Reducción abierta y fijación interna de una fractura trimalleolar de tobillo

Las fracturas de tobillo son las segundas fracturas de miembros inferiores más comunes después de las de cadera, representando el 10% de todas las fracturas, con una incidencia que ha ido en aumento. ^1,2 El objetivo del manejo es restaurar una articulación estable y congruente. Se recomienda el manejo quirúrgico para la mayoría de las fracturas desplazadas, fracturas con dislocaciones y fracturas abiertas.

En este video, el Dr. Weaver nos guía a través del manejo quirúrgico de un hombre de 23 años que sufrió una fractura de tobillo trimaleolar con dislocación concomitante y lesión sindesmótica después de una colisión de vehículos motorizados. El Dr. Weaver discute los puntos de referencia quirúrgicos y los enfoques del tobillo, los métodos para reparar el maléolo y la sindesmosis, y las preocupaciones comunes que surgen durante el tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo.

Las fracturas de tobillo se encuentran entre las fracturas más comunes en ortopedia; Sin embargo, su frecuencia no debe socavar su gravedad. Ignorar los detalles precisos de estas fracturas puede conducir a resultados decepcionantes. Debido a que las articulaciones en la extremidad inferior actúan en concierto durante el ciclo de la marcha, cualquier desviación de la función normal de una articulación puede tener implicaciones significativas en la función de las otras articulaciones.

El trauma de baja energía representa la mayoría de las fracturas de tobillo. Las mujeres mayores son especialmente susceptibles a estas lesiones, reportando la mayor incidencia de fracturas de tobillo, particularmente patrones bimaleolares y trimaleolareares. ^1,2 El trauma de alta energía también puede provocar fracturas de tobillo, comúnmente con patrones suprasindesmóticos. ³ Los hombres son más propensos a sufrir fracturas de tobillo a edades más tempranas que las mujeres. ⁴

Existen varios factores de riesgo para las fracturas de tobillo, incluida la obesidad, las caídas múltiples y el consumo de alcohol. ^4,5,6 La relación entre las fracturas de tobillo y la osteoporosis es menos clara; Mientras que algunos estudios identificaron las fracturas de tobillo como osteoporóticas, otros no identificaron ninguna relación significativa entre las mediciones de densidad mineral ósea y tales lesiones. ^7,8,9,10

Un hombre de 23 años previamente sano se presentó al departamento de emergencias (ED) quejándose de dolor severo en el tobillo derecho, hinchazón y deformidad después de ser un conductor restringido en una colisión frontal de vehículos motorizados. Al llegar al servicio de urgencias, estaba consciente y alerta con una escala de coma de Glasgow de 15. Aparte de su tobillo, el paciente no tenía quejas. Sus signos vitales estaban todos dentro de los límites normales.

La evaluación inicial siguió el protocolo de soporte vital de trauma avanzado. Sus vías respiratorias y columna cervical, respiración, circulación y estado neurológico fueron evaluados secuencialmente y despejados. La encuesta secundaria fue significativa para un tobillo derecho muy deformado con carpas de piel medial y hematomas; sin embargo, no se identificaron heridas abiertas. El pie derecho era rosado con rápida recarga capilar; Sin embargo, los pulsos del pedal derecho no eran palpables. Se informó sensación intacta en ambos miembros inferiores; sin embargo, la fuerza muscular no se pudo evaluar en el lado lesionado debido al dolor. El paciente recibió analgesia adecuada y se obtuvieron radiografías de tobillo. Se encontró que tenía una fractura de tobillo trimaleolar con dislocación lateral asociada. Se realizó con éxito una reducción en el servicio de urgencias bajo sedación consciente y se estabilizó temporalmente utilizando una férula posterior bien acolchada. El examen físico posterior a la reducción fue notable por el retorno de los pulsos del pedal derecho.

La serie estándar de traumatismo de tobillo es anteroposterior (AP), lateral y de mortaja de tobillo, aunque algunas autoridades creen que obtener solo vistas de mortaja y laterales sin una vista de AP es igualmente confiable. ^11,12,13 Las reglas de tobillo de Ottawa son una guía útil para la toma de decisiones para determinar si se necesitan radiografías. ¹⁴ Sin embargo, estas reglas pueden no ser confiables en pacientes con diabetes. ¹⁵ Se deben obtener radiografías siempre que haya dudas sobre el diagnóstico. Se requieren radiografías de pie o pierna completa si existe una sospecha clínica de fracturas asociadas del pie o de la pierna proximal, como la fractura de Maisonneuve.

Las radiografías simples no solo proporcionan información sobre las lesiones óseas, sino que también brindan pistas valiosas sobre las lesiones ligamentosas concomitantes y la posible inestabilidad de la fractura. Muchos parámetros radiográficos se utilizan para evaluar las reducciones y la presencia de trastornos ligamentosos, a saber, lesiones del ligamento deltoides y sindesmóticas. Sin embargo, estos parámetros deben interpretarse con precaución ya que su fiabilidad difiere según los diversos estudios.

El espacio libre tibiofibular es la medida más fiable para detectar el ensanchamiento de la sindesmosis, ya que los demás parámetros pueden variar con la posición o rotación del tobillo. ¹⁶ Este espacio se define como la distancia horizontal entre el margen lateral de la tibia anterior y la corteza fibular medial medida 1 cm por encima del plafón tibial. Un ancho de menos de 6 mm tanto en vistas AP como en vistas de embutir significa una sindesmosis normal. La superposición tibiofibular es la distancia horizontal máxima entre la corteza medial del peroné y el borde lateral de la corteza tibial posterior. Las mediciones normales son más de 6 mm y 1 mm de superposición en vistas AP y mortaja, respectivamente. ¹⁷

Las fracturas de peroné tienen diferentes propensiones a la lesión sindesmótica asociada. Aunque la disrupción sindesmótica se ha asociado clásicamente con fracturas fibulares de tipo pronación alta, el mecanismo de lesión y el nivel de fractura fibular han demostrado ser predictores inexactos. ^18,19 Además, un espacio libre medial (medido desde el borde lateral del maléolo medial hasta el borde medial del astrágalo a nivel de la cúpula talar) de más de 4 mm en vista de mortaja se correlaciona con lesión del ligamento deltoides y sindesmótico. ^20,21 En general, debe enfatizarse que las imágenes estáticas pueden no predecir la inestabilidad dinámica del tobillo y que las mediciones "normales" no necesariamente descartan lesiones ligamentosas. ²⁰ Por lo tanto, las radiografías de esfuerzo como la gravedad o los rayos X de rotación externa manual pueden ayudar a descubrir lesiones de ligamentos ocultos.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética no son necesarias de forma rutinaria en el tratamiento de la fractura de tobillo. Sin embargo, la tomografía computarizada es una herramienta indispensable en la planificación preoperatoria de patrones de fractura complejos, para evaluar el tamaño de las fracturas del maléolo posterior y las reducciones sindesmóticas postoperatorias. ²² Las lesiones ligamentosas y las lesiones osteocondrales se observan mejor en la resonancia magnética.

La articulación del tobillo es una articulación de bisagra compleja. Une el pie con el resto del cuerpo durante la marcha y transmite el peso de todo el cuerpo a través de una pequeña superficie. Es más eficiente en la transmisión de carga por área de superficie que las articulaciones de la cadera o la rodilla, mientras que al mismo tiempo se ve menos afectado por la degeneración y la artrosis. La función óptima del tobillo depende de su congruencia anatómica exacta, y cualquier desviación de su anatomía normal, incluso tan pequeña como 1 mm, puede afectar significativamente su función, lo que lleva a dolor crónico, inestabilidad y artrosis. ²³

Las fracturas de tobillo se manejan de manera conservadora u operativa, dependiendo del patrón de fractura y las lesiones de tejidos blandos asociadas. El tratamiento no quirúrgico está indicado para lesiones estables de tobillo, que incluyen un desplazamiento mínimo, es decir, un desplazamiento de 2-3 mm, fracturas aisladas del maléolo medial o lateral y lesiones ligamentosas aisladas. ^24,25 Los yesos para caminar por debajo de la rodilla, los yesos aéreos y los tobilleras dan resultados comparables. ^26,27 El manejo de las alteraciones ligamentosas aisladas sigue al de los esguinces de tobillo.

La fijación externa que abarca el tobillo se utiliza principalmente para obtener la reducción preliminar de la fractura y la fijación en casos complicados por hinchazón excesiva de la piel, ampollas o infección que prohíbe la fijación interna temprana. En raras ocasiones, la fijación externa se emplea como un método de tratamiento definitivo.

Las fracturas de peroné inestable a menudo se fijan mediante placas. Tanto las placas de neutralización lateral como las construcciones antideslizamiento posteriores se han utilizado con resultados clínicos similares, a pesar de ser biomecánicamente diferentes. ^28,29 Mientras que el recubrimiento posterior mitiga las complicaciones de los tejidos blandos del recubrimiento lateral, causa más irritación del tendón peroneo. ³⁰ Las placas puente se recomiendan en casos de conminución de fracturas, una ocurrencia común en lesiones de tipo pronación y fracturas osteoporóticas. Dependiendo del patrón de fractura del peroné, también se pueden usar tornillos de retraso solos, cableado de banda de tensión o dispositivos intramedulares.

Según la morfología de la fractura, las fracturas de maléolo medial inestables o desplazadas se pueden reparar utilizando tornillos de retraso, cableado de banda de tensión o contrafuerte, cada uno con sus ventajas e inconvenientes únicos. Del mismo modo, los tornillos de retraso y el contrafuerte posterior son los principales métodos para la fijación del maléolo posterior.

Hay una variedad de opciones de tratamiento quirúrgico para las interrupciones sindesmóticas. Se han utilizado tornillos de varios tipos, números y funciones, suturas y grapas para estabilizar la sindesmosis. ³¹ Con poca frecuencia, la artrodesis primaria del tobillo puede ser necesaria en pacientes con bajas demandas funcionales o pérdida ósea insalvable. ³²

El manejo de la fractura de tobillo tiene como objetivo obtener una mortaja de tobillo congruente que permanezca estable durante todo el proceso de curación y permita una movilización temprana. Cualquier estrategia de tratamiento, operativa o no quirúrgica, que cumpla con estos requisitos, asegurará un resultado favorable. Por otro lado, debido a su pequeña superficie, la articulación tibiotalar puede tolerar la incongruencia excepcionalmente mal.

El tobillo está compuesto por un anillo con el astrágalo colocado en su centro. El astrágalo está asegurado en la mortaja por un anillo de estructuras osteoligamentosas y los tendones que cruzan la articulación. Los estabilizadores estáticos de las articulaciones son los complejos osteoligamentosos medial y lateral y la sindesmosis.  Una rotura en el anillo, ya sea ósea o ligamentosa, en un sitio no afectará la estabilidad talar. El hecho de que varios estudios hayan mostrado buenos resultados después del tratamiento no quirúrgico de las fracturas aisladas del maléolo medial o lateral apoya esta noción. ^25,33

La lesión de más de un estabilizador estático, como en las fracturas bimaleolares o trimaleolares, puede provocar un movimiento talar anormal, inestabilidad y pérdida de congruencia. En tales casos, el astrágalo permanece fielmente unido al peroné, adoptando su rotación externa y desplazamientos posteriores y laterales. ³⁴ Las preocupaciones que rodean al maléolo posterior surgen del controvertido papel que desempeña en la resistencia a la traducción talar posterior y el mantenimiento del área de contacto y la presión de la articulación.

Las fracturas de tobillo en pacientes ancianos y osteoporóticos necesitan una consideración especial, especialmente al decidir si operar y cómo. Si se tomó una decisión para la fijación quirúrgica, la mala calidad ósea debe tenerse en cuenta antes de la operación. Las placas de bloqueo, los dispositivos intramedulares, las construcciones de bandas de tensión o la transfijación tibiofibular son medidas que pueden eludir parcialmente este problema.

Otra subpoblación de pacientes que requieren especial consideración son los diabéticos. Además de la mala calidad ósea, estos pacientes también sufren numerosas complicaciones de los tejidos blandos y generalmente necesitan esquemas de rehabilitación postoperatoria más restringidos.

En el período temprano posterior a la fractura, se debe evaluar la piel, ya que es el factor principal para determinar el momento de la cirugía. Si solo hay hinchazón leve, la reducción abierta y la fijación interna (ORIF) se pueden llevar a cabo de manera segura, ya que la mayor parte de la hinchazón en este período se debe a un hematoma de fractura, no al edema tisular. Debido a que las abrasiones a menudo se colonizan dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la lesión, los tobillos con abrasiones, sin importar cuán insignificantes sean, pueden beneficiarse de la ORIF temprana. De lo contrario, la cirugía abierta debe retrasarse hasta que la abrasión haya sanado. Del mismo modo, las fracturas abiertas deben someterse a desbridamiento, fijación y cobertura de tejidos blandos tan pronto como sea posible, a menos que haya un daño extenso en los tejidos blandos. En tales casos, es mejor aplicar la fijación externa hasta que los problemas de tejidos blandos se hayan resuelto.  El ORIF tardío es aconsejable cuando no se pueden realizar exposiciones quirúrgicas seguras debido a hinchazón excesiva y ampollas. Una reducción anatómica es posible dentro de las dos semanas posteriores a la lesión; Sin embargo, se vuelve cada vez más difícil posteriormente. ³⁵ Algunos estudios encontraron que la ORIF temprana tiene al menos resultados equivalentes a la fijación tardía y la fijación recomendada dentro de las 24 horas posteriores a la lesión, ^36,37 mientras que otros consideraron que retrasar la ORIF más de siete días era un factor de mal pronóstico. ^38,39

La decisión de por dónde empezar es, ante todo, una cuestión de preferencia del cirujano. La mayoría de los cirujanos comienzan por reducir y arreglar el peroné. Esto restaura la forma general de la mortaja del tobillo, ayuda en las reducciones posteriores de los maléolos posteriores y mediales, y logra la tarea de reducción sindesmótica. Sin embargo, este no es el caso siempre. Ocasionalmente, la falta de obtención de una reducción fibular aceptable significa la interposición de tejidos blandos en la fractura del maléolo medial. Como resultado, reducir primero la fractura medial puede facilitar la reducción del peroné. Además, muchos prefieren tratar el maléolo medial primero en casos complicados por impactación de la articulación medial, un hallazgo característico en las lesiones por supinación-aducción. La conminución del peroné también es una de las indicaciones para proceder inicialmente con la fijación del maléolo medial.

La controversia no termina en el maléolo posterior. Mientras que algunos creen que la fijación fibular ayuda a reducir la fractura del maléolo posterior, otros sugieren que la evaluación radiográfica de la reducción del maléolo posterior se ve significativamente afectada por el hardware medial o lateral, y prefieren abordar primero la lesión posterior. Además, la reducción temprana del maléolo posterior durante la cirugía ayuda a reconstruir la incisura fibular, lo que a su vez facilita las reducciones sindesmóticas posteriores.

La operación se realiza en posición supina sobre una mesa radiolúcida. Se coloca una protuberancia debajo de la cadera ipsilateral para evitar la rotación externa de la extremidad inducida por la gravedad. El brazo en C proviene del lado de la pierna normal. Colocar la pierna sobre una plataforma elevada facilita la obtención de imágenes laterales. A menudo se usa un torniquete.

La piel se incide longitudinalmente siguiendo el borde posterior del peroné. Extender la incisión durante 1-2 cm distalmente y ligeramente anterior a la punta del peroné permite una retracción más fácil de los colgajos de piel y una mejor visualización de la sindesmosis y el espacio articular lateral. Si se va a utilizar un enfoque anteromedial para tratar la fractura del maléolo medial, la incisión lateral debe tomarse más posteriormente.

La incisión se lleva bruscamente a través de la grasa subcutánea hasta llegar a la fascia profunda de la pierna. Se debe tener cuidado en la parte proximal de la incisión ya que el nervio peroneo superficial atraviesa la fascia profunda a unos 7-10 cm de la punta del peroné. ⁴⁰ La fascia profunda se abre bruscamente para exponer el sitio de la fractura. La disección de tejidos blandos alrededor del peroné debe limitarse en la medida necesaria para exponer la fractura y colocar la placa. El periostio se retrae 1-2 mm de los bordes de la fractura para permitir la reducción, y el sitio de la fractura se desbrida para eliminar coágulos y pequeños fragmentos óseos.

La reducción se puede lograr y mantener manipulando los fragmentos de fractura utilizando una pinza de puntero o una abrazadera reductora de garra de langosta. Si no tiene éxito, se puede usar un segundo pinzas puntero para aplicar tracción en la metáfisis del peroné distal. Se debe tener cuidado de no fracturar el peroné distal, especialmente en fracturas osteoporóticas.

La reducción se confirma a continuación, tanto visualmente como bajo fluoroscopia, para garantizar que se han restaurado la longitud y la rotación aceptables. Se utilizan cuatro hallazgos radiográficos para juzgar la reducción del peroné. Primero, el ángulo talocrural, en la vista de mortaja, está entre una línea que conecta las puntas de ambos maléolos y una línea perpendicular al plafón tibial. Los ángulos de 83 ± 4 grados se consideran aceptables. En segundo lugar, el "signo de diez centavos" describe una curva continua que conecta el surco en la punta distal del peroné y el proceso lateral del astrágalo. Una curva quebrada indica un peroné acortado y mal reducido. En tercer lugar, la línea esclerótica que representa el hueso subcondral del peroné debe ser confluente y continua con la línea esclerótica que representa el hueso subcondral de la tibia en una vista de mortaja. Se asemeja a la línea Shenton de la cadera. Una ruptura en esta línea se debe a un peroné mal reducido o sindesmosis. En cuarto lugar, la inclinación o desplazamiento lateral del talar que conduce a la pérdida del paralelismo del astrágalo dentro de la mortaja del tobillo ocurre cuando el peroné está mal reducido, porque el astrágalo sigue al peroné dondequiera que vaya. Por último, hay que tener en cuenta que malreducción fibular significa malreducción sindesmótica.

Si se logra una reducción anatómica, uno o dos tornillos de retraso se colocan a 1 cm de distancia y lo más perpendiculares posible a la línea de fractura, dependiendo de la configuración de la fractura. Por lo general, se necesita un tornillo cortical de 3,5 mm. La corteza cercana está sobreperforada usando una broca de 3,5 mm. Esto es seguido por la perforación de la corteza lejana utilizando una broca de 2,5 mm y una guía de centrado. El avellanado, la longitud de medición, el roscado y la colocación de tornillos siguen, en ese orden.

Si la pérdida ósea impide la reducción anatómica, el recubrimiento por sí solo será suficiente. A menudo se usa una placa tubular de un tercio de 3,5 mm. Con poca frecuencia, se utilizan placas de compresión dinámica. Una placa de una longitud que permita colocar tres tornillos proximales a la fractura y 2-3 tornillos distalmente es adecuada. La placa se aplica al hueso después de un contorno mínimo. Si la placa tiene una opción de bloqueo, es mejor bloquear las torres de guía en su lugar durante el contorno para evitar la distorsión de los orificios de los tornillos. La placa se fija inicialmente utilizando cables K, y su posición se verifica bajo fluoroscopia.

Debido a que los tornillos convencionales presionan y contornean la placa al hueso, siempre se colocan antes de los tornillos de bloqueo. Los tornillos proximales se insertan a través de ambas cortezas, mientras que algunos tornillos distales se insertan a través de la corteza cercana solo para evitar la colocación intraarticular. Hacer una configuración triangular con los tornillos distales unicorticales asegura una mejor compra si se utilizan tornillos convencionales. Mientras tanto, los tornillos de bloqueo unicortical se pueden colocar distalmente sin ninguna modificación.

La integridad de la sindesmosis se verifica mediante la prueba de algodón o gancho en la que se utiliza un gancho óseo para tirar lateralmente del peroné fijo. ⁴¹ El ensanchamiento de los espacios claros tibiofibular y medial son hallazgos positivos. La reducción de la sindesmosis se puede lograr por vía percutánea o utilizando una técnica abierta. Una pinza de reducción articular grande hace la reducción percutánea. Sin embargo, el vector de la pinza debe juzgarse cuidadosamente, porque una colocación errónea es una de las causas de malreducción.42 Colocar la pinza en el eje anatómico del tobillo al nivel de la sindesmosis con la pinza medial en el tercio anterior de la tibia medial puede reducir el riesgo de malreducción^{. 43}

Sin embargo, muchos cirujanos prefieren una reducción abierta, ya que permite la confirmación de la alineación sindesmótica. La sindesmosis se expone a través del mismo enfoque que se utilizó para tratar el peroné. La compresión de la sindesmosis se realiza manualmente o utilizando una pinza de reducción e inicialmente la estabilización utilizando cables K. La enseñanza ortopédica tradicional describía el tornillo sindesmótico como un tornillo posicional completamente roscado colocado 2-3 cm por encima y paralelo a la línea de la articulación. Comienza en el peroné y se dirige 30° anteromedialmente hacia la tibia. El número, tipo, tamaño y longitud de los tornillos y la posición del pie durante la inserción son controvertidos y dependen de la preferencia del cirujano. Finalmente, la alineación de la sindesmosis se verifica clínica y radiográficamente. Debido a que el peroné es mayormente inestable en la dirección AP, se debe incluir una radiografía lateral para confirmar que el tercio distal de la tibia se superpone completamente al peroné. ⁴⁴ 

Un enfoque anteromedial expone el maléolo medial. Después de desbridar los coágulos y el periostio de la fractura, la cúpula talar se inspecciona a través de la brecha de fractura o mediante una artrotomía medial para descartar daño osteocondral. La fractura se reduce con una abrazadera de reducción y se fija mediante dos tornillos de retraso esponjosos colocados perpendicularmente a la línea de fractura. Los tornillos unicorticales parcialmente roscados proporcionan una fijación adecuada en pacientes con buena calidad ósea. Sin embargo, la colocación de tornillos de retraso completamente roscados con compra en la corteza lateral de la tibia es biomecánicamente superior a los tornillos de retraso parcialmente roscados. ⁴⁵ La reducción y la posición del tornillo se confirman radiográficamente con más énfasis puesto en los hallazgos de la vista AP que en la vista de mortaja. ⁴⁶

Los autores no tienen intereses financieros ni conflictos de intereses que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.