Hemitireoidectomia direita

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Dr. Roy Phitayakorn e hoje você vai ver uma hemitireoidectomia direita diagnóstica e istmusectomia com monitoramento recorrente do nervo laríngeo. Primeiro, vamos posicionar o paciente e, em seguida, você vai me ver usar uma máquina de ultrassom para examinar a tireoide e marcar seus pontos de referência pertinentes. Você então nos verá fazer uma incisão de 5 centímetros acima da incisura esternal e dissecar até a glândula tireoide. Em seguida, ligaremos cuidadosamente os pólos superior, médio e inferior da glândula tireoide e, em seguida, separaremos cuidadosamente as glândulas paratireoides superior e inferior direitas de sua superfície inferior. Você então nos verá encontrar o nervo laríngeo recorrente, protegê-lo e remover a glândula tireoide da traqueia.

CAPÍTULO 2

Ok, então só para revisar aqui - então preenchemos todas as proeminências ósseas. Ok, e colocamos esponjas OB embaixo de todos os IVs. Cortamos o pedaço de plástico aqui para que não belisque a pele dele, e então o enrolamos como um burrito - você tem a fita de pano? Tudo bem, nós o enrolamos de cotovelo a cotovelo. Josh, como está o seu IV? Está funcionando muito bem - ótimo. Tudo bem, então colocamos o paciente em uma posição de Fowler modificada ou posição semi-Fowler - também conhecida como cadeira de praia. Ok, e então no Mass General, usamos o que é chamado de bolsa de tireoide para fornecer alguma extensão. Como você pode ver, eu inflo lentamente e Josh está observando a cabeça do paciente - para ter certeza de que o paciente não tem nenhuma lesão no pescoço enquanto inflamos. Então ele está meio que assim - quase como em uma posição de cheirar, como eles chamam - o que traz sua tireoide para fora de trás do - entalhe esternal. Ok, então ligamos o monitor nervoso se você quiser vir aqui e dar uma olhada nisso. Usamos o monitor de nervos Nerveana. Então, basicamente, isso é usado para monitorar o nervo laríngeo recorrente. E usamos o que é chamado de sistema de estimulação intermitente em oposição ao monitoramento contínuo dos nervos. Então você pode ver aqui como resultado de sua posição, você pode ver isso o nódulo tireoidiano direito, na verdade muito bem. Está basicamente saindo de seu pescoço aqui. Você pode ver se eu empurrar, você pode ver. Então eu coloco o gel na sonda e toco o lado para ter certeza de que, se eu estiver tocando o lado esquerdo da sonda, o lado esquerdo se move. Ok, então sabemos que a sonda está orientada corretamente e então eu a coloco aqui sobre o paciente. A tireoide fica na cartilagem tireoide como a sela fica em um cavalo. Ok, então a cartilagem da traqueia aqui é basicamente o cavalo, e então a tireoide é a sela. Como você pode ver, aqui está a pequena ponte da sela. Se formos para o lado direito, você pode ver que há um nódulo muito grande que está basicamente ocupando toda a tela aqui. Ok, é isso aqui. Aqui está sua artéria carótida, e essa é sua veia jugular bem aqui. Ok, então artéria carótida, veia jugular e nódulo tireoidiano gigante. E se você descer, você pode ver que não é subesternal - parece terminar acima de sua incisura esternal - e conforme você rola para cima, você pode ver o pólo da tireoide termina - bem ali. Então, temos que subir pelo menos essa altura, então parece que a melhor incisão será a incisão do meio. Então nós temos - então estamos basicamente olhando para uma distância daqui até aqui, então escolhemos a incisão do meio para que possamos chegar ao pólo superior. Em seguida, faço o que é chamado de bolsa Gaz. É uma bolsa feita de duas toalhas que seguramos no lugar para usar em nossos instrumentos. Ok, vou pegar dois DeBakes, Metz e Mayos diretos. E eu vou levar um lap pad. Obrigado. Régua e caneta marcadora.

CAPÍTULO 3

Então eu marco seu entalhe esternal. Marque o queixo dele. A cartilagem tireoide está lá, então o meio da incisão estará em algum lugar por aqui. Vamos tentar fazer isso através de uma incisão de 5 centímetros, que é basicamente do mesmo tamanho do nódulo, então talvez eu tenha que aumentar um pouco. Ok, então esta é uma incisão de 5 centímetros com um pouco mais caso precisemos. Pronto para o tempo limite. Basta encostar ao seu lado. E você segura os ganchos de pele por um segundo. Ok, siga em frente. Ok, e pegue as coisas mais profundas. Puxe para cima. Então você pode ver em um homem, o platisma é realmente muito grosso - bem aqui - mas ainda não parece se conectar no meio. Certo. Okey? Como falamos da última vez, é um exemplo de como Netter está errado. Ele não está errado com frequência, mas está errado aqui. Quase - você tem que agarrar aquela outra borda - sim - perfeito. Puxe para cima. Cara muito musculoso. E coloque os ganchos embaixo da borda do platisma. Vamos levantar nosso retalho cutâneo superior até o topo da cartilagem tireóide e, em seguida, você fará o lado inferior. E como você pode ver, aqui - são as veias jugulares anteriores - aqui e aqui - então estamos tentando deixá-las para baixo enquanto levantamos o retalho de pele. Então, o que eu faço é puxar para baixo com minha esponja aqui. Basicamente, estou tentando dissecar o avião aqui. Até chegarmos ao topo da cartilagem tireoide. Esta é a fáscia cervical profunda aqui, e este é o platisma dele, que é elevado como um retalho de pele, e você pode ver as veias jugulares anteriores - uma está aqui, a outra está aqui. Isso pode ser apenas um ramo de um - é meio difícil dizer neste momento. Agora faremos nossos retalhos de pele inferior até a incisura esternal. E o que Dana está fazendo é usar o dedo para dissecar suavemente e sem rodeios ao longo deste plano para criá-lo - nossa aba. Tudo bem, em seguida vamos levantar nossas abas laterais, que vão até o final do esternocleido - desculpe-me - até o início do músculo esternocleidomastóideo. No lado esquerdo, não faremos tanta dissecção, pois é apenas uma lobectomia da tireoide direita e não estamos fazendo um total. Se estivermos fazendo um total, também elevaríamos os flaps até o lado esquerdo. Então, como você - mantenha-os. Então, como você pode ver, este é o músculo esternocleidomastóideo aqui. Tudo bem, vamos fazer isso do meu lado agora. Cuidado com seus dedos. Ok, então vamos usar o Metz. Então, às vezes você vê a situação em que há um ramo saindo da jugular anterior que está subindo no retalho cutâneo. Então, o que você faz é você - exatamente, puxar para baixo - e eu normalmente uso Metz para criar um avião, e agora você pode ver para onde ir. Simpático. Bom - use seu dedo, exatamente. Sente-se bem? Sim. Bom. Simpático. Ok, então vamos ter hemostasia aqui. Agora, o próximo passo, eu gosto de proteger a pele com microespuma, então vamos pegar os pedaços de microespuma, que Chelsea já foi legal o suficiente para cortar. E então um afastador Weitlaner. Ok, então, mais uma vez, esta é a fáscia cervical profunda. Agora vamos nos preparar para incisá-lo na linha média entre essas duas veias jugulares anteriores. Você pode ver que esta é muito maior do que esta veia, provavelmente por causa do efeito de massa do grande nódulo tireoidiano direito. Então vamos apalpar. Aqui está a cartilagem tireoide, então a linha média está em algum lugar aqui. Vá em frente, abra isso. Ângulo reto, por favor. Ok - perfeito. Ok, então agora o que estamos procurando é o músculo esterno-hióideo. Aqui está uma barriga muscular, acho que é minha. Aqui está. Ainda acho que é meu. Bebê rico. Então agora você pode ver o músculo esternotireóideo sendo exposto. Por ser um grande nódulo da tireoide, gosto de separar o esterno-hióideo do esternotireóideo, então primeiro terminaremos nossa dissecção da linha média. Sim, pegue isso. Ok, então você pode ver que estamos bem aqui na incisura esternal - ok - que é muito baixa quanto precisamos ir. Vamos pegar um pouco disso, e você quer estar ciente de que, ao ir atrás do entalhe esternal, eles podem ter uma artéria inominada alta, o que obviamente tornaria um dia muito ruim para entrar. Isso acabaria - você pode acabar tendo que entrar no baú na situação. Exatamente. Ok, você pode me ligar aqui? Parece que vai sangrar. Ok, então agora expusemos o esterno - você pode segurar isso por um segundo, Dana? Este é o músculo esternotireóideo esquerdo aqui. Este é o músculo esternotireóideo direito. Ok, então primeiro vamos separar o esterno-hióideo e o esternotireóideo apenas para nos dar um pouco de espaço de manobra para um nódulo de tireoide tão grande, e eu realmente acho que é um dos principais passos quando você tem um nódulo de tireoide muito grande e está tentando retirá-lo de uma incisão que é realmente menor que o nódulo. Ok, então basicamente separamos agora os dois, como você pode ver, e agora vamos retirar o músculo esternotireóideo. Fique bem contra a borda do músculo. Um pouco mais perto - isso é tireoide - aqui em cima. Bom. Zumbir esse navio. Bom. Okey. Agora estamos derrubando esse tipo de lata de algodão - oh não, Bovie. Agora vamos Bovie esse material com aparência de algodão doce porque há vasos muito pequenos lá. Pegue um afastador de dedo feminino agora. E o que estou usando é o afastador para enganchar embaixo do músculo, e então Dana vai puxar a tireoide em sua direção e estamos fornecendo tração, contratração. Então, vamos continuar puxando o nódulo da tireoide para o lado medial aqui. E vamos pegar um amendoim. Então ela está apontando para a artéria carótida, e provavelmente há a veia tireoidiana média ali - ou veias tireoidianas inferiores - difícil de dizer neste momento. Então, Dana, por que você não pega um ângulo reto e pega essa veia agora antes de nós - ou eu rasgá-la. E Chelsea, vamos usar clipes médios. Ok, e puxe isso para perto e vá em sua direção. Simpático. Mais um. Tudo bem, abra o - ótimo. E então veja se você pode puxar um pouco mais para si mesmo. Ok, posso pegar emprestado seu DeBakey por um segundo? E então abra - feche - me desculpe - vá em sua direção. Okey. Então, agora vamos olhar para cima. Ok, então você pode ver que o pólo superior da tireoide ainda está passando por baixo desse músculo aqui - o esternotireóideo. Ok, então vamos continuar dissecando isso. , por favor. Ok - e como você pode ver agora novamente, temos a carótida e agora estamos dissecando ao redor dos vasos do pólo superior aqui. Agora vou olhar medialmente, baby Rich. Agora, esta é a traqueia. Aqui está a cartilagem tireoide. Você pode ver esse botão ali mesmo. Então, o que estamos tentando encontrar aqui é o espaço entre a tireoide e o músculo cricotireóideo. De preferência, ficar fora dos grandes vasos que estão na tireoide. Pegue emprestado o Bovie. Obrigado. Vou pegar um clipe médio. Faça backup do. Clipe médio. Ok, há outro aqui. O que você pode ver aqui é que temos o músculo cricotireóideo aqui, e esta é a tireoide aqui. Ok, e criamos um pequeno espaço aqui. O ramo externo do nervo laríngeo superior estará nesta área. Ok, então o que temos que fazer a seguir é dissecar cuidadosamente o pólo superior para baixo sem entrar no ramo externo da laringe superior. Clipes médios.

CAPÍTULO 4

Ok, e então Dana, você vai segurar assim. Ok, então o que devo fazer a seguir aqui é descer de pautão ao redor do poste superior deste lado. Tudo bem, então pegue um Jacobson Schnidt - você pode nos dar um? Estou procurando um espaço entre o músculo cricotireóideo e o pólo da tireoide, que parece estar bem ali. Você pode Bovie isso - o material flim-flam acima do meu Jacobson Schnidt? Não vá muito alto. Okey. Agora vou pegar um grande Kelly. Ok Dana - só vou fazer seus clipes, ok? Você tem que deixar os grampos - você tem que deixar o afastador. E esta é a técnica de Hodin aqui para derrubar o poste superior. Ok - segure isso lá por um segundo. Tome um pouco de irrigação, por favor. Ok, então o que vocês podem ver aqui, é um - aqui está o resto do pólo superior da tireoide, ok? Grande Kelly. Ok, você pode segurar o afastador? Clipes médios. Outro está bem ali. Eu pensei que aqueles eram... Ok, tire a outra Kelly. Ok, clipes médios. Então, o que estou fazendo agora é pegar o segundo conjunto de clipes médios e colocá-los quase em um ângulo perpendicular ao primeiro conjunto. E você vai ver que ainda está acontecendo. Então, estou afastando o músculo. Tudo bem, Dana, se você pudesse segurar esse afastador por um segundo. Sim. Então, novamente, aqui está a artéria carótida, e ela está bem adjacente a este pólo superior. Então, estou separando com muito cuidado o pólo superior da artéria carótida e descendo até o corpo vertebral, que é a parte mais profunda de nossa dissecação. Clipe médio. Ok, você quer usar o Bovie lá - Dana, você tem uma terceira mão extra lá? Não - fique logo abaixo dos clipes - você está entrando na tireoide lá. E então vá em frente, vá para a última peça. Então, se vocês podem ver isso, aqui está o poste superior que Dana acabou de derrubar. Aqui está algumas coisas flim-flam que o prendem - em direção ao corpo vertebral, e você pode ver que não há vaso lá - não há glândula paratireoide - é isso que estamos verificando. Ok, então vou seguir em frente e levar isso com o eletrocautério e, na verdade, alguns clipes primeiro. Okey. E então você quer ir em frente e levar isso para lá. Ok, então isso é - isso cuida do nosso pólo superior. Basta chegar um pouco lá. Retrator de parede de corpo médio. E você pode ver aqui que há um músculo que está muito frouxamente ligado à tireoide dele aqui, que vamos pegar a seguir. Ângulo reto. Bom, e então continue aparecendo exatamente. Ok - espere um segundo. Estamos voltando para onde derrubamos o meio da veia tireoidiana, e você pode ver que muitas dessas coisas podem ser feitas sem rodeios. Ok, agora vou descer aqui e ver se podemos encontrar o pólo inferior a essa massa. Pegue um amendoim. E acho que vamos precisar de um dedo feminino. Tudo bem, Dana, você quer segurar isso? E eu peguei este. Ok, então é meio que para cima e para fora. Peguei? Então, novamente, aqui estão os - provavelmente é a artéria tireoidiana inferior está bem aqui. Ok, e aquele feixe vascular lá - Jacobson Schnidt - continua aguentando. E você pode ver, provavelmente está se bifurcando, então há um galho aqui, e há um galho aqui. Vamos tomá-los agora, estando muito atentos para não tomar muito; caso contrário, você pode perder o suprimento de sangue para a paratireoide inferior. Na verdade, posso ter um ângulo reto primeiro? Ok, clipes médios. Dr. Phitayakorn, quais são as configurações do Bovie que você usou? Deve ser 25, 25. Geralmente, você quer usar um pouco menos energia do que diria para a barriga porque há potencial de dispersão e você não quer danificar acidentalmente o nervo. Ok, ótimo, então isso cuida do nosso polo inferior. Então, neste momento, eu normalmente gosto de encontrar a traqueia porque é um ponto de referência fixo para nós. E eu acho que está bem aqui - Jacobson Schnidt. Ok, então vocês podem ver a traqueia aqui. Okey? Então, vamos pegar esse vaso aqui, e isso marcará a extensão de nossa hemitireoidectomia no lado esquerdo. Vamos logo abaixo da veia. Bom. Clipes médios. E minha prática é apenas colocar dois clipes do lado da permanência, um clipe do lado que está saindo. Obrigado. Ok, então agora ... Você pode ver aqui - se eu trouxer o afastador - acabei de deixar essa banda. Vá em frente e faça a mesma coisa novamente. Clipes médios. Obrigado. E apenas levante seu Jacobson da pele para que eu não o queime. Legal. Ok, amendoim - na verdade, vou pegar um em vez disso, então volte aqui novamente. Ok, então como vocês podem ver agora, aqui está a traqueia, ok? E o nervo, então, vai passar para algum lugar por aqui. Então, agora vamos - você tem um Allis? Vou levar um grampo de toalha. Ok, então primeiro vamos receber nosso sinal do nervo vago. Okey? E o nervo vago deve estar apenas lateral à carótida. Então, vamos abrir um pouco a bainha carotídea aqui. O que você vê é vago. Lá vamos nós. Ok, então esse é o nosso sinal de controle positivo. Ok, isso diz que o nervo vago está intacto. O sinal então está descendo até a laringe recorrente - descendo - para a laringe recorrente, subindo novamente e depois para as cordas vocais, então sabemos que não danificamos nada e que o monitor nervoso funciona. Me dê uma parede de corpo largo. Agora vamos dissecar - e separar esse tipo de coisa frágil. Ok, ângulo reto. Você entendeu. Ok, cauterize isso. Ah, sim, sinto muito, Josh - está funcionando agora. Quando você ouve esse bipe, isso significa que está realmente funcionando - enquanto antes, tudo o que ouvíamos era o clique. Ok, então novamente - eu gosto disso - esta é provavelmente uma das glândulas paratireoides superiores aqui. Ou a glândula paratireoide superior, devo dizer, não uma, bem ali. Você vê quando você meio que empurra para lá, há uma espécie de sensação - há algo - algum tipo de massa - que está se movendo de volta para lá - provavelmente é a glândula paratireoide. E tem a glândula paratireoide inferior ali, ok? Então, agora vamos tentar separá-lo da tireoide. Ok, então você pega a paratireoide assim - assim e meio que puxa para cá, e então você pode simplesmente Bovie isso aqui, se quiser. Agradável e gentil aqui. Sim. Ok, isso é um vaso lá, então um clipe médio - na verdade, um clipe pequeno. Então pegue o navio - Sim, bom. Obrigado Chelsea. Obrigado Jeff. Okey. Simpático. Okey. Ok, isso não foi tão bom. Pequeno clipe. Talvez o clipe médio fosse melhor. Ok, como é isso? Muito melhor. Okey. Tudo bem, vou fazer um pouco de irrigação. Então, temos o tipo de parágrafo inferior pendurado aqui, ok. E vamos verificar bem rápido com nosso monitor de nervos, porque às vezes o nervo pode viajar bem ao lado da glândula paratireoide inferior. Ok, então eu pegaria o clipe médio nessa banda primeiro. Eu posso segurar o afastador se você quiser. Okey. Ângulo reto. E agora vamos - criamos uma pequena banda aqui, que é tudo o que está segurando o parágrafo lá. Basta verificar com o monitor de nervos bem rápido e, em seguida, cortá-lo médio. Apenas dois clipes para baixo - eu não acho que você vai colocar outro lá - é muito apertado. Posso ter outro clipe, por favor? Ok, Bovie. E para baixo em direção à traqueia. Bom, tudo bem. Ok, então isso deixa a glândula paratireoide inferior intacta e feliz ali. Okey? Fora da tireoide. Então é assim que você pode remover inadvertidamente a glândula paratireoide com bastante facilidade. Ok, agora vamos voltar a procurar o nervo.

CAPÍTULO 5

Então, se eu fosse o nervo, você pode ver que grande parte da tireoide já está no ar, então se eu fosse o nervo, eu estaria aqui embaixo em algum lugar nesse tipo de região. Então, o que vou fazer é separar muito suavemente esse tecido solto, que espero que revele o nervo. Você vê - essa estrutura. Bem ali, isso está apitando. Você pode ver isso Dana? Okey. Eu posso. Você quer ir em frente e levantar assim. Vou apenas me certificar muito gentilmente de que a estrutura está inserindo. Ok, então vamos tirar essa peça superior, ok, então você vai derrubar essa peça assim - ótimo. Ok, Bovie. Ok, e então você aguenta assim - ótimo. Ângulo reto. Okey. Vá em frente e Bovie - agradável e gentil. Então, o que você está ouvindo é um sinal falso. Está apitando porque está tocando basicamente a traqueia. Ok, vou pegar um ângulo reto. Tudo bem, Dana, você pode pegar essa veia? Acho que vou rasgá-lo. Ok, dois clipes médios, por favor. E um clipe em cima, por favor. Está bem. Isso não funcionou. Vá em frente e sucção lá, Dana. Pequeno clipe. Outro aplicador de clipe. Eu acho que um está preso lá em cima, Chelsea. Mais um. Ok, agora eu acho que a coisa mais fácil Dana, talvez você venha deste lado. Jacobson Schnidt. Ok, então ele parece ter um linfonodo logo abaixo de onde o nervo deveria estar. Vê aquele nó ali? Sim. Tudo bem, então encontre a coragem. Então assim? O linfonodo é... Eu acho que sim. Ok, então vá em frente e pegue seu Jacobson aqui, e você quer dissecar agora, você sabe, bem em cima do nervo, indo na direção que está indo. Ok, então você tem que virar sua mão. Você acha que é isso aí? Exatamente. Ok, vocês podem ver isso? A estrutura branca? Sim. Essa é a coragem, ok? E como é típico nos homens, é muito grande, ok? Mas você pode ver que é um nervo. Número um é branco. Número dois, tem uma faixa de corrida na frente, ok? Isso é um sinal claro de que é o nervo. Ok, e como você pode ver, ele está indo na direção do nervo, e está se inserindo aqui embaixo, ok, o que significa que tudo isso está livre e claro. Ok, então agora temos que estabelecer aqui - este é um linfonodo ou é o tubérculo posterior da tireoide. Ok, com nossa sorte, provavelmente é o tubérculo posterior da tireoide - que provavelmente tem que sair. Então, exatamente - sim, puxe isso. Ok, use seu Bovie. Bom. Então isso parece tireoide, não é? Sim. Sim, tudo bem. Ok, agora concordamos que sua coragem acabou, certo? Bom, ok, então você vai ter que tentar tirar esse tubérculo posterior, que infelizmente parece muito preso. Então eu acho que é essa peça aqui - você vê como ela surge assim - e eu acho que há um avião deste lado dela. Ok, então tente dissecar cuidadosamente e ver o que você pode fazer. Você pode ter que usar a outra mão para segurar - aqui, posso segurar o afastador se você ainda precisar. Meio preso - hein? Sim. Tudo bem, bem, vamos fazer isso então: vamos tirar essa peça daqui, ok? E então podemos voltar e olhar para aquela coisa novamente. Okey. Então, um ângulo reto com Dana. Ok, e o que eu faria é - exatamente - vir aqui e tentar sair em algum lugar aqui, ok? Você não quer vir aqui porque então você vai amputá-lo - venha aqui em algum lugar para que você possa pegar um avião - sim, exatamente, sim. Bom, ok, apareça. Ok - vamos apenas estimulá-lo para estar no lado seguro. Ok - clipes médios. Mais um. 15 lâminas. Ótimo, segure isso. Obrigado. Ok, tudo bem, agora vamos secar isso para você. Pegue um amendoim. Então isso ainda é traqueia, certo? Parece que tudo vai acontecer com você - concordou? Okey. Combinado. Então, agora precisamos tirar a peça que está presa perto do nervo, ok, então me mostre o nervo novamente. Ok, bom. Solte - tire o ângulo reto. Bom, agora pegue o Schnidt, ok, e trace suavemente o nervo até seu ponto de inserção. Sim, agradável e gentil - spreads suaves - tudo bem porque você não quer entrar no nervo. Ok, bom, então aí está. Então, essa peça é clara, certo? Porque você estabeleceu nervos indo nessa direção, ok, então pegue seu Jacobson ou seu ângulo reto e vá de lá e venha aqui em algum lugar. Posso ter um ângulo reto, por favor? Enfrente a tireoide. Bom - ok. Pequeno clipe. Ok, espalhe suavemente lá ou mesmo apenas feche e vá em direção ao nervo. Outro. Ok - 15 lâminas. Ok, faca de volta. Ok, agora você faz isso de novo. Certo, mas desta vez você está chegando. Como aqui? Não, aqui. Vá lá, venha aqui em algum lugar. Certo, porque é tudo grátis, certo? Sim. Clipe médio. Ok, espalhe. Desculpe, mais um para mim. Sim. 15 lâminas. Desculpe, dois. Ok, agora há uma grande embarcação que está aqui que vai nos dar alguns problemas. Desculpe pelo alcance. Ok - Metz. Você os tem. Okey. Deveria estar chegando lá. Okey. Outro navio. Vamos fazer esse estímulo aqui bem rápido antes de continuar. Ok - você toca o nervo lá embaixo novamente. Bom. Okey. Ok, ótimo. Vá em frente e pegue esse navio, e então eu acho que podemos começar a fazer nosso... Pequeno clipe. Posso ter um fórceps, por favor? 15 lâminas. Faca de volta. Ok, então agora o que você vai fazer é pegar esse Bob Esponja. Humedecido. Ok, então chamamos isso de hambúrguer nervoso ou Bob Esponja. É Bob Esponja por causa do você sabe, aqui está o cinto, aqui está a virilha, ok, então é Bob Esponja Calça Quadrada. Nenhum endosso oficial, eu acho, já que estamos filmando isso. Então, agora usamos isso basicamente para proteger o nervo e cobrir nosso clipe para que não nos arqueemos acidentalmente neles. E vamos pegar o Bovie. Ok, então só para ficarmos claros - ok, isso é traqueia, ok, e você vai de - você vai pegar aquela banda, e então você vai meio que desacelerar aqui, ok. Okey. Espere um segundo. Tudo bem, agora você vai desacelerar um pouco mais, certo? Cuidado com o fórceps - tudo bem? Você está colocando essa pinça bem no território nervoso. Ok - você está deixando um pouco de tireoide para trás, certo? Você pode vê-lo se dividindo lá. Portanto, precisamos ser um pouco mais baixos. Espere um segundo. Okey. Não. Tentar novamente. Tudo bem, vamos mudar para o segundo. Ok, parece que ainda não somos livres o suficiente. Ok, então, o que eu quero que você faça é segurar a tireoide ali com o polegar. Ângulo reto. Okey. Clipes médios. Mais um. Na verdade, faça outro depois disso. Obrigado. 15 lâminas. Obrigado. A faca está de volta. Estimulador. Ok, você pode segurar isso suavemente por um segundo, Dana? Ok, ângulo reto. Eu só quero verificar e ter certeza de que estamos bem longe do nervo antes de cortar isso. Ok, clipes médios. A lesão da laringe recorrente - é - uma espécie de complicação masculina típica no sentido de incontinência urinária ... 15 lâminas. Só acontece em uma certa porcentagem... Bem, a média nacional é de cerca de 1%, mas nos esforçamos para muito mais baixo aqui, então ... É claro. Ok, então isso é tudo coisa solta flim-flam. Bovie. Vocês podem ver aqui que há uma glândula paratireoide superior. É um pouco isquêmico na parte superior, mas é feliz e está diretamente em cima do nervo laríngeo recorrente. Na verdade, eu posso te mostrar... Talvez. Vê o nervo? Esta é a glândula paratireoide superior - este é o nervo - mas você pode ver quando você solta a retração, tudo meio que se mistura um em cima do outro, você sabe, e é assim que é muito fácil ferir essas estruturas. Ok, então nervos, ok? Glândula paratireoide superior, e se eu soltar a retração, você pode ver que fica muito fácil desfocar tudo junto. Ok, agora o nervo está bem ali. Está inserindo ali mesmo, ok? Sim. Okey. Desculpa. Posso ter outro par de captadores? Sim. Existe um. Não, acho que isso vai servir - obrigado, Chelsea. Ok, deixe-me ver onde você está. Ok, vamos derrubar tudo isso. Então, agora ela está passando pelo ligamento de Berry, ok? Espere um segundo. Vou ter certeza absoluta de que o nervo está se inserindo nesse ponto, porque isso está chegando muito perto de tudo. Ok, então se eu puxar isso assim - ok, o que eu quero que você faça é deslizar a haste nervosa para esse espaço. Você quer um plano entre a traqueia e todo esse pedaço de tudo o que é - tireoide - aqui. Certo? Porque é aqui que você quer ir. Certo. Ok, então deveria ser - ok. Veja agora como eu criei esse avião? Bom, você pode fazer um arco em cima de mim, apenas tente não fazer um arco neste clipe. Se você precisar se cobrir com o Bob Esponja - tudo bem. Ok - espere um segundo. Okey. Oh, isso é realmente - está muito, muito preso. Okey. Então, agora vamos levantar isso. Sim. Você pode remover o estimulador, Chelsea? Sim. Obrigado. Ok - espere um segundo. Okey. Tudo bem, lá vamos nós - último empurrão. Sim. Posso ter um fórceps, por favor? Basta pegar esta peça ali mesmo. Não use o fórceps porque você vai arquear sobre si mesmo. Bom, aí está. Volte aqui. Continue. Okey. Ali. Veja como, quando for lançado, meio que - fruh. Sim.

CAPÍTULO 6

Ok, então esse é o momento ah-ha. Vá em frente. Observe a pele. Ok, agora, parece que está se tornando um lobo piramidal, certo? Sim. Ok, então agora estamos olhando para o lóbulo, ok? E vocês podem ver que é muito menor porque o sangue agora está fora dele, certo, então é essencialmente exsanguinado - é por isso que é um nódulo tão menor. Ok, então há um navio indo bem aqui, certo, então eu diria que vamos levá-lo como aqui. Sim. Okey. Okey? Vamos precisar de outro dos pontos Prolene, ok? Então você precisa de dois no total. Talvez pegue um pouco dessas coisas flim flam aqui primeiro. Bom. Ok, agora você pode entrar naquele avião, então eu acho que é apenas, você sabe, como apenas marcar de lá para lá. Não - você atravessou a veia - desça por aqui. Vê a veia? Aqui está o fim de tudo. Oh, sim. Então fique - e termine desse lado - do meu lado, você sabe o que quero dizer, o lado esquerdo - o esquerdo do paciente. Sim. O paciente está à esquerda. Observe a pele. Ok, deixe-me mover este afastador. Bebê rico. Obrigado. Okey. Chelsea, você pode segurar isso? Ok - por que você não marca quando eu levanto, ok? Okey. Aí está. Eu tenho este lado - você tem o outro lado. Ok, deixe-me tirar essa última peça. Ok, clipes médios. Espere um segundo - não Bovie de jeito nenhum. Veja, está acontecendo aqui. Outro. Quer mais um? Não, estou bem, obrigado. Okey. Ok, vamos precisar de um ponto de marcação. Este é o pólo superior. Este era o pólo inferior. Essa coisa toda era o nódulo, como você pode ver aqui, e verificamos a parte de trás para ter certeza de que não pegamos inadvertidamente uma glândula paratireoide. Está tudo limpo, o que faz sentido porque já vimos duas glândulas paratireoides, mas as pessoas sempre podem ter mais de 4. Você pode pegar aquele afastador de parede de corpo largo no estande da Mayo lá? Ok, já que você tem a câmera em você, identifique as estruturas críticas aqui. Então você tem a traqueia aqui. Vocês veem isso? Traqueia, temos a paratireoide inferior, a paratireoide superior aqui, bem ali. E o que mais você apontaria? Então este é o músculo cricotireóideo ali, ok? Aqui está o topo. Aqui está a cartilagem tireóide aqui. Okey? E então, eu ia mostrar a vocês - não consigo mais ver o nervo - o nervo caiu para trás. É sobre isso. Você pode ver os anéis da traqueia e, como você pode ver, a tireoide desceu bem - quero dizer, você sabe - estamos aqui embaixo - bem atrás do esterno. Isso não foi muito longe lá atrás. Okey. Tudo bem, você quer verificar seu vago agora?

CAPÍTULO 7

Ei Josh - discagem extrema esquerda - você pode movê-lo três cliques para a direita? Nós vamos precisar do apêndice, eu acho - eu acho que essa parede larga do corpo é muito rasa para você. Ele tem um pescoço profundo - aí está. Mais um clique para a direita então. Perfeito. Lembre-se, ele é profundo. Bom. Perfeito. Tudo bem, então esse é o nosso sinal positivo do nervo vago, que confirma que o nervo laríngeo recorrente está completamente intacto. Okey? Tudo bem Josh, podemos ter a cabeça baixa e um pouco de ventilação com pressão positiva? Você quer que eu vá para o outro lado ou...? Eu vou para o outro lado. Você vai costurar o lóbulo - não se esqueça, ok. Lembre-me de que temos que costurar outro lóbulo. Ok, chegando a - você pode conseguir os 40, você acha? Ok, você tem que colocar seu afastador no lugar. Ótimo, lançamento. Então fazemos isso - é chamado de manobra de Valsalva, de modo que estamos gerando uma pressão venosa muito, muito alta. Então, a ideia é que, se ele vai sangrar, ele faz isso aqui na sala de cirurgia, onde ainda podemos ver. Oh, olhe, há o ramo externo da laringe superior. Vocês veem isso? Você geralmente não vê isso. Aquele pequeno nervo aí? Deve ser o ramo externo da laringe superior. Oh, aqui está um sangrador. Você pode me Bovie? Bovie, entendi. E vocês também podem ver o quão alto isso vai. Eu não sei se vocês podem obter um ângulo lá dentro - quero dizer, é como lá em cima. Você vê a que altura o poste superior foi? Ok, ótimo. Tudo bem, outro quando você estiver pronto para Josh. Ok - solte Josh. Muito Obrigado. Vamos fazer uma pausa um pouco aqui. Ok, vou levar o bebê Rich e o ponto de Prolene. Certo. Ok, então você vai colocar o ponto - oops - sim, coloque o ponto ali, e depois amarre isso, e ele deve parar de sangrar. E então você vai executá-lo como um ponto de travamento, ok? Okey. Ao longo das linhas. Ao longo dos vincos. E deixe-se uma cauda decente o suficiente, porque você vai amarrar de volta a si mesmo quando voltar a correr. Estalo. Okey. Tudo bem, agora você vai executá-lo e bloqueá-lo. Eu sei que isso é estranho porque eu sei que você está tentando geralmente não se trancar, então... Mordida completa e agradável em todo o caminho através do que você Bovied. É incrível como a tireoide é vascular. Sim. Vamos apenas correr. Okey. Tudo bem. Veja, ainda parece um pouco molhado lá em cima - estou pensando que pode estar degradado. Pronto? Sim. Surgicel. Você pode liberar. Não há problema. Okey. Parece bom para você? Sim, parece ótimo. Okey. Tudo bem, alguns aqui embaixo. Vou colocar um pouco na traqueia, já que isso é meio ... Oh, então vocês podem ver aqui - deixe isso de lado por um segundo. Ele tem uma traqueia muito larga, o que é muito típico de um homem, ok? Esta é apenas metade de sua traqueia - e você pode ver o quão larga ela é. Um pouco mais de Surgicel, desculpe por isso. Obrigado. Okey. Você pode trazer a parte de trás de volta, Josh?

CAPÍTULO 8

E vamos pegar um - vamos precisar de três desses pontos de Vicryl e, em seguida, 1 Prolene e Histoacryl para fechar. Ok, você está procurando o esternotireóideo, certo? Você está certo - você está certo. Sim. Repete. Sim, desconecte todos eles. Obrigado, Josh. E você vai fazer uma figura de oito como da última vez. Com grande nódulo tireoidiano direito. Benigno. Oh espere, esse é o caminho certo? Não - desculpe. Grande mordida. Sim. Na FNA - Frank, Nancy, Alpha. Mas sintomático. Por favor, avalie a malignidade. Ok, e então eu executo o - o que eu faço é pegar a fáscia cervical profunda, esterno-hióidea - esterno-hióidea, fáscia cervical profunda, mas evito essas veias jugulares anteriores. E você vai correr até o fundo, deixar uma lacuna na parte inferior. Pegue um pouco disso primeiro. a fáscia cervical profunda, sim. Basta observar a veia jugular anterior. Muito superficial, lembre-se, chegue bem perto do limite; caso contrário, você vai cortar a jugular anterior, porque não é uma camada de força, sabe? Então você não precisa se preocupar com... Sim, parece que eu tinha músculos nesse. Está bem aqui. Quanto mais camadas entre você e a traqueia, melhor se você tiver que voltar. Então, pegue isso em dois - dois também. Pegue o músculo e a fáscia separadamente? Sim, pegue o músculo primeiro, e então - tudo bem, depois puxe com o - sim, e volte, tudo bem, e depois puxe isso. Sim, aí está. Desculpe, o que você quer para a sutura. Eu deixei cair um, então nós... 4-0. Tudo bem. Muito obrigado, Joy. Você pode simplesmente fazer um raso lá, tudo bem. Esse último ponto, então... O que aconteceu? Não se sentou bem daquela vez. Tudo bem. Apenas uma pequena lacuna, vai ficar tudo bem. Você está deixando uma lacuna, de qualquer maneira, então provavelmente vai puxar apenas um comprimento. Okey. Agulha grátis de volta. Então, novamente, a fáscia cervical profunda agora está de volta - parece muito bonita. Então, agora vamos juntar o platisma e, Joy, se você puder liberar a bolsa de tireoide, acho que a válvula está do meu lado. Precisamos de um ponto para cada um de nós. Então você vê a diferença em homens e mulheres com o platisma? Ah, sim, o dele é muito mais grosso. Sim. Então, no que diz respeito à identificação de nervos e pontos de referência, os homens são muito mais fáceis do que ... Parece que está enrugando a pele, quer que eu tire a minha? Sim. Apenas um ponto muito raso. Você não precisa ir tão longe. Os homens são - é muito mais fácil, mas tendem a desenvolver nódulos muito maiores e tendem a - por qualquer motivo - atrasar os cuidados médicos. Então, os maiores que eu já removi, eles estão sempre em homens. E esses são aqueles, você sabe, onde você tem que dividir o esterno, fazer uma mini esternotomia para tirá-lo, e todas essas coisas nojentas. E eles têm isso há anos. Sim. E eles são enormes, você sabe - eles são apenas caras grandes, você sabe, então você não pode nem dizer que eles têm. Certo. Mas é bom porque o nervo deles é grande e a traqueia é grande. Os que são complicados são aqueles em que é uma mulher com um bócio grande e multinodular, porque você sabe que vai ser um nervo pequeno e provavelmente será deslocado. Acho que você também viu - e é um bom exemplo neste caso - que uma incisão de 5 centímetros é suficiente. Oh, definitivamente. Você sabe, mesmo que o nódulo em si seja mais de 5. Ainda assim, pensei, saiu muito bem, e a chave, como você viu, foi entregá-lo, então é essencialmente - sim - então está essencialmente fora da ferida. Ei Margo, estamos quase nos preparando para fechar. Então eu faço o que é chamado de fechamento subcuticular sem nós, o que significa que basicamente não há nó aqui, então eu fecho com o Prolene. usando um ponto subcuticular, e então eu coloco Histoacryl ou Dermanond por cima, e então uma vez que endurece, eu puxo o ponto para fora. Hemitireoidectomia direita diagnóstica e istmectomia. Sinto muito - diagnóstico de hemitireoidectomia direita. Sim. e istmectomia? Istmusectomia, sim. Um espécime. Lobo tireoidiano direito e istmo. Portanto, um dos objetivos da cirurgia da tireoide é a cosmese. Esses pacientes não se sentem mal para começar, então você precisa fazer com que a cicatriz pareça o mais bonita possível. E é por isso que passamos muito tempo fechando a pele, certificando-nos de que ela fique muito bonita. Okey. Então isso é Histoacryl. É meio líquido, então eu coloco em camadas e lentamente construo e espalhei sobre a ferida. Tudo bem Josh, vou tirar as cortinas, ok? Deixe-me saber se eu vou puxar o tubo para fora. Ok - a agulha está saindo do peito. A agulha está fora. Então, começamos com uma incisão de 5 centímetros e estamos terminando agora com cinco - na verdade, 0,5. Incisão de 5,4 anos, e isso é apenas do trecho normal da ferida.

CAPÍTULO 9

Então eu acho que a operação correu muito bem. Como vocês viram, conseguimos remover o lobo direito da tireoide com um nódulo muito grande e o segmento do istmo da tireoide com muita segurança e sem complicações.