Trimalleolar ayak bileği kırığının açık redüksiyonu ve iç fiksasyonu

Ayak bileği kırıkları, kalçayı tutanlardan sonra en sık görülen ikinci alt ekstremite kırıklarıdır ve tüm kırıkların %10'unu oluşturur ve insidansı giderek artmaktadır.^1,2 Yönetimin amacı, stabil ve uyumlu bir eklemi eski haline getirmektir. Yer değiştirmiş kırıkların çoğu, çıkıklı kırıklar ve açık kırıklar için operatif tedavi önerilir.

Bu videoda Dr. Weaver, bir motorlu taşıt çarpışmasını takiben trimalleolar ayak bileği kırığı ve beraberinde çıkık ve sindesmoz yaralanması olan 23 yaşındaki bir erkeğin cerrahi yönetiminde bize yol gösteriyor. Dr. Weaver, ayak bileğine yönelik cerrahi dönüm noktalarını ve yaklaşımları, malleolleri ve sindesmozu sabitleme yöntemlerini ve ayak bileği kırıklarının cerrahi yönetimi sırasında ortaya çıkan yaygın endişeleri tartışıyor.

Ayak bileği kırıkları ortopedide en sık görülen kırıklar arasındadır; Bununla birlikte, frekansları ciddiyetlerini baltalamamalıdır. Bu kırıkların kesin ayrıntılarını göz ardı etmek, hayal kırıklığı yaratan sonuçlara yol açabilir. Alt ekstremitedeki eklemler yürüyüş döngüsü sırasında uyum içinde hareket ettiğinden, bir eklemin normal işlevinden herhangi bir sapma, diğer eklemlerin işlevi üzerinde önemli etkilere sahip olabilir.

Düşük enerjili travma, ayak bileği kırıklarının çoğunu oluşturur. Yaşlı kadınlar bu yaralanmalara karşı özellikle hassastır ve özellikle bimalleolar ve trimalleolar paternler olmak üzere en yüksek ayak bileği kırığı insidansını bildirmektedir. ^1,2 Yüksek enerjili travma, genellikle suprasyndesmotik paternlerle birlikte ayak bileği kırıklarına da neden olabilir. ³ Erkeklerin genç yaşlarda ayak bileği kırığı geçirme olasılığı kadınlara göre daha yüksektir. ⁴

Ayak bileği kırıkları için obezite, çoklu düşme ve alkol tüketimi dahil olmak üzere çeşitli risk faktörleri vardır. ^4,5,6 Ayak bileği kırıkları ile osteoporoz arasındaki ilişki daha az belirgindir; Bazı çalışmalar ayak bileği kırıklarını osteoporotik olarak tanımlarken, diğerleri kemik mineral yoğunluğu ölçümleri ile bu tür yaralanmalar arasında anlamlı bir ilişki tespit edemedi. ^7,8,9,10

Daha önce sağlıklı olan 23 yaşında bir erkek, kafa kafaya bir motorlu taşıt çarpışmasında kısıtlanmış bir sürücü olduktan sonra şiddetli sağ ayak bileği ağrısı, şişme ve deformite şikayetiyle acil servise (ED) başvurdu. Acil servise vardığında, Glasgow koma ölçeği 15 olan bilinci açık ve uyanıktı. Hastanın ayak bileği dışında herhangi bir şikayeti yoktu. Yaşamsal bulgularının hepsi normal sınırlar içindeydi.

İlk değerlendirmede ileri travma yaşam desteği protokolü izlendi. Hava yolu ve servikal omurga, solunum, dolaşım ve nörolojik durum sırasıyla değerlendirildi ve temizlendi. İkincil inceleme, medial cilt çadırı ve morarma ile birlikte büyük ölçüde deforme olmuş bir sağ ayak bileği için anlamlıydı; ancak açık yara tespit edilmedi. Sağ ayak hızlı kılcal damar dolumu ile pembe renkteydi; Ancak, doğru pedal darbeleri aşikar değildi. Her iki alt ekstremitede sağlam his bildirildi; Bununla birlikte, ağrı nedeniyle yaralı tarafta kas gücü değerlendirilemedi. Hastaya yeterli analjezi yapıldı ve ayak bileği grafileri çekildi. Hastada trimalleolar ayak bileği kırığı ve buna bağlı lateral çıkık olduğu tespit edildi. Acil serviste bilinçli sedasyon altında başarılı bir redüksiyon gerçekleştirildi ve iyi yastıklı bir posterior atel kullanılarak geçici olarak stabilize edildi. Redüksiyon sonrası fizik muayene, sağ pedal darbelerinin geri dönüşü için dikkat çekiciydi.

Standart ayak bileği travma serileri anteroposterior (AP), lateral ve mortise ayak bileği görünümleridir, ancak bazı otoriteler AP görünümü olmadan sadece zıvana ve yanal görünümlerin elde edilmesinin eşit derecede güvenilir olduğuna inanmaktadır. ^11,12,13 Ottawa ayak bileği kuralları, radyografilerin gerekli olup olmadığını belirlemek için yardımcı bir karar verme kılavuzudur. ¹⁴ Bununla birlikte, bu kurallar diyabetli hastalarda güvenilir olmayabilir. ¹⁵ Tanı konusunda şüphe duyulduğunda radyografiler alınmalıdır. Maisonneuve kırığı gibi ilişkili ayak veya proksimal bacak kırıklarına dair klinik bir şüphe varsa, ayak veya tam uzunlukta bacak radyografileri gereklidir.

Direkt grafiler sadece kemik yaralanmaları hakkında bilgi vermekle kalmaz, aynı zamanda eşlik eden ligamentöz yaralanmalar ve potansiyel kırık instabilitesi hakkında da değerli ipuçları verir. Deltoid ligament ve sindesmoz yaralanmaları gibi ligamentöz bozulmaların ve redüksiyonların varlığını değerlendirmek için birçok radyografik parametre kullanılır. Bununla birlikte, güvenilirlikleri çeşitli çalışmalara göre farklılık gösterdiğinden bu parametreler dikkatle yorumlanmalıdır.

Tibiofibuler açık alan, sindesmozun genişlemesini tespit etmek için en güvenilir ölçümdür, çünkü diğer parametreler ayak bileği pozisyonu veya rotasyona göre değişebilir. ¹⁶ Bu boşluk, anterior tibianın lateral kenarı ile tibial plafondun 1 cm üzerinde ölçülen medial fibular korteks arasındaki yatay mesafe olarak tanımlanır. Hem AP hem de gömme görünümlerde 6 mm'den daha az bir genişlik, normal bir sindesmozu gösterir. Tibiofibular örtüşme, fibulanın medial korteksi ile posterior tibial korteksin lateral kenarı arasındaki maksimum yatay mesafedir. Normal ölçümler, AP ve gömme görünümlerde sırasıyla 6 mm ve 1 mm'den fazla örtüşmedir. ¹⁷

Fibula kırıkları, eşlik eden sindesmoz hasarı için farklı eğilimlere sahiptir. Sindesmotik bozulma klasik olarak yüksek pronasyon tipi fibula kırıkları ile ilişkili olmasına rağmen, yaralanma mekanizması ve fibula kırığı seviyesinin yanlış prediktörler olduğu kanıtlanmıştır. ^18,19 Ayrıca, mortise görünümde 4 mm'den fazla bir medial açık boşluk (medial malleolün lateral sınırından talusun medial sınırına kadar talar kubbe seviyesinde ölçülür) deltoid ve sindesmotik ligament yaralanması ile ilişkilidir. ^20,21 Genel olarak, statik görüntülerin dinamik ayak bileği instabilitesini öngöremeyebileceği ve "normal" ölçümlerin bağ yaralanmalarını mutlaka dışlamayabileceği vurgulanmalıdır. ²⁰ Bu nedenle, yerçekimi veya manuel eksternal rotasyon röntgenleri gibi stres radyografileri, gizli bağ yaralanmalarının ortaya çıkarılmasına yardımcı olabilir.

Ayak bileği kırığı tedavisinde BT ve MRG rutin olarak gerekli değildir. Bununla birlikte, BT taraması, karmaşık kırık paternlerinin preoperatif planlamasında, posterior malleol kırıklarının boyutunun ve postoperatif sindesmoz redüksiyonlarının değerlendirilmesinde vazgeçilmez bir araçtır. ²² Ligamentöz yaralanmalar ve osteokondral lezyonlar en iyi MRG'de görülür.

Ayak bileği eklemi karmaşık bir menteşe eklemidir. Yürüyüş sırasında ayağı vücudun geri kalanına bağlar ve tüm vücudun ağırlığını küçük bir yüzey alanından iletir. Yüzey alanı başına yük iletiminde kalça veya diz eklemlerine göre daha verimlidir, aynı zamanda dejenerasyon ve artrozdan daha az etkilenir. Ayak bileğinin optimal işlevi, tam anatomik uyumuna bağlıdır ve normal anatomisinden herhangi bir sapma, 1 mm kadar küçük olsa bile, işlevini önemli ölçüde etkileyerek kronik ağrı, instabilite ve artroza yol açabilir. ²³

Ayak bileği kırıkları, kırık paternine ve ilişkili yumuşak doku yaralanmalarına bağlı olarak konservatif veya operatif olarak tedavi edilir. Minimal yer değiştirme, yani 2-3 mm yer değiştirme, izole medial veya lateral malleol kırıkları ve izole ligamentöz yaralanmaları içeren stabil ayak bileği yaralanmaları için operatif olmayan tedavi endikedir. ^24,25 Diz altı yürüyüş alçıları, havalı alçılar ve ayak bileği desteklerinin tümü karşılaştırılabilir sonuçlar verir. ^26,27 İzole ligamentöz bozulmaların yönetimi, ayak bileği burkulmalarının yönetimini takip eder.

Ayak bileğini kaplayan eksternal fiksasyon esas olarak, erken internal fiksasyonu engelleyen aşırı cilt şişmesi, kabarma veya enfeksiyon ile komplike olan durumlarda ön kırık küçültme ve fiksasyon elde etmek için kullanılır. Nadiren eksternal fiksasyon kesin bir tedavi yöntemi olarak kullanılır.

Kararsız fibula kırıkları genellikle kaplama ile sabitlenir. Hem lateral nötralizasyon plakları hem de posterior antiglid yapılar, biyomekanik olarak farklı olmalarına rağmen benzer klinik sonuçlarla kullanılmıştır. ^28,29 Posterior plak, lateral plağın yumuşak doku komplikasyonlarını hafifletirken, daha fazla peroneal tendon tahrişine neden olur. Pronasyon tipi yaralanmalarda ve osteoporotik kırıklarda sık görülen kırık ufalanması durumlarında ³⁰ Köprüleme plakaları önerilir. Fibula kırılma paternine bağlı olarak, tek başına gecikmeli vidalar, gergi bandı kablolaması veya intramedüller cihazlar da kullanılabilir.

Kırık morfolojisine bağlı olarak, kararsız veya yer değiştirmiş medial malleol kırıkları, her biri kendine özgü avantajları ve dezavantajları olan gecikmeli vidalar, gergi bandı kabloları veya payanda kaplaması kullanılarak sabitlenebilir. Benzer şekilde, posterior malleol fiksasyonu için lag vidaları ve posterior payanda kaplaması temel yöntemlerdir.

Sindesmotik bozulmalar için çeşitli cerrahi tedavi seçenekleri vardır. Sindesmozu stabilize etmek için çeşitli tip, sayı ve fonksiyonda vidalar, sütürler ve zımbalar kullanılmıştır. ³¹ Nadiren, düşük fonksiyonel talepleri veya kurtarılamayan kemik kaybı olan hastalarda primer ayak bileği artrodezi gerekebilir. ³²

Ayak bileği kırığı tedavisi, iyileşme süreci boyunca stabil kalan ve erken mobilizasyona izin veren uyumlu bir ayak bileği zıvanası elde etmeyi amaçlar. Bu gereklilikleri yerine getiren operatif veya nonoperatif herhangi bir tedavi stratejisi, olumlu bir sonuç sağlayacaktır. Öte yandan, küçük yüzey alanı nedeniyle, tibiotalar eklem uyumsuzluğu son derece zayıf bir şekilde tolere edebilir.

Ayak bileği, merkezine talus yerleştirilmiş bir halkadan oluşur. Talus, zıvanada bir osteoligamentöz yapı halkası ve eklemi geçen tendonlar ile sabitlenir. Statik eklem stabilizatörleri medial ve lateral osteoligamentöz kompleksler ve sindesmozdur.  Halkada kemikli veya ligamentöz bir kırılma, talar stabiliteyi etkilemeyecektir. İzole medial veya lateral malleol kırıklarının nonoperatif tedavisi sonrası birçok çalışmada iyi sonuçlar verilmiş olması bu görüşü desteklemektedir. ^25,33

Bimalleolar veya trimalleolar kırıklarda olduğu gibi birden fazla statik stabilizatörün yaralanması, anormal talar harekete, instabiliteye ve uyum kaybına neden olabilir. Bu gibi durumlarda, talus, dış rotasyonunu ve arka ve yan yer değiştirmelerini benimseyerek fibulaya sadık bir şekilde bağlı kalır. ³⁴ Posterior malleolle ile ilgili endişeler, posterior talar translasyona direnmede ve eklem temas alanını ve basıncını korumada oynadığı tartışmalı rolden kaynaklanmaktadır.

Yaşlı ve osteoporotik hastalarda ayak bileği kırıkları, özellikle ameliyat edilip edilmeyeceğine ve nasıl ameliyat edileceğine karar verirken özel dikkat gerektirir. Cerrahi fiksasyon kararı verilmişse, ameliyat öncesi kötü kemik kalitesi göz önünde bulundurulmalıdır. Kilitleme plakaları, intramedüller cihazlar, gergi bandı yapıları veya tibiofibular transfiksasyon, bu sorunu kısmen ortadan kaldırabilecek önlemlerdir.

Özel dikkat gerektiren bir diğer hasta alt popülasyonu şeker hastalarıdır. Kötü kemik kalitesinin yanı sıra, bu hastalar çok sayıda yumuşak doku komplikasyonundan muzdariptir ve genellikle daha kısıtlı postoperatif rehabilitasyon şemalarına ihtiyaç duyarlar.

Kırık sonrası erken dönemde, cilt değerlendirilmelidir, çünkü ameliyatın zamanlamasını belirleyen ana faktör budur. Sadece hafif şişlik varsa, açık redüksiyon ve iç fiksasyon (ORIF) güvenli bir şekilde yapılabilir, çünkü bu dönemdeki şişliklerin çoğu doku ödemine değil kırık hematomuna bağlıdır. Sıyrıklar genellikle yaralanmadan sonraki 12-24 saat içinde kolonize olduğundan, sıyrık olan ayak bilekleri, ne kadar önemsiz olursa olsun, erken ORIF'ten fayda sağlayabilir. Aksi takdirde, aşınma iyileşene kadar açık ameliyat ertelenmelidir. Benzer şekilde, açık kırıklar, geniş yumuşak doku hasarı olmadıkça, mümkün olan en kısa sürede debridman, fiksasyon ve yumuşak doku kaplamasına tabi tutulmalıdır. Bu gibi durumlarda, yumuşak doku sorunları çözülene kadar dışarıdan tespit uygulamak daha iyidir.  Aşırı şişlik ve kabarcıklar nedeniyle güvenli cerrahi maruziyetlerin gerçekleştirilemediği durumlarda gecikmeli ORIF önerilir. Yaralanmadan sonraki iki hafta içinde anatomik bir azalma mümkündür; ancak, daha sonra giderek daha zor hale gelir. ³⁵ Bazı çalışmalar, erken ORIF'in en azından gecikmiş fiksasyon ve yaralanmadan sonraki 24 saat içinde önerilen fiksasyon olarak eşdeğer sonuçlara sahip olduğunu bulurken, ^36,37 diğerleri ORIF'i yedi günden fazla geciktirmeyi kötü bir prognostik faktör olarak değerlendirmiştir. ^38,39

Nereden başlayacağınıza karar vermek, her şeyden önce cerrahın tercihi meselesidir. Çoğu cerrah fibulayı küçülterek ve düzelterek başlar. Bu, ayak bileği zıvanasının genel şeklini eski haline getirir, posterior ve medial malleollerin müteakip redüksiyonlarına yardımcı olur ve sindesmotik redüksiyon görevini yerine getirir. Bununla birlikte, bu her seferinde böyle değildir. Bazen, kabul edilebilir bir fibula redüksiyonunun elde edilememesi, medial malleol kırığında yumuşak doku interpozisyonunu gösterir. Sonuç olarak, önce medial kırığın azaltılması fibula redüksiyonunu kolaylaştırabilir. Ayrıca, supinasyon-addüksiyon yaralanmalarında karakteristik bir bulgu olan medial eklem impaksiyonu ile komplike olan olgularda birçok kişi öncelikle medial malleol ile ilgilenmeyi tercih eder. Fibula ufalanması da başlangıçta medial malleol fiksasyonuna devam etmenin endikasyonlarından biridir.

Tartışma posterior malleolde bitmiyor. Bazıları fibula fiksasyonunun posterior malleol kırığını azaltmaya yardımcı olduğuna inanırken, diğerleri posterior malleol redüksiyonunun radyografik değerlendirmesinin medial veya lateral donanım tarafından önemli ölçüde bozulduğunu ve önce posterior yaralanmayı ele almayı tercih ettiğini öne sürmektedir. Ayrıca, cerrahi sırasında posterior malleolün erken dönemde azaltılması, incisura fibularis'in yeniden yapılandırılmasına yardımcı olur ve bu da sonraki sindesmozik redüksiyonları kolaylaştırır.

Operasyon, radyolüsent bir masa üzerinde sırtüstü pozisyonda gerçekleştirilir. Uzvun yerçekimine bağlı dış rotasyonunu önlemek için ipsilateral kalçanın altına bir yumru yerleştirilir. C kolu normal bacağın yan tarafından gelir. Bacağın yükseltilmiş bir platform üzerine yerleştirilmesi yanal görüntülemeyi kolaylaştırır. Genellikle bir turnike kullanılır.

Deri, fibulanın arka sınırını takip ederek uzunlamasına kesilir. İnsizyonun distalle ve hafif önden fibula ucuna 1-2 cm uzatılması, cilt fleplerinin daha kolay geri çekilmesini ve sindesmoz ve lateral eklem boşluğunun daha iyi görüntülenmesini sağlar. Medial malleol kırığını ele almak için anteromedial bir yaklaşım kullanılacaksa, lateral insizyon daha posterior olarak alınmalıdır.

Kesi, bacağın derin fasyasına ulaşana kadar deri altı yağından keskin bir şekilde taşınır. Yüzeysel peroneal sinir, fibulanın ucundan yaklaşık 7-10 cm uzakta derin fasyayı geçtiği için insizyonun proksimal kısmında dikkatli olunmalıdır. ⁴⁰ Kırık bölgesini ortaya çıkarmak için derin fasya keskin bir şekilde açılır. Fibula etrafındaki yumuşak doku diseksiyonu, kırığı ortaya çıkarmak ve plağı yerleştirmek için gerekli ölçüde sınırlandırılmalıdır. Periosteum, redüksiyona izin vermek için kırık kenarlarından 1-2 mm geri çekilir ve pıhtıları ve küçük kemik parçalarını çıkarmak için kırık bölgesi debride edilir.

İndirgeme, kırık parçalarının bir işaretçi forseps veya bir ıstakoz pençesi redüksiyon kelepçesi kullanılarak manipüle edilmesiyle elde edilebilir ve tutulabilir. Başarısız olursa, distal fibula metafizine traksiyon uygulamak için ikinci bir işaretçi forseps kullanılabilir. Özellikle osteoporotik kırıklarda distal fibulanın kırılmamasına dikkat edilmelidir.

Daha sonra kabul edilebilir uzunluk ve rotasyonun eski haline getirildiğinden emin olmak için hem görsel olarak hem de floroskopi altında küçültme onaylanır. Fibula redüksiyonunu değerlendirmek için dört radyografik bulgu kullanılır. İlk olarak, zıvana görünümündeki talocrural açı, her iki malleolün uçlarını birleştiren bir çizgi ile tibial plafonda dik bir çizgi arasındadır. 83 ± 4 derecelik açılar kabul edilebilir olarak kabul edilir. İkincisi, "dime işareti", fibulanın distal ucundaki oluğu ve talusun lateral sürecini birbirine bağlayan sürekli bir eğriyi tanımlar. Kırık bir eğri, kısalmış ve malindirgenmiş bir fibulayı gösterir. Üçüncüsü, fibulanın subkondral kemiğini temsil eden sklerotik çizgi, gömük görünümde tibianın subkondral kemiğini temsil eden sklerotik çizgi ile birleşik ve sürekli olmalıdır. Kalçanın Shenton çizgisini andırır. Bu çizgideki bir kırılma, malindirge fibula veya sindesmozdan kaynaklanır. Dördüncüsü, ayak bileği zıvanası içindeki talusun paralellik kaybına yol açan lateral talar eğim veya kayma, fibula malreduction olduğunda ortaya çıkar, çünkü talus nereye giderse gitsin fibulayı takip eder. Son olarak, fibula malredüksiyonunun sindesmozik malredüksiyon anlamına geldiği akılda tutulmalıdır.

Anatomik bir redüksiyon sağlanırsa, kırık konfigürasyonuna bağlı olarak bir veya iki geciktirme vidası 1 cm aralıklarla ve kırık hattına mümkün olduğunca dik olarak yerleştirilir. Genellikle 3,5 mm'lik bir kortikal vida gereklidir. Yakın korteks, 3,5 mm'lik bir matkap ucu kullanılarak delinir. Bunu, 2,5 mm'lik bir matkap ucu ve bir merkezleme kılavuzu kullanarak uzak korteksin delinmesi takip eder. Havşa açma, uzunluk ölçümü, kılavuz çekme ve vida yerleştirme bu sırayla takip eder.

Kemik kaybı anatomik redüksiyonu engelliyorsa tek başına plak yapılması yeterli olacaktır. Genellikle 3,5 mm'lik üçte bir boru şeklinde bir plaka kullanılır. Nadiren, dinamik sıkıştırma plakaları kullanılır. Kırığa proksimalde üç vida ve distal olarak 2-3 vida yerleştirilmesine izin veren uzunlukta bir plaka uygundur. Plak daha sonra minimal şekillendirme işleminden sonra kemiğe uygulanır. Plakanın bir kilitleme seçeneği varsa, vida deliklerinin bozulmasını önlemek için şekillendirme sırasında kılavuz kulelerin yerine kilitlenmesi daha iyidir. Plaka başlangıçta K-telleri kullanılarak sabitlenir ve konumu floroskopi altında kontrol edilir.

Geleneksel vidalar plakayı kemiğe bastırıp kontur verdiği için, her zaman kilitleme vidalarının önüne yerleştirilirler. Proksimal vidalar her iki korteksten sokulurken, bazı distal vidalar sadece eklem içi yerleşimi önlemek için yakın korteksten sokulur. Unikortikal distal vidalarla üçgen bir konfigürasyon yapmak, geleneksel vidalar kullanıldığında daha iyi satın alma sağlar. Bu arada, unikortik kilitleme vidaları herhangi bir değişiklik yapılmadan distal olarak yerleştirilebilir.

Sindesmozun bütünlüğü, sabit fibulayı lateral olarak çekmek için bir kemik kancasının kullanıldığı Pamuk veya kanca testi kullanılarak kontrol edilir. ⁴¹ Tibiofibular ve medial şeffaf boşlukların genişlemesi olumlu bulgulardır. Sindesmozun azaltılması perkütan olarak veya açık bir teknik kullanılarak sağlanabilir. Büyük bir eklem redüksiyon kelepçesi perkütan redüksiyonu yapar. Bununla birlikte, klempin vektörü dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir, çünkü hatalı bir yerleştirme malredüksiyonun nedenlerinden ^biridir.42 Klempin ayak bileğinin anatomik eksenine, medial tibianın ön üçte birlik kısmındaki medial klemp çatalı ile sindesmoz seviyesine yerleştirilmesi malredüksiyon riskini azaltabilir. ⁴³

Bununla birlikte, birçok cerrah açık bir redüksiyonu tercih eder, çünkü bu, sindesmoz hizalamasının doğrulanmasına izin verir. Sindesmoz, fibulayı ele almak için kullanılan aynı yaklaşımla ortaya çıkar. Sindesmozun sıkıştırılması manuel olarak veya bir redüksiyon kelepçesi kullanılarak gerçekleştirilir ve başlangıçta K-telleri kullanılarak stabilizasyon yapılır. Geleneksel ortopedik öğreti, sindesmotik vidayı, eklem hattının 2-3 cm yukarısına ve paralel olarak yerleştirilmiş tam dişli bir konumsal vida olarak tanımlamıştır. Fibula üzerinde başlar ve tibiaya doğru 30° anteromedial olarak yönlendirilir. Vida(lar)ın sayısı, türü, boyutu ve uzunluğu ve yerleştirme sırasında ayağın konumu tartışmalıdır ve cerrahın tercihine bağlıdır. Son olarak, sindesmozun hizalanması klinik ve radyografik olarak kontrol edilir. Fibula AP yönünde çoğunlukla kararsız olduğundan, tibianın distal üçte birinin fibula ile tamamen örtüştüğünü doğrulamak için bir lateral röntgen dahil edilmelidir. ⁴⁴ 

Anteromedial bir yaklaşım medial malleolleri ortaya çıkarır. Kırıktan pıhtılar ve periost temizlendikten sonra, talar kubbe ya kırık boşluğundan ya da osteokondral hasarı ekarte etmek için medial bir artrotomi kullanılarak incelenir. Kırık daha sonra bir redüksiyon kelepçesi kullanılarak küçültülür ve kırılma hattına dik olarak yerleştirilmiş iki süngerimsi gecikmeli vida kullanılarak sabitlenir. Kısmi dişli unikortikal vidalar, kemik kalitesi iyi olan hastalarda yeterli fiksasyon sağlar. Bununla birlikte, lateral tibia korteksine satın alınan tam dişli gecikme vidalarının yerleştirilmesi, kısmen dişli gecikme vidalarından biyomekanik olarak üstündür. ⁴⁵ Redüksiyon ve vida pozisyonu, gömme görünümden ziyade AP görünüm bulgularına daha fazla vurgu yapılarak radyografik olarak doğrulanır. ⁴⁶

Yazarların ifşa edecek herhangi bir finansal çıkarı veya çıkar çatışması yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.