Offene Reduktion und innere Fixation einer trimalleolären Knöchelfraktur

KAPITEL 1

Mein Name ist Michael Weaver, ich bin Unfallchirurg hier am Brigham and Women's Hospital in Boston, und heute haben wir einen 23-jährigen Herrn mit einer trimalleolären Knöchelfraktur. Er war letzte Nacht in eine Autokollision mit hoher Geschwindigkeit verwickelt und hatte einen ausgerenkten Knöchel und einen pulslosen Fuß. Also wurde er in der Notaufnahme reduziert und in eine Schiene gelegt, und jetzt werden wir uns definitiv um seine Knöchelfraktur kümmern. Eines der wichtigsten Dinge, die auf dem AP-Röntgenbild zu erkennen sind, ist die Richtung der Dislokation. In diesem Fall hat er eine seitliche Dislokation. Und das wird wichtig sein, denn das wird Ihre Fixierung darauf lenken, zu versuchen, Ausfall und Verdrängung in der Zukunft zu verhindern. Und dann ist es auch wichtig, die syndesmotische Verletzung hier zu erkennen. Hier ist sein Talus in den Raum der Syndesmose disloziert, und er ist offensichtlich breit, also ist das etwas, das wir chirurgisch angehen müssen. Typischerweise führe ich gerne eine offene Reduktion der Syndesmose durch. Ich denke, es ist wirklich wichtig, die Reduzierung wirklich zu sehen. Es gibt viele Studien, die zeigen, dass es schwierig ist, so perfekt zu werden, besonders wenn Sie sich nur auf Röntgenbilder verlassen. Und viele CT-Daten zeigen postoperativ, dass es eine Restsubluxation der Syndesmose gibt, also möchte ich das wirklich sehen. Und dann hat er in seinem Fall eine bedrohte Haut auf der medialen Seite, und so können wir den medialen Malleolus heute möglicherweise nicht reparieren. Das hängt nur davon ab, wie die Dinge aussehen. Aber er hat eine gewisse Schwellung auf der seitlichen Seite, aber er hat ein gutes Faltenzeichen und die Haut sieht angemessen aus, um fortzufahren. Wir werden also auf der seitlichen Seite beginnen und von dort aus weitermachen.

KAPITEL 2

Wenn ich also eine Knöchelfrakturoperation mache, möchte ich eine Plattform aufbauen, damit ich orthogonale Ansichten erhalten kann, ohne die Position der Beine zu verändern. Also baue ich es gerne auf einer Plattform auf - und dann auch eine ziemlich gute Beule unter der Hüfte, so dass der Fuß gerade nach oben zeigt. Das gibt Ihnen einen guten Zugang zur lateralen und medialen Seite.

Besonders bei Traumapatienten ist es wichtig, eine Pre-Prep zu machen, damit Sie Hibiclens oder Alkohol oder so etwas verwenden können, aber Sie möchten diese Haut vorher wirklich sauber machen - bevor Sie Ihre endgültige Vorbereitung machen. Schön und geschmeidig. Eines der wichtigsten Dinge, besonders wenn Sie eine Operation um eine hochenergetische Knöchelverletzung durchführen, ist die Qualität der Haut. Wissen Sie, dieser Patient ist ein junger Patient mit guter Haut. Er hat eine ziemliche Menge an Schwellungen, aber das Wichtigste ist, dass die Haut immer noch stumpf ist. Es glänzt nicht. Wenn Sie glänzende Haut haben, ist das ein Zeichen dafür, dass es keinen sehr guten Schnitt machen wird. Und er entwickelt immer noch schöne Falten. Die andere Sache, die ich wirklich wichtig finde, ist, dass es geschmeidig ist - wissen Sie, Sie können diese Haut bewegen. Wenn die Dinge irgendwie holzig und eng werden, dann ist das ein wirklich schlechtes Zeichen, und Sie werden Schwierigkeiten haben, es zu schließen. Aber ich denke, das sieht so aus, als würde es in Ordnung sein. Würde es Ihnen eigentlich etwas ausmachen, für eine Sekunde zu helfen? Wir müssen nur diesen Clip vorbereiten, damit wir ihn verpacken können, weißt du? Sie mögen einfach Aufzug unten oder so. Na bitte. Alles klar. In Ordnung, das ist also mein Standard-Setup für eine Knöchelfraktur. Wir haben unsere Plattform. Ich benutze gerne diese Art von Einwegvorhängen, mit denen man seitliche Ansichten bekommt und sich steril hält, und dann bin ich ziemlich fanatisch darüber, aber ich mag Ioban, der alles bedeckt. In Ordnung, los geht's, und dann nur noch ein kleines Handtuch unter dem Bein.

Der Schnitt wird nur ein wenig posterolateral sein. Ein Trick ist also, dass Sie hier den Fibularkopf fühlen können. Wenn Sie also den Fibularkopf an der Spitze spüren, wird dies eine gerade Linie zwischen den beiden sein, und Sie möchten leicht dahinter sein. Also ich denke, du bist wirklich - ich denke - ja, ich finde es gut, ja. Sie möchten nicht zu weit hinten sein, besonders an der Spitze, weil Sie Ihre Syndesmose über der Vorderseite sehen werden. In Ordnung, ich finde das gut. Alles klar.

Tourniquet bei 275 bitte. In wenigen Sekunden auf. Tourniquet hoch, bitte. Alles klar.

Er hat einen gebrochenen rechten Knöchel. Wir werden operieren, um es zu beheben. Er ist in Rückenlage. Die rechte Seite ist markiert und drapiert. Wir haben ein kleines Fragmentschloss im Zimmer. Daher verwenden wir Ancef und Vancomycin für alle Fälle, in denen Metall involviert ist, da es jetzt eine höhere Inzidenz von MRSA-Infektionen in der Gemeinschaft gibt. Quetschen des anderen Beines zur DVT-Prophylaxe. Dieser Fall wird etwa eine Stunde bis etwas länger dauern. Wir erwarten keinen Blutverlust oder kritische Schritte.

KAPITEL 3

Einschnitt. Vielen Dank. Die Sache, auf die man hier achten sollte, ist offensichtlich der oberflächliche Ast des Peroneusnervs. Das wird ungefähr sein. Und die Sache mit diesem Nerv ist, dass er direkt auf der Faszie liegt, so dass Sie im Fett sein können und es Ihnen gut geht. Weißt du, und einige Leute sagen - weißt du, du hast 7 bis 10 Zentimeter von der Spitze des Malleolus entfernt, aber ich finde, dass der Kurs ziemlich variabel ist, also mag ich es nicht, irgendwo auf Knochen zu schneiden. In Ordnung, gut. Du kannst ein wenig tiefer gehen, denn gut - wie gesagt - du bist im Fett, du bist okay. Gut - ein paar Wheaties, bitte. Ich mag es nicht, zu viel zu verbreiten, weil man scharf sezieren will. Profi-Tipp - sind Sie bereit? Bitte schön. Gut. Also möchte ich, dass du schneidest. Bitte schön. Da ist es. Es ist kaputt. Gut. Sicher und dann los. Das meine ich mit scharf. Du willst es nicht auseinander reißen. Du willst es schneiden. Alles klar. Bitte schön. Ich dachte, du wolltest meine Nerven finden. Ja, das tue ich - wenn Sie es finden, aber wenn Sie es nicht finden, spielt es keine Rolle, in Ordnung, also sind das die peronealen Sehnen genau dort, oder? Los geht's, in Ordnung. So, jetzt bist du gut mit dem Messer. Da ist also der Ball, oder? ja. Also wirst du es einfach so öffnen. Der Nerv wird hier also vorne liegen. In der Tat, das ist es wahrscheinlich genau dort, aber wir müssen nicht dorthin gehen, also wissen wir, dass wir sicher sind. Ja, kommen Sie hierher? ja. In Ordnung, also einfach reißen, reißen. Ja - öffnen Sie einfach die Faszie - nur die Faszie. Ja, jetzt reiß da durch. Das ist gut, schneiden Sie es. Gut, und dann geh einfach weiter nach oben und über mich. Ja, den ganzen Weg. Ja. Also gehst du einfach zu - ich möchte, dass du das tatsächlich freigibst, also so. Gut. Also öffnen wir einfach die Faszie über den Peronealen, und dann werden wir hier ein bisschen posterior sein. Perfekt. Sie möchten keinen Teil des Periosts vom Knochen entfernen, der über das hinausgeht, was erforderlich ist, um Ihre Reduktion zu sehen. Es gibt also die Fraktur, und da ist das. In Ordnung, also möchten Sie sicherstellen, dass Sie dieses weiche Gewebe dort lassen. Ja. Du willst nicht auf den Knochen schneiden, du willst auf Knochen schneiden. Ja, genau hier. Lassen Sie das einfach los. Gut, gut. Wirklich sanft, weil Sie das Periost dort lassen wollen. Gut. Ein bisschen mehr. Gut, das ist reichlich. Jetzt lassen wir die Front hier ein wenig los. Also wie, ja, du willst nicht - du willst dir keine Sorgen um diesen Nerv machen, also schneide auf diese Weise. Dort. So, jetzt haben wir unsere Fibula. Das haben wir. Wir werden das bekommen. Ein bisschen Zerkleinerung, aber ziemlich saubere Bruchlinie.

Wenn Sie also die Frakturstelle reinigen, bewegt die Kürette nur Dinge - verwenden Sie Ihre Fraser-Spitze. Siehst du das? Alles klar. Du saugst einfach den Druck raus. Besonders bei einer frischen Fraktur wie dieser tun Sie das, um das Blut und das Gerinnsel zu entfernen. Wenn sie so frisch sind, braucht es nicht viel. Da ist nicht so viel drin. Die Sache, nach der man suchen sollte, ist ein gefaltetes Periost. Das wird es sein, was Ihre Reduktion blockiert, und das wird sich normalerweise auf der medialen Seite zeigen, weil das in der Spannung versagt.

Sie sollten also immer versuchen, eine spitze Reduktionszange zu verwenden, da dies weniger traumatisch ist. Sie erhalten mehr Leistung mit den Spitzen dieser Punkte als mit diesen. Oh ja, er ist stabil. Fast. Oh, da ist es, da ist es. Okay. Okay, kommen Sie für einen Schuss herein. Komm bitte für mich in den Süden. Röntgen. Und das zeigt, dass unsere Fibula fast zu lang ist. Und unsere Syndesmose ist nicht reduziert, aber das ist in Ordnung, weil wir mit der Fibula beginnen und dann an der Syndesmose arbeiten werden. In Ordnung, gut. Nun, ich glaube nicht, dass wir in der Lage sein werden, eine Verzögerungsschraube zu machen, weil es eine Menge vorderer Zerkleinerung gibt. Also - und wir sind dort hinten anatomisch reduziert. Es sieht so aus, als wären wir ziemlich nah dran. Zustimmen. Also, wissen Sie, leider, wissen Sie, es ist schön, eine Verzögerungsschraube zu bekommen, aber diese werden wir nicht können. Sie sehen, es war eine ziemlich energiegeladene Verletzung. Wir haben nichts von dieser Sektion gemacht. Es gibt eine Menge Periost, das um die Frakturen herum abgestreift ist. In Ordnung, also 1/3 Rohrplatte.

Für die meisten Knöchelfrakturen verwenden Sie also eine 1/3 Rohrplatte. Ich mag die Verriegelungsplatte, nicht weil ich denke, dass man die Stärke der Feststellschrauben besonders bei einem jungen Menschen braucht, sondern weil ich distal gerne Feststellschrauben benutze, weil sie weniger auffällig als proximal sind. Einige der anderen Sets brauchen Sie nicht, aber mit diesem speziellen Set hilft das. Und dann ist eines der Dinge, die ich wirklich gerne mache, die Verriegelungstürme zu benutzen, um die Platte zu platzieren, weil wir K-Drähte verwenden werden, um sie zu halten, und dann, wenn wir mit unserer Plattenposition zufrieden sind, sind diese Platten ziemlich dünn, so dass sie sich irgendwie selbst konturieren. Aber ich werde es nur ein bisschen biegen - ein bisschen biegen, um es besser zu konturieren, und das Wichtigste ist, wenn Sie das tun, wollen Sie diese Verriegelungstürme drin behalten, weil das die Schlösser erhalten wird. Also mag ich es, die Platte einfach klinisch an Ort und Stelle zu setzen. Und dann mache ich ein paar Fotos, und wenn wir damit zufrieden sind, dann werden wir das verwenden. So können Sie Ihren K-Draht distal legen, daran ziehen, Ihre Länge erhalten und dann einen anderen K-Draht setzen, der ihn hält. Es ist eine wirklich schöne Art, das zu tun, aber dann können Sie Ihre Reduktion immer noch ein wenig in Bezug auf Flexion, Extension anpassen. Nur ein Kortex. In Ordnung, Röntgen dort. Das ist ein bisschen mehr als ein Kortex. Röntgen. In Ordnung, wir haben also genug Löcher über und unter dem Bruch. Jetzt sind wir also auf der Länge, wie es aussieht, und wir haben das bekommen, indem wir den hinteren Aspekt der Fibula hier und dann auch röntgenologisch gelesen haben. Und jetzt gehen wir zu einer Seitenansicht und sehen, wo unser Teller ist. Dieser Vorhang ist also schön, weil Sie das tun können, und dann legen Sie ihn einfach zurück - Sie verschwenden keine Laken. Das sieht gut aus - einen Versuch wert. Röntgen dort. Abwarten. Röntgen dort. Speichern Sie das. Das ist also eine echte Seite des Knöchels, und wir können das erkennen, wenn wir uns den Talus und auch den Plafond ansehen. Und unser Teller sitzt - der Teller sitzt quadratisch auf dem Fibula in der Nähe und kommt dann ein wenig posterior distal, was wir suchen. Und das sieht gut aus. In Ordnung, gut. Also probieren Sie es aus. Gehen Sie für eine Sekunde live. Hören Sie hier auf. Wenn wir uns also die Fibularlänge ansehen, gibt es drei Dinge. Die erste Sache ist talar-tibiale Neigung, also wenn der Talus geneigt ist, dann ist es weit weg. Das ist also ein wirklich schlechtes Zeichen, wenn der Talus in Bezug auf die Tibia geneigt ist. Das ist also das Erste. Und Sie können die Parallele unseres Gelenks sehen, also ist das gut. Die zweite Sache ist die Parallelität zwischen der Tibia - oder sorry, dem Talus und der Fibula. Sehen Sie, wie es irgendwie zusammenkommt und es gibt einige parallele Linien, die dort hinuntergehen? Das ist also ein Zeichen, dass Sie zu lang sind. Und dann Shentons Linie - also willst du ihr folgen, und wenn du genau hinschaust, krümmt sich die Fibel oben und hakt sich, und das stimmt mit der Unterseite überein. Das sind also die drei Dinge, die ich mir anschaue, um zu sagen: "In Ordnung, ich habe Länge."

Sie möchten also immer mit nicht sichernden Schrauben beginnen. Wenn Sie mit Feststellschrauben beginnen, werden Sie die Platte nicht bis zum Knochen konturieren, und sie wird sie nicht nach unten saugen, oder? Distal möchte ich Feststellschrauben für die Prominenz verwenden. Also fangen wir einfach genau dort an. Was Sie fühlen, sind zwei Cortices. Das ist ein Zeichen dafür, dass Sie sich in der Mitte der Fibula befinden, sehen Sie, das ist eins, zwei, gut. Das ist also nur ein Scheck, oder? Das ist also eine Backup-Prüfung. Jetzt wissen Sie, dass Ihre Platte auf der Fibel zentriert ist. Weil Sie den Medulla-Kanal gefunden haben. Viele Leute machen den Tiefenmesser falsch. Also hakst du es so ein. Es ist also eine Hand. Du fühlst diesen Haken, und dann gehst du runter, und du drückst ihn ziemlich fest. Spüren Sie das? Also bekomme ich... Ich werde 12. Also, wenn es unten ist, 12, aber ich möchte, dass Sie trotzdem eine 14 einfügen. Ich denke, viele Leute lassen ihre Schrauben kurz. Weißt du, du willst, dass die Schraube aus der anderen Seite des Knochens heraus ist. Sie wollen auf jeden Fall den ganzen Weg durch den zweiten Kortex? Das muss sein. Das muss sein. Das einzige Mal, dass Sie das nicht wollen, ist, wenn es auf der anderen Seite etwas wirklich Wichtiges gibt, das Sie nicht wie eine Sehne reizen möchten, wie wenn Sie eine distale Radiusfraktur machen. Röntgen. Speichern Sie das. In Ordnung, also können Sie sehen, dass unsere Schrauben anfangen, es zu reduzieren, und das ist die ideale Schraubenlänge, in Ordnung? Die Tendenz ist also, es bündig mit dem Knochen lassen zu wollen - Sie müssen es herausragen, weil der Hahn der Schraube keinen Kauf hat. Du musst es so raushaben.

16, nicht sperrbar. Also nochmals, nicht verriegelnde Schraube, was wird diese 1/3 Rohrplatte zum Knochen konturieren lassen. Wir kommen in die Nähe, und dann machen die Schrauben die Arbeit. Wenn Sie eine große bullige Platte wie eine LC-DCP-Platte machen, müssen Sie sie selbst konturieren, aber diese Platte wird sich selbst tun. Es ist High-Tech, selbstkonturierende Technologie. Vielleicht kein Killer in diesem Fall, in Ordnung? Röntgen. Röntgen. Röntgen. Nur ein bisschen Zerkleinerung. Haben Sie einen Freer? Haben Sie ein kleines Stück da, sehen Sie es? Das ist es, was wir im Röntgenbild sehen, nicht wahr? Nochmals, lasst uns den Trottel holen und dort zurückblicken. Schnappen Sie sich das hier unten. Gut, Sie können also sehen, dass wir dort eine anatomische Verkleinerung am hinteren Kortex haben, und dann auf der Vorderseite hier gibt es nur viele - kleine Stücke. Und deshalb unser Röntgenbild - Sie können sehen, dass dort ein wenig abblättert, aber posterior sind wir perfekt. Wir wissen also, dass wir die Länge haben, wenn wir es betrachten, aber dann haben wir auch die radiographische Bestätigung. In Ordnung, also... Röntgen dort. Röntgen dort. Gehen wir zu einem Lateral. Röntgen dort. Das sieht also ziemlich gut aus. Wir haben eine gute Gerade bekommen, und jetzt, wenn ich extern drehe - Röntgen dort. Wir werden die Fibula in Sicht bringen. Sie sehen eine Zerkleinerung, aber Sie folgen dieser vorderen kortikalen Linie, und es sieht gut aus. Und wir kommen noch nicht dorthin, aber wir werden die Syndesmose reduzieren, und sie sitzt auf dem hinteren Drittel der Tibia, wo sie leben soll. Also, es fängt an, auch so gut auszusehen. In Ordnung, gut. Sichern Sie auf einem AP.

Wir sind so zufrieden mit unserer Plattenplatzierung, dass wir mit unserer Reduzierung zufrieden sind. Was wir jetzt tun, ist, dass wir es zurückziehen. Also mussten wir Platz für unsere Syndesmose lassen. Wir sind wahrscheinlich - die Schraube, die Sie bereits einsetzen, wird wahrscheinlich zu einer syndesmotischen Schraube. Also warum nicht - das ist schön konturiert, also stellen wir hier ein Schließfach hinein, oder tatsächlich, wenn Sie wollten, könnten Sie es auch oben füllen. Das wäre eine andere Sache, die Sie tun könnten. Bleiben wir bei 2-5. Ich nehme eine Armee-Marine. Wie lang ist diese Schraube? Rufen Sie es aus. 14. 14 bitte. Können wir 14 fertig machen? 14, du hast es. 14. Messen Sie trotzdem, nur für eine gute Maßnahme. Und beachten Sie, dass wir keine Röntgenaufnahmen machen. Wir brauchen keine. Rechts? Weil wir es eingestellt hatten. Wir haben unsere Reduktion. Wir haben unseren Teller am richtigen Ort. 14, bitte. Ihr seht also, ich mag den Teller auf der hinteren Seite ein wenig. Also die Spitze der Fibeln hier oben. Dies ist posterior, aber es ist nicht ganz posterior. Das liegt an den Peronealen hier. Sie können also sehen, dass es den Peroneus brevis gibt. Und so wollen Sie diese Platte hier oben, damit sie diese Peronealen nicht stört. Sie werden keine Sehnenscheidenentzündung bekommen, aber wenn Sie hier aus dem Weg gehen, wird es etwas weniger auffällig und ein wenig stärker sein, weil Sie ein bisschen weiter hinten sind. Gut, alles klar. Nein, gehen Sie den ganzen Weg bis zum fernen Kortex, aber nicht durch. Hier verwende ich also gerne ein paar Feststellschrauben, und es ist nur für die Hardware-Prominenz. Es gibt keinen anderen Grund. Weißt du, guter Knochen wie dieser braucht ihn nicht für die Kraft. Es scheint ein bisschen lang für eine 16. 16 ist in Ordnung. Was ist unsere T-Zeit? Es geht um... 14? 31 Minuten. 2-8 zurück. Weitere 16. Du willst nicht, dass sie hier auf der anderen Seite sind, weil es ihn stören wird. Ja. Distal ist es im Gelenk und dann sogar dort oben - wissen Sie, wenn es zu lang ist, wird es die Syndesmose reizen. Ja, Röntgen dort. Okay, jetzt haben wir unsere fibuläre Fixierung beendet. Könntest du eine Klemme haben? Jetzt können Sie einen Baumwolltest machen. Wir wissen, dass es instabil von unserer Voroperation ist, oder? Und sogar nur klinisch, als ob es sich zu bewegen scheint, aber ich greife dieses Wadenbein und ziehe daran. Röntgen. Sie können sehen, dass es klafft - nicht ganz so schlimm, wie Sie denken würden, oder? Aber immer noch klaffend. Also müssen wir das beheben.

KAPITEL 4

In Ordnung, also legen Sie Ihre Klemme auf diese Weise ab. Kann ich einen Pickup und ein Messer sehen? In Ordnung, also haben wir die Fibula repariert, und jetzt müssen wir die Syndesmose reduzieren. Und das ist etwas, was ich tatsächlich gerne sehe. In Ordnung, also werden wir das öffnen - und wir wissen, dass die Syndesmose gestört ist, also muss ich mir nicht allzu viele Sorgen machen, die Bänder hier vorne zu schneiden. Wir werden hier einfach direkt über die Front kommen, und das ist der Bereich der Syndesmose, genau hier. Genau hier. Okay. Trotz all dieser Verstauchungen und der Röntgenstörung gibt es einige - ein Teil dieser Kapsel bleibt dort intakt, oder? Aber es ist eindeutig inkompetent, weil es uns mehr bewegen lässt, als es sollte. Das muss also abgerissen worden sein, und jetzt ist es dort irgendwie reduziert. Das ist also interessant hier. Also, wissen Sie, ich habe über die Vorderseite seziert - und das ist die Syndesmose hier, und sie sieht intakt aus, und ich war überrascht, weil der Talus so subluxiert ist, aber wenn Sie hier vorne nach oben schauen, gibt es tatsächlich eine Bruchlinie auf dem Schienbein. Was also passiert ist, ist, dass es ein kleines Tillaux-Fragment gibt. Anstatt dass die Syndesmose durch das Band versagte, hat sie hier nur eine kleine Knochenflocke abgezogen, und Sie können das tatsächlich auf dem Röntgenbild dort sehen.

Was wir also tun werden, ist, das einfach zu reduzieren und festzunageln. Also, ich habe es. Ich kann dort die Vorderseite sehen. Das ist schön reduziert. Also werde ich das einfach festhalten, und dann werden Sie es festnageln. Und geradeaus? Direkt über meinem Ding. Ja, und ein kleines bisschen nach Norden zielen, damit Sie nicht in den Joint kommen. Gut. In Ordnung, das brauche ich nicht mehr. Komm nach Norden. Röntgen dort. Da bist du, und jetzt haben wir diese Beziehung wiederhergestellt. Also werde ich die Syndesmose einfach manuell reduzieren, indem ich sie ein wenig komprimiere, und dann möchte ich, dass Sie einen weiteren Stift setzen - diesmal durch die Fibula in die Tibia. Ja. Okay. Ja. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Entschuldigung, Röntgen. Röntgen. Gehen Sie für eine Sekunde live. Hören Sie hier auf. Also würde ich gerne diese Ansicht bekommen. Das ist also eine Einsteckansicht, bei der Sie eine schöne dunkle Linie auf dem Talus und eine schöne dunkle Linie auf der Fibel haben, und das bedeutet, dass Sie einen Korridor aus Knochen hinunterschauen. Die Rotation der Fibula muss also in Bezug auf den Talus korrekt sein, was schließlich unser Ziel ist. Wir sind uns ziemlich sicher, dass wir eine gute Reduzierung der Fibula bekommen haben, weil wir es betrachten und es auf der Rückseite anatomisch ist, also sind wir dort gut. In Ordnung, das sieht gut aus. Alles klar.

Jetzt müssen wir unsere bisherige kortikale Schraube herausnehmen und diese durch eine syndesmotische Schraube ersetzen. In Ordnung, 2-5 Bohrer. Komm schon. Daher lege ich diese gerne unter den C-Bogen, nur um sie parallel zum Gelenk zu bekommen. Es gibt eine Debatte darüber, wie viele Kortices und wie viele Schrauben und welche Größe, also glaube ich nicht, dass es wirklich eine richtige Antwort gibt. Sie können ein Drahtseil verwenden, wenn Sie möchten, oder eine andere Art von Nahtgerät, aber ich verwende zwei trikortische 3,5-mm-Schrauben. Parallel zum Gelenk, oder? Denken Sie daran, Sie sind ein bisschen hinterher, also möchten Sie es einfach ein wenig fallen lassen. Also vorne schießen. Ja. Nicht viel, nur ein bisschen. Erleichtern Sie Ihre Röntgenaufnahmen. Komm ein bisschen nach Süden für mich. Röntgen. Röntgen. Gut. Lass mich fühlen. So kann ich fühlen, dass ich dort in Knochen bin - Röntgen. Nun, das fühlt sich an wie Knochen. Röntgen. Tiefenmesser. An der Macht? Ja. 45. Bei einem Herrn wie diesem jungen Kerl neige ich dazu, meine syndesmotischen Schrauben nach 3 Monaten herauszunehmen. Sie möchten sie jedoch nicht vorher herausnehmen. Also musst du machen - es gibt zwei Löcher - du musst es in das richtige machen. Du willst das nicht töten, es sollte nur gemütlich sein. Röntgen. Gut. Gut. In Ordnung, also bin ich ziemlich glücklich dort.

Wir werden eine unabhängige Schraubenfixierung einsetzen, um dieses Stück zu reparieren, aber ich möchte - wissen Sie, ich will das Extra - wissen Sie, das ist eine ziemlich kleine Knochenflocke, also möchte ich mich nicht auf einen Fehler hier verlassen, um unsere Syndesmose zu schützen. Ich habe also syndesmotische Schrauben, aber wir werden hier eine weitere Schraube einsetzen. Und parallel zu unserem Finger gehen? Parallel zum Gelenk. Parallel zum Gelenk, nicht das - Sie haben es. Wir sind eigentlich weit drüben. Röntgen. Das sieht ziemlich gut aus. Das wars. Das ist nur durch einen. Ja. Alles klar. Ja. 2-5 weiter. Stoppen Sie hier. Röntgen. Okay. Röntgen. Ich möchte nur sicherstellen, dass Sie parallel sind, also in Ordnung. Tiefenmesser. Röntgen. Selbstfraktur. Ist es das wirklich? Du bist gut. Welche Schraube wollen Sie? Röntgen dort. 40 4-0 Teilgewindespongisschraube, bitte. Sie möchten Ihren Treiber in einer Sekunde zurück. 2-5. Soll ich eine neue Batterie bekommen? Wir werden es versuchen, es klang einfach so, als wäre es ... Uns geht es gut. Röntgen. Ausgezeichnet.

Erinnerst du dich an diesen Winkel, richtig? Weg da unten. Röntgen. Röntgen. Also sehen Sie, das ist schön. Speichern Sie das. Du weißt also, dass du jetzt auf dem Schienbein bist. Ja, ich kann es fühlen. Bei den syndesmotischen Schrauben müssen Sie sicherstellen, dass Sie von unten nach oben zielen. 3-5 kortikale Schraube. Es wird eine 40. Wenn Sie die andere Seite treffen, wird es die Fibel zerstören, in Ordnung? Gotcha. Weil du dort kein Loch hast. Das war ziemlich mutig. Nächstes Mal von Hand, okay? Am Ende willst du niemals etwas auf die Macht schieben. Wie gesagt, du willst das nicht töten - es ist nur unten. Es ist ziemlich eng. Aber das willst du nicht. Weil Sie die Syndesmose übermäßig reduzieren können. Überreduzierte Syndesmose. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Speichern Sie das. Röntgen dort. Röntgen. Kommen wir zu einem Lateral. So sieht die Rotation der Fibula gut aus. Die Syndesmose sieht reduziert aus, und wir sehen aus, als hätten wir es zu lange gemacht, bis jetzt bekommen wir genug. Jetzt müssen wir nur noch entscheiden, ob wir die mediale Seite machen. Wie kommt es, dass Sie drei syndesmotische Schrauben gemacht haben? Es gibt also nur zwei syndesmotische Schrauben. Die distale Schraube ist in einem Tillaux-Stück, also ist es tatsächlich in der Tibia - kein großer Knochen dort. Es ist eine ziemlich kleine Flocke, also wollte ich mich nicht nur darauf verlassen, also machen die syndesmotischen Schrauben die Arbeit, aber diese kleine Schraube dort wird irgendwie helfen, sie zu halten. Röntgen dort. Hier können wir also wieder eine perfekte Seite des Knöchels sehen, und das können wir sowohl am Plafond als auch am Talus erkennen. Unsere Fibula sitzt in Bezug auf die Tibia nach hinten. Es ist - wissen Sie, das - es ist irgendwie zentriert an der Verbindung zwischen dem mittleren und distalen Drittel der Tibia. Das ist also ungefähr der Ort, an dem Sie erwarten, seine Syndesmose zu sehen. Hier wissen wir, dass wir gut sind, weil wir tatsächlich diese Lektüre vorne haben, die das Tillaux-Fragment reduziert. Normalerweise würden Sie hier lesen, wenn Sie sich die Syndesmose ansehen. Und Sie können sehen, dass das genau dort ist, wo es hingehört, also sieht das gut aus. Und dann sieht unser Joint gut aus, also sieht dort alles schön aus. Und es ist nur eine Frage der medialen Seite. Alles klar.

KAPITEL 5

Damit der C-Bogen untergeht und diese Seite kontaminiert, also... Er hat also ein kleines Druckgeschwür auf der medialen Seite. Die Haut sieht gut aus, aber es gibt ein wenig schwarzen Schorf. Wir müssen also ein wenig vorsichtig sein. Weißt du, und das ist eine, die du nicht perkutan machen kannst, weil, wie du sehen kannst, alles umgedreht ist und caddywhompus.

Worüber machen Sie sich Sorgen? Konnte sehen, wie die Saphenous hier herunterkamen. Weizen. Ich glaube an einen wirklich großzügigen Schnitt auf der medialen Seite. Du willst es wirklich sehen und reduzieren. Wenn Sie genau hinsehen, gibt es immer ein gefaltetes Periost. Sie wollen eine gute... Mehr Schneiden, weniger Streuen. Ja. wie gesagt, es gibt nichts, worüber du dir hier Sorgen machst, oder? Sie möchten die Haut schützen, indem Sie die Klappen in voller Dicke beibehalten. Viele Leute machen einen gekrümmten Schnitt wie diese Art von Routine. Ich versuche normalerweise, gerade Einschnitte zu machen, also mache ich das nicht gerne. In ihm ist ein kleines Geschwür. Der Vorteil davon ist, dass Sie wirklich den vorderen Teil der Reduktion des medialen Mals sehen möchten. Das wird Ihre Reduktionslektüre sein. Und dann - aber Ihre Schrauben werden von etwas weiter unten kommen, und so hilft es irgendwie, wenn Sie einen kleineren Schnitt machen. Ich neige irgendwie dazu, zu denken, dass ich dehnbar mag, also... Rechts. Versuchen Sie, es gerade zu machen, wenn Sie in Schwierigkeiten sind. Für ihn halte ich das für den richtigen Schritt. In Ordnung, also wenn Sie hier genau hinschauen - das ist wirklich üblich. Das ist also - Ding ist in Spannung gescheitert, in Ordnung? Das ist also die Fraktur. Sie können sehen - Sie können tatsächlich sehen, dass die hintere Tibiasehne genau dort hinten ist. Das Wichtigste hier ist, dass dies das mediale Mal ist, und wenn Sie hier hineinschauen, ist dies Periost - und es ist so eingefaltet - weil es in Spannung fällt, wird es das Periost einsaugen und eine Art Schnalle machen. So oft wird es hier drapiert, ähnlich wie dieser Teil des Periosts hinten. Aber dann können Sie hier drinnen dieses ganze große Stück Periost sehen - sehen Sie das? Das muss - das ist es, was verhindert, dass es reduziert wird. Sie können sich vorstellen, dass Sie versuchen, das perkutan zu tun. Ja, das geht nicht. Es wird nicht passieren. Das musst du da rausholen. Also würde ich dieses Band des Periosts tatsächlich schneiden. Dann werden Sie das aus dem Weg räumen. Und ziehen Sie das Periost ein wenig zurück, und jetzt können Sie wirklich gut lesen, also. Einiges davon erstreckte sich also aus dem Periost - es ist überflüssig. Ich werde das einfach gleich danach nehmen ...

Ich versuche, nicht einfach roboterhaft zwei Schrauben an das mediale Mal zu schrauben. Ich möchte die Schräglage der Fraktur betrachten - wissen Sie, versuchen Sie, sie senkrecht zur Fraktur zu setzen. Und das wird sich so erheben. Ja. Ziemlich gut zu lesen dort. Und man kann hier ganz nach vorne sehen, und dann, wie gesagt, diese vordere Krux ist wirklich wichtig. Mal sehen, ob das reduziert ist oder nicht. Irgendwie in Zerkleinerung. Und insgesamt reduziert. Warum überprüfen wir das nicht mit dem Röntgenbild? Röntgen. Los geht's, und da ist dein AP, und das ist eine anatomische Reduktion, also rette das.

Röntgen. In Ordnung, also bin ich mit der Reduktion auf der medialen Seite zufrieden. Wir haben es provisorisch mit einem K-Draht gehalten. Ich verwende keine kanülierten Schrauben auf der medialen Seite. Ich benutze einfach gerne normale Schrauben.

Also haben wir einen 2-5-Bohrer genommen und wir werden teilweise geschraubte Spongiose Schrauben verwenden. In Ordnung, also hier - wo ist die Bruchlinie? Hier. Ja, also ist die Schräglage der Frakturlinie nicht sehr quer wie eine normale Knöchelfraktur; Es ist ein wenig schräg. Ja. Wir werden also tatsächlich hier oben sein. Abfeuern. Auf diese Weise feuern. Also werden wir zwei Schrauben machen. Dieser K-Draht wird dort sein, wo eine der Schrauben ist, und Sie können sehen, dass wir das mögen. Es ist ein schöner Ort. Sie können das also als Referenz für Ihre andere Schraube verwenden. Rechts. Ja, rechts dahinter. Tiefenmesser, bitte. Ja, 40er Jahre sicher. Ja. 40? Ja. Holen Sie sich einen Kabeltreiber. Röntgen dort. Das sieht also wirklich gut aus. Das ist geil. Schöne, gute Platzierung dort. Die Idee ist, so etwas um die Ecke zu haben. ja. Sie müssen sicher zum Gelenk sein, aber wenn Sie wirklich auf dieser medialen Seite sind, wird es die Leute stören. Also stecke ich das gerne so hinein. Das sieht wirklich gut aus. In Ordnung, ziehen Sie sich für eine Sekunde zurück.

Haben Sie einen Schraubenzieher? Ich werde Ihnen den Winkel zeigen. Ist das in Ordnung? Ja, und dann ein 3:0. Das ist also der Winkel dieser letzten Schraube. Gut, komm raus. Ich lasse den Bohrer oft drin, weil das nur Ihren Winkel hält. Sie werden den Tiefenmesser hier nicht verwenden, da Sie die Länge bereits kennen. Sie müssen wirklich eine sichere Fixierung haben, wenn Sie diese einsetzen, weil der Knochen ziemlich dicht ist, und das sind spongiöse Schrauben, Schrauben. Wenn sie also durch das mediale Mal gehen, wird es wirklich ein Drehmoment darauf legen. Hier haben wir also einen Monsterbiss auf dem anderen, der es wirklich komprimiert, also wird es es halten. Ansonsten sollten Sie wirklich zwei Befestigungspunkte wie eine Klemme und eine Schraube oder eine Klemme und einen K-Draht oder so etwas haben. Sie können sehen, dass es interdigitiert, was schön ist. Das ist ein schöner Biss. Das ist ein Monsterbiss, und das sieht unglaublich aus. Okay.

KAPITEL 6

In Ordnung, also lasst uns für unsere letzten Bilder kommen und sicherstellen, dass wir mit allem zufrieden sind. Und wie Sie sehen können, ist es schwer, durch den Ioban zu sehen, aber da ist ein bisschen ein schwarzer Fleck, und das ist der Druck, wenn sein Knöchel ausgerenkt wird. Röntgen. Röntgen dort. Speichern Sie das. Röntgen dort. Gehen Sie für eine Sekunde live. Hören Sie hier auf. Speichern Sie das. Und jetzt kommen wir zu einem Lateral. Sie können also sehen, dass die Position dieser Schrauben ein wenig anders ist als normal. Die vordere ist proximaler, und das liegt an der Schräglage der Fraktur; Wir wollten etwas weiter oben im Malleolus beginnen, um sicherzustellen, dass es senkrecht steht. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen dort. Gehen Sie für eine Sekunde live. Hören Sie hier auf. Röntgen dort. Röntgen dort. Speichern Sie das. Da ist also unsere Seite, wieder kann man die Fibel hinter dieser Platte sehen. Wir haben dort unsere anatomische Verkleinerung, also wissen wir, dass wir unsere Länge haben. Und dann ist die Schräglage dieser Schrauben ganz anders als normal, aber das liegt daran, dass es wieder einmal ein schräger Bruch am Malleolus ist, und wir wollen senkrecht bleiben. Das sieht gut aus. Alles klar.

KAPITEL 7

Auf der Haut versuche ich also, bei meinen Tonabnehmern eine No-Touch-Technik anzuwenden. Weißt du, ich benutze - ich kneife nie die Haut. Ich benutze es als Haken zum Ziehen und Drücken, aber ich kneife nicht. Besonders energiereiche Knöchelverletzungen - Calcaneus, Talus, Pylonfrakturen - hochenergetische Knöchelfrakturen - das lohnt sich. Das ist also dieses kleine Stück Schorf hier, und wissen Sie, wir haben unseren Schnitt deutlich davon gemacht. Und die Hautränder sehen alle sehr gesund aus, also, weißt du, ich bin hoffnungsvoll. Wissen Sie, wir hatten nicht allzu viel Wahl. Wenn es minimal verschoben worden wäre, hätte ich es wahrscheinlich gelassen, selbst wenn es - wissen Sie, von Anfang an verschoben wurde - wenn es schön reduziert wird, aber es wurde wirklich schlecht umgedreht, also. Weißt du, das Weichgewebe wird nur schlimmer werden. Ich neige dazu, keine Horizontalen zu machen. Sie wissen, dass es einige gibt - einige plastische Chirurgie, um das zu zeigen - dass vertikale und einfache Dinge ein bisschen besser für die Blutversorgung sind. Weißt du, ich denke, es ist wirklich wichtig - weißt du, ich denke, viele Leute legen ihre Stiche zu nah beieinander. Weißt du, du musst Raum geben, um es atmen zu lassen. Und Sie möchten sie nicht zu eng einstecken. Wissen Sie, sie werden nur enger werden, wenn die Schwellung des Weichgewebes zunimmt. Rechts. Ich denke, ein schöner Verschluss kann wirklich helfen, viele Wundprobleme zu vermeiden. Er wird eine Hollywood-Schiene brauchen. Okay. Das bedeutet, dass ich mich bis zur Nachbereitung auf Schienen lasse. Sie tun? Und so jemand wird sich über Schmerzen beschweren. Also wird jemand die Schiene freigeben, also möchte ich, dass Sie einen sterilen Verband darunter legen, den sie nicht entfernen sollen.

KAPITEL 8

Es gibt also eine Reihe von Ergebnissen für Knöchelfrakturen. Röntgengestützt, wissen Sie, werden wir diesem Patienten folgen, um sicherzustellen, dass sich die Frakturen vereinen. Klinisch gesehen ist die frühe Sorge eine Infektion, und deshalb müssen wir ihn sehr genau verfolgen, um sicherzustellen, dass er keine Infektion hat. Die Infektionsrate von Knöchelfrakturen ist eigentlich ziemlich hoch; Es liegt wahrscheinlich irgendwo zwischen 3 und 5 Prozent. Und, wissen Sie, dieser Typ ist definitiv einem erhöhten Risiko ausgesetzt, wegen der energiereichen Natur seiner Verletzung und des medialen Geschwürs, das er hatte. Und was die Messung der klinischen Ergebnisse betrifft, so gab es diesbezüglich eine Menge Entwicklung, und hier machen wir etwas ein bisschen anders als viele Zentren; Wir verwenden computeradaptive Tests und tun dies - wir verwenden ein Ergebnismaß namens "The Promise" -Maßnahmen, und diese wurden mit dem NIH entwickelt. Und sie sind eine gute Möglichkeit, ein sehr spezifisches Ergebnis bei Ihren Patienten zu erzielen, und es gibt eine Software, die Sie online verwenden können, um dies zu tun. Er wird also klinisch, aber auch mit Ergebnismessungen beobachtet. Infektion ist ein großes Problem mit diesen Verletzungen, und ich denke, es passiert viel mehr als wir denken. Und sehr vorsichtig mit den Weichteilen zu sein, zu warten, wenn es eine Menge Schwellungen gibt, und zu sagen, weißt du, das ist - wir müssen das nur abwarten, und zwei Wochen warten, bis die Schwellung nachlässt, denke ich, ist die meiste Zeit völlig angemessen. Und dann aus chirurgischer Sicht, sobald Sie im Operationssaal sind, denke ich, wissen Sie, die Weichteile zu respektieren, die Blutversorgung des Knochens zu respektieren, die Frakturfragmente nicht über das hinaus zu entfernen, was Sie brauchen, um die Reduktion zu sehen, ist wirklich wichtig, um die Dinge zu heilen. Und sich dann wirklich darauf konzentrieren, diese fibuläre Länge zu bekommen. Wenn Sie eine anatomische Verkleinerung bekommen können, ist es einfach, aber oft - wenn es zerkleinert wird, werden Sie das nicht tun können. Und dann ist die Wiederherstellung der Fibulalänge eines der wichtigsten Dinge, wenn es um die Wiederherstellung der Knöchelstabilität und der Patientenergebnisse geht, also denke ich, dass es wichtig ist, sicherzustellen, dass Sie es auf Länge bringen. Und wir haben in dem Fall ein wenig darüber diskutiert, wie man das mit den Röntgenstrahlen macht, wenn man keine anatomische Ablesung bekommen kann. Und darüber hinaus, unabhängig davon, was Sie am Ende des Falles tun, ist der Talus direkt unter der Tibia und es ist sicher. Wissen Sie, diese Syndesmose zu überprüfen und sicherzustellen, dass es in Ordnung ist, und sicherzustellen, dass alles reduziert ist, ist wirklich wichtig.