Pricing
Sign Up

Ukraine Emergency Access and Support: Click Here to See How You Can Help.

Video preload image for Offene Reduktion und innere Fixation einer trimalleolären Knöchelfraktur
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback
  • 1. Einleitung
  • 2. Vorbereitung
  • 3. Fibulafixierung
  • 4. Syndesmotische Fixierung
  • 5. Mediale Malleolus-Fixierung
  • 6. Endgültige Bilder
  • 7. Bewässerung und Wundverschluss
  • 8. Anmerkungen nach dem Op

Offene Reduktion und innere Fixation einer trimalleolären Knöchelfraktur

68455 views

Michael J. Weaver, MD
Brigham and Women's Hospital

Main Text

Knöchelfrakturen sind die zweithäufigsten Frakturen der unteren Extremitäten nach denen der Hüfte und machen 10% aller Frakturen aus, wobei die Inzidenz zugenommen hat. 1,2 Ziel des Managements ist die Wiederherstellung eines stabilen und kongruenten Gelenks. Ein operatives Management wird für die meisten verschobenen Frakturen, Frakturen mit Dislokationen und offene Frakturen empfohlen.

In diesem Video führt uns Dr. Weaver durch das chirurgische Management eines 23-jährigen Mannes, der nach einer Autokollision eine trimalleoläre Knöchelfraktur mit gleichzeitiger Dislokation und syndesmotischer Verletzung erlitt. Dr. Weaver diskutiert die chirurgischen Meilensteine und Ansätze für den Knöchel, die Methoden zur Fixierung der Malleolen und der Syndesmose sowie allgemeine Bedenken, die bei der chirurgischen Behandlung von Knöchelfrakturen auftreten.

Knöchelfrakturen gehören zu den am häufigsten auftretenden Frakturen in der Orthopädie; Dennoch sollte ihre Häufigkeit ihre Ernsthaftigkeit nicht untergraben. Die Missachtung der genauen Details dieser Frakturen kann zu enttäuschenden Ergebnissen führen. Da die Gelenke in der unteren Extremität während des Gangzyklus zusammenwirken, kann jede Abweichung von der normalen Funktion eines Gelenks erhebliche Auswirkungen auf die Funktion der anderen Gelenke haben.

Niedrigenergietrauma macht die Mehrheit der Knöchelfrakturen aus. Ältere Frauen sind besonders anfällig für diese Verletzungen und berichten von der höchsten Inzidenz von Knöchelfrakturen, insbesondere bimalleolaren und trimalleolären Mustern. 1,2 Hochenergetische Traumata können auch zu Knöchelfrakturen führen, häufig mit suprasyndesmotischen Mustern. 3 Männer erleiden häufiger Knöchelfrakturen in jüngerem Alter als Frauen. 4

Es gibt mehrere Risikofaktoren für Knöchelfrakturen, einschließlich Fettleibigkeit, mehrere Stürze und Alkoholkonsum. 4,5,6 Der Zusammenhang zwischen Knöchelfrakturen und Osteoporose ist weniger klar; Während einige Studien Knöchelfrakturen als osteoporotisch identifizierten, konnten andere keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Knochenmineraldichtemessungen und solchen Verletzungen feststellen. 7,8,9,10

Ein zuvor gesunder 23-jähriger Mann erschien in der Notaufnahme (ED) und klagte über starke Schmerzen im rechten Knöchel, Schwellungen und Deformitäten, nachdem er bei einem Frontalzusammenstoß mit einem Kraftfahrzeug zurückgehalten worden war. Bei der Ankunft in der Notaufnahme war er bei Bewusstsein und wachsam mit einer Glasgower Komaskala von 15. Abgesehen von seinem Knöchel hatte der Patient keine Beschwerden. Seine Vitalzeichen bewegten sich alle in normalen Grenzen.

Die erste Bewertung folgte dem Advanced Trauma Life Support Protocol. Seine Atemwege und Halswirbelsäule, seine Atmung, sein Kreislauf und sein neurologischer Status wurden sequentiell untersucht und geklärt. Die sekundäre Untersuchung war signifikant für einen stark deformierten rechten Knöchel mit medialen Hautspannungen und Blutergüssen; Es wurden jedoch keine offenen Wunden identifiziert. Der rechte Fuß war rosa mit schneller Kapillarnachfüllung; Die richtigen Pedalimpulse waren jedoch nicht spürbar. Ein intaktes Gefühl wurde in beiden unteren Extremitäten berichtet; Allerdings konnte die Muskelkraft auf der verletzten Seite wegen Schmerzen nicht beurteilt werden. Der Patient erhielt eine ausreichende Analgesie, und es wurden Knöchelröntgenaufnahmen erhalten. Es wurde festgestellt, dass er eine trimalleoläre Knöchelfraktur mit damit verbundener lateraler Dislokation hatte. Eine Reduktion wurde in der ED unter bewusster Sedierung erfolgreich durchgeführt und mit einer gut gepolsterten hinteren Schiene vorübergehend stabilisiert. Die körperliche Untersuchung nach der Reduktion war bemerkenswert für die Rückkehr der rechten Pedalimpulse.

Die Standard-Knöcheltrauma-Serie ist anteroposterior (AP), lateral und Mortise Knöchelansichten, obwohl einige Behörden glauben, dass nur Einsteck- und Seitenansichten ohne AP-Ansicht gleichermaßen zuverlässig sind. 11,12,13 Ottawa-Knöchelregeln sind eine hilfreiche Entscheidungshilfe, um festzustellen, ob Röntgenbilder benötigt werden. 14 Dennoch sind diese Regeln bei Patienten mit Diabetes möglicherweise nicht zuverlässig. 15 Röntgenaufnahmen sollten angefertigt werden, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen. Fuß- oder Beinaufnahmen in voller Länge sind erforderlich, wenn ein klinischer Verdacht auf assoziierte Fuß- oder proximale Beinfrakturen wie die Maisonneuve-Fraktur besteht.

Einfache Röntgenaufnahmen geben nicht nur Informationen über knöcherne Verletzungen, sondern auch wertvolle Hinweise auf begleitende Bandverletzungen und mögliche Frakturinstabilität. Viele radiologische Parameter werden verwendet, um Reduktionen und das Vorhandensein von Bandstörungen zu beurteilen, nämlich Deltabänder und syndesmotische Verletzungen. Dennoch sollten diese Parameter mit Vorsicht interpretiert werden, da ihre Zuverlässigkeit je nach Studie unterschiedlich ist.

Der tibiofibuläre freie Raum ist die zuverlässigste Messung zur Erkennung einer Erweiterung der Syndesmose, da die anderen Parameter je nach Knöchelposition oder Rotation variieren können. 16 Dieser Raum ist definiert als der horizontale Abstand zwischen dem lateralen Rand der vorderen Tibia und dem medialen Fibularkortex, gemessen 1 cm über dem Tibia-Plafond. Eine Breite von weniger als 6 mm sowohl auf AP- als auch auf Einsteckansichten bedeutet eine normale Syndesmose. Die tibiofibuläre Überlappung ist der maximale horizontale Abstand zwischen dem medialen Kortex der Fibula und dem lateralen Rand des hinteren Tibiakortex. Normale Messungen sind mehr als 6 mm bzw. 1 mm Überlappung auf AP- bzw. Einsteckansichten. 17

Fibulafrakturen haben unterschiedliche Neigungen zu assoziierten syndesmotischen Verletzungen. Obwohl syndesmotische Störungen klassischerweise mit hohen pronationsartigen Fibulafrakturen in Verbindung gebracht wurden, haben sich der Verletzungsmechanismus und das Fibulafrakturniveau als ungenaue Prädiktoren erwiesen. 18,19 Darüber hinaus korreliert ein medialer lichter Raum (gemessen vom lateralen Rand des medialen Malleolus bis zum medialen Rand des Talus auf Höhe der Talarkuppel) von mehr als 4 mm bei Einsteckansicht mit einer Verletzung des Deltamuskels und des syndesmotischen Bandes. 20,21 Insgesamt sollte betont werden, dass statische Bilder keine dynamische Knöchelinstabilität vorhersagen können und dass "normale" Messungen Bandverletzungen nicht unbedingt ausschließen. 20 Daher können Belastungsröntgenaufnahmen wie Schwerkraft oder manuelle Röntgenaufnahmen der äußeren Rotation helfen, okkulte Bandverletzungen aufzudecken.

CT und MRT sind bei der Behandlung von Knöchelfrakturen nicht routinemäßig erforderlich. Dennoch ist die CT-Untersuchung ein unverzichtbares Werkzeug bei der präoperativen Planung komplexer Frakturmuster, bei der Beurteilung der Größe von posterioren Malleolusfrakturen und syndesmotischen Reduktionen postoperativ. 22 Ligamentöse Verletzungen und osteochondrale Läsionen sind am besten im MRT zu sehen.

Das Sprunggelenk ist ein komplexes Scharniergelenk. Es verbindet den Fuß während des Gangs mit dem Rest des Körpers und überträgt das Gewicht des gesamten Körpers durch eine kleine Oberfläche. Es ist effizienter in der Lastübertragung pro Oberfläche als die Hüft- oder Kniegelenke, während es gleichzeitig seltener von Degeneration und Arthrose betroffen ist. Die optimale Funktion des Knöchels hängt von seiner genauen anatomischen Kongruenz ab, und jede Abweichung von seiner normalen Anatomie, selbst wenn sie nur 1 mm beträgt, kann seine Funktion erheblich beeinträchtigen, was zu chronischen Schmerzen, Instabilität und Arthrose führt. 23

Knöchelfrakturen werden entweder konservativ oder operativ behandelt, abhängig vom Frakturmuster und den damit verbundenen Weichteilverletzungen. Eine nicht-operative Behandlung ist indiziert bei stabilen Knöchelverletzungen, die eine minimale Verschiebung, d. h. eine Verschiebung von 2–3 mm, isolierte mediale oder laterale Malleolusfrakturen und isolierte Bandverletzungen umfassen. 24,25 Unterhalb des Knies Walking Casts, Air Casts und Knöchelorthesen ergeben vergleichbare Ergebnisse. 26,27 Die Behandlung isolierter Bandstörungen folgt der Behandlung von Knöchelverstauchungen.

Die knöchelübergreifende externe Fixation wird hauptsächlich verwendet, um eine vorläufige Frakturreduktion und -fixierung in Fällen zu erreichen, die durch übermäßige Hautschwellungen, Blasenbildung oder Infektionen kompliziert sind, die eine frühe innere Fixierung verhindern. In seltenen Fällen wird die externe Fixierung als definitive Behandlungsmethode eingesetzt.

Instabile Fibulafrakturen werden oft durch Beschichtung behoben. Sowohl laterale Neutralisationsplatten als auch posteriore Antiglide-Konstrukte wurden mit ähnlichen klinischen Ergebnissen verwendet, obwohl sie biomechanisch unterschiedlich sind. 28,29 Während die hintere Beschichtung die Weichteilkomplikationen der lateralen Beschichtung mildert, verursacht sie mehr peroneale Sehnenreizungen. 30 Brückenplatten werden bei Frakturzerkleinerung empfohlen, die häufig bei pronationsartigen Verletzungen und osteoporotischen Frakturen auftreten. Je nach fibulärem Frakturbild können auch Verzögerungsschrauben allein, Zugbandverdrahtung oder intramedulläre Geräte verwendet werden.

Basierend auf der Frakturmorphologie können instabile oder verschobene mediale Malleolusfrakturen mit Verzögerungsschrauben, Spannbandverdrahtungen oder Stützplatten mit jeweils einzigartigen Vor- und Nachteilen behoben werden. In ähnlicher Weise sind Verzögerungsschrauben und hintere Strebeschichtung die Hauptmethoden für die posteriore Malleolusfixierung.

Es gibt eine Vielzahl von chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten für syndesmotische Störungen. Schrauben verschiedener Art, Anzahl und Funktion, Nähte und Klammern wurden verwendet, um die Syndesmose zu stabilisieren. 31 In seltenen Fällen kann bei Patienten mit geringen funktionellen Anforderungen oder nicht zu rettendem Knochenverlust eine primäre Sprunggelenksarthrodese erforderlich sein. 32

Das Knöchelfrakturmanagement zielt darauf ab, eine kongruente Knöcheleinsteckung zu erhalten, die während des gesamten Heilungsprozesses stabil bleibt und eine frühzeitige Mobilisierung ermöglicht. Jede Behandlungsstrategie, operativ oder nicht-operativ, die diese Anforderungen erfüllt, wird ein günstiges Ergebnis gewährleisten. Auf der anderen Seite kann das Tibiotalargelenk aufgrund seiner kleinen Oberfläche Inkongruenz außergewöhnlich schlecht tolerieren.

Der Knöchel besteht aus einem Ring, in dessen Mitte der Talus platziert ist. Der Talus wird in der Einsteckung durch einen Ring aus osteoligamentösen Strukturen und den Sehnen, die das Gelenk kreuzen, gesichert. Die statischen Gelenkstabilisatoren sind die medialen und lateralen osteoligamentösen Komplexe und die Syndesmose.  Ein Bruch im Ring, entweder knöchern oder bandförmig, an einer Stelle beeinträchtigt die Talarstabilität nicht. Die Tatsache, dass mehrere Studien gute Ergebnisse nach nicht-operativer Behandlung von isolierten medialen oder lateralen Malleolusfrakturen gezeigt haben, unterstützt diese Vorstellung. 25,33

Die Verletzung von mehr als einem statischen Stabilisator, wie bei bimalleolaren oder trimalleolären Frakturen, kann zu abnormaler Talarbewegung, Instabilität und Verlust der Kongruenz führen. In solchen Fällen bleibt der Talus treu an der Fibula befestigt und nimmt seine äußere Rotation und hintere und laterale Verschiebungen an. 34 Bedenken im Zusammenhang mit dem hinteren Malleolus ergeben sich aus der umstrittenen Rolle, die es beim Widerstand gegen die hintere Talartranslation und bei der Aufrechterhaltung der gemeinsamen Kontaktfläche und des Drucks spielt.

Sprunggelenksfrakturen bei älteren und osteoporotischen Patienten bedürfen besonderer Aufmerksamkeit, insbesondere bei der Entscheidung, ob und wie operiert werden soll. Wurde eine Entscheidung für eine chirurgische Fixation getroffen, sollte die schlechte Knochenqualität präoperativ berücksichtigt werden. Verriegelungsplatten, intramedulläre Vorrichtungen, Spannbandkonstrukte oder tibiofibuläre Transfixation sind Maßnahmen, mit denen dieses Problem teilweise umgangen werden kann.

Eine weitere Subpopulation von Patienten, die besondere Aufmerksamkeit erfordern, sind die Diabetiker. Neben der schlechten Knochenqualität leiden diese Patienten auch unter zahlreichen Weichteilkomplikationen und benötigen in der Regel eingeschränktere postoperative Rehabilitationsmaßnahmen.

In der frühen Zeit nach der Fraktur sollte die Haut beurteilt werden, da sie der Hauptfaktor bei der Bestimmung des Zeitpunkts der Operation ist. Wenn nur eine leichte Schwellung vorliegt, kann eine offene Reduktion und interne Fixierung (ORIF) sicher durchgeführt werden, da der größte Teil der Schwellung in diesem Zeitraum auf ein Frakturhämatom und nicht auf ein Gewebeödem zurückzuführen ist. Da Abschürfungen oft innerhalb von 12-24 Stunden nach der Verletzung besiedelt werden, können Knöchel mit Abschürfungen, egal wie unbedeutend, von einem frühen ORIF profitieren. Andernfalls sollte eine offene Operation verschoben werden, bis der Abrieb verheilt ist. Ebenso sollten offene Frakturen so schnell wie möglich einem Debridement, einer Fixierung und einer Weichteilabdeckung unterzogen werden, es sei denn, es liegt eine ausgedehnte Weichteilschädigung vor. In solchen Fällen ist es besser, eine externe Fixierung anzuwenden, bis sich die Weichteilprobleme aufgelöst haben.  Eine verzögerte ORIF ist ratsam, wenn aufgrund übermäßiger Schwellungen und Blasen keine sicheren chirurgischen Expositionen durchgeführt werden können. Eine anatomische Verkleinerung ist innerhalb von zwei Wochen nach der Verletzung möglich; In der Folge wird es jedoch immer schwieriger. 35 Einige Studien ergaben, dass frühe ORIF mindestens gleichwertige Ergebnisse wie verzögerte Fixierung und empfohlene Fixierung innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung hat, 36,37 während andere eine Verzögerung von ORIF um mehr als sieben Tage als schlechten prognostischen Faktor betrachteten. 38,39

Die Entscheidung, wo man anfangen soll, ist in erster Linie eine Frage der Präferenz des Chirurgen. Die meisten Chirurgen beginnen damit, die Fibula zu reduzieren und zu fixieren. Dies stellt die allgemeine Form der Knöcheleinsteckung wieder her, hilft bei der anschließenden Reduktion der hinteren und medialen Malleolen und erfüllt die Aufgabe der syndesmotischen Reduktion. Dies ist jedoch nicht jedes Mal der Fall. Gelegentlich bedeutet das Fehlen einer akzeptablen Fibulareduktion eine Weichteilinterposition in der medialen Malleolusfraktur. Infolgedessen kann die Verringerung der medialen Fraktur zuerst die Fibulareduktion erleichtern. Darüber hinaus ziehen es viele vor, sich zuerst mit dem medialen Malleolus in Fällen zu befassen, die durch mediale Gelenkimpaktion kompliziert sind, ein charakteristischer Befund bei Supinations-Adduktionsverletzungen. Fibuläre Zerkleinerung ist auch eine der Indikationen, um zunächst mit der medialen Malleolus-Fixierung fortzufahren.

Die Kontroverse endet nicht beim hinteren Malleolus. Während einige glauben, dass die fibuläre Fixierung bei der Verringerung der posterioren Malleolusfraktur hilft, schlagen andere vor, dass die radiographische Beurteilung der posterioren Malleolusreduktion durch mediale oder laterale Hardware signifikant beeinträchtigt wird, und ziehen es vor, zuerst die posteriore Verletzung zu behandeln. Darüber hinaus hilft die Reduzierung des hinteren Malleolus früh während der Operation, die Incisura fibularis zu rekonstruieren, was wiederum nachfolgende syndesmotische Reduktionen erleichtert.

Die Operation wird in Rückenlage auf einem radioluzenten Tisch durchgeführt. Eine Beule wird unter der ipsilateralen Hüfte platziert, um eine schwerkraftinduzierte Außenrotation der Extremität zu verhindern. Der C-Bogen kommt von der Seite des normalen Beins. Das Platzieren des Beines auf einer erhöhten Plattform erleichtert die seitliche Bildgebung. Ein Tourniquet wird oft verwendet.

Die Haut ist längs entlang der hinteren Fibulagrenze eingeschnitten. Die Verlängerung des Schnittes um 1–2 cm distal und leicht anterior zur Fibulaspitze ermöglicht ein leichteres Zurückziehen der Hautlappen und eine bessere Visualisierung der Syndesmose und des lateralen Gelenkabstands. Wenn ein anteromedialer Ansatz zur Behandlung der medialen Malleolusfraktur verwendet werden soll, sollte der laterale Schnitt posterior erfolgen.

Der Schnitt wird scharf durch das Unterhautfett geführt, bis er die tiefe Faszie des Beines erreicht. Im proximalen Teil des Einschnitts ist Vorsicht geboten, da der oberflächliche Peronealnerv die tiefe Faszie etwa 7–10 cm von der Fibulaspitze entfernt durchquert. 40 Die tiefe Faszie wird scharf geöffnet, um die Bruchstelle freizulegen. Die Weichteildissektion um das Wadenbein sollte auf das Maß beschränkt werden, das erforderlich ist, um die Fraktur freizulegen und die Platte zu platzieren. Das Periost wird 1-2 mm von den Frakturkanten zurückgezogen, um eine Reduktion zu ermöglichen, und die Frakturstelle wird debridiert, um Gerinnsel und kleine Knochenfragmente zu entfernen.

Die Reduktion kann durch Manipulation der Bruchfragmente mit einer Zeigerzange oder einer Hummerklauen-Reduktionsklemme erreicht und gehalten werden. Wenn dies nicht erfolgreich ist, kann eine zweite Zeigerzange verwendet werden, um die distale Fibulametaphyse zu traktieren. Es sollte darauf geachtet werden, dass die distale Fibula nicht gebrochen wird, insbesondere bei osteoporotischen Frakturen.

Die Reduktion wird dann sowohl visuell als auch unter Durchleuchtung bestätigt, um sicherzustellen, dass akzeptable Länge und Rotation wiederhergestellt wurden. Vier Röntgenbefunde werden verwendet, um die Fibulareduktion zu beurteilen. Erstens liegt der talocrural Winkel auf der Einsteckansicht zwischen einer Linie, die die Spitzen beider Malleolen verbindet, und einer Linie senkrecht zum Tibia-Plafond. Winkel von 83 ± 4 Grad gelten als akzeptabel. Zweitens beschreibt das "Groschenzeichen" eine kontinuierliche Kurve, die die Rille an der distalen Spitze der Fibula und den lateralen Fortsatz des Talus verbindet. Eine gebrochene Kurve zeigt ein verkürztes und malreduziertes Wadenbein an. Drittens sollte die sklerotische Linie, die den subchondralen Knochen der Fibula darstellt, konfluent und kontinuierlich mit der sklerotischen Linie sein, die den subchondralen Knochen der Tibia auf einer Einsteckansicht darstellt. Es ähnelt der Shenton Linie der Hüfte. Ein Bruch in dieser Linie ist auf eine malreduzierte Fibula oder Syndesmose zurückzuführen. Viertens tritt eine seitliche Talarneigung oder -verschiebung auf, die zum Verlust der Parallelität des Talus innerhalb der Knöcheleinsteckung führt, wenn die Fibula fehlreduziert ist, da der Talus der Fibula folgt, wohin sie auch geht. Schließlich ist zu bedenken, dass fibuläre Malreduktion syndesmotische Malreduktion bedeutet.

Wird eine anatomische Verkleinerung erreicht, werden je nach Bruchkonfiguration eine oder zwei Verzögerungsschrauben im Abstand von 1 cm und möglichst senkrecht zur Bruchlinie platziert. In der Regel wird eine 3,5-mm-kortikale Schraube benötigt. Der nahe Kortex wird mit einem 3,5-mm-Bohrer überbohrt. Es folgt das Bohren des Fernkortex mit einem 2,5-mm-Bohrer und einer Zentrierführung. In dieser Reihenfolge folgen Senker, Längenmessung, Gewindebohrung und Schraubenplatzierung.

Wenn der Knochenverlust eine anatomische Reduktion verhindert, reicht eine alleinige Beschichtung aus. Häufig wird eine 3,5 mm große Drittelrohrplatte verwendet. Selten kommen dynamische Kompressionsplatten zum Einsatz. Geeignet ist eine Platte mit einer Länge, die es ermöglicht, drei Schrauben proximal zum Bruch und 2–3 Schrauben distal zu platzieren. Die Platte wird dann nach minimaler Konturierung auf den Knochen aufgetragen. Wenn die Platte über eine Verriegelungsoption verfügt, sollten die Führungstürme während der Konturierung besser arretiert werden, um eine Verformung der Schraubenlöcher zu vermeiden. Die Platte wird zunächst mit K-Drähten fixiert und ihre Position mittels Durchleuchtung überprüft.

Da herkömmliche Schrauben die Platte bis zum Knochen pressen und konturieren, werden sie immer vor den Feststellschrauben platziert. Die proximalen Schrauben werden durch beide Kortices eingeführt, während einige distale Schrauben nur durch den nahen Kortex eingeführt werden, um eine intraartikuläre Platzierung zu verhindern. Eine dreieckige Konfiguration mit den unikortikalen distalen Schrauben sorgt für einen besseren Kauf, wenn herkömmliche Schrauben verwendet werden. In der Zwischenzeit können unikortikale Sicherungsschrauben ohne Modifikation distal platziert werden.

Die Integrität der Syndesmose wird mit dem Baumwoll- oder Hakentest überprüft, bei dem ein Knochenhaken verwendet wird, um die fixierte Fibula seitlich zu ziehen. 41 Die Erweiterung der tibiofibulären und medialen Klarräume sind positive Befunde. Die Reduktion der Syndesmose kann entweder perkutan oder mit einer offenen Technik erreicht werden. Eine große Gelenkreduktionsklemme übernimmt die perkutane Reduktion. Der Vektor der Klemme sollte jedoch sorgfältig beurteilt werden, da eine fehlerhafte Platzierung eine der Ursachen für eine Fehlreduktion ist.42 Die Platzierung der Klemme in der anatomischen Achse des Knöchels auf Höhe der Syndesmose mit dem medialen Klemmzinken am vorderen Drittel der medialen Tibia kann das Risiko einer Fehlreduktion verringern. 43

Dennoch bevorzugen viele Chirurgen eine offene Reduktion, da sie eine Bestätigung der syndesmotischen Ausrichtung ermöglicht. Die Syndesmose wird durch den gleichen Ansatz freigelegt, der zur Behandlung der Fibula verwendet wurde. Die Verdichtung der Syndesmose erfolgt manuell oder mit einer Reduktionsklemme und zunächst mit K-Drähten stabilisiert. Die traditionelle orthopädische Lehre beschrieb die syndesmotische Schraube als eine Vollgewinde-Positionsschraube, die 2–3 cm über und parallel zur Gelenklinie angeordnet ist. Es beginnt an der Fibula und ist 30° anteromedial in Richtung Tibia gerichtet. Die Anzahl, Art, Größe und Länge der Schraube(n) sowie die Position des Fußes während des Einführens sind umstritten und hängen von der Präferenz des Chirurgen ab. Abschließend wird die Ausrichtung der Syndesmose klinisch und röntgenologisch überprüft. Da die Fibula in AP-Richtung meist instabil ist, sollte eine laterale Röntgenaufnahme einbezogen werden, um zu bestätigen, dass das distale Drittel der Tibia die Fibula vollständig überlappt. 44 

Ein anteromedialer Ansatz legt den medialen Malleolus frei. Nachdem die Gerinnsel und das Periost von der Fraktur befreit wurden, wird die Talarkuppel entweder durch die Frakturlücke oder mit einer medialen Arthrotomie untersucht, um osteochondrale Schäden auszuschließen. Der Bruch wird dann mit einer Reduzierklemme reduziert und mit zwei spongiösen Verzögerungsschrauben fixiert, die senkrecht zur Bruchlinie angeordnet sind. Einkortikale Schrauben mit Teilgewinde sorgen für eine ausreichende Fixierung bei Patienten mit guter Knochenqualität. Dennoch ist das Platzieren von Vollgewinde-Lag-Schrauben mit Kauf in der lateralen Tibia-Kortex biomechanisch den teilweise geschraubten Lag-Schrauben überlegen. 45 Die Reduktion und die Schneckenposition werden röntgenologisch bestätigt, wobei mehr Wert auf die Ergebnisse der AP-Ansicht als auf die Einsteckansicht gelegt wird. 46

Die Autoren haben keine finanziellen Interessen oder Interessenkonflikte offenzulegen.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiologie erwachsener Frakturen: eine Überprüfung. Verletzung. 2006; 37(8):691-697. doi:10.1016/j.injury.2006.04.130.
  2. Bengnér U, Johnell O, Redlund-Johnell I. Epidemiology of ankle fracture 1950 and 1980. Zunehmende Inzidenz bei älteren Frauen. Acta Orthop gescannt. 1986; 57(1):35-37. doi:10.3109/17453678608993211.
  3. Court-Brown CM, McBirnie J, Wilson G. Knöchelfrakturen bei Erwachsenen - ein zunehmendes Problem? Acta Orthop gescannt. 1998; 69(1):43-47. doi:10.3109/17453679809002355.
  4. Jensen SL, Andresen BK, Mencke S, Neilsen PT. Epidemiologie von Knöchelfrakturen. Eine prospektive bevölkerungsbasierte Studie von 212 Fällen in Aalborg, Dänemark. Acta Orthop gescannt. 1998; 69(1):48-50. doi:10.3109/17453679809002356.
  5. Compston JE, Watts NB, Chapurlat R, et al. Fettleibigkeit schützt nicht vor Frakturen bei postmenopausalen Frauen: GLOW.  Am J Med. 2011; 124(11):1943-1050. doi:10.1016/j.amjmed.2011.06.013.
  6. Spaine LA, Bollen SR. "Je größer sie werden...": die Beziehung zwischen Body-Mass-Index und Schweregrad von Knöchelfrakturen. Verletzung. 1996; 27(10):687-689. doi:10.1016/s0020-1383(96)00136-2.
  7. Seeley DG, Browner WS, Nevitt MC, Genant HK, Scott JC, Cummings SR. Welche Frakturen sind mit einer niedrigen Appendikularknochenmasse bei älteren Frauen verbunden? Die Forschungsgruppe Studie osteoporotischer Frakturen. Ann Praktikantin Med. 1991 Dec 1;115(11):837-42. doi:10.7326/0003-4819-115-11-837.
  8. Hasselman CT, Vogt MT, Stone KL, Cauley JA, Conti SF. Fuß- und Knöchelfrakturen bei älteren weißen Frauen. Inzidenz und Risikofaktoren. J Knochengelenk Surg Am. 2003 Mai;85(5):820-4. doi:10.2106/00004623-200305000-00008.
  9. Stein EM, Liu XS, Nickolas TL, et al. Abnorme Mikroarchitektur und Steifheit bei postmenopausalen Frauen mit Knöchelfrakturen. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):2041-8. doi:10.1210/jc.2011-0309.
  10. Lee DO, Kim JH, Yoo BC, Yoo JH. Ist Osteoporose ein Risikofaktor für Knöchelfraktur?: Vergleich der Knochenmineraldichte zwischen Knöchelfraktur und Kontrollgruppen. Osteoporos Sarkopenie. 2017 Dec;3(4):192-194. doi:10.1016/j.afos.2017.11.005.
  11. Brage ME, Rockett M, Vraney R, Anderson R, Toledano A. Knöchelfrakturklassifikation: ein Vergleich der Zuverlässigkeit von drei Röntgenansichten mit zwei. Fußknöchel Int. 1998 Aug;19(8):555-62. doi:10.1177/107110079801900809.
  12. Vangsness CT Jr, Carter V, Hunt T, Kerr R, Newton E. Röntgendiagnostik von Knöchelfrakturen: Sind drei Ansichten notwendig? Fußknöchel Int. 1994 Apr;15(4):172-4. doi:10.1177/107110079401500403.
  13. Musgrave DJ, Fankhauser RA. Intraoperative radiographische Beurteilung von Knöchelfrakturen. Clin Orthop Relat Res. 1998 Jun;(351):186-90.
  14. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. Eine Studie zur Entwicklung klinischer Entscheidungsregeln für den Einsatz von Radiographie bei akuten Knöchelverletzungen. Ann Emerg Med. 1992 Apr;21(4):384-90. doi:10.1016/s0196-0644(05)82656-3.
  15. Coll AP. Ottawa Regeln, OK? Die Regeln sind bei Diabetes anders. BMJ. 2009 Sep 1;339:b3507. doi:10.1136/bmj.b3507.
  16. Pneumaticos SG, Noble PC, Chatziioannou SN, Trevino SG. Die Auswirkungen der Rotation auf die radiographische Beurteilung der tibiofibulären Syndesmose. Fußknöchel Int. 2002 Feb;23(2):107-11. doi:10.1177/107110070202300205.
  17. Harper MC, Keller TS. Eine Röntgenuntersuchung der tibiofibulären Syndesmose. Fußknöchel. 1989; 10(3): 156-160. doi:10.1177/107110078901000308.
  18. Stark E, Tornetta P 3., Creevy WR. Syndesmotische Instabilität bei Weber-B-Knöchelfrakturen: eine klinische Bewertung. J Orthop Trauma. 2007 Oct;21(9):643-6. doi:10.1097/BOT.0b013e318157a63a.
  19. Nielson JH, Sallis JG, Potter HG, Helfet DL, Lorich DG. Korrelation von interossären Membranrissen auf die Ebene der Fibulafraktur. J Orthop Trauma. 2004 Feb;18(2):68-74. doi:10.1097/00005131-200402000-00002.
  20. Nielson JH, Gardner MJ, Peterson MG, et al. Röntgenmessungen sagen keine syndesmotische Verletzung bei Knöchelfrakturen voraus: eine MRT-Studie. Clin Orthop Relat Res. 2005;436:216-221. doi:10.1097/01.blo.0000161090.86162.19.
  21. Park SS, Kubiak EN, Egol KA, Kummer F, Koval KJ. Belastungsröntgenaufnahmen nach Knöchelfraktur: der Einfluss von Knöchelposition und Deltabandstatus auf mediale Freiraummessungen. J Orthop Trauma. 2006 Jan;20(1):11-8. doi:10.1097/01.bot.0000189591.40267.09.
  22. Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, Kato F. Pathoanatomie der hinteren malleolaren Frakturen des Knöchels. J Bone Joint Surg Am. 2006 May;88(5):1085-92. doi:10.2106/JBJS. E.00856.
  23. Ramsey PL, Hamilton W. Veränderungen im tibiotalaren Kontaktbereich durch laterale Talarverschiebung. J Knochengelenk Surg Am. 1976; 58(3):356-357.
  24. Bauer M, Bergström B, Hemborg A, Sandegård J. Malleolar Frakturen: nichtoperative versus operative Behandlung. Eine kontrollierte Studie. Clin Orthop Relat Res. 1985 Okt;(199):17-27.
  25. Herscovici D Jr, Scaduto JM, Infante A. Konservative Behandlung isolierter Frakturen des medialen Malleolus. J Knochengelenk Surg Br. 2007 Jan;89(1):89-93. doi:10.1302/0301-620X.89B1.18349.
  26. Brink O, Staunstrup H, Sommer J. Stabile laterale malleolare Frakturen, die mit Aircast-Knöchelorthese und DonJoy R.O.M. - Walker-Orthese behandelt wurden: eine prospektive randomisierte Studie. Fußknöchel Int. 1996; 17(11):679-684. doi:10.1177/107110079601701106.
  27. Stuart PR, Brumby C, Smith SR. Vergleichende Studie zur funktionellen Verstrebung und Gipsabgussbehandlung stabiler lateraler malleolarer Frakturen. Verletzung. 1989;20(6):323-326. doi:10.1016/0020-1383(89)90003-x.
  28. Lamontagne J, Blachut PA, Broekhuyse HM, O'Brien PJ, Meek RN. Chirurgische Behandlung einer verschobenen lateralen Malleolusfraktur: die Antiglide-Technik versus laterale Plattenfixierung. J Orthop Trauma. 2002 Aug;16(7):498-502. doi:10.1097/00005131-200208000-00008.
  29. Kilian M, Csörgö P, Vajczikova S, Luha J, Zamborsky R. Antiglide versus lateral plate fixation for Danis-Weber type B malleolar fractures caused by supination-external rotation injury. J Clin Orthop Trauma. 2017 Okt-Dez;8( 4):327-331. doi:10.1016/j.jcot.2017.06.005.
  30. Weber M, Krause F. Peroneale Sehnenläsionen verursacht durch Antiglideplatten zur Fixierung lateraler malleolarer Frakturen: die Wirkung von Platten- und Schraubenposition. Fußknöchel Int. 2005; 26(4):281-285. doi:10.1177/107110070502600403.
  31. Bava E, Charlton T, Thordarson D. Knöchelfraktur Syndesmose Fixierung und Management: die aktuelle Praxis der orthopädischen Chirurgen. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010; 39(5):242-246.
  32. Stiehl JB, Dollinger B. Primäre Knöchelarthrodese bei Trauma: Bericht über drei Fälle. J Orthop Trauma.1988; 2(4):277–283. doi:10.1097/00005131-198802040-00003.
  33. Bauer M, Jonsson K, Nilsson B. Dreißig Jahre Follow-up von Knöchelfrakturen. Acta Orthop gescannt. 1985; 56(2):103-106. doi:10.3109/17453678508994329.
  34. Yablon IG, Heller FG, Shouse L. Die Schlüsselrolle des lateralen Malleolus bei verschobenen Frakturen des Knöchels. J Knochengelenk Surg Am. 1977; 59(2):169-173.
  35. Fogel GR, Morrey BF. Verzögerte offene Reduktion und Fixierung von Knöchelfrakturen. Clin Orthop Relat Res. 1987; (215):187-195.
  36. Konrath G, Karges D, Watson JT, Moed BR, Cramer K. Frühe versus verzögerte Behandlung schwerer Knöchelfrakturen: ein Vergleich der Ergebnisse. J Orthop Trauma. 1995;9(5):377-80. doi:10.1097/00005131-199505000-00003.
  37. Singh RA, Trickett R, Hodgson P. Frühe versus späte Operation bei geschlossenen Knöchelfrakturen. J Orthop Surg (Hongkong). 2015; 23(3):341-344. doi:10.1177/230949901502300317.
  38. Høiness P1, Strømsøe K. Der Einfluss des Zeitpunkts der Operation auf Weichteilkomplikationen und Krankenhausaufenthalt. Eine Überprüfung von 84 geschlossenen Knöchelfrakturen. Ann Chir Gynaecol. 2000; 89(1):6-9.
  39. Mont MA, Sedlin ED, Weiner LS, Miller AR. Postoperative Röntgenaufnahmen als Prädiktoren des klinischen Ergebnisses bei instabilen Knöchelfrakturen. J Orthop Trauma. 1992;6(3):352-7. doi:10.1097/00005131-199209000-00014.
  40. Huene DB, Bunnell WP. Operative Anatomie von Nerven, die bei der lateralen Annäherung an den distalen Teil der Fibula auftreten. J Knochengelenk Surg Am. 1995; 77(7):1021-1024. doi:10.2106/00004623-199507000-00007.
  41. Baumwolle FJ. Frakturen und Gelenkluxationen. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1910. 549.
  42. Phisitkul P, Ebinger T, Goetz J, Vaseenon T, Marsh JL. Zangenreduktion der Syndesmose bei Rotationsknöchelfrakturen: eine Leichenstudie. J Knochengelenk Surg Am. 2012 Dec 19;94(24):2256-61. doi:10.2106/JBJS.K.01726.
  43. Cosgrove CT, Putnam SM, Cherney SM, et al. Die mediale Zinkenpositionierung der Klemme beeinflusst die Knöchelsyndesmose-Malreduktion. J Orthop Trauma. 2017; 31(8):440-446. doi:10.1097/BOT.0000000000000882.
  44. Candal-Couto JJ, Burrow D, Bromage S, Briggs PJ. Instabilität der tibiofibulären Syndesmose: Haben wir in die falsche Richtung gezogen? Verletzung. 2004 Aug;35(8):814-8. doi:10.1016/j.injury.2003.10.013.
  45. Ricci WM, Tornetta P, Borrelli J Jr. Lag screw fixation of medial malleolar fractures: a biomechanical, radiographic, and clinical comparison of unicortical partial threaded lag screws and bicortical fully threaded lag screws. J Orthop Trauma. 2012; 26(10):602-606. doi:10.1097/BOT.0b013e3182404512.
  46. Gourineni PV, Knuth AE, Nuber GF. Röntgenuntersuchung der Position der Implantate im medialen Malleolus in Bezug auf das Sprunggelenk: anteroposterior im Vergleich zu Einsteckröntgenaufnahmen. J Knochengelenk Surg Am. 1999; 81(3):364–369. doi:10.2106/00004623-199903000-00008.

Cite this article

Weber MJ. Offene Reduktion und innere Fixierung einer trimalleolären Knöchelfraktur. J Med Einblick. 2023;2023(22). doi:10.24296/jomi/22.

Share this Article

Authors

Filmed At:

Brigham and Women's Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID22
Production ID0094
Volume2023
Issue22
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/22