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एक Trimalleolar टखने फ्रैक्चर के खुले कमी और आंतरिक निर्धारण

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Michael J. Weaver, MD
Brigham and Women's Hospital

Main Text

टखने के फ्रैक्चर कूल्हे से जुड़े लोगों के बाद दूसरा सबसे आम निचले अंग फ्रैक्चर है, जो सभी फ्रैक्चर के 10% के लिए जिम्मेदार है, एक घटना जो बढ़ रही है 1,2 प्रबंधन का लक्ष्य एक स्थिर और संगत जोड़ को बहाल करना है। अधिकांश विस्थापित फ्रैक्चर, अव्यवस्थाओं के साथ फ्रैक्चर और खुले फ्रैक्चर के लिए ऑपरेटिव प्रबंधन की सिफारिश की जाती है।

इस वीडियो में, डॉ. वीवर हमें एक 23 वर्षीय पुरुष के सर्जिकल प्रबंधन के माध्यम से ले जाते हैं, जिसे मोटर वाहन की टक्कर के बाद सहवर्ती अव्यवस्था और सिंडेस्मोटिक चोट के साथ ट्राइमेलोलर टखने में फ्रैक्चर हुआ था। वीवर ने सर्जिकल लैंडमार्क और टखने के दृष्टिकोण, मल्लियोली और सिंडेस्मोसिस को ठीक करने के तरीकों और टखने के फ्रैक्चर के सर्जिकल प्रबंधन के दौरान उत्पन्न होने वाली आम चिंताओं पर चर्चा की।

टखने के फ्रैक्चर आर्थोपेडिक्स में सबसे अधिक पाए जाने वाले फ्रैक्चर में से हैं; फिर भी, उनकी आवृत्ति को उनकी गंभीरता को कम नहीं करना चाहिए। इन फ्रैक्चर के सटीक विवरणों की अवहेलना निराशाजनक परिणामों का कारण बन सकती है। क्योंकि निचले अंग में जोड़ चाल चक्र के दौरान एक साथ कार्य करते हैं, एक जोड़ के सामान्य कार्य से कोई भी विचलन अन्य जोड़ों के कार्य पर महत्वपूर्ण प्रभाव डाल सकता है।

कम ऊर्जा वाला आघात टखने के फ्रैक्चर के बहुमत के लिए जिम्मेदार है। बुजुर्ग महिलाएं विशेष रूप से इन चोटों के लिए अतिसंवेदनशील होती हैं, जो टखने के फ्रैक्चर की उच्चतम घटनाओं की रिपोर्ट करती हैं, विशेष रूप से बिमलेओलर और ट्राइमेलोलर पैटर्न। 1,2 उच्च ऊर्जा आघात के परिणामस्वरूप टखने के फ्रैक्चर भी हो सकते हैं, आमतौर पर सुप्रासिन्डेस्मोटिक पैटर्न के साथ। 3 महिलाओं की तुलना में पुरुषों को कम उम्र में टखने के फ्रैक्चर को बनाए रखने की अधिक संभावना है। 4

टखने के फ्रैक्चर के लिए कई जोखिम कारक हैं, जिनमें मोटापा, कई गिरना और शराब की खपत शामिल है। 4,5,6 टखने के फ्रैक्चर और ऑस्टियोपोरोसिस के बीच संबंध कम स्पष्ट है; जबकि कुछ अध्ययनों ने टखने के फ्रैक्चर को ऑस्टियोपोरोटिक के रूप में पहचाना, अन्य हड्डी खनिज घनत्व माप और ऐसी चोटों के बीच किसी भी महत्वपूर्ण संबंध की पहचान करने में विफल रहे। 7,8,9,10

पहले से स्वस्थ 23 वर्षीय एक पुरुष को आपातकालीन विभाग (ईडी) में पेश किया गया था, जिसने मोटर वाहन की टक्कर में संयमित चालक होने के बाद गंभीर दाहिने टखने में दर्द, सूजन और विकृति की शिकायत की थी। ईडी में पहुंचने पर, वह 15 के ग्लासगो कोमा स्केल के साथ होश में और सतर्क था। उसके टखने के अलावा, रोगी को कोई शिकायत नहीं थी। उनके महत्वपूर्ण संकेत सभी सामान्य सीमाओं के भीतर थे।

प्रारंभिक मूल्यांकन ने उन्नत आघात जीवन समर्थन प्रोटोकॉल का पालन किया। उनके वायुमार्ग और ग्रीवा रीढ़, श्वास, परिसंचरण और न्यूरोलॉजिकल स्थिति सभी को क्रमिक रूप से मूल्यांकन और साफ़ किया गया था। द्वितीयक सर्वेक्षण एक बेहद विकृत दाहिने टखने के लिए महत्वपूर्ण था, जिसमें औसत दर्जे की त्वचा टेंटिंग और चोट लगी थी; हालांकि, कोई खुले घाव की पहचान नहीं की गई थी। दाहिना पैर तेजी से केशिका रिफिल के साथ गुलाबी था; हालांकि, सही पेडल दालें स्पष्ट नहीं थीं। दोनों निचले अंगों में बरकरार सनसनी की सूचना मिली थी; हालांकि दर्द के कारण घायल पक्ष पर मांसपेशियों की ताकत का आकलन नहीं किया जा सका। रोगी को पर्याप्त एनाल्जेसिया प्राप्त हुआ, और टखने के एक्स-रे प्राप्त किए गए। उन्हें ट्राइमेलोलर टखने में फ्रैक्चर के साथ पार्श्व अव्यवस्था के साथ पाया गया था। ईडी में एक कमी सफलतापूर्वक सचेत बेहोश करने की क्रिया के तहत की गई थी और एक अच्छी तरह से गद्देदार पश्चवर्ती स्प्लिंट का उपयोग करके अस्थायी रूप से स्थिर किया गया था। पोस्टरिडक्शन शारीरिक परीक्षा सही पैडल दालों की वापसी के लिए उल्लेखनीय थी।

मानक टखने के आघात श्रृंखला एंटेरोपोस्टेरियर (एपी), पार्श्व और मोर्टाइज टखने के दृश्य हैं, हालांकि कुछ अधिकारियों का मानना है कि एपी दृश्य के बिना केवल मोर्टाइज और पार्श्व दृश्य प्राप्त करना समान रूप से विश्वसनीय है। 11,12,13 ओटावा टखने के नियम यह निर्धारित करने के लिए एक सहायक निर्णय लेने वाली मार्गदर्शिका हैं कि रेडियोग्राफ की आवश्यकता है या नहीं। 14 फिर भी, मधुमेह के रोगियों के लिए ये नियम विश्वसनीय नहीं हो सकते हैं। 15 जब भी निदान के बारे में संदेह हो, रेडियोग्राफ प्राप्त किया जाना चाहिए। पैर या पूर्ण लंबाई वाले पैर रेडियोग्राफ की आवश्यकता होती है यदि संबंधित पैर या समीपस्थ पैर फ्रैक्चर का नैदानिक संदेह होता है, जैसे कि मैसोन्यूव फ्रैक्चर।

सादे रेडियोग्राफ न केवल बोनी चोटों के बारे में जानकारी प्रदान करते हैं, बल्कि सहवर्ती स्नायुबंधन की चोटों और संभावित फ्रैक्चर अस्थिरता के बारे में मूल्यवान सुराग भी देते हैं। कई रेडियोग्राफिक मापदंडों का उपयोग कमी और स्नायुबंधन व्यवधानों की उपस्थिति का आकलन करने के लिए किया जाता है, अर्थात् डेल्टोइड लिगामेंट और सिंडेस्मोटिक चोटें। फिर भी, इन मापदंडों को सावधानी के साथ व्याख्या की जानी चाहिए क्योंकि उनकी विश्वसनीयता विभिन्न अध्ययनों के अनुसार भिन्न होती है।

टिबियोफिबुलर स्पष्ट स्थान सिंडेस्मोसिस के चौड़ीकरण का पता लगाने के लिए सबसे विश्वसनीय माप है, क्योंकि अन्य पैरामीटर टखने की स्थिति या रोटेशन के साथ भिन्न हो सकते हैं। 16 इस स्थान को पूर्ववर्ती टिबिया के पार्श्व मार्जिन और टिबियल प्लाफोंड से 1 सेमी ऊपर मापा जाने वाला औसत फाइबुलर कॉर्टेक्स के बीच क्षैतिज दूरी के रूप में परिभाषित किया गया है। एपी और मोर्टिस दृश्य दोनों पर 6 मिमी से कम की चौड़ाई एक सामान्य सिंडेस्मोसिस का प्रतीक है। टिबियोफिबुलर ओवरलैप फिबुला के मेडियल कॉर्टेक्स और पश्चवर्ती टिबियल कॉर्टेक्स के पार्श्व किनारे के बीच अधिकतम क्षैतिज दूरी है। सामान्य माप क्रमशः एपी और मोर्टाइज दृश्यों पर 6 मिमी और 1 मिमी से अधिक ओवरलैप होते हैं। 17

फाइबुलर फ्रैक्चर में संबंधित सिंडेस्मोटिक चोट के लिए अलग-अलग संभावनाएं होती हैं। यद्यपि सिंडेस्मोटिक व्यवधान शास्त्रीय रूप से उच्च प्रोनेशन-प्रकार के फाइबुलर फ्रैक्चर से जुड़ा हुआ है, चोट का तंत्र और फाइबुलर फ्रैक्चर स्तर गलत भविष्यवाणियां साबित हुई हैं। 18,19 इसके अलावा, मॉर्टिस दृश्य पर 4 मिमी से अधिक का एक औसत दर्जे का स्पष्ट स्थान (औसत दर्जे के मॉलोलस की पार्श्व सीमा से तलार गुंबद के स्तर पर तालस की मध्यवर्ती सीमा तक मापा जाता है) डेल्टोइड और सिंडेस्मोटिक लिगामेंट चोट से संबंधित है। कुल मिलाकर, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि स्थिर छवियां गतिशील टखने की अस्थिरता की भविष्यवाणी नहीं कर सकती हैं और "सामान्य" माप आवश्यक रूप से स्नायुबंधन की चोटों से इनकार नहीं करते हैं। 20 इसलिए, गुरुत्वाकर्षण या मैनुअल बाहरी रोटेशन एक्स-रे जैसे तनाव रेडियोग्राफ मनोगत लिगामेंटस चोटों को उजागर करने में मदद कर सकते हैं।

टखने के फ्रैक्चर प्रबंधन में सीटी और एमआरआई की नियमित रूप से आवश्यकता नहीं होती है। फिर भी, सीटी स्कैन जटिल फ्रैक्चर पैटर्न की प्रीऑपरेटिव प्लानिंग में एक अनिवार्य उपकरण है, जो पोस्टऑपरेटिव मॉलोलस फ्रैक्चर और सिंडेस्मोटिक कटौती के आकार का आकलन करने में है। एमआरआई पर 22 लिगामेंटस चोटें और ओस्टियोकॉन्ड्रल घाव सबसे अच्छे देखे जाते हैं।

टखने का जोड़ एक जटिल हिंज जोड़ है। यह चाल के दौरान पैर को शरीर के बाकी हिस्सों से जोड़ता है और पूरे शरीर के वजन को एक छोटे से सतह क्षेत्र के माध्यम से प्रसारित करता है। यह कूल्हे या घुटने के जोड़ों की तुलना में प्रति सतह क्षेत्र लोड ट्रांसमिशन में अधिक कुशल है, जबकि एक ही समय में अध: पतन और आर्थ्रोसिस से कम प्रभावित होता है। टखने का इष्टतम कार्य इसकी सटीक शारीरिक संरचना पर निर्भर करता है, और इसकी सामान्य शारीरिक रचना से कोई भी विचलन, यहां तक कि 1 मिमी जितना छोटा, इसके कार्य को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित कर सकता है, जिससे पुरानी दर्द, अस्थिरता और आर्थ्रोसिस हो सकता है। 23

फ्रैक्चर पैटर्न और संबंधित नरम ऊतक की चोटों के आधार पर टखने के फ्रैक्चर को या तो रूढ़िवादी या ऑपरेटिव रूप से प्रबंधित किया जाता है। गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन को स्थिर टखने की चोटों के लिए इंगित किया जाता है, जिसमें न्यूनतम विस्थापन, यानी 2-3 मिमी विस्थापन, पृथक औसत दर्जे का या पार्श्व मॉलियोलस फ्रैक्चर और पृथक स्नायुबंधन की चोटें शामिल हैं। 24,25 घुटने के नीचे चलने वाले कास्ट, एयर कास्ट और टखने के ब्रेसिज़ सभी तुलनीय परिणाम देते हैं। 26,27 अलग-थलग स्नायुबंधन व्यवधानों का प्रबंधन टखने की मोच के बाद होता है।

टखने-फैलाव बाहरी निर्धारण का उपयोग मुख्य रूप से अत्यधिक त्वचा सूजन, फफोले, या संक्रमण से जटिल मामलों में प्रारंभिक फ्रैक्चर में कमी और निर्धारण प्राप्त करने के लिए किया जाता है जो प्रारंभिक आंतरिक निर्धारण को प्रतिबंधित करता है। शायद ही कभी, बाहरी निर्धारण को एक निश्चित उपचार विधि के रूप में नियोजित किया जाता है।

अस्थिर फाइबुलर फ्रैक्चर अक्सर चढ़ाना द्वारा तय किए जाते हैं। बायोमेकेनिकल रूप से अलग होने के बावजूद, पार्श्व न्यूट्रलाइजेशन प्लेटों और पश्चवर्ती एंटीग्लाइड संरचनाओं दोनों का उपयोग समान नैदानिक परिणामों के साथ किया गया है। 28,29 जबकि पश्चवर्ती चढ़ाना पार्श्व चढ़ाना के नरम ऊतक जटिलताओं को कम करता है, यह अधिक पेरोनल कण्डरा जलन का कारण बनता है। फ्रैक्चर कमिन्यूशन के मामलों में 30 ब्रिजिंग प्लेटों की सिफारिश की जाती है, जो प्रोनेशन-प्रकार की चोटों और ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर में एक आम घटना है। फाइबुलर फ्रैक्चर पैटर्न के आधार पर, अकेले लैग स्क्रू, तनाव बैंड वायरिंग, या इंट्रामेडुलरी उपकरणों का भी उपयोग किया जा सकता है।

फ्रैक्चर आकृति विज्ञान के आधार पर, अस्थिर या विस्थापित औसत दर्जे के मॉलोलस फ्रैक्चर को लैग स्क्रू, तनाव बैंड वायरिंग, या बट्रेस प्लेटिंग का उपयोग करके ठीक किया जा सकता है, प्रत्येक के अपने अद्वितीय फायदे और कमियां हैं। इसी तरह, लैग स्क्रू और पश्चवर्ती बट्रेस प्लेटिंग पश्चवर्ती मॉलोलस निर्धारण के लिए प्रमुख तरीके हैं।

सिंडेस्मोटिक व्यवधानों के लिए विभिन्न प्रकार के सर्जिकल उपचार विकल्प हैं। सिंडेस्मोसिस को स्थिर करने के लिए विभिन्न प्रकार, संख्याओं और कार्य, सीवन और स्टेपल के स्क्रू का उपयोग किया गया है। अक्सर , प्राथमिक टखने आर्थ्रोडेसिस को कम कार्यात्मक मांगों या अक्षम हड्डी के नुकसान वाले रोगियों में आवश्यक हो सकता है। 32

टखने के फ्रैक्चर प्रबंधन का उद्देश्य एक संगत टखने की मोर्टिस प्राप्त करना है जो उपचार प्रक्रिया के दौरान स्थिर रहता है और प्रारंभिक लामबंदी की अनुमति देता है। कोई भी उपचार रणनीति, ऑपरेटिव या नॉन-ऑपरेटिव, जो इन आवश्यकताओं को पूरा करती है, एक अनुकूल परिणाम सुनिश्चित करेगी। दूसरी ओर, इसके छोटे सतह क्षेत्र के कारण, टिबियोटालर जोड़ असंगति को असाधारण रूप से खराब तरीके से सहन कर सकता है।

टखने एक अंगूठी से बना होता है जिसके केंद्र में तालस रखा जाता है। तालस को ओस्टियोलिगामेंटस संरचनाओं की एक अंगूठी और जोड़ को पार करने वाले कण्डरा द्वारा मोर्टिज़ में सुरक्षित किया जाता है। स्थैतिक संयुक्त स्टेबलाइजर्स औसत दर्जे के और पार्श्व ओस्टियोलिगामेंटस कॉम्प्लेक्स और सिंडेस्मोसिस हैं।  एक साइट पर रिंग में ब्रेक, या तो बोनी या लिगामेंटस, तलार स्थिरता को प्रभावित नहीं करेगा। तथ्य यह है कि कई अध्ययनों ने पृथक औसत दर्जे के या पार्श्व मॉलोलस फ्रैक्चर के गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन के बाद अच्छे परिणाम दिखाए हैं, इस धारणा का समर्थन करते हैं। 25,33

एक से अधिक स्थिर स्टेबलाइजर की चोट, जैसा कि बिमलेओलर या ट्राइमेलोलर फ्रैक्चर में होता है, असामान्य तालार गति, अस्थिरता और संयोजन की हानि का कारण बन सकता है। ऐसे मामलों में, तालस अपने बाहरी रोटेशन और पीछे और पार्श्व विस्थापन को अपनाते हुए, फिबुला से ईमानदारी से जुड़ा रहता है। 34 पश्चवर्ती मॉलियोलस के आस-पास की चिंताएँ पश्चवर्ती तलार अनुवाद का विरोध करने और संयुक्त संपर्क क्षेत्र और दबाव को बनाए रखने में निभाई जाने वाली विवादास्पद भूमिका से उत्पन्न होती हैं।

बुजुर्ग और ऑस्टियोपोरोटिक रोगियों में टखने के फ्रैक्चर को विशेष ध्यान देने की आवश्यकता होती है, खासकर जब यह तय किया जाता है कि क्या और कैसे काम करना है। यदि शल्य चिकित्सा निर्धारण के लिए निर्णय लिया गया था, तो खराब हड्डी की गुणवत्ता को प्रीऑपरेटिव रूप से ध्यान में रखा जाना चाहिए। लॉकिंग प्लेट्स, इंट्रामेडुलरी डिवाइस, टेंशन बैंड कंस्ट्रक्शंस, या टिबायोफिबुलर ट्रांस-फिक्सेशन सभी उपाय हैं जो आंशिक रूप से इस मुद्दे को दरकिनार कर सकते हैं।

रोगियों की एक और उप-जनसंख्या जिसे विशेष ध्यान देने की आवश्यकता होती है, वह मधुमेह है। खराब हड्डी की गुणवत्ता के अलावा, ये रोगी कई नरम ऊतक जटिलताओं से भी पीड़ित हैं और आम तौर पर अधिक प्रतिबंधित पोस्टऑपरेटिव पुनर्वास योजनाओं की आवश्यकता होती है।

शुरुआती पोस्ट-फ्रैक्चर अवधि में, त्वचा का आकलन किया जाना चाहिए, क्योंकि यह सर्जरी के समय को निर्धारित करने में प्रमुख कारक है। यदि केवल हल्की सूजन मौजूद है, तो खुली कमी और आंतरिक निर्धारण (ओआरआईएफ) सुरक्षित रूप से किया जा सकता है, क्योंकि इस अवधि में अधिकांश सूजन फ्रैक्चर हेमेटोमा के कारण होती है, न कि ऊतक एडिमा के कारण। क्योंकि घर्षण अक्सर चोट के 12-24 घंटों के भीतर उपनिवेशित हो जाते हैं, घर्षण के साथ टखने, चाहे कितना भी महत्वहीन क्यों न हो, प्रारंभिक ओआरआईएफ से लाभ हो सकता है। अन्यथा, खुली सर्जरी में देरी की जानी चाहिए जब तक कि घर्षण ठीक न हो जाए। इसी तरह, खुले फ्रैक्चर को जल्द से जल्द डिब्राइडेशन, निर्धारण और नरम ऊतक कवरेज से गुजरना चाहिए, जब तक कि व्यापक नरम ऊतक क्षति न हो। ऐसे मामलों में, बाहरी निर्धारण लागू करना बेहतर होता है जब तक कि नरम ऊतक समस्याएं हल न हो जाएं।  विलंबित ओआरआईएफ की सलाह तब दी जाती है जब अत्यधिक सूजन और फफोले के कारण सुरक्षित सर्जिकल एक्सपोजर नहीं किया जा सकता है। चोट लगने के दो सप्ताह के भीतर एक शारीरिक कमी संभव है; हालांकि, यह बाद में तेजी से मुश्किल हो जाता है। कुछ अध्ययनों में पाया गया कि प्रारंभिक ओआरआईएफ के कम से कम समान परिणाम हैं जैसे कि देरी से निर्धारण और चोट लगने के 24 घंटे के भीतर निर्धारण की सिफारिश की जाती है, 36,37 जबकि अन्य ने ओआरआईएफ को सात दिनों से अधिक की देरी को एक खराब पूर्वानुमान कारक माना। 38,39

कहां से शुरू करना है, इसका निर्णय, सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण, सर्जन वरीयता का मामला है। अधिकांश सर्जन फाइबुला को कम करने और ठीक करने से शुरू करते हैं। यह टखने के मोर्टिस के सामान्य आकार को पुनर्स्थापित करता है, पीछे और औसत दर्जे के मॉलियोली के बाद की कटौती में सहायता करता है, और सिंडेस्मोटिक कमी के कार्य को प्राप्त करता है। बहरहाल, हर बार ऐसा नहीं होता है। कभी-कभी, एक स्वीकार्य फाइबुलर कमी प्राप्त करने में विफलता औसत दर्जे के मॉलोलस फ्रैक्चर में नरम ऊतक अंतर्स्थिति का संकेत देती है। नतीजतन, पहले औसत दर्जे के फ्रैक्चर को कम करने से फाइबुलर कमी की सुविधा मिल सकती है। इसके अलावा, कई लोग उपचारात्मक संयुक्त प्रभाव से जटिल मामलों में पहले मेडियल मॉलोलस से निपटना पसंद करते हैं, जो कि सुपीनेशन-जोड़ की चोटों में एक विशेषता खोज है। फाइबुलर कमिन्यूशन भी शुरू में मेडियल मॉलोलस निर्धारण के साथ आगे बढ़ने के संकेतों में से एक है।

विवाद पश्चवर्ती मॉलोलस पर समाप्त नहीं होता है। जबकि कुछ का मानना है कि फाइबुलर निर्धारण पश्चवर्ती मॉलोलस फ्रैक्चर को कम करने में सहायता करता है, अन्य लोगों का सुझाव है कि पीछे के मॉलोलस की कमी का रेडियोग्राफिक मूल्यांकन औसत या पार्श्व हार्डवेयर द्वारा काफी बिगड़ा हुआ है, और पहले पीछे की चोट को संबोधित करना पसंद करते हैं। इसके अलावा, सर्जरी के दौरान पश्चवर्ती मॉलोलस को जल्दी कम करने से इंसिसुरा फिबुलारिस के पुनर्निर्माण में मदद मिलती है जो बदले में बाद में सिंडेस्मोटिक कटौती की सुविधा प्रदान करता है।

ऑपरेशन एक रेडियोलुसेंट टेबल पर लापरवाह स्थिति में किया जाता है। अंग के गुरुत्वाकर्षण-प्रेरित बाहरी घूर्णन को रोकने के लिए दाहिने कूल्हे के नीचे एक टक्कर रखी जाती है। सी-आर्म सामान्य पैर के किनारे से आता है। पैर को एक उभरे हुए मंच पर रखने से पार्श्व इमेजिंग की सुविधा मिलती है। एक टॉर्निकेट का उपयोग अक्सर किया जाता है।

त्वचा को फाइबुला की पीछे की सीमा के बाद अनुदैर्ध्य रूप से संक्रमित किया जाता है। 1-2 सेमी दूर तक चीरा का विस्तार और फाइबुलर टिप तक थोड़ा पूर्वकाल तक करने से त्वचा फ्लैप की आसान वापसी और सिंडेस्मोसिस और पार्श्व संयुक्त स्थान का बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन होता है। यदि औसत दर्जे के मॉलोलस फ्रैक्चर को संबोधित करने के लिए एक एंटीरोमेडियल दृष्टिकोण का उपयोग किया जा रहा है, तो पार्श्व चीरा को अधिक पीछे की ओर लिया जाना चाहिए।

चीरा पैर की गहरी प्रावरणी तक पहुंचने तक चमड़े के नीचे की वसा के माध्यम से तेजी से किया जाता है। चीरा के समीपस्थ भाग में देखभाल की जानी चाहिए क्योंकि सतही पेरोनल तंत्रिका फाइबुला के सिरे से लगभग 7-10 सेमी गहरी प्रावरणी को पार करती है। 40 फ्रैक्चर साइट को उजागर करने के लिए गहरी प्रावरणी को तेजी से खोला जाता है। फाइबुला के चारों ओर नरम ऊतक विच्छेदन फ्रैक्चर को उजागर करने और प्लेट रखने के लिए आवश्यक सीमा तक सीमित होना चाहिए। पेरीओस्टेम को फ्रैक्चर किनारों से 1-2 मिमी वापस ले लिया जाता है ताकि कमी की अनुमति मिल सके, और फ्रैक्चर साइट को थक्कों और छोटे हड्डी के टुकड़ों को हटाने के लिए हटा दिया जाता है।

कमी को पॉइंटर फोर्स या लॉबस्टर-पंजा कमी क्लैंप का उपयोग करके फ्रैक्चर के टुकड़ों में हेरफेर करके हासिल और आयोजित किया जा सकता है। असफल होने पर, डिस्टल फाइबुलर मेटाफिसिस पर कर्षण लागू करने के लिए एक दूसरे पॉइंटर फोर्स का उपयोग किया जा सकता है। ध्यान रखा जाना चाहिए कि डिस्टल फाइबुला फ्रैक्चर न हो, खासकर ऑस्टियोपोरोटिक फ्रैक्चर में।

फिर कमी की पुष्टि की जाती है, दोनों दृष्टि से और फ्लोरोस्कोपी के तहत, यह सुनिश्चित करने के लिए कि स्वीकार्य लंबाई और रोटेशन बहाल किया गया है। फाइबुलर कमी का न्याय करने के लिए चार रेडियोग्राफिक निष्कर्षों का उपयोग किया जाता है। सबसे पहले, तैलोक्रुरल कोण, मोर्टिज़ दृश्य पर, एक रेखा के बीच होता है जो मैलेवोली दोनों की युक्तियों को जोड़ता है और टिबियल प्लाफोंड के लंबवत एक रेखा होती है। 83 ± 4 डिग्री के कोण स्वीकार्य माने जाते हैं। दूसरा, "डाइम संकेत" एक निरंतर वक्र का वर्णन करता है जो फाइबुला के बाहर के सिरे पर नाली और तालस की पार्श्व प्रक्रिया को जोड़ता है। एक टूटा हुआ वक्र एक छोटा और विकृत फिबुला इंगित करता है। तीसरा, फिबुला की सबकॉन्ड्रल हड्डी का प्रतिनिधित्व करने वाली स्क्लेरोटिक रेखा को एक मॉर्टिस दृश्य पर टिबिया की सबकॉन्ड्रल हड्डी का प्रतिनिधित्व करने वाली स्क्लेरोटिक रेखा के साथ सुसंगत और निरंतर होना चाहिए। यह कूल्हे की शेन्टन रेखा जैसा दिखता है। इस रेखा में एक ब्रेक एक विकृत फिबुला या सिंडेस्मोसिस के कारण होता है। चौथा, पार्श्व तलार झुकाव या बदलाव के कारण टखने के मोर्टिस के भीतर तालस की समानता का नुकसान तब होता है जब फिबुला खराब हो जाता है, क्योंकि तालस जहां भी जाता है, फिबुला का अनुसरण करता है। अंत में, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि फाइबुलर मैलरिडक्शन का मतलब है सिंडेस्मोटिक मैलरिडक्शन।

यदि एक शारीरिक कमी हासिल की जाती है, तो फ्रैक्चर कॉन्फ़िगरेशन के आधार पर एक या दो अंतराल स्क्रू को फ्रैक्चर लाइन के लिए 1 सेमी की दूरी पर और जितना संभव हो उतना लंबवत रखा जाता है। आमतौर पर, 3.5 मिमी कॉर्टिकल स्क्रू की आवश्यकता होती है। पास के कॉर्टेक्स को 3.5 मिमी ड्रिल बिट का उपयोग करके ओवरड्रिल किया जाता है। इसके बाद 2.5 मिमी ड्रिल बिट और एक सेंटरिंग गाइड का उपयोग करके सुदूर प्रांतस्था को ड्रिल किया जाता है। काउंटरसिंकिंग, लंबाई मापना, टैपिंग और स्क्रू प्लेसमेंट उस क्रम में अनुसरण करते हैं।

यदि हड्डी का नुकसान शारीरिक कमी को रोकता है, तो अकेले चढ़ाना पर्याप्त होगा। एक 3.5 मिमी एक-तिहाई ट्यूबलर प्लेट का उपयोग अक्सर किया जाता है। अक्सर, गतिशील संपीड़न प्लेटों का उपयोग किया जाता है। एक लंबाई की एक प्लेट जो फ्रैक्चर के समीपस्थ तीन स्क्रू और 2-3 स्क्रू को दूर से रखने की अनुमति देती है, उपयुक्त है। प्लेट को फिर न्यूनतम कंटूरिंग के बाद हड्डी पर लागू किया जाता है। यदि प्लेट में लॉकिंग विकल्प है, तो स्क्रू छेद के विरूपण को रोकने के लिए कंटूरिंग के दौरान गाइडिंग टावरों को बंद किया जाना बेहतर होता है। प्लेट को शुरू में के-तारों का उपयोग करके तय किया जाता है, और फ्लोरोस्कोपी के तहत इसकी स्थिति की जांच की जाती है।

क्योंकि पारंपरिक स्क्रू प्लेट को हड्डी तक दबाते और कंटूर करते हैं, उन्हें हमेशा लॉकिंग स्क्रू के सामने रखा जाता है। समीपस्थ स्क्रू को दोनों कॉर्टिक के माध्यम से डाला जाता है जबकि कुछ डिस्टल स्क्रू को केवल इंट्रा-आर्टिकुलर प्लेसमेंट को रोकने के लिए निकटवर्ती कॉर्टेक्स के माध्यम से डाला जाता है। यूनिकॉर्टिकल डिस्टल स्क्रू के साथ त्रिकोणीय विन्यास बनाना बेहतर खरीद सुनिश्चित करता है यदि पारंपरिक स्क्रू का उपयोग किया जाता है। इस बीच, बिना किसी संशोधन के अनौपचारिक लॉकिंग स्क्रू को दूर रखा जा सकता है।

सिंडेस्मोसिस की अखंडता को कॉटन या हुक टेस्ट का उपयोग करके जांचा जाता है जिसमें एक हड्डी के हुक का उपयोग निश्चित फाइबुला को पार्श्व रूप से खींचने के लिए किया जाता है। 41 टिबियोफिबुलर और औसत दर्जे के स्पष्ट स्थानों का चौड़ीकरण सकारात्मक निष्कर्ष हैं। सिंडेस्मोसिस की कमी या तो परक्यूटेनियस रूप से या खुली तकनीक का उपयोग करके प्राप्त की जा सकती है। एक बड़ा आर्टिकुलर रिडक्शन क्लैंप परक्यूटेनियस कमी करता है। हालांकि, क्लैंप के वेक्टर को सावधानीपूर्वक आंका जाना चाहिए, क्योंकि एक गलत प्लेसमेंट मैलरिडक्शन के कारणों में से एक है। 42 टखने के शारीरिक अक्ष में क्लैंप को सिंडेस्मोसिस के स्तर पर रखने से औसत दर्जे के टिबिया के पूर्ववर्ती तीसरे हिस्से पर औसत दर्जे का क्लैंप टाइन होता है, जिससे मैलरिडक्शन का खतरा कम हो सकता है। 43

फिर भी, कई सर्जन एक खुली कमी पसंद करते हैं, क्योंकि यह सिंडेस्मोटिक संरेखण की पुष्टि की अनुमति देता है। सिंडेस्मोसिस को उसी दृष्टिकोण के माध्यम से उजागर किया जाता है जिसका उपयोग फिबुला को संबोधित करने के लिए किया गया था। सिंडेस्मोसिस का संपीड़न मैन्युअल रूप से या कमी क्लैंप का उपयोग करके पूरा किया जाता है और शुरू में के-तारों का उपयोग करके स्थिरीकरण किया जाता है। पारंपरिक आर्थोपेडिक शिक्षण ने सिंडेस्मोटिक स्क्रू को पूरी तरह से थ्रेडेडेड स्थितिगत स्क्रू के रूप में वर्णित किया, जिसे 2-3 सेमी ऊपर और संयुक्त रेखा के समानांतर रखा गया था। यह फिबुला पर शुरू होता है और टिबिया की ओर 30 डिग्री एंटीरोमेडियल रूप से निर्देशित होता है। स्क्रू (ओं) की संख्या, प्रकार, आकार और लंबाई, और सम्मिलन के दौरान पैर की स्थिति सभी विवादास्पद हैं और सर्जन की पसंद पर भरोसा करते हैं। अंत में, सिंडेस्मोसिस के संरेखण को चिकित्सकीय और रेडियोग्राफिक रूप से जांचा जाता है। क्योंकि फाइबुला ज्यादातर एपी दिशा में अस्थिर होता है, इसलिए यह पुष्टि करने के लिए एक पार्श्व एक्स-रे शामिल किया जाना चाहिए कि टिबिया का बाहर का तीसरा हिस्सा पूरी तरह से फाइबुला को ओवरलैप करता है। 44 

एक एंटीरोमेडियल दृष्टिकोण मेडियल मॉलियोलस को उजागर करता है। फ्रैक्चर से थक्कों और पेरीओस्टेम को हटाने के बाद, तलर गुंबद का निरीक्षण या तो फ्रैक्चर गैप के माध्यम से किया जाता है या ओस्टियोकॉन्ड्रल क्षति का पता लगाने के लिए एक औसत दर्जे के आर्थ्रोटॉमी का उपयोग किया जाता है। फ्रैक्चर को फिर एक रिडक्शन क्लैंप का उपयोग करके कम किया जाता है और फ्रैक्चर लाइन के लंबवत रखे गए दो कैनसेलस लैग स्क्रू का उपयोग करके तय किया जाता है। आंशिक रूप से थ्रेडेड यूनिकॉर्टिकल स्क्रू अच्छी हड्डी की गुणवत्ता वाले रोगियों में पर्याप्त निर्धारण प्रदान करते हैं। फिर भी, पार्श्व टिबिया कॉर्टेक्स में खरीद के साथ पूरी तरह से थ्रेडेड लैग स्क्रू रखना आंशिक रूप से थ्रेडेड लैग स्क्रू से बायोमैकेनिकल रूप से बेहतर है। 45 कमी और पेंच की स्थिति की पुष्टि रेडियोग्राफिक रूप से की जाती है, जिसमें मोर्टीज़ दृश्य के बजाय एपी दृश्य निष्कर्षों पर अधिक जोर दिया जाता है। 46

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कोई वित्तीय हित या हितों का टकराव नहीं है।

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बुनकर एमजे। "ट्राइमेलोलर टखने के फ्रैक्चर की खुली कमी और आंतरिक निर्धारण". जे मेड इनसाइट। 2023;2023(22). दोई: 10.24296/