右半甲状腺切除术

半甲状腺切除术或单侧甲状腺叶切除术是指切除一半的甲状腺。该手术通常用于基于细针穿刺 （FNA） 活检的可疑甲状腺结节或小分化型甲状腺癌，偶尔对有症状的良性甲状腺结节进行手术。在大多数机构，手术可以在门诊安全地完成，患者当天出院。它通常通过经宫颈项圈切口进行，但已经描述了内窥镜、经口途径和机器人器械的远程访问方法。该手术包括动员甲状腺叶、结扎甲状腺血管、保存甲状旁腺、保护喉返神经以及从气管中剥离。在该患者中，通过 FNA 检测到甲状腺结节并在活检中发现具有不确定的特征。然后进行半甲状腺切除术以进行诊断。

甲状腺结节;细针抽吸;不确定的结节;诊断性肺叶切除术;半甲状腺切除术;分化型甲状腺癌;甲状腺状癌;完成甲状腺切除术。

甲状腺结节是一种常见的临床表现;近 20-70% 接受宫颈超声检查的人可能患有甲状腺结节。^1,2 尽管这些结节中的大多数是良性的，但 7-15% 的患者可能患有甲状腺癌^3,4 其中 90% 以上是分化的（状癌或滤泡癌）。⁵ 根据超声特征，甲状腺结节可分为良性、低度怀疑、中度怀疑或高度怀疑恶性肿瘤。⁶ 临床医生使用结节的超声特征以及甲状腺功能实验室研究来确定是否应该用细针穿刺 （FNA） 对结节进行活检。对放射学上可疑的结节进行活检后，细胞病理学家会根据 Bethesda 分类系统对细胞进行分类，该系统为内分泌学家和内分泌外科医生提供恶性肿瘤风险的估计值。^7,8 然后可以使用这些信息来确定哪些患者需要半甲状腺切除术或可能从分子分析中受益。⁹

患者是一名 51 岁的男性，他在一次机动车事故后获得的胸部 CT 扫描中偶然发现了一个右甲状腺结节。他没有任何甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症的症状或体征。然后，他向他的初级保健医生进行了体格检查，要求进行甲状腺功能实验室、成像，并最终进行 FNA 活检。实验室检查正常。超声显示一个 2.3 cm 的右甲状腺叶结节，具有高度可疑的特征。活检被认为与“意义未明的异型性”或 AUS 一致。患者也有甲状腺癌家族史;他的姐姐和祖父都接受了甲状腺状癌的治疗。鉴于他的家族史以及超声和活检结果，建议进行诊断性半甲状腺切除术。

甲状腺结节的评估从体格检查开始，重点检查甲状腺以及邻近的颈部淋巴结。⁶ 应评估甲状腺是否有其他结节。其他结节可能最终影响手术。应评估结节的质地及其活动度。固定、坚硬的结节可能表明更具侵袭性的病变。应注意既往颈部手术造成的任何淋巴结肿大或疤痕。淋巴结肿大可能意味着癌症的转移扩散。如果患者、家属或医生注意到患者声音异常，应进一步评估，并可能需要喉镜检查以排除喉返神经受累。患者的体型、颈部宽度、颈部长度、自然皮肤折痕和甲状腺/结节大小有助于外科医生决定切口的放置位置。

对于这位特定患者，在右甲状腺叶中偶然发现了一个 2.3 cm 的结节。他是一位瘦削的绅士，因此，在体检中可以明显感觉到结节。它是移动的和橡胶的。甲状腺中没有额外的可触及结节。没有颈部淋巴结肿大的证据，没有声音变化，也没有以前的手术疤痕。患者的 BMI 为 23，他的脖子宽度和长度与身高相称。所有常见的标志，包括胸锁乳突肌、甲状腺和环状软骨的边界以及胸骨上切迹都很容易辨别和触及。

甲状腺超声检查是疑似甲状腺结节或影像学检查发现提示其他影像学检查（CT 扫描等）偶然发现甲状腺结节的患者的首选影像学检查方式。⁶ 超声可以帮助表征结节的大小，并获取有关结节特征的重要数据。这些特征包括成分、回声、边缘、钙化的存在和形状。总的来说，这些信息可用于对结节进行风险分层并确定是否需要 FNA。一般来说，低回声、不规则、高大于宽的结节以及结节内存在微钙化的发现会增加可能恶性肿瘤的风险。 6 其他影像学检查方式，如颈部 CT 扫描或 MRI，通常仅用于病情更晚期的患者，例如局部或广泛淋巴结扩展的侵袭性癌。⁶

对于该患者，超声显示一个最大尺寸为 2.3 cm 的异质结节，并带有微钙化，如图 1 和 2 所示。

图 1. 右甲状腺叶内结节的横视图;白色箭头表示微钙化。

图 2. 结节的矢状面。

细胞学良性结节的自然病程尚不完全清楚;然而，现有数据表明，大多数结节在初次发现后的 3-5 年内确实会增大。^10,11 最终，这可能需要因症状而进行手术或重复活检。然而，结节的生长似乎与恶性肿瘤风险的增加无关。^10-12

未经治疗、活检证实的分化型甲状腺癌的自然病程更难理解，因为这些患者大多接受手术。然而，只要没有更晚期或侵袭性疾病的危险因素，最近人们对观察小于 1 cm 的小状甲状腺癌产生了兴趣。由于数据有限，这些小状癌似乎不会随着时间的推移而显着进展，并且其中许多无需治疗即可观察到。¹³

甲状腺结节的治疗选择取决于影像学检查结果、活检结果、甲状腺功能检查和局部症状。如果结节在超声检查中看起来是良性的，没有引起症状，也没有引起甲状腺功能亢进症，则可以观察到它。与毒性腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿一致的良性结节可以通过手术、放射性碘治疗或硫脲类药物治疗。超声检查发现的可疑结节应进行活检。如果活检结果为良性，则可以进行观察。如果初始 FNA 无法诊断，则可能需要重复活检。对于活检结果不确定或可疑的患者，可以通过分子分析测试进一步进行风险分层，或者患者可以考虑接受诊断性半甲状腺切除术。⁶ 观察也是一种选择，具体取决于患者的风险因素。对于活检结果不确定/可疑且双侧甲状腺叶有多个结节或有潜在甲状腺功能减退症的患者，可考虑将全甲状腺切除术作为初始治疗。

该患者有几个原因进行手术，特别是诊断性半甲状腺切除术。首先，根据超声检查，结节具有可疑特征。其次，活检结果不确定。第三，他有甲状腺癌家族史，这增加了他的整体风险。如果他真的想避免手术，他可以考虑对结节进行分子分析，以进一步对他的病变进行分层。然而，鉴于他在其他方面都很健康，与分子分析相比，半甲状腺切除术等低风险手术是一种非常合理和明确的途径。 

甲状腺手术的历史可以追溯到 1800 年代，当时 Theodor Billroth 开始在瑞士进行手术。当时，结果很差，因此他的几位外科助理和实习生试图改善它们。最成功的是 Theodor Kocher，他首先描述了单侧肺叶切除术，以尽量减少术后甲状腺功能减退症。¹⁴

从那时起，甲状腺切除术已成为一种非常安全的手术，并发症发生率非常低。在许多中心，半甲状腺切除术以门诊方式完成。患者通常在手术后几个小时内出院回家。

从历史上看，甲状腺癌的治疗是积极的，大多数患者接受了全甲状腺切除术。目前的文献表明，接受半甲状腺切除术与全甲状腺切除术的小型、低风险癌症患者在生存率方面几乎没有差异。^6,15 因此，越来越多的患者可以选择半甲状腺切除术，尤其是在活检不确定或可疑结节的情况下。此外，正在对甲状腺癌的遗传和分子基础进行大量研究，这可能导致产生用于治疗的遗传靶点。总的来说，这些发现可能导致将来需要进行侵袭性较低的甲状腺手术。最终，手术范围的决定是外科医生、内分泌学家和患者之间的讨论。

对于该患者，最终病理显示甲状腺状癌最大尺寸为 2.1 cm。没有其他特征表明侵袭性疾病;然而，患者仔细考虑了对侧肺叶观察与甲状腺完成切除术的风险和益处。鉴于他的家族史，他最终选择进行完全性甲状腺切除术，该手术没有并发症。他现在在持续的监控中表现良好。

Nerveana 神经定位器;Neurovision 医疗产品。

作者没有要报告的披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。