Sağ Hemitiroidektomi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Dr. Roy Phitayakorn ve bugün tekrarlayan laringeal sinir monitörizasyonu ile tanısal bir sağ hemitoidektomi ve istmusektomi göreceksiniz. İlk olarak, hastayı konumlandıracağız ve sonra beni bir ultrason makinesi kullanarak tiroide bakıp ilgili işaretlerini işaretlemek için göreceksiniz. Daha sonra sternal çentiğin üzerinde 5 santimetrelik bir kesi yaptığımızı ve tiroid bezine kadar incelediğimizi göreceksiniz. Daha sonra tiroid bezinin üst, orta ve alt kutbunu dikkatlice bağlayacağız ve ardından sağ üst ve alt paratiroid bezlerini alt yüzeyinden dikkatlice ayıracağız. Daha sonra tekrarlayan laringeal siniri bulduğumuzu, koruduğumuzu ve tiroid bezini trakeadan çıkarmaya devam ettiğimizi göreceksiniz.

2. BÖLÜM

Tamam, sadece burada gözden geçirmek için - bu yüzden tüm kemikli çıkıntıları doldurduk. Tamam, ve tüm IV'lerin altına O-B süngerleri koyduk. Derisini sıkıştırmasın diye buradaki plastik parçayı kestik ve sonra onu bir börek gibi sarıyoruz - bez bant var mı? Tamam, dirsekten dirseğe kadar sarıyoruz. Josh, IV'ün nasıl? Harika çalışıyor - harika. Pekala, o zaman hastayı modifiye Fowler pozisyonu veya yarı Fowler pozisyonu olarak adlandırılan bir pozisyona getiriyoruz - aksi takdirde plaj sandalyesi olarak da bilinir. Tamam ve sonra Mass General'de, biraz uzatma sağlamak için tiroid torbası denen şeyi kullanıyoruz. Gördüğünüz gibi, yavaşça şişiriyorum ve Josh hastanın başını izliyor - şişirirken hastanın herhangi bir boyun yaralanması olmadığından emin olmak için. Yani bu şekilde bir nevi yukarı çıkıyor - neredeyse onların dediği gibi koklama pozisyonunda gibi - bu da tiroidini sternal çentiğin arkasından çıkarıyor. Tamam, o zaman buraya gelip şuna bir göz atmak isterseniz sinir monitörünü bağlarız. Nerveana sinir monitörünü kullanıyoruz. Yani temel olarak bu, tekrarlayan laringeal siniri izlemek için kullanılır. Ve sürekli sinir izlemenin aksine aralıklı stimülasyon sistemi olarak adlandırılan şeyi kullanıyoruz. Burada onun pozisyonunun bir sonucu olarak görebilirsiniz, bu doğru tiroid nodülünü görebilirsiniz, aslında oldukça güzel bir şekilde. Temelde burada boynundan dışarı çıkıyor. Eğer itersem görebilirsin, görebilirsin. Bu yüzden jeli probun üzerine koydum ve sonra probun sol tarafına dokunduğumdan emin olmak için yan tarafa dokunuyorum, sol taraf hareket ediyor. Tamam, probun doğru yönlendirildiğini biliyoruz ve sonra onu buraya hastanın üzerine yerleştiriyorum. Tiroid, eyerin bir atın üzerine oturduğu gibi tiroid kıkırdağının üzerine oturur. Tamam, buradaki soluk borusunun kıkırdağı temelde at, ve sonra tiroid eyer. Gördüğünüz gibi, işte eyerin küçük köprüsü. Sağ tarafa geçersek, burada tüm ekranı kaplayan çok büyük bir nodül olduğunu görebilirsiniz. Tamam, işte bu kadar. Şurada şah damarı var, ve bu da şah damarı. Tamam, karotis arter, şah damarı ve sonra dev tiroid nodülü. Ve eğer aşağı inerseniz, bunun substernal olmadığını görebilirsiniz - sternal çentiğinin üzerinde bitiyor gibi görünüyor - ve yukarı kaydırdıkça, tiroid kutbunun uçlarını görebilirsiniz - tam orada. Bu yüzden en azından bu kadar yükseğe çıkmamız gerekiyor, bu yüzden en iyi kesi orta kesi olacak gibi görünüyor. Yani temelde buradan buraya bir mesafeye bakıyoruz, bu yüzden orta kesiği seçiyoruz ki üst direğe çıkabilelim. Sonra, Gaz kesesi denen şeyi yapıyorum. Enstrümanlarımız için kullanmak üzere yerinde tuttuğumuz iki havludan yapılmış bir kese. Tamam, iki DeBakes, Metz ve düz Mayonez alacağım. Ve bir tur pedi alacağım. Teşekkür ederim. Cetvel ve işaretleme kalemi.

BÖLÜM 3

Bu yüzden sternal çentiğini işaretliyorum. Çenesini işaretle. Tiroid kıkırdağı orada, bu yüzden kesinin ortası buralarda bir yerde olacak. Bunu 5 santimetrelik bir kesi ile yapmaya çalışacağız, bu temelde nodülle aynı boyutta, bu yüzden onu biraz büyütmem gerekebilir. Tamam, bu 5 santimetrelik bir kesi ve ihtiyacımız olursa diye biraz daha fazla. Zaman aşımına hazır. Sadece yanınıza çekin. Ve deri kancalarını bir saniyeliğine tutuyorsunuz. Tamam, aşağı in. Tamam, ve daha derin şeyleri alın. Dümdüz yukarı çekin. Yani bir erkekte görebilirsiniz, platisma aslında oldukça kalın - tam burada - ama yine de ortada birleşmiyor gibi görünüyor. Sağ. Tamam? Geçen sefer konuştuğumuz gibi, bu Netter'in ne kadar yanıldığının bir örneği. Sık sık yanılmıyor ama burada yanılıyor. Neredeyse - diğer kenarı tutmalısın - evet - mükemmel. Dümdüz yukarı çekin. Çok kaslı bir adam. Ve kancaları platismanın kenarının altına koyun. Üst deri flebimizi tiroid kıkırdağının üst kısmına kadar yükselteceğiz ve sonra alt tarafı yapacaksınız. Ve gördüğünüz gibi, burada - bu ön juguler damarlar - burada ve burada - bu yüzden deri flebini kaldırırken bunları aşağıda bırakmaya çalışıyoruz. Ben de süngerimle buraya çekiyorum. Temelde burada uçağı açıkça incelemeye çalışıyorum. Ta ki tiroid kıkırdağının tepesine gelene kadar. Bu derin servikal fasya, ve bu onun platizması, bir deri flebi olarak yükselmiş, ve ön juguler damarları görebilirsiniz - biri burada, biri burada. Bu sadece birinin bir dalı olabilir - bu noktada söylemek biraz zor. Şimdi inferior deri fleplerimizi sternal çentiğe kadar yapacağız. Ve Dana'nın yaptığı şey, parmağını kullanarak bu düzlemi nazikçe, kör bir şekilde incelemek ve onu oluşturmak için - bizim kanadımızı oluşturmak. Pekala, şimdi lateral fleplerimizi kaldıracağız, bu flepler sternokleidonun sonuna kadar gidiyor - afedersiniz - sternokleidomastoid kasın başlangıcına. Sol tarafta, sadece sağ tiroid lobektomisi olduğu için çok fazla diseksiyon yapmayacağız ve toplam bir şey yapmıyoruz. Eğer bir toplam yapıyorsak, kanatları da sol tarafa kadar yükseltiriz. Yani senin gibi - bunları sakla. Gördüğünüz gibi, bu sternokleidomastoid kas. Pekala, şimdi bunu benim tarafımda yapacağız. Parmaklarına dikkat et. Tamam, öyleyse Metz'i kullanacağız. Yani, bazen ön juguler bölgesinden çıkan ve deri flebinde yukarı çıkan bir dal olduğu durumu görürsünüz. Yani yaptığınız şey - aynen doğrusu, onu aşağı çekin - ve ben genellikle bir uçak oluşturmak için Metz'i kullanırım ve sonra şimdi nereye gideceğinizi görebilirsiniz. Güzel. İyi - tam olarak parmağınızı kullanın. Kendini iyi hissediyor musun? evet. İyi. Güzel. Tamam, burada sadece hemostaz yapacağız. Şimdi, bir sonraki adım, cildi mikro köpükle korumayı seviyorum, bu yüzden Chelsea'nin zaten kesmek için yeterince iyi olduğu mikro köpük parçalarını alacağız. Ve sonra bir Weitlaner ekartörü. Tamam, bir kez daha, bu derin servikal fasya. Şimdi bu iki ön şah damarı arasındaki orta hatta keser vazife etmeye hazırlanacağız. Gördüğünüz gibi bu damar muhtemelen büyük sağ tiroid nodülünün kitle etkisinden dolayı bu damardan çok daha büyük. Bu yüzden palpe edeceğiz. İşte tiroid kıkırdağı, yani orta hat burada bir yerlerde. Devam et, aç şunu. Doğru açı lütfen. Tamam - mükemmel. Tamam, şimdi aradığımız şey sternohyoid kas. İşte bir kas göbeği, sanırım bu benim. Hadi bakalım. Hala benim olduğunu düşünüyorum. Bebek Zengin. Artık sternotiroid kasının açığa çıktığını görebilirsiniz. Büyük bir tiroid nodülü olduğu için sternohyoidi sternotiroidden ayırmayı seviyorum, bu yüzden önce orta hat diseksiyonumuzu bitireceğiz. Evet, al şunu. Tamam, gördüğünüz gibi tam burada, sternal çentikteyiz - tamam - ki bu gitmemiz gereken kadar düşük. Bundan biraz bahsedeceğiz ve sternal çentiğin arkasına geçerken dikkatli olmak istersiniz ki, yüksek bir innominate artere sahip olabilirler, bu da açıkçası girmek için çok kötü bir gün anlamına gelir. Bu sonunda olur - muhtemelen bu durumda sandığa girmek zorunda kalabilirsiniz. Tam. Tamam, beni burada vızıldayabilir misin? Kanayacak gibi görünüyor. Tamam, şimdi sterno'yu ortaya çıkardık - bunu bir saniyeliğine tutabilir misin Dana? Bu sol sternotiroid kası. Bu doğru sternotiroid kasıdır. Tamam, ilk olarak sternohyoid ve sternotiroidiyi ayıracağız, böylece bu kadar büyük bir tiroid nodülü için kendimize biraz hareket alanı sağlayacağız, ve bence çok büyük bir tiroid nodülünüz olduğunda ve onu nodülden daha küçük bir kesiden çıkarmaya çalıştığınızda gerçekten önemli adımlardan biri olduğunu düşünüyorum. Tamam, gördüğünüz gibi ikisini temelde ayırdık ve şimdi sternotiroid kasını çıkaracağız. Kasın sınırına karşı dik durun. Biraz daha yakın - bu tiroid - burada. İyi. O gemiyi vızıldatın. İyi. Tamam. Şimdi bu tür bir pamuk tenekesini indiriyoruz - oh hayır, Bovie. Şimdi Bovie'ye bu pamuk şeker görünümlü şeyi yapacağız çünkü orada çok küçük kaplar var. Şimdi bir bayan parmak ekartörü alın. Ve benim kullandığım şey, kasın altına bir tür kanca takmak için ekartör, ve sonra Dana tiroidi kendine doğru çekecek ve biz çekiş, karşı çekiş sağlıyoruz. Bu yüzden burada tiroid nodülünü medial tarafa doğru çekmeye devam edeceğiz. Ve bir fıstık alacağız. Yani karotis arteri işaret ediyor ve muhtemelen tam orada orta tiroid damarı var - ya da alt tiroid damarları - bu noktada söylemek zor. Öyleyse Dana, neden dik bir açı almıyorsun ve şimdi biz olmadan önce o damarı almıyorsun - ya da ben onu yırtarım. Chelsea için ise orta boy klipler kullanacağız. Tamam, onu yaklaştırın ve kendinize doğru gidin. Güzel. Bir tane daha. Pekala, açın - harika. Ve sonra orada kendinize biraz daha çekip çekemeyeceğinize bakın. Tamam, DeBakey'inizi bir saniyeliğine ödünç alabilir miyim? Ve sonra aç - kapat - üzgünüm - sana doğru git. Tamam. Şimdi yukarıya bakacağız. Tamam, tiroidin üst kutbunun hala bu kasın altına girdiğini görebilirsiniz - sternotiroidi. Tamam, bu yüzden bunu incelemeye devam edeceğiz. Enayi lütfen. Tamam, gördüğünüz gibi karotidi aldık ve şimdi burada üst kutup damarlarının etrafını inceliyoruz. Şimdi gidip medial bakacağım, bebek Rich. Şimdi, bu soluk borusu. İşte tiroid kıkırdağı. O düğmeyi tam orada görebilirsiniz. Burada bulmaya çalıştığımız şey tiroid ve krikotiroid kası arasındaki boşluk. Tercihen tiroid üzerinde bulunan büyük damarlardan uzak durmak. Bovie'yi ödünç al. Teşekkür ederim. Orta boy bir klip çekeceğim. Enayi yedekle. Orta klip. Tamam, burada bir tane daha var. Burada gördüğünüz şey tam burada krikotiroid kasına sahibiz ve bu da şuradaki tiroid. Tamam, burada küçük bir alan yaratıyoruz. Süperior laringeal sinirin dış dalı bu bölgede olacaktır. Tamam, bundan sonra yapmamız gereken, üst gırtlağın dış dalına girmeden üst kutbu dikkatlice incelemek. Orta klipler.

4. BÖLÜM

Tamam ve sonra Dana, böyle tutacaksın. Tamam, bundan sonra yapacağım şey, bu taraftaki üst direğin etrafından aşağı doğru yolumu kesmek. Pekala, bir Jacobson Schnidt alın - bize bir enayi verebilir misiniz? Krikotiroid kası ile tiroid kutbu arasında bir boşluk arıyorum, tam oradaymış gibi görünüyor. Bunu Bovie yapabilir misin - Jacobson Schnidt'imin üzerindeki flim-flam şeyi? Çok yükseğe çıkmayın. Tamam. Şimdi büyük bir Kelly alacağım. Tamam Dana - sadece kliplerini yapacağım, tamam mı? Kelepçeleri bırakmalısın - o ekartörü içeride bırakmalısın. Ve bu, üst direği yıkmak için kullanılan Hodin tekniğidir. Tamam - bunu bir saniye orada tut. Biraz sulama yapın lütfen. Tamam, burada gördüğünüz şey, işte tiroidin üst kutbunun geri kalanı, tamam mı? Büyük Kelly. Tamam, ekartörü tutabilir misin? Orta klipler. Bir başkası tam orada. Ben de öyle ki... Tamam, diğer Kelly'yi çıkar. Tamam, orta klipler. Şimdi yaptığım şey, ikinci orta boy klips setini alıyorum ve onları ilk sete neredeyse dik bir açıyla yerleştiriyorum. Ve bunun hala devam ettiğini göreceksiniz. Bu yüzden kasları fırçalıyorum. Pekala, Dana, o ekartörü bir saniye tutabilirsen. Evet. Yine, bu karotis arter ve üst kutbun hemen yanına geliyor. Bu yüzden çok dikkatli bir şekilde üst kutbu karotis arterden ayırıyorum ve diseksiyonumuzun en derin kısmı olan vertebral gövdeye iniyorum. Orta klip. Tamam, orada Bovie'yi kullanmak istiyorsun - Dana, orada fazladan bir üçüncü elin var mı? Hayır - kliplerin hemen altında kalın - orada tiroide giriyorsunuz. Ve sonra devam edin, o son parçaya gidin. Eğer bunu görebiliyorsanız, işte Dana'nın az önce indirdiği üst direk. İşte onu omur gövdesine doğru tutan bazı flim-flam şey, ve gördüğünüz gibi orada damar yok - paratiroid bezi yok - kontrol ettiğimiz şey bu. Tamam, bu yüzden devam edeceğim ve bunu elektrokoter ile alacağım ve aslında önce bazı klipler alacağım. Tamam. Ve sonra devam etmek ve bunu oraya götürmek istiyorsun. Tamam, işte bu - bu bizim üst kutbumuzun icabına bakıyor. Sadece biraz oraya git. Orta gövdeli duvar ekartörü. Ve burada gördüğünüz gibi tiroidine çok gevşek bir şekilde bağlı olan kas var, bunu bir sonraki ele alacağız. Dik açı. İyi ve sonra tam olarak karşılaşmaya devam edin. Tamam - bir saniye bekleyin. Tiroid damarının ortasını indirdiğimiz yere geri dönüyoruz ve gördüğünüz gibi bu tür şeylerin çoğu açıkça yapılabilir. Tamam, şimdi buraya ineceğim ve bu kütlenin alt kutbunu bulabilecek miyiz bir bakalım. Bir fıstık al. Ve sanırım bir bayan parmağına ihtiyacımız olacak. Pekala, Dana, bunu sürdürmek ister misin? Ve bunu aldım. Tamam, bu yüzden biraz yukarı ve dışarı gibi. Anladım? Yani yine, işte - muhtemelen inferior tiroid arteri tam burada. Tamam, ve oradaki damar demeti - Jacobson Schnidt - dayanmaya devam ediyor. Ve gördüğünüz gibi, muhtemelen çatallanıyor, yani burada bir dal var ve burada da bir dal var. Bunları şimdi alacağız, çok fazla almamaya çok dikkat ederek; Aksi takdirde, inferior paratiroide giden kan akışını kaybedebilirsiniz. Aslında, önce dik bir açı alabilir miyim? Tamam, orta klipler. Dr. Phitayakorn, kullandığınız Bovie ayarları nelerdir? 25, 25 olmalı. Genel olarak, göbek için söyleyeceğinizden daha düşük bir enerji kullanmak istersiniz çünkü dağılma potansiyeli vardır ve yanlışlıkla sinire zarar vermek istemezsiniz. Tamam harika, bu bizim alt kutbumuzun icabına bakıyor. Bu yüzden, zamanın bu noktasında, genellikle trakeayı bulmayı severim çünkü bu bizim için sabit bir dönüm noktasıdır. Ve bence tam burada - Jacobson Schnidt. Tamam, işte burada soluk borusunu görebilirsiniz. Tamam? Bu yüzden bu damarı tam buraya alacağız ve bu, sol taraftaki hemitoidektomimizin derecesini işaretleyecek. Damarın hemen altına girelim. İyi. Orta klipler. Ve benim pratiğim sadece içeride kalanın yanına iki klips koymak, çıkan tarafa bir klips koymak. Teşekkür ederim. Tamam, şimdi ... Burada görebilirsiniz - eğer ekartörü getirirsem - sadece bu bir bant kaldı. Devam edin ve aynı şeyi tekrar yapın. Orta klipler. Teşekkür ederim. Ve Jacobson'ınızı oradaki deriden kaldırın ki onu yakmayayım. Büyük. Tamam fıstık - aslında onun yerine bir enayi alacağım, Öyleyse tekrar buraya gel. Tamam, şimdi gördüğünüz gibi, işte soluk borusu, tamam mı? Ve o zaman sinir burada bir yerlerden geçecek. Şimdi soruyoruz, sizin bir Allis'iniz var mı? Bir havlu kelepçesi alacağım. Tamam, önce vagal sinir sinyalimizi alacağız. Tamam? Ve vagus siniri karotisin hemen yanında olmalıdır. Şimdi burada şah damarı kılıfını biraz açalım. Gördüğün şey vagus. İşte başlıyoruz. Tamam, bu bizim pozitif kontrol sinyalimiz. Tamam, bu vagus sinirinin sağlam olduğunu söylüyor. Sinyal daha sonra tekrarlayan - aşağı inen - tekrarlayan gırtlağa kadar gidiyor, tekrar yukarı çıkıyor ve sonra ses tellerine gidiyor, böylece hiçbir şeye zarar vermediğimizi ve sinir monitörünün çalıştığını biliyoruz. Bana geniş bir vücut duvarı getir. Şimdi bu tür flim-flammy şeyleri inceleyeceğiz ve ayıracağız. Tamam, doğru açı. Anladın. Tamam, bunu dağlayın. Ah evet, üzgünüm Josh - şimdi çalışıyor. Bu bip sesini duyduğunuzda, bu gerçekten çalıştığı anlamına gelir - oysa daha önce duyduğumuz tek şey tıklama sesiydi. Tamam, tekrar söylüyorum - bunu beğendim - bu muhtemelen buradaki üstün paratiroid bezlerinden biri. Ya da üst paratiroid bezi demeliyim, tam orada bir tane değil. Görüyorsunuz, oraya biraz ittiğinizde, bir tür his var - bir şey var - bir tür kütle - bu bir tür oraya geri hareket ediyor - bu muhtemelen paratiroid bezi. Ve tam orada alt paratiroid bezi var, tamam mı? Şimdi onu tiroidden ayırmaya çalışacağız. Tamam, paratiroidi bu şekilde tutup bu şekilde çekiyorsunuz ve sonra isterseniz bunu buradan çıkarabilirsiniz. Burada güzel ve nazik. Evet. Tamam, bu orada bir gemi, yani orta boy bir klip - aslında küçük bir klip. Öyleyse gemiyi al - Evet, güzel. Teşekkürler Chelsea. Teşekkürler Jeff. Tamam. Güzel. Tamam. Tamam, bu o kadar iyi değildi. Küçük klip. Belki orta klip daha iyi olurdu. Tamam, bu nasıl? Çok daha iyi. Tamam. Pekala, biraz sulama yapacağım. Yani burada asılı duran daha düşük bir para var, tamam. Ve sinir monitörümüz ile çok hızlı bir şekilde kontrol edeceğiz çünkü bazen sinir alt paratiroid bezinin hemen yanına gidebilir. Tamam, o zaman önce o gruptaki orta klipi alırdım. İsterseniz ekartörü tutabilirim. Tamam. Dik açı. Ve şimdi burada küçük bir grup oluşturduk, parayı orada tutan tek şey bu. Sadece sinir monitörü ile çok hızlı bir şekilde kontrol edin ve ardından orta klipsleyin. Sadece iki klips aşağıda - oraya bir tane daha alacağınızı sanmıyorum - çok sıkı. Başka bir klip alabilir miyim lütfen? Tamam Bovie. Ve trakeaya doğru. Güzel, tamam. Tamam, bu alt paratiroid bezini sağlam bırakır ve orada mutlu bir şekilde oturur. Tamam? Tiroidden kurtulun. İşte bu şekilde paratiroid bezini yanlışlıkla oldukça kolay bir şekilde çıkarabilirsiniz. Tamam, şimdi siniri aramaya geri döneceğiz.

5. BÖLÜM

Eğer ben sinir olsaydım, tiroidin büyük bir kısmının zaten havada olduğunu görebilirsiniz, yani eğer sinir ben olsaydım, bu tür bir bölgede bir yerlerde olurdum. Bu yüzden yapacağım şey, bu gevşek dokuyu çok nazikçe ayırmak, umarım daha sonra siniri ortaya çıkarır. Görüyorsunuz - bu yapı. Tam orada, bu bip sesi. Dana'yı görebiliyor musun? Tamam. Yapabilirim. Devam etmek ve bu şekilde yükselmek istiyorsun. Sadece yapının yerleştirildiğinden çok nazikçe emin olacağım. Tamam, bu üst parçayı çıkaracağız, tamam, bu yüzden bu parçayı bu şekilde indireceksiniz - harika. Tamam Bovie. Tamam, ve sonra böyle dayanıyorsun - harika. Dik açı. Tamam. Devam et ve Bovie - güzel ve nazik. Yani orada duyduğunuz şey yanlış bir sinyal. Bip sesi çıkarıyor çünkü temelde soluk borusuna dokunuyor. Tamam, dik bir açı alacağım. Pekala, Dana bu damarı alabilir misin? Sanırım onu yırtacağım. Tamam, iki orta boy klip lütfen. Ve üstüne bir klips lütfen. Anlaşıldı. Bu işe yaramadı. Devam et ve orayı em, Dana. Küçük klip. Başka bir klip uygulayıcısı. Sanırım o da orada sıkışmış durumda, Chelsea. Bir tane daha. Tamam, şimdi düşünüyorum en kolay şey Dana, belki sen bu tarafa gelirsin. Jacobson Schnidt. Tamam, sinirin olması gereken yerin hemen altında bir lenf düğümü var gibi görünüyor. Oradaki düğümü görüyor musun? Evet. Pekala, öyleyse cesaretini bul. Yani bu taraftan? Lenf nodu... Sanırım öyle. Tamam, devam edin ve Jacobson'ınızı buraya getirin ve şimdi, bilirsiniz, tam sinirin üstünde, gittiği yöne doğru ilerleyerek incelemek istersiniz. Tamam, elini çevirmelisin. Sence o tam orada mı? Tam. Tamam, bunu görebiliyor musunuz? Beyaz yapı mı? Evet. Bu sinir, tamam mı? Ve erkeklerde tipik olduğu gibi, çok büyük, tamam mı? Ama bunun bir sinir olduğunu görebilirsiniz. Birincisi, beyaz. İkincisi, önünde bir yarış şeridi var, tamam mı? Bu, sinir olduğuna dair kesin bir işaret. Tamam, ve gördüğünüz gibi, sinirin geldiği yöne doğru gidiyor ve tam buranın altına sokuluyor, tamam, bu da tüm bunların özgür ve net olduğu anlamına geliyor. Tamam, şimdi burada bir şey tespit etmemiz gerekiyor - bu ya bir lenf nodu ya da tiroidin arka tüberkülü. Tamam, şansımızla, muhtemelen tiroidin arka tüberkülüdür - muhtemelen çıkması gerekir. Yani, aynen - evet, bunu kenara çekin. Tamam, Bovie'nizi kullanın. İyi. Yani bu tiroide benziyor, değil mi? Öyle. Evet, tamam. Tamam, şimdi sinirlerinin burada olduğu konusunda anlaştık, değil mi? Güzel, tamam, bu yüzden bu arka tüberkülü çıkarmaya çalışmanız gerekecek, ne yazık ki çok sıkışmış görünüyor. Sanırım buradaki parça - nasıl bu şekilde ortaya çıktığını görüyorsunuz - ve bence onun bu tarafında bir uçak var. Tamam, bu yüzden dikkatlice incelemeye çalışın ve neler yapabileceğinizi görün. Tutmak için diğer elinizi kullanmanız gerekebilir - burada, hala ihtiyacınız olursa ekartörü tutabilirim. Biraz sıkışmış - ha? evet. Pekala, hadi bunu yapalım o zaman: hadi bu parçayı buradan çıkaralım, tamam mı? Ve sonra geri dönüp o şeye tekrar bakabiliriz. Tamam. Yani Dana'ya doğru bir açı. Tamam ve yapacağım şey - tam olarak - buraya gelmek ve burada bir yerden çıkmaya çalışmak, tamam mı? Buraya gelmek istemezsiniz çünkü o zaman onu keseceksiniz - buradan bir yere gelin ki bir uçak alabilesiniz - evet, kesinlikle, evet. Güzel, tamam, ortaya çık. Tamam - sadece güvenli tarafta olmak için sıkıştıracağız. Tamam - orta klipler. Bir tane daha. 15 bıçak. Harika, tut şunu. Teşekkür ederim. Tamam, tamam şimdi bunu kendiniz için kurutalım. Bir fıstık al. Yani bu hala soluk borusu, değil mi? Görünüşe göre her şey seninle ortaya çıkacak - anlaştık mı? Tamam. Kabul. O zaman şimdi sinirin yakınında sıkışmış olan parçayı çıkarmamız gerekiyor, tamam, o yüzden bana siniri tekrar göster. Tamam, güzel. Bırak gitsin - doğru açınızı çıkarın. Güzel, şimdi Schnidt'i alın, tamam mı, ve siniri nazikçe giriş noktasına kadar takip edin. Evet, güzel ve nazik - nazik yayılır - tamam çünkü sinire girmek istemezsiniz. Tamam güzel, işte gidiyorsun. Yani bu parça açık, değil mi? Çünkü bu şekilde sinirlerinizi kurdunuz, tamam, o zaman Jacobson'ınızı veya doğru açınızı alın ve oradan gidin ve burada bir yere gelin. Dik açı alabilir miyim lütfen? Tiroidle karşı karşıya gel. Güzel - tamam. Küçük klip. Tamam, nazikçe oraya yayıldı ya da sadece kapatın ve sinire doğru gidin. Diğeri. Tamam- 15 bıçak. Tamam, bıçak sırtı. Tamam, şimdi bunu tekrar yapıyorsun. Doğru, ama bu sefer geliyorsun. Buradaki gibi mi? Hayır, burada. Oraya gir, şuraya bir yere gel. Doğru, çünkü hepsi ücretsiz, değil mi? Evet. Orta klip. Tamam, yayıldı. Üzgünüm, benim için bir tane daha. Evet. 15 bıçak. Üzgünüm, iki. Tamam, şimdi burada bize bazı problemler yaşatacak büyük bir gemi var. Ulaştığım için özür dilerim. Tamam - Metz. Onları aldın. Tamam. Oraya gitmeli. Tamam. Başka bir gemi. Devam etmeden önce bu stim'i burada çok hızlı bir şekilde yapalım. Tamam - oradaki sinire tekrar dokunuyorsun. İyi. Tamam. Tamam harika. Devam edin ve o gemiyi alın, ve sonra sanırım kendi işimizi yapmaya başlayabiliriz... Küçük klip. Forseps alabilir miyim lütfen? 15 bıçak. Bıçak sırtı. Tamam, şimdi yapacağınız şey bu Sünger Bob'u almak. Nemlendirilmiş. Tamam, biz buna sinir köftesi veya Sünger Bob diyoruz. Sünger Bob çünkü biliyorsunuz, işte kemer, işte kasık, tamam, yani bu Sünger Bob Squarepants. Sanırım bunu videoya çektiğimiz için resmi bir onay yok. Şimdi bunu temel olarak siniri korumak ve klipsimizi örtmek için kullanıyoruz, böylece yanlışlıkla üzerlerine yay yapmamış oluyoruz. Ve Bovie'yi alacağız. Tamam, açıklığa kavuşturmak için - tamam bu soluk borusu, tamam mı, ve sen gideceksin - o bandı alacaksın ve sonra burada bir tür sahile gideceksin, tamam. Tamam. Bir saniye bekle. Pekala, şimdi biraz daha kıyıya çıkacaksın, değil mi? Şu forsepsleri izle - tamam mı? O forsepsleri tam da sinir bölgesine koyuyorsunuz. Tamam - biraz tiroidi geride bırakıyorsun, değil mi? Orada bölündüğünü görebilirsiniz. Bu yüzden biraz daha aşağıda olmamız gerekiyor. Bir saniye bekle. Tamam. Hayır. Yeniden Deneyin. Pekala, ikincisi için geçiş yapalım. Tamam, görünüşe göre henüz yeterince özgür değiliz. Tamam, öyleyse, sizden istediğim şey baş parmağınızla tiroidi orada tutmanız. Dik açı. Tamam. Orta klipler. Bir tane daha. Aslında bundan sonra bir tane daha yapın. Teşekkür ederim. 15 bıçak. Teşekkür ederim. Bıçak geri döndü. Uyarıcı. Tamam, bunu bir saniyeliğine nazikçe tutabilir misin Dana? Tamam, doğru açı. Bunu çekmeden önce sadece kontrol etmek ve sinirden iyi bir şekilde uzak olduğumuzdan emin olmak istiyorum. Tamam, orta klipler. Tekrarlayan gırtlak yaralanması - öyle mi - üriner inkontinans gibi tipik bir erkek komplikasyonu mu? 15 bıçak. Sadece belirli bir yüzdede olur... Eh, ulusal ortalama yaklaşık% 1, ama biz burada çok daha düşük için çalışıyoruz, bu yüzden... Elbette. Tamam, bunların hepsi gevşek flim-flam şeyler. Bovie. Gördüğünüz gibi burada üstün bir paratiroid bezi var. Üstü biraz iskemik, ama bunun dışında mutlu ve doğrudan tekrarlayan laringeal sinirin üzerinde yatıyor. Aslında, size gösterebilirim ... Belki. Siniri görüyor musun? Bu üstün paratiroid bezi - bu sinir - ama geri çekilmeyi bıraktığınızda görebilirsiniz, hepsi birbiri üzerine karışıyor, bilirsiniz, ve bu yapıları yaralamak bu kadar kolay. Tamam, çok sinirli, tamam mı? Üstün paratiroid bezi ve geri çekilmeyi bırakırsam, her şeyi bir araya getirmenin çok kolay olduğunu görebilirsiniz. Tamam, şimdi sinir tam orada. Tam oraya sokuluyor, tamam mı? evet. Tamam. Pardon. Başka bir çift pikap alabilir miyim? Evet. Bir tane var. Hayır, bunun işe yarayacağını düşünüyorum - yine de teşekkürler Chelsea. Tamam, nerede olduğunu görmeme izin ver. Tamam, hadi tüm bunları bir kenara bırakalım. Yani şu anda Berry'nin bağından geçiyor, tamam mı? Bir saniye bekleyin. Sadece o noktada sinirin girdiğinden kesinlikle emin olacağım çünkü bu her şeye çok yaklaşıyor. Tamam, eğer bunu bu şekilde çıkarırsam - tamam, sizden yapmanızı istediğim şey sinir sapını o boşluğa kaydırmak. Soluk borusu arasında bir düzlem istiyorsunuz ve bu her ne ise tüm bu parça - tiroid - burada. Sağ? Çünkü gitmek istediğin yer burası. Sağ. Tamam, o zaman olmalı - tamam. Şimdi o uçağı nasıl yarattığımı gördün mü? Güzel, bana yay yapabilirsin, sadece bu klibe yay yapmamaya çalış. Sünger Bob ile örtbas etmeniz gerekiyorsa - sorun değil. Tamam - bir saniye bekleyin. Tamam. Oh, bu gerçekten - gerçekten, gerçekten sıkışmış. Tamam. Şimdi bunu kaldıracağız. Evet. Stimülatörü çıkarabilir misin, Chelsea? Evet. Teşekkür ederim. Tamam - bir saniye bekleyin. Tamam. Pekala, işte başlıyoruz - son itme. Evet. Forseps alabilir miyim lütfen? Sadece bu parçayı hemen orada al. Forsepslerinizi kullanmayın çünkü kendi üzerinize yay çizeceksiniz. Güzel, işte gidiyorsun. Buraya geri dön. Devam et. Tamam. Orada. Bakın nasıl serbest bırakıldığında, biraz - fruh. evet.

6. BÖLÜM

Tamam, işte o ah-ha anı. Devam et. Cildi izleyin. Tamam şimdi, bu piramidal bir lob haline geliyor gibi görünüyor, değil mi? Evet. Tamam, şimdi loba bakıyoruz, tamam mı? Ve siz onun çok daha küçük olduğunu görebilirsiniz çünkü kan artık ondan çıkmıştır, değil mi, bu yüzden esasen kan kaybetmiştir - bu yüzden bu kadar küçük bir nodüldür. Tamam, burada giden bir gemi var, değil mi, bu yüzden hadi onu buradaki gibi alalım derim. Evet. Tamam. Tamam? Prolene dikişlerinden birine daha ihtiyacımız olacak, tamam mı? Yani toplamda iki taneye ihtiyacınız var. Belki önce bu flim flam şeyinden biraz alalım. İyi. Tamam, şimdi o uçağa binebilirsiniz, bu yüzden bence bu sadece, bilirsiniz, oradan oraya skor yapmak gibi. Hayır - damarın tam karşısına geçtin - bu tarafa git. Damarı görüyor musun? İşte bunun sonu. Oh, evet. Öyleyse devam edin - ve o tarafta bitirin - benim tarafımda, ne demek istediğimi anlıyorsunuz, sol taraf - hastanın sol tarafı. evet. Hasta solda. Cildi izleyin. Tamam, bu ekartörü başka bir yere taşımama izin verin. Bebek Zengin. Teşekkür ederim. Tamam. Chelsea, bunu tutabilir misin? Tamam - kaldırdığımda neden gol atmıyorsun, tamam mı? Tamam. Buyrun. Ben bu tarafı yakaladım - sen diğer tarafı aldın. Tamam, son parçayı çıkarmama izin verin. Tamam, orta klipler. Bir saniye bekle - hiç Bovie yapma. Bakın burası aşağı iniyor. Bir tane daha. Bir tane daha ister misin? Hayır, iyiyim teşekkürler. Tamam. Tamam, bir işaretleme dikişine ihtiyacımız olacak. Bu üstün kutuptur. Bu alt kutuptu. Burada gördüğünüz gibi bütün bunlar nodüldü ve yanlışlıkla bir paratiroid bezi almadığımızdan emin olmak için sırtını kontrol ediyoruz. Her şey temiz, bu mantıklı çünkü zaten iki paratiroid bezi gördük, ancak insanlar her zaman 4'ten fazla beze sahip olabilir. Oradaki Mayo standındaki o geniş gövdeli duvar ekartörünü alabilir misin? Tamam, kamerayı üzerinizde bulundurduğunuza göre, buradaki kritik yapıları tanımlayın. Yani burada soluk borusu var. Siz bunu görüyor musunuz? Trakea, inferior paratiroidimiz var, superior paratiroid burada, tam orada oturuyor. Ve başka neye dikkat çekersiniz? İşte bu tam şuradaki krikotiroid kası, tamam mı? İşte zirve. İşte tiroid kıkırdağı burada. Tamam? Ve sonra, size gösterecektim - artık siniri gerçekten göremiyorum - sinir geriye doğru düştü. Hepsi bu kadar. Soluk borusunun halkalarını görebilirsiniz ve gördüğünüz gibi, tiroid oldukça aşağı indi - yani biliyorsunuz - buraya kadar geldik - göğüs kafesinin çok arkasında. Orası çok da uzak değildi. Tamam. Pekala, şimdi vagusunuzu kontrol etmek ister misiniz?

7. BÖLÜM

Hey Josh - en soldaki kadran - üç tık sağa hareket ettirebilir misin? Sanırım apandisiteye ihtiyacımız olacak - Bence o geniş vücut duvarı sizin için çok sığ. Derin bir boynu var - işte böylesin. O zaman sağa bir tıklama daha. Kusursuz. Unutma, o derin. İyi. Kusursuz. Pekala, bu vagus sinirinden gelen pozitif sinyalimiz, bu da tekrarlayan laringeal sinirin tamamen sağlam olduğunu doğruluyor. Tamam? Pekala Josh, başımızı eğip biraz pozitif basınçlı ventilasyon yapabilir miyiz? Diğer tarafa gitmemi ister misin yoksa...? Diğer tarafa gideceğim. Yine de lobu dikeceksiniz - unutmayın, tamam. Bana diğer lobu dikmemiz gerektiğini hatırlat. Tamam, geliyor - 40'ı alabilir misin, sence? Tamam, ekartörünüzü yerine koymalısınız. Harika, serbest bırakmak. Biz de bunu yapıyoruz - buna Valsalva manevrası deniyor, böylece çok, çok yüksek venöz basınç oluşturuyoruz. Fikir şu ki, eğer kanaması olacaksa, bunu burada, hala görebileceğimiz bir ameliyathanede yapıyor. Oh bakın, üst gırtlağın dış dalı var. Gördünüz mü? Bunu genellikle görmezsiniz. Oradaki o küçük sinir mi? Superior laringealin dış dalı olmalıdır. Oh, işte bir kanama. Beni Bovie yapabilir misin? Bovie, anladım. Ve sizler de bunun ne kadar yükseğe çıktığını görebilirsiniz. Orada bir açı yakalayabilir misiniz bilmiyorum - yani, orası çok yukarıda. Üst direğin ne kadar yükseğe çıktığını görüyor musunuz? Tamam, harika. Pekala, Josh'a hazır olduğunuzda bir tane daha. Tamam - Josh'u serbest bırak. Çok teşekkür ederim. Burada biraz ara vereceğiz. Tamam, bebek Rich'i ve Prolene dikişini alacağım. Emin. Tamam, dikişi koyacaksın - ayy- evet, dikişi oraya koy ve sonra bunu bağla, ve kanaması durmalı. Ve sonra bunu bir kilitleme dikişi olarak çalıştıracaksın, tamam mı? Tamam. Çizgiler boyunca. Kırışıklıklar boyunca. Ve kendinize yeterince iyi bir kuyruk bırakın çünkü tekrar koştuğunuzda kendinize geri bağlanacaksınız. Çıt. Tamam. Pekala, şimdi onu çalıştıracak ve kilitleyeceksiniz. Bunun garip olduğunu biliyorum çünkü genellikle kendini kilitlememeye çalıştığını biliyorum, bu yüzden... Güzel, tam bir ısırık, Bovied ne boyunca. Tiroidin ne kadar vasküler olduğu şaşırtıcı. evet. Hadi aşağı koşalım. Tamam. Tamam. Bakın, orası hala biraz ıslak görünüyor - bunun sadece tükenmiş olabileceğini düşünüyorum. Hazır? Evet. Cerrahi. Serbest bırakabilirsiniz. Sorun değil. Tamam. Sana iyi görünüyor mu? Evet, harika görünüyor. Tamam. Pekala, burada biraz var. Bu biraz trakea üzerine koyacağım çünkü bu biraz... Oh, yani siz burada görebilirsiniz - bir saniyeliğine bunu bırakın. Çok geniş bir soluk borusu var, bu bir erkek için çok tipik, tamam mı? Bu onun trakeasının sadece yarısı - ve ne kadar geniş olduğunu görebilirsiniz. Biraz daha Surgicel, bunun için üzgünüm. Teşekkürler. Tamam. Arkasını getirebilir misin Josh?

8. BÖLÜM

Ve bir tane alacağız - bu Vicryl dikişlerinden üçüne ihtiyacımız olacak, ve sonra kapatmak için 1 Prolene ve Histoakril'e ihtiyacımız olacak. Tamam, sternotiroidiyi arıyorsunuz, değil mi? Haklısın - haklısın. evet. Tekrar söyle. Evet, hepsinin bağlantısını kesin. Teşekkürler Josh. Ve geçen seferki gibi sekiz rakamını yapacaksınız. Büyük sağ tiroid nodülü ile. Benign. Oh bekle, bu doğru olan mı? Hayır - üzgünüm. Büyük ısırık. Evet. FNA'da - Frank, Nancy, Alfa. Ancak semptomatik. Lütfen malignite açısından değerlendirin. Tamam, ve sonra çalıştırıyorum - yaptığım şey derin servikal fasyayı, sternohyoidi - sternohyoidi, derin servikal fasyayı tutmak, ama bu ön juguler damarlardan kaçınmak. Ve onu en alta kadar çalıştıracaksınız, altta bir boşluk bırakacaksınız. Önce bundan biraz alın. Derin servikal fasya, evet. Sadece ön juguler veni izleyin. Gerçek yüzeysel, unutmayın, kenara çok yaklaşın; Aksi takdirde, ön şah damarını çentikleyeceksiniz, çünkü bu bir güç tabakası değil, anlıyor musunuz? Yani endişelenmenize gerek yok... Evet, görünüşe göre bunda kasım var. Tam burada. Siz ve trakea arasında ne kadar çok katman varsa, tekrar geri gelmek zorunda kalırsanız o kadar iyidir. Öyleyse bunu ikiye ayırın - iki tane de. Kas ve fasyayı ayrı ayrı mı alıyorsunuz? Evet, önce kası alın ve sonra - sorun değil, sonra - evet ile çekin ve geri çekilin, tamam ve sonra onu çekin. Evet, işte gidiyorsun. Üzgünüm, dikiş için ne istiyorsun? Bir tane düşürdüm, bu yüzden biz... 4-0. Tamam. Çok teşekkür ederim Joy. Orada sadece sığ bir tane yapabilirsin, sorun değil. O son dikiş, yani... Ne oldu? O zaman sıkı oturmadı. Sorun değil. Sadece küçük bir boşluk, iyi olacak. Her neyse, bir boşluk bırakıyorsunuz, bu yüzden muhtemelen sadece bir uzunluğu çekeceksiniz. Tamam. Ücretsiz iğne sırtı. Yani yine, derin servikal fasya şimdi tekrar bir araya geldi - çok güzel görünüyor. Şimdi platizmayı bir araya getireceğiz ve Joy, eğer tiroid torbasını serbest bırakabilirsen, sanırım kapak benim tarafımda. Her birimiz için bir dikişe ihtiyacımız var. Yani ortilizma ile erkekler ve kadınlar arasındaki farkı görüyor musunuz? Ah evet, onunki çok daha kalın. evet. Sinir tanımlama ve yer işaretleri söz konusu olduğunda, erkekler çok daha kolay... Cildi büzüyor gibi görünüyor, benimkini çıkarmamı ister misin? evet. Sadece çok sığ bir dikiş. O kadar derine inmenize gerek yok. Erkekler - çok daha kolaydır, ancak çok daha büyük nodüller büyütme eğilimindedirler ve - her ne sebeple olursa olsun - tıbbi bakımı geciktirme eğilimindedirler. Bu yüzden şimdiye kadar çıkardıklarımın en büyükleri, her zaman erkeklerin içindeler. Ve bunlar, bilirsiniz, göğüs kemiğini ayırmanız, onu çıkarmak için mini bir sternotomi yapmanız ve tüm bu şeyler. Ve yıllardır buna sahipler. evet. Ve çok büyükler, bilirsiniz - onlar sadece büyük adamlar, bilirsiniz, bu yüzden sahip olduklarını bile söyleyemezsiniz. Sağ. Ama bu güzel çünkü sinirleri büyük ve soluk borusu büyük. Aldatıcı olanlar, büyük, multinodüler guatrı olan bir kadının olduğu yerlerdir, çünkü bilirsiniz ki bu küçük bir sinir olacak ve muhtemelen yer değiştirecek. Sanırım siz de gördünüz - ve bu durumda iyi bir örnek - 5 santimetrelik bir kesi çoktur. Oh, kesinlikle. Biliyorsunuz, nodülün kendisi 5'ten fazla olmasına rağmen. Yine de, düşündüm, oldukça güzel bir şekilde ortaya çıktı ve gördüğünüz gibi anahtar onu teslim etmekti, bu yüzden esasen - evet - yani esasen yaradan çıktı. Hey Margo, neredeyse kapanmaya hazırlanıyoruz. Bu yüzden düğümsüz subkutiküler kapatma denen şeyi yapıyorum, yani burada temelde hiç düğüm yok, bu yüzden Prolene ile kapatıyorum. subkutiküler bir dikiş kullanarak üstüne Histoacryl veya Dermanond koyuyorum ve sonra sertleştikten sonra dikişi dışarı çekiyorum. Tanısal sağ hemitiroidektomi ve istmusektomi. Üzgünüm - tanısal sağ hemitoidektomi. Evet. ve isthmusectomy? İstmusektomi, evet. Bir örnek. Sağ tiroid lobu ve isthmus. Bu nedenle tiroid cerrahisindeki hedeflerden biri de kozmetiktir. Bu hastalar başlangıçta kendilerini kötü hissetmezler, bu nedenle yara izinin mümkün olduğunca güzel görünmesini sağlamanız gerekir. İşte bu yüzden cildi kapatmak, gerçekten güzel göründüğünden emin olmak için çok zaman harcıyoruz. Tamam. İşte bu Histoakrilat. Biraz cıvık, bu yüzden onu katmanlar halinde taktım ve yavaşça biriktirip yaranın üzerine yaydım. Pekala Josh, perdeleri çıkaracağım, tamam mı? Tüpü çıkarıp çıkarmayacağımı bana bildirin. Tamam - iğne göğsünden çıkıyor. İğne çıktı. Bu yüzden 5 santimetrelik bir kesi ile başlıyoruz ve şimdi beş - aslında .5 - ish ile bitiriyoruz. 5.4-ish insizyonu ve bu sadece yaranın normal gerilmesinden.

9. BÖLÜM

Bu yüzden operasyonun çok iyi geçtiğini düşünüyorum. Gördüğünüz gibi, içinde çok büyük bir nodül olan sağ tiroid lobunu ve tiroidinin isttak segmentini çok güvenli bir şekilde ve hiçbir komplikasyon olmadan çıkarabildik.