三部骨折の開放整復および内固定

足首骨折は股関節骨折に次いで2番目に多い下肢骨折で、全骨折の10%を占め、発生率は増加傾向にあります。^1,2 管理の目標は、安定で整合的な接合部を回復することです。ほとんどの転位骨折、脱臼を伴う骨折、開放骨折には手術的管理が推奨されます。

このビデオでは、ウィーバー医師が、自動車事故により三足首骨折と脱臼および合併外傷を負った23歳の男性の手術管理について説明してくれます。ウィーバー医師は、足首の手術的ランドマークやアプローチ、槌骨と合腸の修復方法、そして足首骨折の外科的管理時によく見られる懸念事項について解説します。

足首骨折は整形外科で最もよく見られる骨折の一つです。それでも、その頻度がその真剣さを損なうべきではありません。これらの骨折の詳細を無視すると、失望する結果を招くことがあります。下肢の関節は歩様サイクル中に協調して作用するため、一方の関節の正常機能からの逸脱は他の関節の機能に大きな影響を及ぼす可能性があります。

低エネルギーの外傷が足首骨折の大部分を占めています。特に高齢女性はこれらのけがにかかりやすく、特に両関節骨折および三関節骨折の発生率が最も高いと報告されています。^1,2 高エネルギー外傷は足首骨折を引き起こすこともあり、一般的には上突パターンを伴う。³ 男性は女性よりも若い年齢で足首骨折を負う可能性が高いです。⁴

足首骨折には肥満、複数回の転倒、アルコール摂取などいくつかのリスク要因があります。^4,5,6 足首骨折と骨粗鬆症の関係はあまり明確ではありません。一部の研究では足首骨折を骨粗鬆症と特定しましたが、骨密度測定とそのような損傷の間に有意な関係は見つからなかった研究もあります。^7,8,9,10

以前は健康だった23歳の男性が、正面衝突事故で拘束された運転者として右足首の痛み、腫れ、変形を訴えて救急外来(ED)に来院しました。救急外来に到着した際、彼は意識があり、グラスゴー昏睡状態は15でした。足首以外は訴えはありませんでした。バイタルサインはすべて正常範囲内だった。

初期評価は高度外傷生命維持プロトコルに従いました。気道および頸椎、呼吸、循環、神経学的状態が逐次評価され、異常なしとされました。二次調査では、右足首の著しい変形と内側皮膚の突出とあざが認められました。しかし、開放傷は確認されなかった。右足はピンク色で急速に毛細血管が詰まり、しかし、右足の脈拍は実感できませんでした。両下肢に無事な感覚が報告され、しかし、痛みのため負傷者側の筋力は評価できませんでした。患者には十分な鎮痛が施され、足首のレントゲンも撮影されました。彼は三関節骨折とそれに伴う外方脱臼が認められました。救急外来では意識鎮静下で縮小手術が成功し、十分にパッド入りの後部添え木を用いて一時的に安定化しました。復位後の身体検査では、右足の脈が戻ってくることが特徴でした。

標準的な足首外傷シリーズは、前後方(AP)、外側、ほぞ状の足首の視点からですが、一部の専門家はAP視点なしでほぞ穴および外側の視点のみを取得することも同様に信頼できると考えています。^11,12,13 オタワ足首ルールは、レントゲン撮影が必要かどうかを判断するための有用な意思決定ガイドです。¹⁴ しかしながら、これらのルールは糖尿病患者にとっては必ずしも信頼できるとは限りません。診断に疑念がある場合は、¹⁵ 回のレントゲン検査を行うべきです。メゾンヌーブ骨折など、足または近位脚の骨折が臨床的に疑われる場合は、足または全身脚のレントゲン検査が必要です。

単純レントゲンは骨の損傷に関する情報を提供するだけでなく、伴う靭帯損傷や骨折の不安定性に関する貴重な手がかりも提供します。多くの放射線パラメータを用いて、三角筋靭帯や合突損傷などの靭帯損傷の有無や損傷の縮小を評価します。しかしながら、これらのパラメータは研究によって信頼性が異なるため、慎重に解釈する必要があります。

脛腓骨のクリアスペースは、足首の位置や回転によって他のパラメータが変わることがあるため、シンデスミシスの拡大を検出する最も信頼性の高い測定値です。¹⁶ この空間は、前脛骨の外縁と脛骨扁平から1cm上に測定された内側腓骨皮質との水平距離と定義されます。APおよびほぞの両方で幅が6mm未満であれば、正常な合流を示します。脛腓骨重なりは、腓骨の内側皮質と後脛骨皮質の外側縁との最大水平距離を指します。通常の測定値は、APビューとほぞ図でそれぞれ6mm以上、1mm以上の重なりがあります。¹⁷

線骨骨折は、それに伴う合併性損傷の傾向がさまざまです。シンデスモティック障害は古典的に高回内型線骨骨折と関連していますが、損傷のメカニズムや線骨骨折レベルは予測因子としては正確ではありません。^18,19 さらに、内側の明晰空間(内側槌骨の外側境界から距骨の内側境界までの距骨の境界、額骨ドームレベルまで)が4mmを超えることは、ほぞ孔の観察で三角筋および靭帯合突損傷と相関している。^20,21 全体として、静止画像では動的足首の不安定性を予測するわけではなく、「正常」な測定値が必ずしも靭帯損傷を否定するわけではないことを強調すべきです。^{したがって} 、重力や手動外旋X線などのストレスレントゲンは、隠匿性靭帯損傷の発見に役立つ可能性があります。

CTやMRIは足首骨折の管理において通常必要ありません。それにもかかわらず、CTスキャンは複雑な骨折パターンの術前計画や、術後の大槌骨折の大きさや合併性縮小の評価において不可欠なツールです。²² 靭帯損傷および骨軟骨病変はMRIで最もよく観察されます。

足首関節は複雑なヒンジ関節です。歩行中に足と体の他の部分をつなぎ、小さな表面積を通じて全身の重さを伝えます。股関節や膝関節よりも表面あたりの荷重伝達効率が良い一方で、変性や関節症の影響もあまり見られません。足首の最適な機能は、その正確な解剖学的一致に依存しており、たとえ1mm程度の小さな異常でも機能に大きな影響を与え、慢性的な痛み、不安定、関節症を引き起こします。²³

足首骨折は骨折パターンやそれに伴う軟部組織損傷に応じて、保存的または手術的に管理されます。非手術的管理は、最小限の変位(すなわち2〜3mmの位位)、孤立した内側または外側の軟骨骨折、孤立性靭帯損傷を含む安定的な足首損傷に適応されます。^24.25 膝下歩行ギプス、エアギプス、足首ブレースはほぼ同じ効果をもたらします。^26,27 孤立した靭帯断裂の管理は、足首捻挫の管理に続く。

足首をまたぐ外固定は、過度の皮膚腫れ、水ぶくれ、または早期内固定が困難な感染症で合併症が複雑な場合に、骨折の初期縮小および固定を行うために主に用いられます。まれに、外固定が決定的な治療法として用いられます。

不安定な線骨骨折は、しばしばプレートで固定されます。側方中和プレートと後方アンチグライド構造体は、生体力学的に異なるものの、臨床的には類似した結果で用いられています。^28,29 後方プレートは側方プレートによる軟部組織の合併症を軽減する一方で、腓骨腱の刺激を増やします。³⁰ ブリッジングプレートは、回内型損傷や骨粗鬆症骨折でよく見られる骨折粉砕の場合に推奨されます。線骨骨折のパターンに応じて、ラグスクリュー単独、テンションバンド配線、または髄内装置を使用することもあります。

骨折形態に基づき、不安定または変位した内側の大槌骨折は、ラグスクリュー、テンションバンドワイヤー、またはバットレスプレートを用いて固定でき、それぞれに独自の利点と欠点があります。同様に、ラグスクリューや後部バットレスプレートが後部槌骨固定の主な方法です。

合併症障害に対する外科的治療にはさまざまな選択肢があります。さまざまな種類、番号、機能のねじ、縫合糸、ホチキスが合胞の安定化に用いられています。^まれ に、機能負荷が低い患者や骨の回復不可能な患者では、一次足首関節固定術が必要となることがあります。³²

足首骨折管理は、治癒過程で安定し、早期の可動性を可能にする一貫した足首のほぞを得ることを目指しています。これらの要件を満たす治療法は、手術的・非手術的であれ、良好な結果を保証します。一方で、表面積が小さいため、脛骨額骨関節は不調和に非常に弱く耐えられます。

足首は輪状でできており、その中心には石骨が置かれています。石骨は骨殻構造の環と関節を横切る腱によってほぞで固定されています。静的関節安定筋は内側および外側骨球複合体と合流体です。 骨または靭帯の一箇所の環の破損は、額骨の安定性には影響しません。いくつかの研究で、単離した内側または外側の軟骨骨折の非手術的管理後に良好な結果が示されている事実がこの考えを支持しています。^25、33

双マレオラまたはトリマレオラー骨折のように、複数の静的安定筋の損傷は、異常な比骨の動き、不安定性、そして合同性の喪失を引き起こすことがあります。そのような場合、足骨は腓骨に忠実に付着し、外旋や前後の変位を取り入れます。³⁴ 後部槌骨をめぐる懸念は、後方の足骨の移動を妨げ、関節の接触面と圧力を維持するという論争的な役割に起因しています。

高齢者や骨粗鬆症患者の足首骨折は、特に手術の有無や方法を決める際に特別な配慮が必要です。手術固定の決定がなされた場合、骨質の悪化は術前に考慮すべきです。ロッキングプレート、髄内装置、テンションバンド構造物、脛腓器移動固定などが、この問題を部分的に回避できる手段です。

特に注意が必要なもう一つのサブグループは糖尿病患者です。骨質の低下に加え、これらの患者は多くの軟部組織の合併症を抱え、一般的により限定的な術後のリハビリテーションプログラムを必要とします。

骨折後の初期段階では、手術のタイミングを決定する主な要因として皮膚を評価すべきです。軽度の腫れのみの場合、開放内固定術(ORIF)が安全に実施可能です。この期間の腫れの多くは骨折血腫によるものであり、組織浮腫ではありません。擦過傷は損傷から12〜24時間以内に定着することが多いため、どんなに軽微でも足首に擦過傷がある場合は早期ORIFの恩恵を受けることがあります。それ以外の場合は、擦り傷が治るまで開腹手術を遅らせるべきです。同様に、開放骨折もできるだけ早くデブリードメント、固定、軟部組織の被覆を受けるべきですが、広範な軟部組織損傷がない限り。そのような場合は、軟部組織の問題が解決するまで外固定を施すのが望ましいです。 過度の腫れや水ぶくれのために安全な手術暴露ができない場合、遅延ORIFが推奨されます。損傷から2週間以内に解剖学的縮小手術が可能です。しかし、その後はますます難しくなります。³⁵ 一部の研究では、早期ORIFは遅延固定と同等の結果を示し、損傷後24時間以内に固定が推奨されていると示されました。 ^36,37 一方で、ORIFを7日以上遅らせることは予後因子が悪いと考えるものもあります。^38,39

どこから始めるかの決定は、まず第一に外科医の好みの問題です。ほとんどの外科医はまず腓骨の縮小と固定から始めます。これにより足首のほぞ穴の大まかな形状が回復し、後方および内側の大槌骨の縮小を助け、合併性縮小の役割を果たします。しかし、毎回そうとは限りません。時折、適切な線骨減位が得られないことは、内側の大槌骨折における軟部組織の挿入を示します。そのため、まず内側骨折を整備することで、線骨の縮小を促進する可能性があります。さらに、多くの人は内側関節インパクションが合併症の場合、まず内側槌骨を治療することを好みます。これは回外内転損傷に特徴的な所見です。腓骨小砕も、最初は内側大槌固定を進める適応の一つです。

論争は後槌骨で終わらない。線骨固定が後部大槌骨折の軽減に役立つと考える人もいれば、後部大槌骨折の放射線評価が内側または外側の金具によって著しく損なわれるため、後部損傷を優先すべきだと考える意見もあります。さらに、手術初期に後部大槌を縮小することで、接骨腓骨の再建が促進され、その後の合突縮小が促進されます。

手術は放射透光台の上で仰向け姿勢で行われます。重力による外旋を防ぐために同側股関節の下に隆起が設置されます。Cアームは通常の脚の側面から伸びています。脚を高くした台に置くことで、横方向の画像撮影が容易になります。止血帯がよく使われます。

皮膚は腓骨の後縁に沿って縦方向に切開されています。切開を遠方1〜2cm、線骨先端よりやや前方に伸ばすことで、皮膚皮弁の引き込みが容易になり、連合や外側関節の視認性が向上します。内側槌骨骨折を治療するために前内側アプローチを用いる場合は、外側切開はより後方に行うべきです。

切開部は皮下脂肪を鋭く通って脚の深部筋膜に到達します。切開の近位部では注意が必要です。浅い腓骨神経は腓骨の先端から約7〜10cmの深筋膜を通過するためです。⁴⁰ 深い筋膜が鋭く開いて骨折部位を露出させます。腓骨周辺の軟部組織の剥離は、骨折を露出しプレートを置くために必要な範囲に限定すべきです。骨膜は骨折の縁から1〜2 mm引っ込められ、縮小のために骨折部位を除去して血栓や小骨片を除去します。

骨折断片をポインターピンセプスやロブスタークロー縮小クランプで操作することで、縮小を達成・保持できます。うまくいかない場合は、2つ目のポイント鉗子を使って遠位腓骨幹端に牽引を加えることができます。特に骨粗鬆症骨折では、遠位腓骨の骨折に注意が必要です。

その後、縮小は視覚的および透視検査で確認され、許容範囲と回転が回復していることを確認します。線骨減退の判断には4つの放射線検査が用いられます。まず、ほぞ穴の視点におけるタロクルル角は、両マレオリの先端をつなぐ線と脛骨プラフォンに垂直な線の間に位置します。83度±4度の角度が許容範囲とされています。次に、「ダイム記号」は、腓骨の遠位先端の溝と、距骨の外側突起をつなぐ連続した曲線を表します。曲が折れている場合は、腓骨が短く縮小していないことを示します。第三に、腓骨の軟骨下骨を表す硬化線は、ほぞ見たところ脛骨の軟骨下骨を表す硬直線と合流し連続しているべきです。股関節のシェントンラインに似ています。この線の切れ目は、腓骨の縮小不良またはシンデスマシシスによるものです。第四に、外側の額骨の傾きやずれにより、足首のほぞ穴内での離骨の平行性が失われるのは、腓骨が非骨を動く際に起こるためです。なぜなら、距骨がどこへ行くにも、離骨が腓骨に沿って進むからです。最後に、線維骨の縮小不全は合併性の縮小不全を意味することを念頭に置くべきです。

解剖学的縮小が認められた場合、骨折の構成に応じて1cm間隔かつできるだけ垂直に1本または2本のラグスクリューを設置します。通常、3.5mmの皮質スクリューが必要です。近い皮質は3.5mmドリルビットでオーバードリル加工されています。続いて2.5mmのドリルビットとセンタリングガイドを使って遠方の皮質をドリルします。この順に、カウンターシンキング、長さ測定、タッピング、ネジの配置が続きます。

骨の喪失が解剖学的な縮小を妨げるなら、装甲だけで十分です。3.5mmの3分の1の管状板がよく使われます。まれに動的圧縮板が使用されます。骨折部位の近位部に3本のスクリュー、遠位に2〜3本のスクリューを設置できる長さのプレートが適しています。プレートは最小限の輪郭加工の後に骨に貼り付けられます。プレートにロック機能がある場合、輪郭線の際にガイドタワーを固定してネジ穴の歪みを防ぐ方が良いです。プレートは最初Kワイヤーで固定され、透視で位置を確認します。

従来のネジはプレートを骨に押し付けて輪郭を形成するため、常にロックスクリューの前に置かれます。近位ねじは両方の皮質を貫通して挿入されますが、一部の遠位スクリューは近接皮質を通って関節内挿入を防ぐためです。単皮質遠位スクリューを三角形にすることで、従来のスクリューを使う場合、より良い固定が可能です。一方、単皮質ロックスクリューは変更なしで遠位に配置できます。

シンデスモシスの完全性は、骨フックを使って固定された腓骨を横方向に引っ張るコットンまたはフックテストで確認されます。^脛 腓骨および内側のクリアスペースの拡大は肯定的な所見です。合併症の減少は経皮的または開腹法のいずれかで達成可能です。大きな関節縮減クランプが経皮的縮小を行います。しかし、クランプのベクトルは慎重に判断する必要があります。誤った位置は退縮不良の原因の一つとなるため^です。42 クランプを足首の解剖軸、シンデスモシスのレベルに置き、内側クランプの犬歯を内側脛骨の前方3分の1に置くことで、退位不全のリスクを減らせます。⁴³

それでも、多くの外科医は開放整復術を好みます。なぜなら、合突性の整列を確認することができるからです。シンデスモシスは、腓骨治療に用いられたのと同じ方法で露出します。シンデスマシスの圧縮は手動または還元クランプを使用し、初期にはKワイヤーによる安定化を行います。伝統的な整形外科の教育では、シンデスモティックスクリューは、関節線から2〜3cm上に平行に配置された全ねじ切り位置ねじと説明されていました。脛骨から始まり、脛骨に向かって前内側に30度向かいます。スクリューの数、種類、サイズ、長さ、挿入時の足の位置は議論の的であり、外科医の好みによります。最後に、シンデスモシスのアライメントを臨床および放射線検査で確認します。腓骨はAP方向で不安定であるため、脛骨の遠位3分の1が腓骨を完全に重ねていることを確認するために側面X線検査を含みます。⁴⁴ 

前内側アプローチは内側槌骨を露出させます。骨折部位の血栓と骨膜を除去した後、骨折隙間からまたは内側関節切開術を用いて骨軟骨損傷を除外します。その後、還元クランプで破砕を縮小し、断裂線に垂直に配置された2本のカンセロスラグスクリューで固定します。部分ねじ込みの単皮質スクリューは、骨質の良好な患者に十分な固定を提供します。それでも、外側脛骨皮質に完全にねじ込まれたラグスクリューを設置することは、部分ねじ込みラグスクリューよりも生体力学的に優れています。⁴⁵ 縮小およびスクリュー位置は放射線検査で確認され、ほぞ見よりもAPの所見により重点が置かれています。⁴⁶

著者には開示すべき金銭的利害関係や利益相反はありません。

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