Réduction ouverte et fixation interne d’une fracture trimalléolaire de la cheville

CHAPITRE 1

Je m’appelle Michael Weaver, je suis chirurgien traumatologue ici au Brigham and Women’s Hospital de Boston, et aujourd’hui, nous avons un homme de 23 ans qui souffre d’une fracture trimalléolaire de la cheville. Il a été impliqué dans une collision de véhicule à moteur à grande vitesse hier soir et s’est présenté avec une cheville disloquée et un pied sans pouls. Il a donc été réduit aux urgences et placé dans une attelle, et maintenant nous allons nous occuper définitivement de sa fracture de la cheville. L’une des choses importantes à reconnaître sur la radiographie AP est la direction de la luxation. Dans ce cas, il a une luxation latérale. Et ce sera important parce que cela va diriger votre fixation pour essayer d’éviter l’échec et le déplacement à l’avenir. Et puis aussi, il est important de reconnaître la lésion syndesmotique ici. Ici, son talus est disloqué dans l’espace de la syndesmose, et il est évidemment large, c’est donc quelque chose que nous allons devoir aborder chirurgicalement. J’aime généralement effectuer une réduction ouverte de la syndesmose. Je pense qu’il est vraiment important de vraiment voir la réduction. De nombreuses études montrent qu’il est difficile d’obtenir cette perfection, surtout si vous vous fiez uniquement aux radiographies. Et beaucoup de données de tomodensitométrie postopératoires montrent qu’il y a une subluxation résiduelle de la syndesmose, donc j’aime vraiment voir cela. Et puis, dans son cas, il a une peau menacée du côté médial, et nous ne pourrons peut-être pas réparer la malléole médiale aujourd’hui. Cela va juste dépendre de l’apparence des choses. Mais il a un peu d’enflure sur le côté latéral, mais il a un bon signe de rides et la peau semble appropriée pour continuer. Nous allons donc commencer par le côté latéral et partir de là.

CHAPITRE 2

Donc, lorsque je fais une chirurgie de fracture de la cheville, j’aime avoir une plate-forme construite pour que je puisse obtenir des vues orthogonales sans changer la position des jambes. J’aime donc le construire sur une plate-forme - et puis aussi une assez bonne bosse sous la hanche pour que le - le pied pointe vers le haut. Cela vous donne un bon accès aux côtés latéral et médial.

Surtout chez les patients traumatisés, il est important de faire une pré-préparation, donc vous pouvez utiliser des Hibiclens ou de l’alcool ou quelque chose comme ça, mais vous voulez que cette peau soit vraiment propre avant - avant de faire votre préparation finale. Agréable et souple. L’une des choses importantes, en particulier lorsque vous faites une intervention chirurgicale autour d’une blessure à la cheville à haute énergie, est la qualité de la peau. Vous savez, ce patient est un jeune patient avec une belle peau. Il a un bon gonflement, mais l’important est que la peau soit encore terne. Il n’est pas brillant. Si vous avez la peau brillante, c’est un signe qu’elle ne va pas très bien prendre une incision. Et il développe toujours de belles rides. L’autre chose que je trouve vraiment importante, c’est qu’il est souple - vous savez, vous pouvez déplacer cette peau. Si les choses deviennent un peu boisées et serrées, alors c’est vraiment mauvais signe, et vous allez avoir du mal à le fermer. Mais je pense que ça a l’air d’aller. En fait, cela vous dérangerait-il de nous aider une seconde ? Nous avons juste besoin de préparer ce clip pour pouvoir le boucler, vous voyez ? Vous aimez juste l’ascenseur en dessous ou quelque chose comme ça. Et voilà. D’accord. D’accord, c’est donc ma configuration standard pour une fracture de la cheville. Nous avons notre plateforme. J’aime utiliser ce genre de rideaux jetables qui vous permettent d’avoir des vues latérales et de rester stérile, et puis je suis assez fanatique à ce sujet, mais j’aime que Ioban couvre tout. D’accord, c’est parti, et puis juste une petite serviette sous la jambe.

L’incision va être juste un peu postérolatérale. Donc, une astuce est que vous pouvez sentir la tête fibulaire ici. Donc, si vous sentez la tête fibulaire à l’extrémité de celle-ci, ce sera une ligne droite entre les deux, et vous voulez être légèrement derrière. Donc je pense que vous êtes vraiment - je pense - oui, je pense que c’est bien, oui. Vous ne voulez pas être trop loin à l’arrière, surtout à la pointe, car vous allez voir votre syndesmose à l’avant. D’accord, je pense que c’est bien. D’accord.

Garrot à 275 s’il vous plaît. Relevé en quelques secondes. Garrot, s’il vous plaît. D’accord.

Il a une cheville droite cassée. Nous allons faire une intervention chirurgicale pour le réparer. Il est en position couchée. Le côté droit est marqué et drapé. Nous avons un petit ensemble de verrouillage à fragments dans la pièce. Nous utilisons donc Ancef et la vancomycine pour tous les cas impliquant du métal, car il y a maintenant une incidence plus élevée d’infection à SARM dans la communauté. Presser l’autre jambe pour la prophylaxie de la TVP. Cette affaire va prendre environ une heure à un peu plus longtemps que cela. Nous ne prévoyons aucune perte de sang ou étape critique.

CHAPITRE 3

Incision. Merci. Donc, la chose à surveiller ici est évidemment la branche superficielle du nerf péronier. Ce sera à proximité. Et le problème avec ce nerf, c’est qu’il se trouve juste sur le fascia, donc vous pouvez être dans la graisse et vous allez bien. Vous savez, et certaines personnes disent - vous savez, vous avez 7 à 10 centimètres à partir de la pointe de la malléole, mais je trouve que le parcours est assez variable, donc je n’aime pas couper jusqu’à l’os n’importe où. D’accord, bien. Vous pouvez aller un peu plus loin parce que bien - comme je l’ai dit - vous êtes dans la graisse, vous allez bien. Bon - quelques wheaties, s’il vous plaît. Je n’aime pas trop m’étendre parce que vous voulez disséquer nettement. Conseil de pro - êtes-vous prêt ? Et voilà. Bon. Alors je veux que vous coupiez. Et voilà. Voilà. C’est cassé. Bon. Sûr, et puis partez. C’est ce que je veux dire par nettement. Vous ne voulez pas le déchirer. Vous voulez le couper. D’accord. Et voilà. Je pensais que vous vouliez trouver mon culot. Oui, je le fais - si vous le trouvez, mais si vous ne le trouvez pas, cela n’a pas d’importance, d’accord, donc ce sont les tendons péroniers juste là, n’est-ce pas ? Voilà, d’accord. Alors maintenant, vous êtes bon avec le couteau. Voilà donc le ballon, n’est-ce pas ? oui. Vous allez donc l’ouvrir comme ça. Donc, le nerf va être à l’avant ici. En fait, c’est probablement tout là-bas, mais nous n’avons pas besoin d’y aller, donc nous savons que nous sommes en sécurité. Oui, venez ici ? oui. D’accord, alors déchirez, déchirez. Oui, il suffit d’ouvrir le fascia - juste le fascia. Oui, maintenant passez à travers ça. C’est bien, coupez-le. Bien, et puis continuez à monter et à me dépasser. Oui, jusqu’au bout. Oui. Donc, vous allez simplement à - je veux que vous le sortiez réellement, ainsi de suite. Bon. Nous ouvrons donc simplement le fascia au-dessus des péroniers, puis nous allons être un peu en arrière ici. Parfait. Vous ne voulez pas enlever une partie du périoste de l’os au-delà de ce qui est nécessaire pour voir votre réduction. Il y a donc la fracture, et il y a cela. D’accord, vous voulez donc vous assurer de laisser ce tissu mou là-bas. Oui. Vous ne voulez pas couper sur l’os, vous voulez couper jusqu’à l’os. Oui, juste ici. Libérez simplement ça. Bien, bien. Vraiment doucement parce que vous voulez laisser ce périoste là-bas. Bon. Un peu plus. Bien, c’est beaucoup. Maintenant, relâchons un peu l’avant ici. Donc, oui, vous ne voulez pas - vous ne voulez pas vous soucier de ce nerf, alors coupez de cette façon. Là. Alors maintenant, nous avons notre péroné. Nous l’avons eu. Nous l’obtiendrons. Un peu de broyage, mais une ligne de fracture assez nette.

Ainsi, lorsque vous nettoyez le site de la fracture, la curette ne fait que déplacer les objets - utilisez votre embout Fraser. Vous voyez ça ? D’accord. Vous aspirez simplement la pression. Surtout dans une fracture récente comme celle-ci, vous faites cela pour enlever le sang et le caillot. Quand ils sont vraiment frais comme ça, il ne faut pas grand-chose. Il n’y en a pas autant là-dedans. La chose à rechercher est le périoste enveloppé. C’est ce qui bloquera votre réduction, et cela se verra généralement du côté médial, car cela ne tient pas compte de la tension.

Donc, vous voulez toujours essayer d’utiliser des pinces de réduction pointues parce que c’est moins traumatisant. Vous obtenez plus de puissance avec les pointes de ces points qu’avec cela. Oh oui, il est stable. Presque. Oh, c’est là, c’est là. D’accord. D’accord, venez prendre une photo. Venez au sud pour moi, s’il vous plaît. Rayon X. Et cela montre que notre péroné est presque trop long. Et notre syndesmose n’est pas réduite, mais ce n’est pas grave car nous allons commencer par le péroné, puis travailler sur la syndesmose. D’accord, bien. Eh bien, je ne pense pas que nous serons en mesure de faire un tire-fond parce qu’il y a beaucoup de comminution antérieure. Donc, et nous sommes réduits à l’arrière anatomiquement. On dirait que nous sommes assez proches. Accepter. Donc, vous savez, malheureusement, vous savez, c’est bien d’avoir un tire-fonds, mais celui-ci, nous ne pourrons pas le faire. Vous voyez, c’était une blessure assez énergique. Nous n’avons rien fait de cette dissection. Il y a beaucoup de périoste dénudé autour des fractures. D’accord, donc 1/3 de plaque tubulaire.

Donc, pour la plupart des fractures de la cheville, vous allez utiliser une plaque tubulaire 1/3. J’aime la plaque de verrouillage, non pas parce que je pense qu’il faut la force des vis de verrouillage, surtout chez une jeune personne, mais parce que distalement, j’aime utiliser des vis de verrouillage parce qu’elles sont moins proéminentes que proximalement. Dans d’autres ensembles, vous n’en avez pas besoin, mais avec cet ensemble particulier, cela aide. Et puis aussi, l’une des choses que j’aime vraiment faire, c’est d’utiliser les tours de verrouillage pour aider à placer la plaque parce que nous allons utiliser des fils K pour la tenir, puis une fois que nous sommes satisfaits de la position de notre plaque, ces plaques sont assez fragiles, donc elles vont en quelque sorte se profiler d’elles-mêmes. Mais je vais juste lui donner un petit pli - un peu de courbure pour mieux le contourner, et l’essentiel est que, si vous faites cela, vous voulez garder ces tours de verrouillage à l’intérieur parce que cela va préserver les verrouillages. J’aime donc simplement mettre la plaque en place de manière clinique. Ensuite, je vais prendre quelques photos, et si nous sommes satisfaits de cela, nous l’utiliserons. Vous pouvez donc mettre votre fil K distalement, tirer dessus, obtenir votre longueur, puis mettre un autre fil K qui le maintient. C’est une très bonne façon de le faire, mais cela vous permet quand même d’ajuster un peu votre réduction en termes de flexion, d’extension. Un seul cortex. D’accord, une radiographie là-bas. C’est un peu plus qu’un cortex. Rayon X. D’accord, nous avons donc suffisamment de trous au-dessus et en dessous de la fracture à cet endroit. Alors maintenant, nous sommes à la longueur, on dirait, et nous l’avons obtenu en lisant la face postérieure du péroné ici, puis aussi par radiographie. Et maintenant, passons à une vue latérale et voyons où se trouve notre plaque. Donc, ce rideau est bien parce qu’il vous permet de le faire, puis vous le remettez simplement - vous ne gaspillez pas de draps. Ça a l’air bien - ça vaut le coup d’essayer. Radiographie là-bas. Attendez. Radiographie là-bas. Gardez ça. Il s’agit donc d’un véritable latéral de la cheville, et nous pouvons le dire en regardant le talus et le plafond. Et notre assiette est assise - la plaque est carrée sur le péroné proximal, puis vient un peu vers l’arrière distale, ce que nous recherchons. Et ça a l’air sympa. D’accord, bien. Alors essayez-nous. Passez en direct pendant une seconde. Arrêtez-vous là. Donc, lorsque nous examinons la longueur du péroné, il y a trois choses. La première chose est l’inclinaison talaire-tibiale, donc si le talus est incliné, alors il est très éloigné. C’est donc un très mauvais signe si le talus est incliné par rapport au tibia. C’est donc la première chose. Et vous pouvez voir le parallèle de notre joint, donc c’est bien. La deuxième chose est le parallélisme entre le tibia - ou pardon, le talus et le péroné. Vous voyez comment cela se met en place et il y a des lignes parallèles qui descendent là-bas ? C’est donc un signe que vous êtes à longueur d’œil. Et puis la ligne de Shenton - donc vous voulez la suivre, et si vous regardez vraiment attentivement, le péroné se courbe et s’accroche en haut, et cela s’aligne avec le bas. Ce sont donc en quelque sorte les trois choses que je regarde pour dire « D’accord, j’ai de la longueur ».

C’est pourquoi vous voulez toujours commencer avec des vis non bloquantes. Si vous commencez avec des vis de blocage, vous n’allez pas contourner la plaque jusqu’à l’os, et elle ne va pas l’aspirer, n’est-ce pas ? Distalement, je veux utiliser des vis de blocage pour la proéminence. Commençons donc par là. Ce que vous ressentez, c’est deux cortex. C’est un signe que vous êtes au milieu du péroné, voyez-vous, c’est un, deux, c’est bien. Ce n’est donc qu’un chèque, n’est-ce pas ? Il s’agit donc d’une vérification de sauvegarde. Vous savez maintenant que votre plaque est centrée sur le péroné. Parce que vous avez trouvé le canal rachidien. Beaucoup de gens se trompent sur la jauge de profondeur. Alors vous l’accrochez comme ça. C’est donc une main. Vous sentez ce crochet, puis vous tombez, et vous le poussez assez fort. Vous le ressentez ? Alors je devais... J’en reçois 12. Donc, quand il est en bas, 12, mais je veux que vous mettiez un 14 de toute façon. Je pense que beaucoup de gens laissent la vis courte. Vous savez, vous voulez que la vis soit de l’autre côté de l’os. Vous voulez absolument traverser le deuxième cortex ? Il faut que ce soit le cas. Il faut que ce soit le cas. Le seul moment où vous ne voulez pas cela, c’est s’il y a quelque chose de vraiment important de l’autre côté que vous ne voulez pas irriter, comme un tendon, comme lorsque vous faites une fracture du radius distal. Rayon X. Gardez ça. D’accord, vous pouvez voir que nos vis commencent à le réduire, et c’est la longueur de vis idéale, d’accord ? La tendance est donc de vouloir le laisser au ras de l’os - vous avez besoin qu’il dépasse parce que le taraudage de la vis n’a pas d’achat. Vous devez le sortir comme ça.

16, non verrouillable. Encore une fois, vis non verrouillable, qu’est-ce qui va permettre à cette plaque tubulaire 1/3 de s’adapter à l’os. Nous nous en approchons, puis les vis font le travail. Si vous faites une grosse plaque costaude, comme une plaque LC-DCP, vous allez devoir la modeler vous-même, mais cette plaque fera l’affaire toute seule. C’est une technologie de haute technologie, auto-modelante. Peut-être pas tueur sur celui-ci, d’accord ? Rayon X. Rayon X. Rayon X. Juste un peu de comminution. Avez-vous un Freer ? Vous avez un petit morceau là-bas, vous le voyez ? C’est ce que nous voyons dans la radiographie, n’est-ce pas ? Encore une fois, prenons la ventouse et regardons en arrière. Attrapez-le ici. Bien, vous pouvez donc voir que nous avons une réduction anatomique sur le cortex postérieur là-bas, et puis à l’avant ici, il y a juste beaucoup de - petits morceaux. Et c’est pourquoi notre radiographie - vous pouvez voir qu’il y a un peu d’écaillage là-bas, mais à l’arrière, nous sommes parfaits. Nous savons donc que nous avons de la longueur en l’examinant, mais nous avons aussi la confirmation radiographique. D’accord, donc... Radiographie là-bas. Radiographie là-bas. Passons à une latérale latérale. Radiographie là-bas. Donc ça a l’air plutôt sympa. Nous avons obtenu une bonne ligne droite, et maintenant si je tourne extérieurement - radiographie là-bas. Nous allons mettre en évidence le péroné. Vous voyez une certaine comminution, mais vous suivez cette ligne corticale antérieure, et ça a l’air bien. Et nous n’y arrivons pas encore, mais nous allons réduire la syndesmose, et elle se trouve sur le tiers postérieur du tibia, qui est l’endroit où elle est censée vivre. Donc, ça commence à bien paraître de cette façon aussi. D’accord, bien. Sauvegardez sur un point d’accès.

Nous sommes tellement satisfaits de l’emplacement de notre assiette, nous sommes satisfaits de notre réduction. Alors maintenant, ce que nous faisons, c’est que nous le retirons. Nous avons donc dû laisser de la place pour notre syndesmose. Nous sommes probablement - cette vis que vous avez déjà mise va probablement devenir une vis syndesmotique. Alors pourquoi ne pas le faire - c’est bien profilé, donc nous allons mettre un casier ici, ou en fait, si vous le souhaitez, vous pouvez également le remplir en haut. Ce serait une autre chose que vous pourriez faire. Restons avec 2-5. Je prendrai un Army-Navy. Quelle est la longueur de cette vis ? Appelez-le. 14. 14 s’il vous plaît. Pouvons-nous en préparer 14 ? 14, vous l’avez compris. 14. Remesurez quand même, juste pour faire bonne mesure. Et remarquez que nous ne prenons pas de radiographies. Nous n’en avons pas besoin. Droite? Parce que nous l’avions réglé. Nous avons notre réduction. Nous avons notre assiette au bon endroit. 14, s’il vous plaît. Vous pouvez donc voir, j’aime un peu la plaque du côté postérieur. Donc, le haut du péroné est ici. C’est postérieur, mais ce n’est pas tout à fait postérieur. C’est à cause des péroniers ici. Vous pouvez donc voir qu’il y a le péronier court. Et donc vous voulez que cette plaque soit ici pour qu’elle n’interfère pas avec ces péroniers. Ils n’auront pas de tendinite, mais étant à l’écart ici, ce sera un peu moins proéminent et un peu plus fort parce que vous êtes un peu plus à l’arrière. Bien, d’accord. Non, aller jusqu’au cortex éloigné, mais pas à travers. C’est donc là que j’aime utiliser quelques vis de blocage, et c’est uniquement pour la proéminence du matériel. Il n’y a pas d’autre raison. Vous savez, un bon os comme celui-ci n’en a pas besoin pour être fort. Cela semble un peu long pour un 16. 16 c’est bien. Qu’est-ce que notre temps T ? Il s’agit... 14? 31 minutes. 2-8 arrière. Un autre 16. Vous ne voulez pas qu’ils soient de l’autre côté ici parce que cela le dérangerait. Oui. Latéralement, c’est dans l’articulation, et même là-haut - vous savez, si c’est trop long, ça va irriter la syndesmose. Oui, une radiographie. D’accord, nous avons maintenant terminé notre fixation fibulaire. Pourriez-vous avoir une pince ? Alors maintenant, vous pouvez faire un test de coton. Nous savons qu’il est instable dès notre pré-opération, n’est-ce pas ? Et même cliniquement, comme s’il semblait bouger, mais j’attrape ce péroné et je tire dessus. Rayon X. Vous pouvez voir que c’est béant - pas aussi grave qu’on pourrait le penser, n’est-ce pas ? Mais toujours béant. Nous devons donc résoudre ce problème.

CHAPITRE 4

D’accord, alors posez votre pince de cette façon. Puis-je voir un pick-up et un couteau ? D’accord, donc nous avons réparé le péroné, et maintenant nous devons réduire la syndesmose. Et c’est quelque chose que j’aime vraiment voir. D’accord, nous allons donc ouvrir cela - et nous savons que la syndesmose est perturbée, donc je n’ai pas trop à me soucier de couper les ligaments ici à l’avant. Nous allons juste passer par-dessus l’avant ici, et c’est la zone de la syndesmose, juste ici. Ici. D’accord. Malgré toutes ces entorses et les perturbations causées par les rayons X, il y a une partie de cette capsule qui est laissée intacte là-bas, n’est-ce pas ? Mais il est clairement incompétent parce qu’il nous laisse bouger plus qu’il ne le devrait. Donc, cela a dû être arraché, et maintenant c’est en quelque sorte réduit là-dedans. C’est donc intéressant ici. Donc, vous savez, je disséquais par-dessus l’avant - et c’est la syndesmose ici, et elle semble intacte, et j’ai été surpris parce que l’éboulis est si subluxé, mais si vous regardez vers le haut à l’avant ici, il y a en fait une ligne de fracture sur le tibia. Et donc ce qui s’est passé, c’est qu’il y a un petit fragment de Tillaux. Donc, au lieu que la syndesmose échoue à travers le ligament, elle a juste arraché un petit éclat d’os ici, et vous pouvez en fait le voir sur cette radiographie là.

Donc, ce que nous allons faire, c’est simplement réduire cela et l’épingler. Donc, je l’ai. Je peux voir l’avant de celui-ci là-bas. C’est bien réduit. Je vais donc juste le tenir, puis vous allez l’épingler. Et tout droit ? Juste au-dessus de mon truc. Oui, et visez un tout petit peu le nord pour ne pas entrer dans le joint. Bon. D’accord, je n’ai plus besoin de ça. Venez vers le nord. Radiographie là-bas. Voilà, et maintenant nous avons restauré cette relation. Je vais donc simplement réduire la syndesmose manuellement en la comprimant un peu, puis je veux que vous mettiez une autre goupille - cette fois à travers le péroné dans le tibia. Oui. D’accord. Oui. Rayon X. Rayon X. Rayon X. Désolé, radiographie. Rayon X. Passez en direct pendant une seconde. Arrêtez-vous là. J’aimerais donc avoir ce point de vue. Il s’agit donc d’une vue à mortaise où vous avez une belle ligne sombre sur l’éboulis et une belle ligne sombre sur le péroné, ce qui signifie que vous regardez dans un couloir d’os. La rotation du péroné doit donc être correcte par rapport au talus, ce qui est en quelque sorte notre objectif après tout. Celui-ci, nous sommes à peu près sûrs d’avoir obtenu une bonne réduction du péroné parce que nous le regardons et c’est anatomique à l’arrière, donc nous sommes bons là-bas. D’accord, ça a l’air bien. D’accord.

Nous devons maintenant retirer notre vis corticale précédente et la remplacer par une vis syndesmotique. Très bien, 2-5 Drill. Allez. J’aime donc les mettre sous l’arceau juste pour les mettre parallèlement à l’articulation. Il y a un débat sur le nombre de cortex, le nombre de vis et la taille, donc je ne pense pas qu’il y ait vraiment une bonne réponse. Vous pouvez utiliser une corde raide si vous le souhaitez ou un autre type d’appareil de suture, mais j’utilise deux vis tricorticales de 3,5 mm. Parallèle à l’articulation, n’est-ce pas ? N’oubliez pas que vous êtes un peu en arrière, vous voulez donc le baisser un peu. Donc, tirer vers l’avant. Oui. Pas beaucoup, juste un peu. Atténuez vos radiographies. Venez un peu au sud pour moi. Rayon X. Rayon X. Bon. Laissez-moi ressentir. Je peux donc sentir que je suis dans l’os là-bas - radiographie. Maintenant, c’est comme de l’os. Rayon X. Jauge de profondeur. Sur le pouvoir ? Oui. 45. Avec un monsieur comme ce jeune homme, j’ai tendance à retirer mes vis syndesmotiques à 3 mois. Vous ne voulez pas les sortir avant cela. Donc, vous devez faire - il y a deux trous - vous devez le faire aller dans le bon. Vous ne voulez pas le tuer, il doit simplement être bien ajusté. Rayon X. Bon. Bon. D’accord, donc je suis assez content là-bas.

Nous allons mettre une fixation à vis indépendante pour réparer cette pièce, mais je veux - vous savez, je veux le plus - vous savez, c’est un assez petit éclat d’os, donc je ne veux pas compter sur une seule vis ici pour protéger notre syndesmose. J’ai donc des vis syndesmotiques, mais nous allons en mettre une autre ici même. Et aller parallèlement à notre doigt ? Parallèle à l’articulation. Parallèle à l’articulation, pas le - vous l’avez. En fait, nous sommes bien loin ici. Rayon X. Ça a l’air plutôt bien. Voilà. C’est seulement par le biais d’un seul. Oui. D’accord. Oui. 2-5 ensuite. Arrêtez-vous ici. Rayon X. D’accord. Rayon X. Je veux juste m’assurer que vous êtes parallèles, donc, d’accord. Jauge de profondeur. Rayon X. Auto-fracture. Est-ce vraiment le cas ? Vous êtes bon. Quelle vis voulez-vous ? Radiographie là-bas. 40 4-0 vis spongieuse partiellement filetée, s’il vous plaît. Vous voulez récupérer votre pilote dans une seconde. Pilote de fil. 2-5. Voulez-vous que j’achète une nouvelle batterie ? On va essayer, ça sonnait comme si c’était... Nous allons bien. Rayon X. Excellente.

Vous vous souvenez de cet angle, n’est-ce pas ? Tout en bas. Rayon X. Rayon X. Alors voyez, c’est bien. Gardez ça. Donc, vous savez que vous êtes sur le tibia maintenant. Oui, je le sens. Pour les vis syndesmotiques, vous devez vous assurer que vous visez de bas en haut. 3-5 vis corticale. Ça va être un 40. Si vous frappez le côté éloigné, cela détruira le péroné, d’accord ? J’ai compris. Parce que vous n’avez pas de trou là-bas. C’était assez audacieux. La prochaine fois à la main, d’accord ? En fin de compte, vous ne voulez jamais rien mettre sur le pouvoir. Comme je l’ai dit, vous ne voulez pas tuer ça - c’est juste en bas. C’est assez serré. Mais vous ne voulez pas ça. Parce que vous pouvez sur-réduire la syndesmose. Syndesmose sur-réduite. Rayon X. Rayon X. Rayon X. Gardez ça. Radiographie là-bas. Rayon X. Venons-en à une question latérale. Ainsi, la rotation du péroné semble bonne. La syndesmose semble réduite, et nous avons l’air de l’avoir à longueur, jusqu’à présent, nous en avons assez. Maintenant, il ne nous reste plus qu’à décider si nous allons faire le côté médial. Comment se fait-il que vous ayez fait trois vis syndesmotiques ? Il n’y a donc que deux vis syndesmotiques. La vis distale est dans une pièce de Tillaux, donc elle est en fait dans le tibia - pas un gros os là-bas. C’est un assez petit flocon, donc je ne voulais pas me fier uniquement à cela, donc les vis syndesmotiques font le travail, mais cette petite vis va en quelque sorte aider à le tenir. Radiographie là-bas. Donc, ici, nous pouvons à nouveau voir une latérale parfaite de la cheville, et nous pouvons le dire par le plafond ainsi que par le talus. Notre péroné est situé postérieurement par rapport au tibia. C’est - vous savez, le - c’est en quelque sorte centré à la jonction entre le tiers moyen et le tiers distal du tibia. C’est donc à peu près là que vous vous attendez à voir sa syndesmose. Ici, nous savons que nous sommes bons, parce que nous avons en fait cette lecture à l’avant, réduisant le fragment de Tillaux. Normalement, vous auriez une lecture ici en regardant réellement la syndesmose. Et vous pouvez voir que c’est exactement là où il doit être, donc ça a l’air bien. Et puis notre joint a l’air bien, donc tout a l’air bien là-bas. Et ce n’est qu’une question de côté médial. D’accord.

CHAPITRE 5

Pour que l’arceau passe en dessous et contamine ce côté, donc... Il a donc une petite escarre du côté médial. La peau a l’air bien, mais il y a un peu d’escarre noire. Nous allons donc devoir faire un peu attention à cela. Vous savez, et c’est un que vous ne pouvez pas faire par voie percutanée parce que, vous pouvez voir, tout est retourné et caddywhompus.

Qu’est-ce qui vous inquiète ? On pouvait voir le saphène descendre ici. Wheaties. Je crois en une véritable incision généreuse du côté médial. Vous voulez vraiment le voir et le réduire. Si vous regardez attentivement, il y a toujours un périoste enveloppé. Vous voulez obtenir un... Plus de coupe, moins d’étalement. Oui. comme je l’ai dit, il n’y a rien qui vous inquiète ici, n’est-ce pas ? Vous souhaitez protéger la peau en gardant des rabats pleine épaisseur. Beaucoup de gens font une incision incurvée comme ça, comme une routine. J’essaie généralement de faire des incisions droites, donc je n’aime pas faire ça. En lui, il y a un petit ulcère. L’avantage est que vous voulez vraiment voir la partie antérieure de la réduction du mal médial. Ce sera votre lecture de réduction. Et puis - mais vos vis vont venir d’un peu plus bas, et donc cela aide en quelque sorte de cette façon si vous faites une incision plus petite. J’ai un peu tendance à penser que j’aime l’extensile, alors... Droite. Essayez de rectifier le tir si vous avez des ennuis. Pour lui, je pense que c’est la bonne décision. D’accord, donc si vous regardez bien ici, c’est très courant. C’est donc - la chose a échoué en tension, d’accord ? C’est donc la fracture. Vous pouvez voir - vous pouvez en fait voir que le tendon tibial postérieur est juste là-bas. Ce qui est un peu essentiel ici, c’est qu’il s’agit du mal médial, et si vous regardez ici, c’est le périoste - et il est plié de sorte que le - parce qu’il tombe en tension, il va aspirer le périoste et en quelque sorte se déformer. Très souvent, il sera drapé ici, un peu comme cette portion du périoste à l’arrière. Mais ici, vous pouvez voir tout ce gros morceau de périoste - vous voyez ça ? C’est ce qui empêche sa réduction. Vous pouvez imaginer que vous essayez de le faire de manière percutanée. Oui, vous ne pouvez pas le faire. Cela n’arrivera pas. Vous devez sortir ça de là. Donc, en fait, je couperais cette bande de périoste. Ensuite, vous allez l’écarter. Et tirez un peu le périoste vers l’arrière, et maintenant vous pouvez vraiment obtenir une bonne lecture, donc. Donc, une partie de ce genre s’est étendue à partir du périoste - c’est redondant. Je vais juste prendre ça juste après...

J’essaie de ne pas me contenter de mettre deux vis dans le mal médial. Je veux regarder l’obliquité, la fracture - vous savez, essayez de les mettre perpendiculairement à la fracture. Et ça va se soulever comme ça. Oui. Assez bonne lecture là-bas. Et vous pouvez voir tout le long vers l’avant ici, et puis, comme je l’ai dit, ce nœud antérieur est vraiment important. Voyons si cela est réduit ou non. Un peu en comminution. Et la réduction globale. Alors pourquoi ne vérifions-nous pas cela avec la radiographie ? Rayon X. Voilà, et donc il y a votre PA, et c’est une réduction anatomique, alors enregistrez-la.

Rayon X. D’accord, donc je suis content de la réduction du côté médial. Nous l’avons maintenu provisoirement avec un fil K. Je n’utilise pas de vis canulées sur le côté médial. J’aime juste utiliser des vis ordinaires.

Nous avons donc pris une perceuse 2-5 et nous allons utiliser des vis spongieuses partiellement filetées. D’accord, alors ici - où est la ligne de fracture ? Ici. oui, donc l’obliquité de la ligne de fracture n’est pas très transversale comme une fracture normale de la cheville ; C’est un peu oblique. Oui. Nous allons donc être ici. Tir. Tirer de cette façon. Nous allons donc faire deux vis. Ce fil K va être là où se trouve l’une des vis, et vous pouvez voir que nous aimons ça. C’est un endroit sympa. Vous pouvez donc l’utiliser comme référence pour votre autre vis. Droite. Oui, postérieur droit. Jauge de profondeur, s’il vous plaît. Oui, 40's safe. Oui. 40? Oui. Procurez-vous un tournevis de fil. Radiographie là-bas. Donc ça a l’air vraiment sympa. C’est super. Sympa, bon placement là-bas. L’idée est d’avoir ce genre de choses au coin de la rue. oui. Vous devez être en sécurité pour l’articulation, mais si vous êtes vraiment autour de ce côté médial, cela va déranger les gens. Donc j’aime un peu rentrer ça là-dedans comme ça. Ça a l’air vraiment bien. D’accord, reculez une seconde.

Avez-vous un tournevis ? Je vais vous montrer l’angle. Est-ce que celui-ci va bien ? Oui, et puis un 3-0. Voici donc l’angle de cette dernière vis. Bien, sortez. Je laisse souvent la perceuse parce que cela ne fait que maintenir votre angle. Vous n’allez pas utiliser la jauge de profondeur ici parce que vous connaissez déjà la longueur. Vous devez vraiment avoir une fixation sûre lorsque vous les mettez en place parce que l’os est assez dense, et ce sont des vis spongieuses, des vis. Donc, quand ils passent par le mal médial, cela va vraiment lui mettre un couple. Donc, ici, nous avons une morsure monstrueuse sur l’autre qui le comprime vraiment, donc il va le retenir. Sinon, vous devriez vraiment avoir deux points de fixation comme une pince et une vis ou une pince et un fil K ou quelque chose comme ça. Vous pouvez voir qu’il s’interdigite, ce qui est bien. C’est une belle bouchée. C’est une morsure monstrueuse, et cela a l’air incroyable. D’accord.

CHAPITRE 6

Très bien, alors venons pour nos photos finales et assurons-nous que nous sommes satisfaits de tout. Et comme vous pouvez le voir, il est difficile de voir à travers l’Ioban, mais il y a un peu de marque noire là-bas, et c’est la pression d’avoir sa cheville disloquée. Rayon X. Radiographie là-bas. Gardez ça. Radiographie là-bas. Passez en direct pendant une seconde. Arrêtez-vous là. Gardez ça. Et maintenant, venons-en à une question latérale. Vous pouvez donc voir que la position de ces vis est un peu différente de la normale. L’antérieure est plus proximale, et c’est à cause de l’obliquité de la fracture ; Nous voulions commencer un peu plus haut dans la malléole pour nous assurer qu’elle était perpendiculaire. Rayon X. Rayon X. Rayon X. Rayon X. Rayon X. Radiographie là-bas. Radiographie là-bas. Passez en direct pendant une seconde. Arrêtez-vous là. Radiographie là-bas. Radiographie là-bas. Gardez ça. Il y a donc notre latéral, encore une fois, vous pouvez en fait voir le péroné derrière cette plaque. Nous avons notre réduction anatomique là-bas, donc nous savons que nous avons notre longueur. Et puis l’obliquité de ces vis est très différente de la normale, mais c’est parce que - encore une fois, c’est une fracture oblique sur la malléole, et nous voulons rester perpendiculaires. Ça a l’air bien. D’accord.

CHAPITRE 7

Donc sur la peau, j’essaie d’utiliser une technique no-touch avec mes micros. Vous savez, j’utilise - je ne pince jamais la peau. Je l’utilise comme un crochet pour tirer et pousser, mais je ne pince pas. Particulièrement les blessures à la cheville à haute énergie - calcanéum, talus, fractures du pylône - fractures de la cheville à haute énergie - cela vaut la peine de le faire. C’est donc ce petit bout d’escarre ici, et vous savez, nous avons fait notre incision bien à l’écart. Et les bords de la peau ont tous l’air très sains, donc, vous savez, j’ai de l’espoir. Vous savez, nous n’avions pas trop le choix. S’il avait été déplacé de manière minimale, je l’aurais probablement laissé même s’il - vous savez, il a été déplacé pour commencer - s’il se réduit bien, mais il a été très mal retourné, donc. Vous savez, les tissus mous ne feront qu’empirer. J’ai tendance à ne pas faire d’horizontales. Vous savez, il y a des trucs de chirurgie plastique pour le montrer - que la verticale et les simples sont un peu meilleures pour l’approvisionnement en sang. Vous savez, je pense que c’est vraiment important - vous savez, je pense que beaucoup de gens mettent leurs points de suture trop près les uns des autres. Vous savez, vous devez lui donner de l’espace pour le laisser respirer. Et vous ne voulez pas les mettre trop serrés. Vous savez, ils ne feront que se resserrer à mesure que l’enflure des tissus mous augmente. Droite. Je pense qu’une bonne fermeture peut vraiment aider à prévenir beaucoup de problèmes de plaies. Il va avoir besoin d’une attelle hollywoodienne. D’accord. Cela signifie que je laisse mes attelles jusqu’au suivi. Vraiment? Et, quelqu’un comme ça, ils vont se plaindre de douleur. Donc, quelqu’un va relâcher l’attelle, donc je veux que vous mettiez un pansement stérile en dessous qu’il ne doit pas enlever.

CHAPITRE 8

Il existe donc un certain nombre d’issues pour les fractures de la cheville. Sur le plan radiographique, vous savez, nous allons suivre ce patient pour nous assurer que les fractures s’unissent. Cliniquement, l’inquiétude précoce est l’infection, et nous devons donc le suivre de très près pour nous assurer qu’il n’a pas d’infection. Le taux d’infection des fractures de la cheville est en fait assez élevé ; Il se situe probablement entre 3 et 5 %. Et, vous savez, ce gars est définitivement à risque accru en raison de la nature très énergique de sa blessure et de l’ulcère médial qu’il avait. Et puis, en ce qui concerne les mesures des résultats cliniques, il y a eu beaucoup de développement à ce sujet, et ici, nous faisons quelque chose d’un peu différent de beaucoup de centres ; nous utilisons des tests adaptatifs informatisés et nous utilisons une mesure de résultat appelée mesures « The Promise », et celles-ci ont été développées avec le NIH. Et c’est un bon moyen d’obtenir un résultat très précis sur vos patients, et il existe un logiciel que vous pouvez utiliser en ligne pour le faire. Il sera donc suivi cliniquement, mais aussi avec des mesures de résultats. L’infection est un gros problème avec ces blessures, et je pense que cela se produit beaucoup plus souvent que nous ne le pensons. Et être très prudent avec les tissus mous, attendre s’il y a beaucoup d’enflure, et dire, vous savez, c’est - nous devons juste attendre que cela se termine, et attendre deux semaines pour que l’enflure diminue, je pense que c’est tout à fait approprié la plupart du temps. Et puis, d’un point de vue chirurgical, une fois que vous êtes dans la salle d’opération, je pense, vous savez, vous savez, respecter les tissus mous, respecter l’apport sanguin à l’os, ne pas dépouiller les fragments de fracture au-delà de ce dont vous avez besoin pour voir la réduction est vraiment important pour que les choses guérissent. Et puis se concentrer vraiment sur l’obtention de cette longueur fibulaire. Si vous pouvez obtenir une réduction anatomique, c’est facile, mais bien souvent, si elle est comminutive, vous ne pourrez pas le faire. Et puis la restauration de la longueur fibulaire est l’une des choses les plus importantes en ce qui concerne la restauration de la stabilité de la cheville et les résultats pour les patients, donc je pense qu’il est important de s’assurer que vous l’obtenez à la longueur voulue. Et nous avons discuté un peu de la façon de le faire avec les radiographies si vous ne pouvez pas obtenir une lecture anatomique. Et puis au-delà de cela, peu importe ce que vous faites à la fin de l’affaire, le talus est carrément sous le tibia, et c’est sécurisé. Vous savez, il est vraiment important de vérifier cette syndesmose, de s’assurer qu’elle va bien et de s’assurer que tout est réduit.