Redução Aberta e Fixação Interna de uma Fratura Trimaleolar do Tornozelo

As fraturas do tornozelo são as segundas fraturas mais comuns dos membros inferiores depois das que envolvem o quadril, representando 10% de todas as fraturas, com uma incidência que vem aumentando.^1,2 O objetivo do manejo é restaurar uma articulação estável e congruente. O tratamento cirúrgico é recomendado para a maioria das fraturas deslocadas, fraturas com luxações e fraturas expostas.

Neste vídeo, o Dr. Weaver nos orienta sobre o tratamento cirúrgico de um homem de 23 anos que sofreu uma fratura trimaleolar do tornozelo com luxação concomitante e lesão sindesmótica após uma colisão de veículo motorizado. O Dr. Weaver discute os marcos cirúrgicos e as abordagens do tornozelo, os métodos de fixação dos maléolos e da sindesmose e as preocupações comuns que surgem durante o tratamento cirúrgico de fraturas do tornozelo.

As fraturas do tornozelo estão entre as fraturas mais comumente encontradas em ortopedia; no entanto, sua frequência não deve prejudicar sua seriedade. Desconsiderar os detalhes precisos dessas fraturas pode levar a resultados decepcionantes. Como as articulações do membro inferior agem em conjunto durante o ciclo da marcha, qualquer desvio da função normal de uma articulação pode ter implicações significativas na função das outras articulações.

O trauma de baixa energia é responsável pela maioria das fraturas do tornozelo. As mulheres idosas são especialmente suscetíveis a essas lesões, relatando a maior incidência de fraturas do tornozelo, principalmente os padrões bimaleolar e trimaleolar. ^1,2 Traumas de alta energia também podem resultar em fraturas do tornozelo, comumente com padrões suprassindesmóticos. ³ Os homens são mais propensos a sofrer fraturas no tornozelo em idades mais jovens do que as mulheres. ⁴

Existem vários fatores de risco para fraturas de tornozelo, incluindo obesidade, quedas múltiplas e consumo de álcool. ^4,5,6 A relação entre fraturas de tornozelo e osteoporose é menos clara; Enquanto alguns estudos identificaram as fraturas do tornozelo como osteoporóticas, outros não conseguiram identificar qualquer relação significativa entre as medidas de densidade mineral óssea e essas lesões. ^7,8,9,10

Um homem de 23 anos previamente saudável apresentou-se ao pronto-socorro (DE) queixando-se de fortes dores no tornozelo direito, inchaço e deformidade após ser um motorista contido em uma colisão frontal com veículo motorizado. Na chegada ao pronto-socorro, ele estava consciente e alerta com uma escala de coma de Glasgow de 15. Além do tornozelo, o paciente não apresentava queixas. Seus sinais vitais estavam todos dentro dos limites normais.

A avaliação inicial seguiu o protocolo de suporte avançado de vida no trauma. Suas vias aéreas e coluna cervical, respiração, circulação e estado neurológico foram avaliados e limpos sequencialmente. A pesquisa secundária foi significativa para um tornozelo direito grosseiramente deformado com tenda de pele medial e hematomas; no entanto, nenhuma ferida aberta foi identificada. O pé direito era rosa com enchimento capilar rápido; no entanto, os pulsos pediosos direitos não eram palpáveis. Sensação intacta foi relatada em ambos os membros inferiores; no entanto, a força muscular não pôde ser avaliada no lado lesionado por causa da dor. O paciente recebeu analgesia adequada e radiografias de tornozelo foram obtidas. Ele foi encontrado com uma fratura trimaleolar do tornozelo com luxação lateral associada. Uma redução foi realizada com sucesso no pronto-socorro sob sedação consciente e foi estabilizada temporariamente usando uma tala posterior bem acolchoada. O exame físico pós-redução foi notável pelo retorno dos pulsos pediosos direitos.

A série padrão de trauma do tornozelo é anteroposterior (AP), lateral e encaixe do tornozelo, embora algumas autoridades acreditem que obter apenas as incidências encaixe e lateral sem uma incidência AP seja igualmente confiável. ^11,12,13 As regras do tornozelo de Ottawa são um guia útil para a tomada de decisão para determinar se as radiografias são necessárias. ¹⁴ No entanto, essas regras podem não ser confiáveis em pacientes com diabetes. ¹⁵ As radiografias devem ser obtidas sempre que houver dúvida quanto ao diagnóstico. Radiografias do pé ou da perna de comprimento total são necessárias se houver suspeita clínica de fraturas associadas do pé ou da perna proximal, como a fratura de Maisonneuve.

As radiografias simples não apenas fornecem informações sobre lesões ósseas, mas também fornecem pistas valiosas sobre lesões ligamentares concomitantes e potencial instabilidade da fratura. Muitos parâmetros radiográficos são utilizados para avaliar as reduções e a presença de rupturas ligamentares, nomeadamente lesões do ligamento deltoide e sindesmóticas. No entanto, esses parâmetros devem ser interpretados com cautela, pois sua confiabilidade difere de acordo com vários estudos.

O espaço livre tibiofibular é a medida mais confiável para detectar o alargamento da sindesmose, pois os outros parâmetros podem variar com a posição ou rotação do tornozelo. ¹⁶ Esse espaço é definido como a distância horizontal entre a margem lateral da tíbia anterior e a cortical fibular medial medida 1 cm acima do plafond tibial. Uma largura inferior a 6 mm nas incidências AP e encaixe significa uma sindesmose normal. A sobreposição tibiofibular é a distância horizontal máxima entre o córtex medial da fíbula e a borda lateral do córtex tibial posterior. As medições normais são mais de 6 mm e 1 mm de sobreposição nas incidências AP e encaixe, respectivamente. ¹⁷

As fraturas da fíbula têm propensões variadas para lesão sindesmótica associada. Embora a ruptura sindesmótica tenha sido classicamente associada a fraturas fibulares do tipo pronação alta, o mecanismo de lesão e o nível de fratura da fíbula provaram ser preditores imprecisos. ^18,19 Além disso, um espaço livre medial (medido da borda lateral do maléolo medial até a borda medial do tálus ao nível da cúpula talar) de mais de 4 mm na incidência de encaixe se correlaciona com lesão do ligamento deltoide e sindesmótico. ^20,21 De modo geral, deve-se enfatizar que as imagens estáticas podem não predizer instabilidade dinâmica do tornozelo e que medidas "normais" não necessariamente descartam lesões ligamentares. ²⁰ Portanto, radiografias de estresse, como radiografias de gravidade ou rotação externa manual, podem ajudar a descobrir lesões ligamentares ocultas.

A TC e a RNM não são rotineiramente necessárias no tratamento de fraturas do tornozelo. No entanto, a tomografia computadorizada é uma ferramenta indispensável no planejamento pré-operatório de padrões complexos de fraturas, na avaliação do tamanho das fraturas do maléolo posterior e das reduções sindesmóticas no pós-operatório. ²² Lesões ligamentares e lesões osteocondrais são mais bem vistas na ressonância magnética.

A articulação do tornozelo é uma articulação de dobradiça complexa. Ele liga o pé ao resto do corpo durante a marcha e transmite o peso de todo o corpo através de uma pequena área de superfície. É mais eficiente na transmissão de carga por área de superfície do que as articulações do quadril ou joelho, ao mesmo tempo em que é menos comumente afetado por degeneração e artrose. A função ideal do tornozelo depende de sua congruência anatômica exata, e qualquer desvio de sua anatomia normal, mesmo tão pequeno quanto 1 mm, pode afetar significativamente sua função, levando a dor crônica, instabilidade e artrose. ²³

As fraturas do tornozelo são tratadas de forma conservadora ou cirúrgica, dependendo do padrão de fratura e das lesões de tecidos moles associadas. O tratamento não cirúrgico é indicado para lesões estáveis do tornozelo, que incluem deslocamento mínimo, ou seja, deslocamento de 2 a 3 mm, fraturas isoladas do maléolo medial ou lateral e lesões ligamentares isoladas. ^24,25 Gesso abaixo do joelho, gesso aéreo e tornozeleira fornecem resultados comparáveis. ^26,27 O manejo das rupturas ligamentares isoladas segue o das entorses de tornozelo.

A fixação externa do tornozelo é usada principalmente para obter redução e fixação preliminar da fratura em casos complicados por inchaço excessivo da pele, bolhas ou infecção que proíbe a fixação interna precoce. Raramente, a fixação externa é empregada como método de tratamento definitivo.

As fraturas instáveis da fíbula são frequentemente fixadas por placas. Tanto as placas de neutralização lateral quanto as construções antideslizantes posteriores têm sido usadas com resultados clínicos semelhantes, apesar de serem biomecanicamente diferentes. ^28,29 Embora o revestimento posterior atenue as complicações dos tecidos moles do revestimento lateral, ele causa mais irritação do tendão fibular. ³⁰ As placas em ponte são recomendadas em casos de cominuição de fratura, ocorrência comum em lesões do tipo pronação e fraturas osteoporóticas. Dependendo do padrão de fratura da fíbula, parafusos isolados, fiação de banda de tensão ou dispositivos intramedulares também podem ser usados.

Com base na morfologia da fratura, as fraturas instáveis ou deslocadas do maléolo medial podem ser corrigidas usando parafusos de retardo, fiação de banda de tensão ou revestimento de contraforte, cada um com suas vantagens e desvantagens exclusivas. Da mesma forma, os parafusos de retardo e o revestimento de contraforte posterior são os principais métodos de fixação do maléolo posterior.

Há uma variedade de opções de tratamento cirúrgico para interrupções sindesmóticas. Parafusos de vários tipos, números e funções, suturas e grampos têm sido usados para estabilizar a sindesmose. ³¹ Raramente, a artrodese primária do tornozelo pode ser necessária em pacientes com baixa demanda funcional ou perda óssea irrecuperável. ³²

O tratamento da fratura do tornozelo visa obter um encaixe congruente do tornozelo que permaneça estável durante todo o processo de cicatrização e permita a mobilização precoce. Qualquer estratégia de tratamento, operatória ou não operatória, que atenda a esses requisitos, garantirá um resultado favorável. Por outro lado, devido à sua pequena área de superfície, a articulação tibiotalar pode tolerar a incongruência excepcionalmente mal.

O tornozelo é composto por um anel com o tálus colocado em seu centro. O tálus é preso no encaixe por um anel de estruturas osteoligamentares e os tendões que cruzam a articulação. Os estabilizadores articulares estáticos são os complexos osteoligamentares medial e lateral e a sindesmose.  Uma ruptura no anel, ósseo ou ligamentar, em um local não afetará a estabilidade talar. O fato de vários estudos terem mostrado bons resultados após o tratamento não cirúrgico de fraturas isoladas do maléolo medial ou lateral apóia essa noção. ^25,33

A lesão de mais de um estabilizador estático, como nas fraturas bimaleolares ou trimaleolares, pode levar a movimento talar anormal, instabilidade e perda de congruência. Nesses casos, o tálus permanece fielmente preso à fíbula, adotando sua rotação externa e deslocamentos posteriores e laterais. ³⁴ As preocupações em torno do maléolo posterior surgem do papel controverso que ele desempenha na resistência à translação do tálus posterior e na manutenção da área de contato e pressão articular.

As fraturas do tornozelo em pacientes idosos e osteoporóticos precisam de consideração especial, especialmente ao decidir se e como operar. Se uma decisão de fixação cirúrgica foi tomada, a má qualidade óssea deve ser levada em consideração no pré-operatório. Placas bloqueadas, dispositivos intramedulares, construções de banda de tensão ou transfixação tibiofibular são medidas que podem contornar parcialmente esse problema.

Outra subpopulação de pacientes que requer consideração especial são os diabéticos. Além da má qualidade óssea, esses pacientes também sofrem de inúmeras complicações de tecidos moles e geralmente precisam de esquemas de reabilitação pós-operatória mais restritos.

No período pós-fratura precoce, a pele deve ser avaliada, pois é o principal fator na determinação do momento da cirurgia. Se houver apenas edema leve, a redução aberta e a fixação interna (RAFI) podem ser realizadas com segurança, pois a maior parte do inchaço nesse período é decorrente de hematoma de fratura, não de edema tecidual. Como as abrasões geralmente são colonizadas dentro de 12 a 24 horas após a lesão, os tornozelos com escoriações, por mais insignificantes que sejam, podem se beneficiar da RAFI precoce. Caso contrário, a cirurgia aberta deve ser adiada até que a abrasão tenha cicatrizado. Da mesma forma, as fraturas expostas devem ser submetidas a desbridamento, fixação e cobertura de tecidos moles o mais rápido possível, a menos que haja danos extensos aos tecidos moles. Nesses casos, é melhor aplicar a fixação externa até que os problemas dos tecidos moles sejam resolvidos.  A RAFI tardia é aconselhável quando exposições cirúrgicas seguras não podem ser realizadas devido ao inchaço excessivo e bolhas. Uma redução anatômica é possível dentro de duas semanas após a lesão; no entanto, torna-se cada vez mais difícil posteriormente. ³⁵ Alguns estudos descobriram que a RAFI precoce tem resultados pelo menos equivalentes aos da fixação tardia e à fixação recomendada dentro de 24 horas após a lesão, ^36,37 enquanto outros consideraram o atraso da RAFI em mais de sete dias como um fator de prognóstico ruim. ^38,39

A decisão de por onde começar é, antes de tudo, uma questão de preferência do cirurgião. A maioria dos cirurgiões começa reduzindo e fixando a fíbula. Isso restaura a forma geral do encaixe do tornozelo, auxilia nas reduções subsequentes dos maléolos posterior e medial e realiza a tarefa de redução sindesmótica. No entanto, este não é o caso todas as vezes. Ocasionalmente, a falha em obter uma redução fibular aceitável significa interposição de tecidos moles na fratura do maléolo medial. Como resultado, reduzir a fratura medial primeiro pode facilitar a redução da fíbula. Além disso, muitos preferem lidar com o maléolo medial primeiro nos casos complicados por impactação da articulação medial, um achado característico nas lesões de supinação-adução. A cominuição fibular também é uma das indicações para prosseguir com a fixação do maléolo medial inicialmente.

A controvérsia não termina no maléolo posterior. Enquanto alguns acreditam que a fixação da fíbula auxilia na redução da fratura do maléolo posterior, outros sugerem que a avaliação radiográfica da redução do maléolo posterior é significativamente prejudicada pelo hardware medial ou lateral e preferem abordar a lesão posterior primeiro. Além disso, a redução do maléolo posterior no início da cirurgia ajuda a reconstruir a incisura fibular que, por sua vez, facilita as reduções sindesmóticas subsequentes.

A operação é realizada em decúbito dorsal sobre uma mesa radiotransparente. Uma protuberância é colocada sob o quadril ipsilateral para evitar a rotação externa do membro induzida pela gravidade. O arco em C vem do lado da perna normal. Colocar a perna em uma plataforma elevada facilita a imagem lateral. Um torniquete é freqüentemente usado.

A pele é incisada longitudinalmente seguindo a borda posterior da fíbula. Estender a incisão por 1–2 cm distalmente e ligeiramente anteriormente à ponta da fíbula permite uma retração mais fácil dos retalhos cutâneos e melhor visualização da sindesmose e do espaço articular lateral. Se uma abordagem anteromedial for usada para tratar a fratura do maléolo medial, a incisão lateral deve ser feita mais posteriormente.

A incisão é realizada bruscamente através da gordura subcutânea até atingir a fáscia profunda da perna. Deve-se ter cuidado na parte proximal da incisão, pois o nervo fibular superficial atravessa a fáscia profunda a cerca de 7 a 10 cm da ponta da fíbula. ⁴⁰ A fáscia profunda é aberta bruscamente para expor o local da fratura. A dissecção de tecidos moles ao redor da fíbula deve ser limitada na medida necessária para expor a fratura e colocar a placa. O periósteo é retraído 1–2 mm das bordas da fratura para permitir a redução, e o local da fratura é desbridado para remover coágulos e pequenos fragmentos ósseos.

A redução pode ser alcançada e mantida manipulando os fragmentos de fratura usando uma pinça ponteira ou uma pinça de redução de garra de lagosta. Se não for bem-sucedido, uma segunda pinça de ponteiro pode ser usada para aplicar tração na metáfise fibular distal. Deve-se tomar cuidado para não fraturar a fíbula distal, especialmente em fraturas osteoporóticas.

A redução é então confirmada, tanto visualmente quanto sob fluoroscopia, para garantir que o comprimento e a rotação aceitáveis tenham sido restaurados. Quatro achados radiográficos são usados para julgar a redução da fíbula. Primeiro, o ângulo talocrural, na incidência de encaixe, está entre uma linha que liga as pontas de ambos os maléolos e uma linha perpendicular ao plafond tibial. Ângulos de 83 ± 4 graus são considerados aceitáveis. Em segundo lugar, o "sinal de dez centavos" descreve uma curva contínua que conecta o sulco na ponta distal da fíbula e o processo lateral do tálus. Uma curva quebrada indica uma fíbula encurtada e mal reduzida. Terceiro, a linha esclerótica que representa o osso subcondral da fíbula deve ser confluente e contínua com a linha esclerótica que representa o osso subcondral da tíbia em uma visão de encaixe. Assemelha-se à linha de Shenton do quadril. Uma quebra nesta linha é devido a uma fíbula ou sindesmose mal reduzida. Quarto, a inclinação ou deslocamento lateral do tálus que leva à perda do paralelismo do tálus dentro do encaixe do tornozelo ocorre quando a fíbula é mal reduzida, porque o tálus segue a fíbula aonde quer que ela vá. Finalmente, deve-se ter em mente que a má redução da fíbula significa má redução sindesmótica.

Se uma redução anatômica for alcançada, um ou dois parafusos de retardo são colocados a 1 cm de distância e o mais perpendicular possível à linha de fratura, dependendo da configuração da fratura. Normalmente, é necessário um parafuso cortical de 3,5 mm. O córtex próximo é perfurado usando uma broca de 3,5 mm. Isso é seguido pela perfuração do córtex distante usando uma broca de 2,5 mm e uma guia de centralização. Seguem-se o escareamento, a medição do comprimento, o rosqueamento e a colocação do parafuso, nessa ordem.

Se a perda óssea impedir a redução anatômica, o plaqueamento sozinho será suficiente. Uma placa tubular de um terço de 3,5 mm é freqüentemente usada. Raramente, placas de compressão dinâmica são utilizadas. Uma placa de comprimento que permita a colocação de três parafusos proximais à fratura e 2–3 parafusos distalmente é adequada. A placa é então aplicada ao osso após um contorno mínimo. Se a placa tiver uma opção de travamento, é melhor travar as torres-guia durante o contorno para evitar a distorção dos orifícios dos parafusos. A placa é fixada inicialmente com fios K e sua posição é verificada sob fluoroscopia.

Como os parafusos convencionais pressionam e contornam a placa até o osso, eles são sempre colocados antes dos parafusos de travamento. Os parafusos proximais são inseridos através de ambos os córtices, enquanto alguns parafusos distais são inseridos através do córtex próximo apenas para evitar a colocação intra-articular. Fazer uma configuração triangular com os parafusos distais unicorticais garante uma melhor compra se forem usados parafusos convencionais. Enquanto isso, os parafusos de travamento unicorticais podem ser colocados distalmente sem qualquer modificação.

A integridade da sindesmose é verificada usando o teste de Cotton ou gancho, no qual um gancho ósseo é usado para puxar a fíbula fixa lateralmente. ⁴¹ O alargamento dos espaços livres tibiofibular e medial são achados positivos. A redução da sindesmose pode ser alcançada por via percutânea ou por meio de uma técnica aberta. Uma grande pinça de redução articular faz a redução percutânea. No entanto, o vetor da pinça deve ser julgado com cuidado, pois um posicionamento errôneo é uma das causas da má ^redução.42 A colocação da pinça no eixo anatômico do tornozelo ao nível da sindesmose com o dente da pinça medial no terço anterior da tíbia medial pode reduzir o risco de má redução. ⁴³

No entanto, muitos cirurgiões preferem uma redução aberta, pois permite a confirmação do alinhamento sindesmótico. A sindesmose é exposta através da mesma abordagem que foi usada para abordar a fíbula. A compressão da sindesmose é realizada manualmente ou usando uma pinça de redução e inicialmente a estabilização usando fios K. O ensino ortopédico tradicional descreveu o parafuso sindesmótico como um parafuso posicional totalmente rosqueado colocado 2–3 cm acima e paralelo à linha articular. Começa na fíbula e é direcionado 30° anteromedialmente em direção à tíbia. O número, tipo, tamanho e comprimento do(s) parafuso(s) e a posição do pé durante a inserção são controversos e dependem da preferência do cirurgião. Finalmente, o alinhamento da sindesmose é verificado clínica e radiograficamente. Como a fíbula é principalmente instável na direção AP, uma radiografia lateral deve ser incluída para confirmar que o terço distal da tíbia se sobrepõe completamente à fíbula. ⁴⁴ 

Uma abordagem anteromedial expõe o maléolo medial. Após desbridar os coágulos e o periósteo da fratura, a cúpula talar é inspecionada através da lacuna da fratura ou usando uma artrotomia medial para descartar danos osteocondrais. A fratura é então reduzida usando uma pinça de redução e é fixada usando dois parafusos esponjosos colocados perpendicularmente à linha de fratura. Os parafusos unicorticais parcialmente rosqueados proporcionam fixação adequada em pacientes com boa qualidade óssea. No entanto, a colocação de parafusos de retardo totalmente rosqueados com a compra no córtex lateral da tíbia é biomecanicamente superior aos parafusos de retardo parcialmente rosqueados. ⁴⁵ A redução e a posição do parafuso são confirmadas radiograficamente, com mais ênfase nos achados da incidência AP do que na incidência de encaixe. ⁴⁶

Os autores não têm interesses financeiros ou conflito de interesses a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.