Réduction ouverte et fixation interne d’une fracture trimalléolaire de la cheville

Les fractures de la cheville sont les deuxièmes fractures les plus courantes des membres inférieurs après celles impliquant la hanche, représentant 10 % de toutes les fractures, avec une incidence en augmentation.^1,2 L’objectif de la prise en charge est de restaurer une articulation stable et congruente. La prise en charge chirurgicale est recommandée pour la plupart des fractures déplacées, des fractures avec luxations et des fractures ouvertes.

Dans cette vidéo, le Dr Weaver nous explique la prise en charge chirurgicale d’un homme de 23 ans qui a subi une fracture trimalléolaire de la cheville avec luxation concomitante et lésion syndesmotique à la suite d’un accident de la route. Le Dr Weaver discute des points de repère chirurgicaux et des approches de la cheville, des méthodes de fixation des malléoles et de la syndesmose, ainsi que des préoccupations courantes qui surviennent lors de la prise en charge chirurgicale des fractures de la cheville.

Les fractures de la cheville sont parmi les fractures les plus fréquemment rencontrées en orthopédie ; Néanmoins, leur fréquence ne doit pas en diminuer le sérieux. Ne pas tenir compte des détails précis de ces fractures peut conduire à des résultats décevants. Étant donné que les articulations du membre inférieur agissent de concert pendant le cycle de marche, tout écart par rapport à la fonction normale d’une articulation peut avoir des implications importantes sur la fonction des autres articulations.

Les traumatismes à faible énergie représentent la majorité des fractures de la cheville. Les femmes âgées sont particulièrement sensibles à ces blessures, signalant la plus forte incidence de fractures de la cheville, en particulier les schémas bimalléolaires et trimalléolaires. ^1,2 Un traumatisme à haute énergie peut également entraîner des fractures de la cheville, généralement avec des motifs suprasyndesmotiques. ³ Les hommes sont plus susceptibles de subir des fractures de la cheville à un plus jeune âge que les femmes. ⁴

Il existe plusieurs facteurs de risque de fractures de la cheville, notamment l’obésité, les chutes multiples et la consommation d’alcool. ^4,5,6 La relation entre les fractures de la cheville et l’ostéoporose est moins claire ; Alors que certaines études ont identifié les fractures de la cheville comme ostéoporotiques, d’autres n’ont pas réussi à identifier de relation significative entre les mesures de densité minérale osseuse et de telles blessures. ^7,8,9,10

Un homme de 23 ans, auparavant en bonne santé, s’est présenté au service des urgences pour se plaindre d’une douleur intense, d’une enflure et d’une difformité à la cheville droite après avoir été un conducteur immobilisé lors d’une collision frontale. À son arrivée à l’urgence, il était conscient et alerte avec une échelle de coma de Glasgow de 15. À part sa cheville, le patient n’avait aucune plainte. Ses signes vitaux étaient tous dans les limites normales.

L’évaluation initiale a suivi le protocole avancé de réanimation en traumatologie. Ses voies respiratoires et sa colonne cervicale, sa respiration, sa circulation et son état neurologique ont tous été évalués et éliminés séquentiellement. L’examen secondaire était significatif pour une cheville droite grossièrement déformée avec une tente cutanée médiale et des ecchymoses ; Cependant, aucune plaie ouverte n’a été identifiée. Le pied droit était rose avec un remplissage capillaire rapide ; Cependant, le pouls de la pédale droite n’était pas palpable. Une sensation d’intact a été signalée dans les deux membres inférieurs ; Cependant, la force musculaire n’a pas pu être évaluée du côté blessé en raison de la douleur. Le patient a reçu une analgésie adéquate et des radiographies de la cheville ont été obtenues. On a constaté qu’il avait une fracture trimalléolaire de la cheville avec une luxation latérale associée. Une réduction a été réalisée avec succès au service d’urgence sous sédation consciente et a été stabilisée temporairement à l’aide d’une attelle postérieure bien rembourrée. L’examen physique post-réduction a été marqué par le retour des impulsions de la pédale droite.

La série standard de traumatismes de la cheville est les vues antéropostérieure (AP), latérale et mortaise de la cheville, bien que certaines autorités pensent que l’obtention de vues mortaises et latérales sans vue AP est tout aussi fiable. ^11,12,13 Les règles d’Ottawa à la cheville sont un guide utile pour déterminer si des radiographies sont nécessaires. ¹⁴ Néanmoins, ces règles peuvent ne pas être fiables chez les patients diabétiques. ¹⁵ Des radiographies doivent être obtenues chaque fois qu’il y a un doute sur le diagnostic. Des radiographies du pied ou de la jambe pleine longueur sont nécessaires s’il y a une suspicion clinique de fractures associées au pied ou à la jambe proximale, comme la fracture de Maisonneuve.

Les radiographies simples fournissent non seulement des informations sur les lésions osseuses, mais donnent également des indices précieux sur les lésions ligamentaires concomitantes et l’instabilité potentielle des fractures. De nombreux paramètres radiographiques sont utilisés pour évaluer les réductions et la présence de perturbations ligamentaires, à savoir les lésions ligamentaires deltoïdes et syndesmotiques. Néanmoins, ces paramètres doivent être interprétés avec prudence car leur fiabilité diffère selon les études.

L’espace clair tibio-fibulaire est la mesure la plus fiable pour détecter l’élargissement de la syndesmose, car les autres paramètres peuvent varier avec la position ou la rotation de la cheville. ¹⁶ Cet espace est défini comme la distance horizontale entre le bord latéral du tibia antérieur et le cortex fibulaire médial, mesurée à 1 cm au-dessus du plafond tibial. Une largeur inférieure à 6 mm sur les vues AP et mortaise signifie une syndesmose normale. Le chevauchement tibio-fibulaire est la distance horizontale maximale entre le cortex médial du péroné et le bord latéral du cortex tibial postérieur. Les mesures normales sont de plus de 6 mm et 1 mm de chevauchement sur les vues AP et mortaise, respectivement. ¹⁷

Les fractures fibulaires ont des propensions variables aux lésions syndesmotiques associées. Bien que la perturbation syndesmotique ait été classiquement associée à des fractures fibulaires de type pronation élevée, le mécanisme de la blessure et le niveau de fracture fibulaire se sont avérés être des prédicteurs imprécis. ^18,19 De plus, un espace libre médial (mesuré du bord latéral de la malléole médiale au bord médial du talus au niveau du dôme talaire) de plus de 4 mm sur la vue à mortaise est corrélé avec une lésion du ligament deltoïde et syndesmotique. ^20,21 Dans l’ensemble, il convient de souligner que les images statiques peuvent ne pas prédire l’instabilité dynamique de la cheville et que les mesures « normales » n’excluent pas nécessairement les lésions ligamentaires. ^Par conséquent, les radiographies d’effort telles que la gravité ou les rayons X à rotation externe manuelle peuvent aider à découvrir des lésions ligamentaires occultes.

La tomodensitométrie et l’IRM ne sont pas systématiquement nécessaires dans la gestion des fractures de la cheville. Néanmoins, la tomodensitométrie est un outil indispensable dans la planification préopératoire de fractures complexes, dans l’évaluation de la taille des fractures de la malléole postérieure et des réductions syndesmotiques postopératoires. ²² Les lésions ligamentaires et les lésions ostéochondrales sont mieux visibles à l’IRM.

L’articulation de la cheville est une articulation charnière complexe. Il relie le pied au reste du corps pendant la marche et transmet le poids de l’ensemble du corps à travers une petite surface. Il est plus efficace dans la transmission de charge par surface que les articulations de la hanche ou du genou tout en étant moins fréquemment affecté par la dégénérescence et l’arthrose. La fonction optimale de la cheville dépend de sa congruence anatomique exacte, et tout écart par rapport à son anatomie normale, même aussi petit que 1 mm, peut affecter considérablement sa fonction, entraînant des douleurs chroniques, de l’instabilité et de l’arthrose. ²³

Les fractures de la cheville sont gérées de manière conservatrice ou chirurgicale, en fonction du modèle de fracture et des lésions des tissus mous associées. La prise en charge non chirurgicale est indiquée pour les lésions stables de la cheville, qui comprennent un déplacement minime, c’est-à-dire un déplacement de 2 à 3 mm, des fractures isolées de la malléole médiale ou latérale et des lésions ligamentaires isolées. ^24,25 Les plâtres de marche sous le genou, les plâtres pneumatiques et les chevillères donnent tous des résultats comparables. ^26,27 La prise en charge des ruptures ligamentaires isolées suit celle des entorses de la cheville.

La fixation externe de la cheville est principalement utilisée pour obtenir une réduction préliminaire des fractures et une fixation dans les cas compliqués par un gonflement excessif de la peau, des cloques ou une infection qui empêche la fixation interne précoce. Rarement, la fixation externe est utilisée comme méthode de traitement définitive.

Les fractures fibulaires instables sont souvent réparées par placage. Les plaques de neutralisation latérales et les constructions antiglissades postérieures ont été utilisées avec des résultats cliniques similaires, bien qu’elles soient biomécaniquement différentes. ^28,29 Alors que le placage postérieur atténue les complications des tissus mous du placage latéral, il provoque plus d’irritation des tendons péroniers. ³⁰ Les plaques de pontage sont recommandées en cas de fragmentation des fractures, un phénomène fréquent dans les blessures de type pronation et les fractures ostéoporotiques. En fonction du modèle de fracture fibulaire, des tire-fonds seuls, un câblage à bande de tension ou des dispositifs intramédullaires peuvent également être utilisés.

En fonction de la morphologie de la fracture, les fractures instables ou déplacées de la malléole médiale peuvent être réparées à l’aide de tire-fonds, d’un câblage à bande de tension ou d’un placage de contrefort, chacun avec ses avantages et ses inconvénients uniques. De même, les tire-fonds et le placage de contrefort postérieur sont les principales méthodes de fixation de la malléole postérieure.

Il existe une variété d’options de traitement chirurgical pour les perturbations syndesmotiques. Des vis de différents types, nombres et fonctions, des sutures et des agrafes ont été utilisés pour stabiliser la syndesmose. ³¹ Rarement, l’arthrodèse primaire de la cheville peut être nécessaire chez les patients présentant de faibles exigences fonctionnelles ou une perte osseuse irrécupérable. ³²

La prise en charge de la fracture de la cheville vise à obtenir une mortaise de cheville congruente qui reste stable tout au long du processus de cicatrisation et permet une mobilisation précoce. Toute stratégie de traitement, opératoire ou non, qui répond à ces exigences, garantira un résultat favorable. D’autre part, en raison de sa petite surface, l’articulation tibio-talienne peut tolérer exceptionnellement mal l’incongruité.

La cheville est composée d’un anneau avec le talus placé en son centre. Le talus est fixé dans la mortaise par un anneau de structures ostéo-ligamentaires et les tendons traversant l’articulation. Les stabilisateurs articulaires statiques sont les complexes ostéo-ligamentaires médiaux et latéraux et la syndesmose.  Une rupture de l’anneau, qu’elle soit osseuse ou ligamentaire, à un endroit n’affectera pas la stabilité talaire. Le fait que plusieurs études aient montré de bons résultats après la prise en charge non chirurgicale de fractures isolées de la malléole médiale ou latérale soutient cette notion. ^25,33

Les lésions de plus d’un stabilisateur statique, comme dans les fractures bimalléolaires ou trimalléolaires, peuvent entraîner un mouvement talaire anormal, une instabilité et une perte de congruence. Dans ce cas, le talus reste fidèlement attaché au péroné, adoptant sa rotation externe et ses déplacements postérieurs et latéraux. ³⁴ Les inquiétudes concernant la malléole postérieure découlent du rôle controversé qu’elle joue dans la résistance à la translation talaire postérieure et le maintien de la zone de contact et de la pression articulaires.

Les fractures de la cheville chez les personnes âgées et les patients ostéoporotiques nécessitent une attention particulière, en particulier lorsqu’il s’agit de décider si et comment opérer. Si une décision de fixation chirurgicale a été prise, la mauvaise qualité osseuse doit être prise en compte avant l’opération. Les plaques de verrouillage, les dispositifs intramédullaires, les constructions de bandes de tension ou la transfixation tibio-fibulaire sont autant de mesures qui peuvent partiellement contourner ce problème.

Une autre sous-population de patients qui nécessite une attention particulière est celle des diabétiques. Outre la mauvaise qualité osseuse, ces patients souffrent également de nombreuses complications des tissus mous et ont généralement besoin de programmes de rééducation postopératoire plus restreints.

Au début de la période post-fracture, la peau doit être évaluée, car c’est le principal facteur déterminant le moment de la chirurgie. Si seul un léger gonflement est présent, la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) peuvent être effectuées en toute sécurité, car la plupart des gonflements de cette période sont dus à un hématome de fracture et non à un œdème tissulaire. Étant donné que les écorchures sont souvent colonisées dans les 12 à 24 heures suivant la blessure, les chevilles avec des écorchures, aussi insignifiantes soient-elles, peuvent bénéficier d’un ORIF précoce. Sinon, la chirurgie ouverte doit être retardée jusqu’à ce que l’abrasion soit guérie. De même, les fractures ouvertes doivent subir un débridement, une fixation et une couverture des tissus mous dès que possible, à moins qu’il n’y ait des dommages importants aux tissus mous. Dans de tels cas, il est préférable d’appliquer une fixation externe jusqu’à ce que les problèmes de tissus mous soient résolus.  Une ORIF retardée est recommandée lorsque des expositions chirurgicales sûres ne peuvent pas être effectuées en raison d’un gonflement excessif et de cloques. Une réduction anatomique est possible dans les deux semaines suivant la blessure ; Cependant, cela devient de plus en plus difficile par la suite. ³⁵ Certaines études ont révélé que l’ORIF précoce a des résultats au moins équivalents à ceux d’une fixation retardée et d’une fixation recommandée dans les 24 heures suivant la blessure, ^tandis que d’autres considéraient qu’un retard de plus de sept jours était un mauvais facteur pronostique. ^38,39

La décision de commencer est, d’abord et avant tout, une question de préférence du chirurgien. La plupart des chirurgiens commencent par réduire et fixer le péroné. Cela restaure la forme générale de la mortaise de la cheville, aide aux réductions ultérieures des malléoles postérieures et médiales, et réalise la tâche de réduction syndesmotique. Néanmoins, ce n’est pas le cas à chaque fois. Parfois, l’incapacité à obtenir une réduction fibulaire acceptable signifie une interposition des tissus mous dans la fracture de la malléole médiale. Par conséquent, la réduction de la fracture médiale en premier peut faciliter la réduction du péroné. De plus, beaucoup préfèrent s’occuper d’abord de la malléole médiale dans les cas compliqués par une impaction articulaire médiale, une caractéristique des lésions de supination-adduction. La commintion fibulaire est également l’une des indications pour procéder initialement à la fixation de la malléole médiale.

La controverse ne s’arrête pas à la malléole postérieure. Alors que certains pensent que la fixation fibulaire aide à réduire la fracture de la malléole postérieure, d’autres suggèrent que l’évaluation radiographique de la réduction de la malléole postérieure est considérablement altérée par le matériel médial ou latéral, et préfèrent traiter d’abord la blessure postérieure. De plus, la réduction de la malléole postérieure tôt pendant la chirurgie aide à reconstruire l’incisura fibularis qui, à son tour, facilite les réductions syndesmotiques ultérieures.

L’opération est réalisée en position couchée sur une table radiotransparente. Une bosse est placée sous la hanche ipsilatérale pour empêcher la rotation externe du membre induite par la gravité. L’arceau provient du côté de la jambe normale. Placer la jambe sur une plate-forme surélevée facilite l’imagerie latérale. Un garrot est souvent utilisé.

La peau est incisée longitudinalement le long du bord postérieur du péroné. L’extension de l’incision sur 1 à 2 cm distalement et légèrement en avant de l’extrémité fibulaire permet une rétraction plus facile des lambeaux cutanés et une meilleure visualisation de la syndesmose et de l’espace articulaire latéral. Si une approche antéromédiale doit être utilisée pour traiter la fracture de la malléole médiale, l’incision latérale doit être prise plus en arrière.

L’incision est pratiquée brusquement à travers la graisse sous-cutanée jusqu’à atteindre le fascia profond de la jambe. Des précautions doivent être prises dans la partie proximale de l’incision car le nerf péronier superficiel traverse le fascia profond à environ 7 à 10 cm de l’extrémité du péroné. ⁴⁰ Le fascia profond est ouvert brusquement pour exposer le site de la fracture. La dissection des tissus mous autour du péroné doit être limitée à la mesure nécessaire pour exposer la fracture et placer la plaque. Le périoste est rétracté de 1 à 2 mm des bords de la fracture pour permettre la réduction, et le site de la fracture est débridé pour éliminer les caillots et les petits fragments d’os.

La réduction peut être obtenue et maintenue en manipulant les fragments de fracture à l’aide d’une pince à aiguille ou d’une pince de réduction en forme de pince de homard. En cas d’échec, une deuxième pince à pointeur peut être utilisée pour appliquer une traction sur la métaphyse fibulaire distale. Il faut veiller à ne pas fracturer le péroné distal, en particulier dans les fractures ostéoporotiques.

La réduction est ensuite confirmée, à la fois visuellement et par fluoroscopie, pour s’assurer que la longueur et la rotation acceptables ont été rétablies. Quatre résultats radiographiques sont utilisés pour juger de la réduction fibulaire. Tout d’abord, l’angle talo-rural, sur la vue à mortaise, se situe entre une ligne reliant les extrémités des deux malléoles et une ligne perpendiculaire au plafond tibial. Des angles de 83 ± 4 degrés sont considérés comme acceptables. Deuxièmement, le « signe dix cents » décrit une courbe continue qui relie le sillon sur l’extrémité distale du péroné et l’apophyse latérale du talus. Une courbe brisée indique un péroné raccourci et malréduit. Troisièmement, la ligne sclérotique représentant l’os sous-chondral du péroné doit être confluente et continue avec la ligne sclérotique représentant l’os sous-chondral du tibia sur une vue à mortaise. Il ressemble à la ligne Shenton de la hanche. Une rupture de cette ligne est due à un péroné malréduit ou à une syndesmose. Quatrièmement, l’inclinaison ou le déplacement latéral du talus entraînant une perte de parallélisme du talus dans la mortaise de la cheville se produit lorsque le péroné est malréduit, car le talus suit le péroné partout où il va. Enfin, il convient de garder à l’esprit que la malréduction fibulaire signifie la malréduction syndesmotique.

Si une réduction anatomique est réalisée, un ou deux tire-fonds sont placés à 1 cm de distance et aussi perpendiculairement que possible à la ligne de fracture, en fonction de la configuration de la fracture. Habituellement, une vis corticale de 3,5 mm est nécessaire. Le cortex proche est surpercé à l’aide d’un foret de 3,5 mm. Ceci est suivi par le forage du cortex éloigné à l’aide d’un foret de 2,5 mm et d’un guide de centrage. Le fraisage, la mesure de la longueur, le taraudage et le placement des vis suivent, dans cet ordre.

Si la perte osseuse empêche la réduction anatomique, le placage seul suffira. Une plaque tubulaire d’un tiers de 3,5 mm est souvent utilisée. Rarement, des plaques de compression dynamique sont utilisées. Une plaque d’une longueur qui permet de placer trois vis à proximité de la fracture et 2 à 3 vis distalement convient. La plaque est ensuite appliquée sur l’os après un contournage minimal. Si la plaque dispose d’une option de verrouillage, il est préférable de verrouiller les tours de guidage en place pendant le contournage pour éviter la distorsion des trous de vis. La plaque est fixée initialement à l’aide de fils K et sa position est vérifiée par fluoroscopie.

Parce que les vis conventionnelles pressent et épousent la plaque jusqu’à l’os, elles sont toujours placées avant les vis de blocage. Les vis proximales sont insérées dans les deux cortex tandis que certaines vis distales sont insérées dans le cortex proche uniquement pour empêcher le placement intra-articulaire. La réalisation d’une configuration triangulaire avec les vis distales unicorticales garantit un meilleur achat si des vis conventionnelles sont utilisées. Pendant ce temps, les vis de verrouillage unicorticales peuvent être placées distalement sans aucune modification.

L’intégrité de la syndesmose est vérifiée à l’aide du test du coton ou du crochet dans lequel un crochet en os est utilisé pour tirer le péroné fixe latéralement. ⁴¹ L’élargissement des espaces clairs tibio-fibulaires et médiaux sont des résultats positifs. La réduction de la syndesmose peut être obtenue soit par voie percutanée, soit à l’aide d’une technique ouverte. Une grande pince de réduction articulaire effectue la réduction percutanée. Cependant, le vecteur de la pince doit être évalué avec soin, car un placement erroné est l’une des causes de la ^{malréduction.42} Placer la pince dans l’axe anatomique de la cheville au niveau de la syndesmose avec la dent de la pince médiale sur le tiers antérieur du tibia médial peut réduire le risque de malréduction. ⁴³

Néanmoins, de nombreux chirurgiens préfèrent une réduction ouverte, car elle permet de confirmer l’alignement syndesmotique. La syndesmose est exposée par la même approche que celle utilisée pour traiter le péroné. La compression de la syndesmose est réalisée manuellement ou à l’aide d’une pince de réduction et la stabilisation initiale à l’aide de fils K. L’enseignement orthopédique traditionnel décrivait la vis syndesmotique comme une vis positionnelle entièrement filetée placée 2 à 3 cm au-dessus et parallèlement à la ligne d’articulation. Il commence sur le péroné et est dirigé à 30° vers l’avant vers le tibia. Le nombre, le type, la taille et la longueur de la ou des vis, ainsi que la position du pied lors de l’insertion sont tous controversés et dépendent de la préférence du chirurgien. Enfin, l’alignement de la syndesmose est vérifié cliniquement et radiographiquement. Étant donné que le péroné est principalement instable dans la direction AP, une radiographie latérale doit être incluse pour confirmer que le tiers distal du tibia chevauche complètement le péroné. ⁴⁴ 

Une approche antéromédiale expose la malléole médiale. Après avoir débrider les caillots et le périoste de la fracture, le dôme talaire est inspecté soit à travers l’espace de fracture, soit à l’aide d’une arthrotomie médiale pour exclure les lésions ostéochondrales. La fracture est ensuite réduite à l’aide d’une pince de réduction et fixée à l’aide de deux tire-fonds spongieux placés perpendiculairement à la ligne de fracture. Les vis unicorticales partiellement filetées assurent une fixation adéquate chez les patients ayant une bonne qualité osseuse. Néanmoins, le placement de tire-fonds entièrement filetés dans le cortex latéral du tibia est biomécaniquement supérieur aux tire-fonds partiellement filetés. ⁴⁵ La réduction et la position de la vis sont confirmées par radiographie en mettant davantage l’accent sur les constatations de la vue AP plutôt que sur la vue à mortaise. ⁴⁶

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier ou conflit d’intérêts à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.