삼중 발목 골절의 개방 감소 및 내부 고정

발목 골절은 엉덩이와 관련된 골절 다음으로 두 번째로 흔한 하지 골절로 전체 골절의 10%를 차지하며 발병률이 증가하고 있습니다. ^1,2 관리의 목표는 안정적이고 일치하는 조인트를 복원하는 것입니다. 수술 관리는 대부분의 변위 골절, 탈구가있는 골절 및 개방 골절에 권장됩니다.

이 비디오에서 Dr. Weaver는 자동차 충돌 후 탈구 및 syndesmotic 부상을 동반한 삼각성 발목 골절을 입은 23세 남성의 외과적 관리를 안내합니다. Weaver 박사는 발목에 대한 외과적 랜드마크와 접근 방식, 말레올리 및 syndesmosis를 고정하는 방법, 발목 골절의 외과적 관리 중에 발생하는 일반적인 문제에 대해 논의합니다.

발목 골절은 정형 외과에서 가장 흔하게 발생하는 골절 중 하나입니다. 그럼에도 불구하고, 그들의 빈도는 그들의 심각성을 훼손해서는 안됩니다. 이러한 골절의 정확한 세부 사항을 무시하면 실망스러운 결과를 초래할 수 있습니다. 하지의 관절은 보행주기 동안 함께 작용하기 때문에 한 관절의 정상적인 기능에서 벗어나면 다른 관절의 기능에 중요한 영향을 미칠 수 있습니다.

저에너지 외상은 발목 골절의 대부분을 차지합니다. 노인 여성은 특히 이러한 부상에 취약하여 발목 골절, 특히 bimalleolar 및 trimalleolar 패턴의 가장 높은 발생률을보고합니다. ^1,2 고 에너지 외상은 또한 발목 골절을 초래할 수 있으며, 일반적으로 suprasyndesmotic 패턴이 있습니다. ³ 남성은 여성보다 젊은 나이에 발목 골절을 입을 가능성이 더 높다. ⁴

발목 골절에는 비만, 다발성 낙상 및 알코올 섭취를 포함한 몇 가지 위험 요소가 있습니다. ^4,5,6 발목 골절과 골다공증의 관계는 덜 명확합니다. 일부 연구에서는 발목 골절을 골다공증으로 확인했지만 다른 연구에서는 골밀도 측정과 그러한 부상 사이에 유의미한 관계를 확인하지 못했습니다. ^7,8,9,10

이전에 건강했던 23세 남성이 정면 충돌에서 제지된 운전자가 된 후 심한 오른쪽 발목 통증, 부기 및 기형을 호소하며 응급실(ED)에 내원했습니다. ED에 도착했을 때 그는 글래스고 혼수 상태 척도 15로 의식이 있고 경계했습니다. 발목을 제외하고는 환자는 불만이 없었습니다. 그의 활력 징후는 모두 정상 범위 내에 있었습니다.

초기 평가는 고급 외상 생명 유지 프로토콜을 따랐습니다. 그의 기도와 경추, 호흡, 순환 및 신경학적 상태가 모두 순차적으로 평가되고 제거되었습니다. 2차 조사는 내측 피부 텐트와 타박상이 있는 심하게 변형된 오른쪽 발목에 대해 중요했습니다. 그러나 열린 상처는 확인되지 않았습니다. 오른발은 분홍색이었고 빠른 모세관 리필이있었습니다. 그러나 올바른 페달 펄스는 만져지지 않았습니다. 온전한 감각은 양쪽 하지에서 보고되었습니다. 그러나 통증 때문에 부상당한 쪽에서 근력을 평가할 수 없었습니다. 환자는 적절한 진통제를 받았고 발목 엑스레이를 찍었습니다. 그는 측면 탈구와 관련된 삼중 발목 골절이있는 것으로 밝혀졌습니다. 의식적인 진정 작용하에 ED에서 감소가 성공적으로 수행되었으며 잘 패딩 된 후방 부목을 사용하여 일시적으로 안정화되었습니다. 감소 후 신체 검사는 오른쪽 페달 펄스의 복귀로 유명했습니다.

표준 발목 외상 시리즈는 전후방(AP), 측면 및 장붓 구멍 발목 보기이지만 일부 당국은 AP 보기 없이 장붓 구멍 및 측면 보기만 얻는 것이 똑같이 신뢰할 수 있다고 생각합니다. ^11,12,13 오타와 발목 규칙은 방사선 사진이 필요한지 여부를 결정하는 데 유용한 의사 결정 지침입니다. ¹⁴ 그렇지만 이러한 규칙은 당뇨병 환자에게는 신뢰할 수 없을 수 있습니다. ¹⁵ 진단에 대해 의심이 들 때마다 방사선 사진을 찍어야 합니다. Maisonneuve 골절과 같은 관련 발 또는 근위 다리 골절의 임상 적 의심이있는 경우 발 또는 전체 길이의 다리 방사선 사진이 필요합니다.

일반 방사선 사진은 뼈 부상에 관한 정보를 제공 할뿐만 아니라 수반되는 인대 부상 및 잠재적 골절 불안정성에 대한 귀중한 단서를 제공합니다. 많은 방사선 학적 매개 변수가 인대 장애, 즉 삼각근 인대 및 syndesmotic 손상의 감소 및 존재를 평가하는 데 사용됩니다. 그럼에도 불구하고 이러한 매개 변수는 다양한 연구에 따라 신뢰성이 다르므로주의해서 해석해야합니다.

경골 투명 공간은 다른 매개 변수가 발목 위치 또는 회전에 따라 다를 수 있기 때문에 syndesmosis의 확장을 감지하는 가장 신뢰할 수있는 측정입니다. ¹⁶ 이 공간은 전방 경골의 측면 가장자리와 경골 플라폰드 위 1cm 측정된 내측 비골 피질 사이의 수평 거리로 정의됩니다. AP와 장붓 구멍 보기 모두에서 너비가 6mm 미만이면 정상적인 신데스모시스를 의미합니다. 경골 겹침은 비골의 내측 피질과 후방 경골 피질의 측면 가장자리 사이의 최대 수평 거리입니다. 일반 측정값은 AP 및 장붓 구멍 보기에서 각각 6mm 및 1mm 이상의 겹침입니다. ¹⁷

비골 골절은 관련 증후군 손상에 대한 다양한 성향을 가지고 있습니다. syndesmotic 파괴는 고전적으로 높은 내전형 비골 골절과 관련이 있지만, 부상의 메커니즘과 비골 골절 수준은 부정확한 예측 인자로 입증되었습니다. ^18,19 또한, 장붓 구멍 보기에서 4mm 이상의 내측 클리어 공간(내측 망치의 측면 경계에서 거골 돔 수준에서 거골의 내측 경계까지 측정)은 삼각근 및 신데모틱 인대 손상과 관련이 있습니다. ^20,21 전반적으로 정적 이미지는 동적 발목 불안정을 예측하지 못할 수 있으며 "정상적인" 측정이 반드시 인대 부상을 배제하는 것은 아니라는 점을 강조해야 합니다. ²⁰ 따라서 중력이나 수동 외부 회전 엑스레이와 같은 스트레스 방사선 사진은 잠복 인대 손상을 밝히는 데 도움이 될 수 있습니다.

CT와 MRI는 발목 골절 관리에 일상적으로 필요하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 CT 스캔은 수술 후 후방 망치 골절 및 syndesmotic 감소의 크기를 평가할 때 복잡한 골절 패턴의 수술 전 계획에 없어서는 안될 도구입니다. ²² 인대 손상과 골 연골 병변은 MRI에서 가장 잘 보입니다.

발목 관절은 복잡한 힌지 조인트입니다. 보행 중에 발을 신체의 나머지 부분에 연결하고 작은 표면적을 통해 몸 전체의 무게를 전달합니다. 고관절이나 무릎 관절보다 표면적당 하중 전달이 더 효율적이며 동시에 퇴행과 관절염의 영향을 덜 받습니다. 발목의 최적 기능은 정확한 해부학 적 합동에 달려 있으며, 정상적인 해부학에서 벗어나면 1mm만큼 작아도 기능에 큰 영향을 미쳐 만성 통증, 불안정성 및 관절염을 유발할 수 있습니다. ²³

발목 골절은 골절 패턴 및 관련 연조직 손상에 따라 보수적 또는 수술적으로 관리됩니다. 비 수술 적 관리는 최소 변위, 즉 2-3 mm 변위, 고립 된 내측 또는 외측 망치 골절 및 고립 된 인대 부상을 포함하는 안정적인 발목 부상에 대해 표시됩니다. ^24,25 무릎 아래 보행 깁스, 에어 캐스트 및 발목 보호대는 모두 비슷한 결과를 제공합니다. ^26,27 고립된 인대 파열의 관리는 발목 염좌의 관리를 따릅니다.

발목 스패닝 외부 고정은 주로 과도한 피부 부종, 물집 또는 조기 내부 고정을 금지하는 감염으로 인해 복잡한 경우 예비 골절 감소 및 고정을 위해 사용됩니다. 드물게 외부 고정이 최종 치료 방법으로 사용됩니다.

불안정한 비골 골절은 종종 도금으로 고정됩니다. 측면 중화판과 후방 안티글라이드 구조는 생체 역학적으로 다르지만 유사한 임상 결과로 사용되었습니다. ^28,29 후방 도금은 측면 도금의 연조직 합병증을 완화하지만 비골 힘줄 자극을 더 유발합니다. ³⁰ 브리징 플레이트는 내전형 부상 및 골다공증성 골절에서 흔히 발생하는 골절 절제의 경우에 권장됩니다. 비골 골절 패턴에 따라 지연 나사 단독, 장력 밴드 배선 또는 골수 내 장치도 사용할 수 있습니다.

골절 형태에 따라 불안정하거나 변위된 내측 망치 골절은 래그 나사, 장력 밴드 배선 또는 버트레스 도금을 사용하여 고정할 수 있으며 각각 고유한 장점과 단점이 있습니다. 유사하게, 래그 나사와 후방 버트레스 도금은 후방 망치 고정의 주요 방법입니다.

syndesmotic 중단에 대한 다양한 외과 적 치료 옵션이 있습니다. 다양한 유형, 숫자 및 기능의 나사, 봉합사 및 스테이플이 syndesmosis를 안정화시키는 데 사용되었습니다. ³¹ 드물게 기능적 요구가 낮거나 회복할 수 없는 뼈 손실이 있는 환자에게 원발성 발목 관절 고정술이 필요할 수 있습니다. ³²

발목 골절 관리는 치유 과정 전반에 걸쳐 안정적으로 유지되고 조기 동원을 허용하는 합동 발목 장붓 구멍을 얻는 것을 목표로합니다. 이러한 요구 사항을 충족하는 수술 또는 비수술 치료 전략은 유리한 결과를 보장합니다. 반면에, 표면적이 작기 때문에 경골 관절은 부조화를 예외적으로 잘 견딜 수 없습니다.

발목은 중앙에 거골이있는 고리로 구성됩니다. 거골은 골인대 구조의 고리와 관절을 가로 지르는 힘줄에 의해 장붓 구멍에 고정됩니다. 정적 관절 안정제는 내측 및 외측 골인대 복합체와 syndesmosis입니다.  한 부위에서 뼈 또는 인대의 링이 끊어져도 탈락 안정성에는 영향을 미치지 않습니다. 여러 연구에서 고립 된 내측 또는 외측 망치 골절의 비수술 적 관리 후 좋은 결과를 보여 주었다는 사실은이 개념을 뒷받침합니다. ^25,33

bimalleolar 또는 trimalleolar 골절에서와 같이 하나 이상의 정적 안정제의 손상은 비정상적인 거골 운동, 불안정성 및 합동 상실로 이어질 수 있습니다. 이러한 경우, 거골은 비골에 충실하게 부착되어 외부 회전과 후방 및 측면 변위를 채택합니다. ³⁴ 후방 망치를 둘러싼 우려는 후방 탈러 번역에 저항하고 관절 접촉 영역과 압력을 유지하는 데 논란의 여지가 있는 역할에서 발생합니다.

노인 및 골다공증 환자의 발목 골절은 특히 수술 여부와 방법을 결정할 때 특별한 고려가 필요합니다. 외과 적 고정에 대한 결정이 내려지면 수술 전에 뼈의 질이 좋지 않은 것을 고려해야합니다. 잠금 플레이트, 골수 내 장치, 장력 밴드 구축물 또는 경골 경골 트랜스 고정은 모두이 문제를 부분적으로 우회 할 수있는 조치입니다.

특별한 고려가 필요한 환자의 또 다른 하위 집단은 당뇨병 환자입니다. 열악한 뼈의 질 외에도이 환자들은 수많은 연조직 합병증으로 고통 받고 있으며 일반적으로 더 제한된 수술 후 재활 계획이 필요합니다.

골절 후 초기에는 수술시기를 결정하는 주요 요소이기 때문에 피부를 평가해야합니다. 경미한 부종 만있는 경우,이 기간 동안 대부분의 부종은 조직 부종이 아닌 골절 혈종으로 인한 것이므로 개방 축소 및 내부 고정 (ORIF)을 안전하게 수행 할 수 있습니다. 찰과상은 종종 부상 후 12-24 시간 이내에 식민지화되기 때문에 찰과상이있는 발목은 아무리 중요하지 않더라도 초기 ORIF의 이점을 얻을 수 있습니다. 그렇지 않으면 찰과상이 치유 될 때까지 개복 수술을 연기해야합니다. 유사하게, 개방성 골절은 광범위한 연조직 손상이 없는 한 가능한 한 빨리 괴사조직 제거, 고정 및 연조직 커버리지를 거쳐야 합니다. 이러한 경우 연조직 문제가 해결 될 때까지 외부 고정을 적용하는 것이 좋습니다.  지연된 ORIF는 과도한 부기와 물집으로 인해 안전한 수술 노출을 수행할 수 없는 경우에 권장됩니다. 해부학 적 감소는 부상 후 2 주 이내에 가능합니다. 그러나 이후 점점 어려워집니다. ³⁵ 일부 연구에서는 초기 ORIF가 손상 후 24시간 이내에 지연 고정 및 권장 고정과 최소한 동등한 결과를 보이는 반면, ^36,37 다른 연구에서는 ORIF를 7일 이상 지연시키는 것이 나쁜 예후 인자로 간주되는 것으로 나타났습니다. ^38,39

어디서부터 시작해야하는지에 대한 결정은 무엇보다도 외과 의사 선호도의 문제입니다. 대부분의 외과의 사는 비골을 줄이고 고정하는 것으로 시작합니다. 이것은 발목 장붓 구멍의 일반적인 모양을 복원하고 후방 및 내측 malleoli의 후속 감소를 돕고 syndesmotic 감소 작업을 달성합니다. 그럼에도 불구하고 매번 그런 것은 아닙니다. 때때로, 허용 가능한 비골 감소를 얻지 못하면 내측 망치 골절에서 연조직 개재를 의미합니다. 결과적으로, 내측 골절을 먼저 줄이면 비골 축소가 촉진 될 수 있습니다. 또한, 많은 사람들은 내측 관절 충격으로 복잡한 경우 내측 망치를 먼저 다루는 것을 선호하는데, 이는 외전-내전 손상의 특징적인 발견입니다. 비골 절정은 또한 초기에 내측 망치 고정을 진행하는 징후 중 하나입니다.

논쟁은 후부 망치에서 끝나지 않습니다. 일부는 비골 고정이 후방 망치 골절을 줄이는 데 도움이된다고 믿는 반면, 다른 사람들은 후방 망치 감소의 방사선 학적 평가가 내측 또는 외측 하드웨어에 의해 크게 손상되고 후방 손상을 먼저 해결하는 것을 선호한다고 제안합니다. 또한, 수술 중 후부 망치를 조기에 줄이면 절개 비골을 재건하는 데 도움이되어 후속 syndesmotic 감소를 촉진합니다.

수술은 방사선 투과성 테이블의 앙와위 자세에서 수행됩니다. 사지의 중력에 의한 외부 회전을 방지하기 위해 동측 엉덩이 아래에 범프가 배치됩니다. C-arm은 정상 다리의 측면에서 나옵니다. 다리를 올려 놓은 플랫폼에 놓으면 측면 이미징이 용이합니다. 지혈대가 자주 사용됩니다.

피부는 비골의 뒤쪽 경계를 따라 세로로 절개됩니다. 절개를 비골 끝까지 1-2cm 원위 및 약간 앞쪽으로 확장하면 피부 플랩을 쉽게 수축시키고 syndesmosis 및 측면 관절 공간을 더 잘 시각화 할 수 있습니다. 내측 망치 골절을 해결하기 위해 전내측 접근법을 사용하려면 측면 절개를 더 뒤쪽으로 가져와야합니다.

절개는 다리의 깊은 근막에 도달 할 때까지 피하 지방을 통해 날카롭게 운반됩니다. 표재성 비골 신경이 비골 끝에서 약 7-10cm 떨어진 깊은 근막을 가로 지르므로 절개의 근위 부분에주의를 기울여야합니다. ⁴⁰ 깊은 근막이 날카롭게 열려 골절 부위가 노출됩니다. 비골 주위의 연조직 박리는 골절을 노출시키고 판을 배치하는 데 필요한 범위로 제한되어야합니다. 골막은 골절 가장자리에서 1-2mm 후퇴하여 축소를 허용하고 골절 부위를 절제하여 응고 및 작은 뼈 조각을 제거합니다.

감소는 포인터 집게 또는 랍스터 클로 감소 클램프를 사용하여 골절 조각을 조작하여 달성하고 유지할 수 있습니다. 실패하면 두 번째 포인터 겸자를 사용하여 원위 비골 골단에 견인력을 적용 할 수 있습니다. 특히 골다공증성 골절에서 원위 비골이 골절되지 않도록주의해야합니다.

그런 다음 육안 및 형광 투시에서 감소를 확인하여 허용 가능한 길이와 회전이 복원되었는지 확인합니다. 비골 감소를 판단하기 위해 4 개의 방사선 학적 소견이 사용됩니다. 첫째, 장붓 구멍보기에서 탈로 캐럴 각도는 malleoli의 끝을 연결하는 선과 경골 플라 폰드에 수직 인 선 사이에 있습니다. 83도± 4 도의 각도는 허용되는 것으로 간주됩니다. 둘째, "다임 기호"는 비골의 말단 끝에있는 홈과 거골의 측면 과정을 연결하는 연속 곡선을 설명합니다. 깨진 곡선은 짧아지고 축소 된 비골을 나타냅니다. 셋째, 비골의 연골하골을 나타내는 경화선은 장붓구멍 보기에서 경골의 연골하골을 나타내는 경화선과 합류하고 연속적이어야 합니다. 엉덩이의 셴톤 라인과 비슷합니다. 이 라인의 중단은 비골 감소 또는 syndesmosis로 인한 것입니다. 넷째, 발목 장붓 구멍 내에서 거골의 평행도 상실로 이어지는 측면 거골 기울기 또는 이동은 비골이 잘못 축소 될 때 발생하는데, 이는 거골이 어디를 가든 비골을 따르기 때문입니다. 마지막으로, 비골 감소는 신데스모틱 부감소를 의미한다는 것을 명심해야 합니다.

해부학 적 감소가 달성되면 하나 또는 두 개의 래그 나사가 골절 구성에 따라 골절 선에 가능한 한 수직으로 1cm 간격으로 배치됩니다. 일반적으로 3.5mm 피질 나사가 필요합니다. 가까운 피질은 3.5mm 드릴 비트를 사용하여 오버 드릴링됩니다. 그런 다음 2.5mm 드릴 비트와 센터링 가이드를 사용하여 원거리 피질을 드릴링합니다. 카운터싱킹, 길이 측정, 태핑, 나사 배치 순으로 이어집니다.

뼈 손실이 해부학 적 감소를 막는다면 도금만으로 충분합니다. 3.5mm 1/3 관형 플레이트가 자주 사용됩니다. 드물게 동적 압축 플레이트가 사용됩니다. 골절에 근접한 3 개의 나사와 2-3 개의 나사를 원위부에 배치 할 수있는 길이의 플레이트가 적합합니다. 그런 다음 플레이트는 최소한의 윤곽 형성 후에 뼈에 적용됩니다. 플레이트에 잠금 옵션이 있는 경우 나사 구멍의 왜곡을 방지하기 위해 윤곽을 그리는 동안 가이드 타워를 제자리에 잠그는 것이 좋습니다. 플레이트는 처음에 K- 와이어를 사용하여 고정되며 그 위치는 형광 투시로 확인됩니다.

기존 나사는 플레이트를 뼈에 눌러 윤곽을 그리기 때문에 항상 잠금 나사 앞에 배치됩니다. 근위 나사는 두 피질을 통해 삽입되는 반면 일부 원위 나사는 관절 내 배치를 방지하기 위해 가까운 피질을 통해서만 삽입됩니다. 단피질 원위 나사로 삼각형 구성을 하면 기존 나사를 사용하는 경우 더 나은 구매를 보장할 수 있습니다. 한편, 단피질 잠금 나사는 수정 없이 원점으로 배치할 수 있습니다.

syndesmosis의 무결성은 뼈 후크를 사용하여 고정 된 비골을 옆으로 당기는 면화 또는 후크 테스트를 사용하여 검사됩니다. ⁴¹ 경골과 내측 투명 공간의 확장은 긍정적인 결과입니다. syndesmosis의 감소는 경피적으로 또는 개방 기술을 사용하여 달성 될 수 있습니다. 큰 관절 감소 클램프는 경피적 감소를 수행합니다. 그러나 잘못된 배치는 환원의 원인 중 하나이기 때문에 클램프의 벡터는 신중하게 판단해야 합니다.⁴² 내측 경골의 앞쪽 1/3에 있는 내측 클램프 타인과 공조 수준에서 발목의 해부학적 축에 클램프를 배치하면 감소의 위험을 줄일 수 있습니다. ⁴³

그럼에도 불구하고 많은 외과의 사는 syndesmotic 정렬의 확인을 허용하기 때문에 개방 축소를 선호합니다. syndesmosis는 비골을 다루는 데 사용 된 것과 동일한 접근 방식을 통해 노출됩니다. syndesmosis의 압축은 수동으로 또는 감소 클램프를 사용하여 수행되며 처음에는 K- 와이어를 사용하여 안정화됩니다. 전통적인 정형 외과 가르침은 syndesmotic 나사를 조인트 라인에서 2-3cm 위에 평행하게 배치 된 완전 나사산 위치 나사로 설명했습니다. 그것은 비골에서 시작하여 경골쪽으로 30 ° 전방으로 향하게됩니다. 나사의 수, 유형, 크기 및 길이와 삽입 중 발의 위치는 모두 논란의 여지가 있으며 외과 의사의 선호도에 따라 다릅니다. 마지막으로, syndesmosis의 정렬은 임상 및 방사선 학적으로 검사됩니다. 비골은 대부분 AP 방향으로 불안정하기 때문에 경골의 말단 1/3이 비골과 완전히 겹치는지 확인하기 위해 측면 X선을 포함해야 합니다. ⁴⁴ 

전방 접근법은 내측 망치를 노출시킵니다. 골절에서 혈전과 골막을 제거한 후, 골절 간격을 통해 또는 내측 관절 절개술을 사용하여 골 연골 손상을 배제합니다. 그런 다음 감소 클램프를 사용하여 파괴를 줄이고 골절 선에 수직으로 배치 된 두 개의 해면 지연 나사를 사용하여 고정합니다. 부분적으로 나사산 된 단피질 나사는 뼈의 질이 좋은 환자에게 적절한 고정을 제공합니다. 그럼에도 불구하고 측면 경골 피질에 구매하여 완전히 나사산 지연 나사를 배치하는 것은 부분적으로 나사산 지연 나사보다 생체 역학적으로 우수합니다. ⁴⁵ 감소 및 나사 위치는 장붓 구멍 보기보다는 AP 보기 결과에 더 중점을 두고 방사선 촬영으로 확인됩니다. ⁴⁶

저자는 공개할 재정적 이해관계나 이해 상충이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.