です。フックを感じて、それから下に落ちて、かなり強く押すんだ。感じる?だから私は...12個もらうよ。だから、下がったら12ですが、それでも14を入れてほしいです。多くの人がネジを短くしてしまうと思います。ネジは骨の反対側から外しておきたいんだよね。確実に第二皮質全体を通ってほしいのですか?そうに違いない。そうに違いない。ただし、反対側に腱など、非常に重要な部分があって、遠位橈骨骨折の際に腱を刺激したくない場合だけです。レントゲンだ。それは取っておいて。さて、ネジが減らし始めているのがわかります。これが理想的なネジ長ですよね?だから、ネジのタップがしっかりしないため、骨と平らにしておきたい傾向があります。なぜなら、ネジのタッチがしっかり握り付けないからです。そうやって出さなきゃいけないんだ。

16、ノンロック。繰り返しますが、ロックしないネジですが、この1/3チューブラープレートが骨に合うように何が使われるのでしょうか。近づけてからネジが仕事をする。LC-DCPのような大きな厚いプレートを作る場合は自分で輪郭を整える必要がありますが、このプレートは自然にできます。これはハイテクで、セルフコントゥアリング技術です。今回は殺人犯じゃないかもしれないけどな?レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。ちょっとした粉砕だけ。フリーアは持っていますか?小さな破片がある、見えるか?レントゲンで見ているのはそれだよね?もう一度、あのカモを捕まえてあそこを振り返ろう。これを取って。よし、後皮質に解剖学的縮小があり、前面にはたくさんの小さな破片があるのがわかる。だからレントゲンでは少し剥がれが見えますが、後方は完璧です。つまり、見た目で長さが分かりますが、その後に放射線検査の確認も得られます。さて、それで...レントゲンだ。レントゲンだ。ラテラルに移ろう。レントゲンだ。だから、かなり良さそうですね。良いストレートができて、外側回転するとレントゲンを撮ります。腓骨を見えるようにする。粉砕は見えますが、前皮質線をたどると問題なく見えます。まだ到達していませんが、合併症を減らし、脛骨の後方3分の1に位置しています。そこが本来の位置です。ですから、その方も良さそうに見え始めています。よし、いいぞ。APに話を戻しましょう。

プレートの配置にとても満足していますし、減量にも満足しています。だから今、やることは引き戻すことだ。だからシンデスミシスのために余地を残さなければなりません。おそらく、すでに入れたネジは合併ネジになるでしょう。だから、ここはきれいに整えられているから、ここにロッカーを置こう。いや、もしよければ上にもいっぱいにしてもいいよ。それもまたできる方法です。2-5のままにしよう。陸海軍の車をもらうよ。そのネジの長さはどれくらいですか?指摘してください。14。14でお願いします。14番を準備できる?14番、了解。14. 念のため、とにかく測り直しましょう。それと、レントゲンは撮ってないのに注目して。必要ない。右。だって、ちゃんと決めてたから。私たちは縮小を手に入れました。皿は正しい場所に置いてある。14番をお願いします。ご覧の通り、私はプレートの後方が少し好きです。だからフィブラの上部はここにある。これは後方ですが、完全に後方ではありません。それはここにある腓骨筋のせいです。ご覧の通り、そこに短骨骨があります。このプレートはここに置いて、腓骨に干渉しないようにします。腱炎になることはないけど、ここが邪魔にならないので、少し目立たず、少し後ろにいるから強くなってしまう。よし、いいね。遠い皮質までは行けませんが、通さない状態です。ここで私はロックネジを数本使うのが好きで、純粋にハードウェアの目立ちを保つためです。他に理由はありません。こんな良い骨は強さに必要ありません。16にしては少し長すぎる気がします。16歳でいいよ。テストステロンの時間はいつですか?それは...14?31分。2-8バック。さらに16。彼らがこの向こう側から出ていれば、彼が気にするから。そうですね。遠位部は関節の中で、さらに上でも――長すぎるとシンデスモーシスを刺激します。はい、レントゲンです。さて、これでフィビル固定は終わりました。クランプを貸してくれない?これで綿の検査ができます。手術前の状態で不安定だとわかっていますよね?臨床的に動いているように見えるだけでも、その腓骨を掴んで引っ張ります。レントゲンだ。見て取れますが、思ったほどひどくはありませんよね?それでもまだ見つかりません。だからそれを直さなきゃ。

第4章

よし、クランプをこっちに下ろして。ピックアップとナイフを見せてもらえますか?よし、腓骨は治った。次はシンデスミーシスを抑えないと。そして、これは実際に見たいものだ。よし、これから開くよ。そしてシンデスモシスが乱れているのはわかっているから、前方の靭帯を切ることはあまり心配しなくていい。ここから正面から入ります。ここがシンデスマシスのエリアです。ちょうどここに。大丈夫です。あれだけ捻挫やレントゲンの乱れがあったにもかかわらず、カプセルの一部は残っているんですよね?しかし明らかに無能で、私たちが本来の動きを過剰にさせられているのです。だから、それは引きちぎられて、今は中で少し弱まっているのでしょう。これは興味深いことです。それで、前方を解剖していて、ここがシンデスモシスで、無傷に見えます。驚きました。なぜなら、去骨が非常に亜脱臼しているからです。でも、前方を見ると脛骨に骨折線があります。そして起きたのは、小さなティローの断片が存在したということです。靭帯を通るシンデスモシスの代わりに、ここで骨の一片が剥がれただけで、レントゲンでそれが見えるように見えます。

そこで、私たちはそれを減らしてピン留めします。だから、私が持つ。前面が見えるよ。それはうまく減らされています。だから、それを持ってからピンで留めてくれ。そして真っ直ぐ?ちょうど私のものの上です。そう、そして少し北を向いて、刑務所に入らないように。よし。もうそれは必要ない。北へ来い。レントゲンだ。そうですね、そして今、その関係が修復されました。だから、シンデスモシスを手動で少し圧縮して減らし、次にもう一本ピンを刺してほしい。今度は腓骨を通して脛骨に入って。そうですね。大丈夫です。そうですね。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。すみません、レントゲンです。レントゲンだ。ちょっとライブで行って。そこで止まれ。だからその景色を撮りたいんです。これはほぞ穴の視点で、距骨にきれいな暗い線があり、腓骨にもきれいな暗い線が入っていて、骨の廊下を見ているようなものです。ですから、フィブラの回転はタルスに対して正しくなければならず、それが私たちの目標の一つです。この例は腓骨のかなり良い縮小ができていると思います。なぜなら、背面が解剖学的に見えるからです。そこは問題ありません。よし、これでいい感じだ。大丈夫です。

だから今度は以前の皮質スクリューを外して、そちらをシンデスモティックスクリューに交換しなければなりません。よし、2-5ドリル。さあ、やってみろ。だから私はこれをCアームの下に装着して、関節と平行に保つようにしています。皮質の数やネジの数、サイズについては議論があるので、正解はないと思います。もしよければ綱渡りや他の縫合器具を使うこともできますが、私は3.5mmのトリコートスクリューを2本使っています。継手に平行に、いいですか?覚えておいて、少し後ろにいるから、少し下げてみて。つまり、前方から射出します。そうですね。多くはない、ほんの少しだけ。レントゲンを楽にしてください。少し南に来てくれ。レントゲンだ。レントゲンだ。よし。触らせてくれ。骨の中にいるのを感じるんだ、レントゲンだ。今は骨の感触だ。レントゲンだ。深度計。電力について?そうですね。45歳。こんな若い男性には、3ヶ月で合成神経のネジを外すことが多いです。ただし、その前に外した方がいいですよ。だから、2つの穴を開けて正しい穴に通さなければなりません。これを壊したくはなく、きつく締めるだけでいいです。レントゲンだ。よし。よし。さて、そこはかなり満足しています。

この部品を直すために独立したスクリュー固定装置を入れる予定ですが、骨の片がかなり小さいので、1本のネジだけで合成を守りたくありません。私は合成スクリューを使っていますが、ここにもう一本ネジを入れます。そして指に平行に?継手に平行に。関節に平行に、その通りではありません。実はずっと遠くにいるんだ。レントゲンだ。なかなか良さそうだ。それです。それは一つだけだ。そうですね。大丈夫です。そうですね。次は2-5。ここで止まれ。レントゲンだ。大丈夫です。レントゲンだ。ちゃんと平行にしてるか確認したいだけだから、わかったよ。深度計。レントゲンだ。自己骨折。本当にそうなのでしょうか?上手です。どのネジが欲しい?レントゲンだ。40 4-0 部分ねじ込みキャンセルスクリューをお願いします。すぐにドライバーを返してくれ。ワイヤードライバーだ。2-5。新しいバッテリーを用意しましょうか?試してみるよ、ただ...大丈夫だ。レントゲンだ。たいへん良い。

その角度を覚えてるよね?ずっと下の方だ。レントゲンだ。レントゲンだ。だから、それはいいことだよ。それは取っておいて。だから今は脛骨の上にいるってわかるんだな。はい、感じます。シンデスモティックスクリューの場合は、下から上へ狙いを定める必要があります。3-5コルチカルスクリュー。40の曲になるよ。もし反対側を叩いたら、腓骨が壊れますよ、いいですか?なるほど。だって、そこに穴がないから。それはかなり大胆だった。次は手でやってね、いい?結局のところ、電力に何も賭けたくないものです。繰り返しますが、これを壊したくはないです。ただダウンしているだけです。かなり狭いです。でも、それは望んでいないでしょう。シンデスミシスを過剰に減らすことができるからです。過剰に還元されたシンデスミシス。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。それは取っておいて。レントゲンだ。レントゲンだ。話を進めましょう。そのため、腓骨の回転は良好に見えます。シンデスモシスは減少しているように見え、長さが足りないように見えますが、今のところ十分な量が取れています。あとは内側をやるかどうか決めるだけです。なぜ3本のシンデスモティックスクリューを作ったのですか?つまり、シンデスモティックスクリューは2本だけです。遠位ネジはティローのパーツに入っているので、実際には脛骨の中にあります。骨の状態はあまり良くありません。かなり小さなフレークなので、それだけに頼りたくなかったので、シンデスモティックスクリューで作業をしていますが、あの小さなネジがある程度固定を助けてくれるでしょう。レントゲンだ。ここで再び足首の完璧な外側が見え、プラフォンドと石骨の両方でそれがわかります。腓骨は脛骨に対して後方に位置しています。それは、脛骨の中央と遠位の3分の1の接合部を中心に位置しています。ですので、彼のシンデスモーシスが見られるのはおおよそそのあたりです。ここで問題ないとわかるのは、実際に前面にそのリードがあり、ティロー断片を還元しているからです。通常、ここでシンデスモーシス(合成)を実際に見ているはずです。そして、それがちょうどその位置にあるのがわかるので、見た目は良いです。それに、私たちの店もきれいに見えるから、すべてきれいに見える。そして、それは内側の問題です。大丈夫です。

第5章

だからCアームが下に入ってその側を汚染するんだ、だから...内側に小さな褥瘡があります。皮は見た目は良いのですが、少し黒いエスカーがあります。ですので、その点については少し注意が必要です。これは経皮的にできない手術です。見ての通り、すべてがひっくり返っていてキャディワンパスのような状態です。

何を心配しているのですか?伏在位がここに降りてくるのが見えた。ウィーティーズ。私は内側にかなり大きな切開を入れることを信じています。それをはっきりと見て、減らしたいのです。よく見ると、必ず折りたたみのある骨膜があります。いいものを手に入れたいんだ...もっと切り、広げるのを控え。そうですね。言っただろ、こっちは心配してるものなんて何もないよな?皮膚を守るために、全厚のフラップを用意したいです。多くの人はそのような湾曲切開をルーティンとして行います。普段はまっすぐ切開をするようにしているので、それはあまり好きではありません。彼の中に小さな潰瘍がある。この方法の利点は、内側の悪化の前方部分をよく見たいことです。それがあなたの縮小版の読み物になります。そして、スクリューは少し下から入ってくるので、切開を小さくすると助かります。私は伸縮型が好きなタイプだと思っているので...右。困っているならはっきりさせてください。彼にとっては、これが正しい選択だと思います。ここを見てみると、これは本当によくあることです。つまり、これは――テンションで壊れたものだ、わかったか?これが骨折です。実際に後脛骨腱がすぐ後ろにあるのが見えます。ここで重要なのは、これが内側の骨膜で、ここを見ると骨膜です。そして、張力がかかると骨膜が引き込まれてしわがれてしまいます。よくここに垂れて、後ろの骨膜の一部のように垂れます。でもここには大きな骨膜が見えるんだよね?それが減らない理由に違いない。それを経皮的にしようとしていると想像できるでしょう。はい、できません。そんなことは起こらない。それをそこから取り出さなきゃ。だから実際にこの骨膜の帯を切ってみます。それからこれをひっくり返してくれ。そして骨膜を少しだけ引き戻すと、しっかり読み取れるようになります。ですから、この一部は骨膜から伸びてきていて、冗長な話です。すぐに持っていくよ...

内側のマリに無理やりネジを2本も付けないようにしています。骨折の傾きを見たいです。つまり、骨折に対して垂直に位置するようにすることです。そして、ああやって持ち上げるんだ。そうですね。かなり良い読み物です。ここから前方まで見えるし、先ほど言ったように、この前端のクラックスは本当に重要なんだ。減っているかどうか見てみます。ちょっとした分断です。そして全体的な減少。じゃあレントゲンで確認してみようか?レントゲンだ。はい、これがAPで、これは解剖学的な縮小なので、それは保存してください。

レントゲンだ。わかった、内側の縮小には満足している。Kワイヤーで仮に固定した。内側にはカニューレ付きネジは使いません。普通のネジを使うのが好きです。

そこで2〜5のドリルを使い、部分ねじ込みのカンセロススクリューを使う予定です。さて、ここは骨折線はどこだ?ここは。はい、骨折線の傾斜は通常の足首骨折のように横向きではありません。少し遠回しにしています。そうですね。だから、実はここにいるんだ。撃ち落とす。こちらに発射。だからネジを2本打つ。このK線はネジの一つの位置に置かれていて、それが気に入っているのがわかります。いい場所だ。それをもう一つのネジの参考にできます。右。そう、右後方の位置です。深度計をお願いします。はい、40歳は安全です。そうですね。40?そうですね。ワイヤードライバーを用意してください。レントゲンだ。とても素敵に見えます。素晴らしい。いいですね、良い配置ですね。そういったものが近づくという考え方です。はい。関節に安全でいなければなりませんが、内側にいると人に気にするでしょう。だから私はそうやってそこに挟み込むのが好きなんです。すごく美味しそうだね。よし、ちょっと引いてくれ。

ドライバー持ってる?角度をお見せします。これで大丈夫?そう、そして3-0。これが最後のネジの角度です。よし、出てこい。私はよくドリルをそのままにします。角度を保つだけだからです。ここでは深度計は使いません。長さはすでに知っているからです。骨がかなり密度が高いので、これを装着するときはしっかりと固定しなければなりません。あれはカンセロスクリューです。だから内側のマリを通るとき、かなり大きなトルクがかかります。こちらはもう一方に大きな噛み傷があり、それがかなり圧縮されているので、しっかりと固定されます。そうでなければ、クランプとネジ、あるいはクランプとK線など、固定ポイントを2か所用意すべきです。指が交差しているのがわかりますが、それは良いことです。いい一口だね。これはモンスターの噛みつきで、信じられないほどだ。大丈夫です。

第6章

さて、最後の写真を撮りに来て、すべてに満足しているか確認しましょう。ご覧の通り、アイオバンは見えにくいですが、そこに少し黒い跡があり、それは足首の脱臼による圧迫感です。レントゲンだ。レントゲンだ。それは取っておいて。レントゲンだ。ちょっとライブで行って。そこで止まれ。それは取っておいて。さて、ここで横方向に移りましょう。つまり、そのネジの位置が普段とは少し違うのがわかります。前方の方がより近位で、骨折の傾きが原因です。私たちはマレオルスが直角になるように、もう少し上流から始めました。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。レントゲンだ。ちょっとライブで行って。そこで止まれ。レントゲンだ。レントゲンだ。それは取っておいて。こちらが側面で、再びプレートの後ろに腓骨が見えます。解剖学的縮小があって、長さがわかる。そして、そのネジの傾きは通常とはかなり違いますが、それはまたしても槌骨の斜め骨折であり、私たちは直角に保ちたいからです。いい感じだね。大丈夫です。

第7章

だからスキンには、ピックアップにはノータッチのテクニックを使うようにしています。実は、皮膚をつまんだりはしないんだ。引っ張ったり押したりするフックとして使っていますが、つまみはしません。特に高エネルギーの足首の怪我(踵骨、距骨、パイロン骨折、高エネルギー足首骨折)は、やる価値があります。これが少しのエスチャーで、切開部はそれをかなりきれいにしました。そして肌の縁もとても健康的に見えるので、希望を持っています。あまり選択肢がなかったんだ。もし最小限のずれだったなら、たとえ最初からずれていたとしても、きれいに縮小していればそのままにしていたと思いますが、ひっくり返されてしまったので。軟組織はこれから悪化するだけだよ。横方向はあまり使いません。形成外科の研究で、縦型やシンプル型の方が血流に少し優れていることを示すものもあります。本当に大事だと思います。多くの人が縫い目を近づけすぎていると思います。呼吸させるためにスペースをあげないといけないんだよ。そして、きつく締めすぎないようにしましょう。軟部組織の腫れが増すにつれて、胸はますます締まっていきます。右。きちんとしたクロージングは多くの傷の問題を防ぐのに役立つと思います。ハリウッドの添え木が必要になるぞ。大丈夫です。つまり、フォローアップまでスプリントをつけたままにしているということです。そうですよね。そして、こういう人は痛みを訴えるでしょう。誰かが添え木を外すから、その下に除去禁止の無菌ドレッシングを敷いてほしい。

第8章

足首骨折にはいくつかの結果があります。放射線検査では、骨折が癒合するかどうかを患者さんの様子で確認します。臨床的には初期の心配は感染症なので、感染がないか非常に注意深く観察する必要があります。足首骨折の感染率は実際にはかなり高いです。おそらく3〜5%の範囲です。そして、この男は怪我のエネルギーが非常に激しいため、内側潰瘍があるためリスクが確実に高まっています。臨床アウトカムの指標に関しては多くの発展が進んでおり、ここでは多くのセンターとは少し異なるやり方をしています。私たちはコンピュータ適応検査を使い、NIHと共に開発した「The Promise」というアウトカム指標を使用しています。そして、患者さんに非常に具体的な結果を得るための良い方法であり、実際にオンラインで使えるソフトウェアもあります。臨床的にフォローアップされるだけでなく、アウトカム指標も一緒に行います。これらのケガでは感染症が大きな問題で、私たちが思っている以上に頻繁に起こっていると思います。軟部組織にはとても注意深く、腫れがひどい場合は待って、腫れが引くまで2週間待つことが、多くの場合は全く適切だと思います。そして外科的な観点からは、手術室に入ると、軟部組織や骨への血流を尊重し、骨折片を必要な範囲以上に切り取らないことが、治癒のために非常に重要です。そして、その腓の長さを本当に目指すことに集中します。解剖学的縮小ができれば簡単ですが、多くの場合、粉砕している場合はそれができません。そして、腓骨の長さを回復することは、足首の安定性や患者の治療結果を回復する上で最も重要なことの一つなので、長さまで伸ばすことが重要だと思います。そして、解剖学的な判定ができなければX線でどうやってそれをするかについて、事件の中で少し話し合いました。そしてその後、ケースの終わりに何をしても、足骨は脛骨の真下にあり、しっかりと固定されています。シンデスマシスをチェックして、問題ないか、すべてが減らされているか確認することが本当に重要です。