오른쪽 편갑상선 절제술

소개

제 이름은 Dr. Roy Phitayakorn이고 오늘은 재발 성 후두 신경 모니터링을 통해 진단 우측 갑상선 절제술과 협부 절제술을 보러 갈 예정이었습니다. 먼저 환자를 배치한 다음 초음파 기계를 사용하여 갑상선을 보고 관련 랜드마크를 표시하는 것을 보게 될 것입니다. 그런 다음 흉골 노치 위로 5cm 절개를하고 갑상선까지 해부하는 것을 볼 수 있습니다. 그런 다음 갑상선의 상극, 중극 및 하극을 조심스럽게 결찰한 다음 오른쪽 상부갑상선과 하부 부갑상선을 표면 아래에서 조심스럽게 분리합니다. 그런 다음 재발하는 후두 신경을 찾아 보호하고 기관에서 갑상선을 제거하는 것을 볼 수 있습니다.

챕터 1

좋아, 여기에서 검토하기 위해 - 그래서 우리는 모든 뼈 돌출부를 패딩했습니다. 좋아, 우리는 모든 IV 아래에 OB 스폰지를 넣었습니다. 우리는 그의 피부를 꼬집지 않도록 여기에 플라스틱 조각을 잘라 낸 다음 부리 토처럼 그를 감쌉니다 - 천 테이블이 있습니까? 좋아, 우리는 팔꿈치에서 팔꿈치까지 그것을 감쌉니다. 조쉬, IV는 어때? 그것은 훌륭하게 달리고 있습니다.

그런 다음 환자를 수정 된 파울러 위치 또는 세미 파울러 위치 (해변 의자라고도 함)에 넣습니다. 자, 그리고 미사 총회에서 우리는 갑상선 주머니라고 불리는 것을 사용하여 약간의 확장을 제공합니다. 보시다시피, 나는 천천히 팽창시키고 Josh는 환자의 머리를 지켜보고 있습니다-우리가 팽창 할 때 환자가 목 부상을 입지 않도록합니다. 그녀는 이런 식으로 - 거의 그들이 부르는 킁킁거리는 자세와 같습니다 - 그의 갑상선을 흉골 노치 뒤에서 꺼냅니다.

좋아, 그럼 여기 와서 이것을보고 싶다면 신경 모니터를 연결합니다. 우리는 너바나 신경 모니터를 사용합니다. 따라서 기본적으로 이것은 재발하는 후두 신경을 모니터링하는 데 사용되며 지속적인 신경 모니터링과 달리 간헐적 자극 시스템을 사용합니다. 그래서 당신은 그의 위치의 결과로 여기에서 볼 수 있습니다, 당신은 이것을 볼 수 있습니다 오른쪽 갑상선 결절 실제로 아주 멋지다. 기본적으로 그의 목에서 튀어 나와 있습니다. 내가 밀면 볼 수 있습니다.

그래서 프로브에 젤을 올려 놓은 다음 측면을 터치하여 프로브의 왼쪽을 만지면 왼쪽이 움직이는지 확인합니다. 자, 그래서 우리는 프로브의 방향이 올바르다는 것을 알고 여기 환자 위에 놓습니다. 갑상선은 안장이 말 위에 앉는 것처럼 갑상선 연골에 앉습니다. 좋아요, 여기 기관의 연골은 기본적으로 말이고 갑상선은 안장입니다. 보시다시피 여기 안장의 작은 다리가 있습니다. 오른쪽으로 가면 기본적으로 전체 화면을 차지하는 매우 큰 결절이 있는 것을 볼 수 있습니다. 좋아요, 바로 여기입니다. 여기 경동맥이 있고 바로 여기 그의 경정맥입니다. 좋아요, 경동맥, 경정맥, 그리고 거대한 갑상선 결절. 그리고 아래로 내려 가면 흉골이 아닌 것을 볼 수 있습니다 - 흉골 노치 위로 끝나는 것 같습니다 - 위로 스크롤하면 갑상선 극과 바로 거기를 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 적어도 이 정도 높이 올라가야 하므로 가장 좋은 절개는 중간 절개가 될 것 같습니다. 그래서 우리는 기본적으로 여기에서 여기까지의 거리를 보고 있으므로 상단 극까지 올라갈 수 있도록 중간 절개를 선택합니다.

그리고 나는 무릎 패드를 가져갈 것입니다. 눈금자와 마킹 펜.

챕터 2

그래서 나는 그의 흉골 노치를 표시합니다. 그의 턱을 표시하십시오. 갑상선 연골이 거기에 있기 때문에 절개의 중간은 이 부근 어딘가에 있어야 한다. 기본적으로 결절과 같은 크기인 5cm 절개를 통해 시도하고 할 것이므로 조금 확대해야 할 수도 있습니다. 네, 시도해 볼 수 있습니다. 좋아, 이것은 우리가 필요할 경우를 대비하여 약간의 여분이 있는 5cm 절개입니다. 시간 초과를 준비했습니다.

우리는 오른쪽 갑상선 폐엽 절제술을하고 있습니다. 똑바로 당기십시오. 그래서 당신은 남자에게서 볼 수 있습니다, platysma는 실제로 꽤 두껍습니다 - 바로 여기 - 그러나 여전히 K- 중간에 연결되는 것처럼 보이지 않습니다. 그래, 알았어. 지난번에 이야기했듯이 Netter가 어떻게 잘못되었는지를 보여주는 예입니다. 그는 자주 틀리지 않지만 여기서는 틀립니다. 거의-당신은 다른 가장자리를 잡아야합니다-네-완벽합니다. 똑바로 당깁니다. 매우 근육질의 남자. 그런 다음 오리너구리 가장자리 아래에 후크를 사용하여 갑상선 연골의 남쪽으로 상부 피부 플랩을 올린 다음 아래쪽을 수행합니다.

그리고 보시다시피, 여기 - 이것은 앞쪽 경정맥입니다 - 여기 그리고 여기 - 그래서 우리는 피부 플랩을 올리면서 그것들을 내려 놓으려고합니다. 그래서 내가하는 일은 여기에서 스폰지로 당기는 것입니다. 나는 기본적으로 여기에서 비행기를 퉁명스럽게 해부하려고합니다. '갑상선 연골의 꼭대기에 도달할 때까지. 이것은 여기 깊은 자궁 경부 근막이며, 이것은 피부 플랩으로 상승 된 그의 오리너구리이며, 전방 경정맥을 볼 수 있습니다 - 하나는 여기에 있고, 하나는 여기에 있습니다. 이것은 단지 하나의 한 지점 일 수 있습니다.이 시점에서 말하기는 어렵습니다.

이제 열등한 피부 플랩을 흉골 노치까지 내려갑니다. 그리고 Dana가 하는 일은 손가락을 사용하여 이 평면을 따라 부드럽고 퉁명스럽게 해부하여 우리의 플랩을 만드는 것입니다. 좋아, 우리는 다음으로 흉쇄쇄의 끝으로가는 측면 플랩을 올릴 것입니다 - 실례합니다 - 흉쇄 유돌근의 시작 부분까지. 왼쪽에서는 오른쪽 갑상선 폐엽 절제술이기 때문에 해부를 많이하지 않을 것이며 전체를하지 않습니다. 합계를 수행하는 경우 플랩을 왼쪽으로 끝까지 올립니다.

그래서 당신이 - 그것들을 유지하십시오 - 보시다시피, 이것은 여기 흉쇄 유돌근입니다. 좋아, 우리는 지금 내 편에서 이것을 할 것이다. 손가락 조심해. 자, 그래서 우리는 메츠를 사용할 것입니다. 그래서 때때로 피부 플랩으로 올라가는 앞쪽 경정맥에서 가지가 나오는 상황을 볼 수 있습니다. 그래서 여러분이 하는 일은 - 정확히는 그것을 아래로 당기는 것입니다 - 그리고 저는 일반적으로 메츠를 사용하여 비행기를 만들고 이제 어디로 가야 하는지 볼 수 있습니다. 좋은. 좋은-손가락을 정확하게 사용하십시오. 기분 좋아? 예 - 좋습니다. 좋아요-좋아요, 그래서 우리는 여기서 지혈을 할 것입니다.

이 다음 단계에서는 마이크로 폼으로 피부를 보호하는 것을 좋아하므로 Chelsea가 이미 잘라낼 수있을만큼 좋은 마이크로 폼 조각을 가져갈 것입니다. 그리고 Weeland 견인기. 좋아, 다시 한번, 이것은 깊은 자궁 경부 근막입니다. 이제 이 두 전방 경정맥 사이의 정중선에서 절개할 준비를 할 것입니다. 이 정맥이 이 정맥보다 훨씬 더 큰 것을 볼 수 있는 것은 아마도 큰 오른쪽 갑상선 결절의 질량 효과 때문일 것입니다. 그래서 우리는 촉지 할 것입니다. 여기 갑상선 연골이 있으므로 정중선이 여기 어딘가에 있습니다. 어서 열어보세요. 직각을 부탁드립니다. 좋아-완벽합니다. 자, 이제 우리가 찾고 있는 것은 스테로이드 근육입니다. 여기 근육 배가 하나 있는데, 그게 내 것 같아요. 여기 있어. 아직도 내 것이라고 생각해. 아기 부자. 이제 흉골 갑상선 근육이 노출되는 것을 볼 수 있습니다. 큰 갑상선 결절이기 때문에 흉골과 흉골을 분리하는 것을 좋아하므로 먼저 정중선 해부를 마칩니다.

좋아, 그래서 당신은 우리가 바로 여기 흉골 노치에 있다는 것을 알 수 있습니다 - 좋아요 - 우리가 가야 할 만큼 훨씬 낮습니다. 우리는 이것을 조금 취할 것이고, 흉골 노치 뒤로 갈 때 그들이 높은 무명의 동맥을 가질 수 있다는 것을 염두에 두고 싶습니다. 그것은 결국 - 당신은 아마도 상황에서 가슴에 들어가야 할 수도 있습니다 - 정확히. 좋아, 여기서 날 윙윙 거리게 할 수 있니?

자, 이제 스터노를 노출했습니다 - 잠깐 동안 참을 수 있습니까? 이것은 여기 왼쪽 흉골 갑상선 근육입니다. 이것은 오른쪽 흉골 갑상선 근육입니다. 자, 그래서 우리는 먼저 흉골과 흉골을 분리하여 그러한 큰 갑상선 결절을 위한 약간의 흔들림 공간을 제공할 것이며, 저는 매우 큰 갑상선 결절이 있고 실제로 결절보다 작은 절개 부위에서 제거하려고 할 때 핵심 단계 중 하나라는 것을 알게 되었습니다. 자, 보시다시피 기본적으로 두 가지를 분리하고 이제 흉골 갑상선 근육을 제거 할 것입니다. 근육의 경계에 맞서 서 있으십시오. 조금 더 가까이 - 갑상선입니다 - 여기까지. 좋은 - 버즈 그 선박 - 좋은. 그래.

우리는 지금 이런 종류의 면화 캔을 내리고 있습니다 - 오, 아니, 보비 잇. 우리는 이제 이 솜사탕처럼 보이는 물건을 보비로 갈 것입니다. 지금 숙녀 손가락 견인기를 가져 가라. 그리고 제가 사용하는 것은 근육 아래에 일종의 후크를 연결하는 견인기이며, Dana는 갑상선을 자신쪽으로 당기고 우리는 견인, 역견인을 제공합니다. 그래서 우리는 갑상선 결절을 내측으로 계속 당길 것입니다. 땅콩을 먹을 수 있습니까? 그래서 그녀는 경동맥을 가리키고 있고, 아마도 중간 갑상선 정맥이 바로 거기에 있거나 하부 갑상선 정맥이 이 시점에서 말하기 어렵습니다. 그러니 Dana, 우리가 찢기 전에 직각을 잡고 그 정맥을 지금 취하지 않겠습니까? 그리고 첼시, 우리는 중간 클립을 사용할 것입니다. 좋아, 그리고 그것을 가까이 당기고 당신쪽으로 가십시오. 좋은. 하나 더. 좋아, - 좋아 - 그리고 나서 우리가 거기에서 당신 자신을 향해 조금 더 끌어당길 수 있는지 보십시오. 좋아요, 토론을 잠깐 빌려주세요. 그런 다음 여십시오-죄송합니다-당신을 향해 가십시오. 그래. 자, 이제 우리는 위를 바라볼 것입니다.

좋아요, 갑상선의 위쪽 극이 여전히 여기 이 근육 아래로 가고 있는 것을 볼 수 있습니다. 자, 그래서 우리는 그것을 계속 해부할 것입니다. 빨아 주세요. 케이 - 지금 다시 볼 수 있듯이 우리는 경동맥을 얻었고 이제 여기 상극 혈관 주위를 해부하고 있습니다. 이제 중간에 보러 갈거야, 아기 부자. 자, 이것은 기관입니다. 여기 갑상선 연골이 있습니다. 바로 거기에서 그 손잡이를 볼 수 있으므로 여기에서 갑상선과 갑상선 근육 사이의 공간, 가급적이면 갑상선에 있는 큰 혈관에서 벗어나는 것을 찾으려고 합니다. 중간 클립을 찍겠습니다. 나는 2 일에 돌아왔다. 중간 클립. 좋아, 그래서 그들은 입고 싶어. . .

좋아요, 여기서 볼 수 있는 것은 바로 여기에 갑상선 근육이 있고 이것이 여기 갑상선입니다. 자, 여기에 작은 공간을 만듭니다. 상후두 신경의 외부 가지가이 부위에있을 것입니다. 자, 그럼 다음에 해야 할 일은 상부 후두의 외부 가지에 들어가지 않고 아래로 당겨진 상부를 조심스럽게 해부하는 것입니다.

챕터 3

중간 클립. 오카, y 그리고 당신은 이렇게 붙잡을 것입니다. 좋아, 내가 다음에 할 일은 이쪽의 위쪽 기둥 주위로 젓가락을 젓는 것입니다. 좋아, 그래서 제이콥슨 슈미트를 가져 가라. 나는 cricothyroid 근육과 갑상선 구멍 사이의 공간을 찾고 있습니다. 내 제이콥슨 슈미트 위의 어설픈 물건 보비 할 수 있습니까? 나는 큰 켈리를 데려 갈 것이다. 오케이 다나 - 클립 실행 취소, 알았지? 클램프를 그대로 두어야합니다-견인기를 그대로 두어야합니다. 그리고 이것은 상부 극을 무너 뜨리기위한 Hodin 기술입니다. K - 잠깐 동안 누르고 있습니다. 관개 좀 해주세요. 좋아, 그래서 너희들이 여기서 볼 수있는 것은 - 여기 갑상선의 상부 극의 나머지 부분이 있습니다. 빅 켈리. 그래. 중간 클립. 좋아, 다른 켈리를 벗어. 좋아, 중간 클립. 이제 두 번째 중간 클립 세트를 가져 와서 첫 번째 세트에 거의 수직 각도로 배치하고 있습니다. 그리고 당신은 그것이 여전히 진행되는 것을 보게 될 것입니다. 그래서 나는 근육을 털어 내고 있습니다. 좋아, Dana는 그 견인기를 잠깐 잡을 수 있다면. 네. 다시 말하지만, 여기 경동맥이 있는데, 이 상부 극에 바로 인접해 있습니다. 그래서 저는 경동맥에서 상부 극을 매우 조심스럽게 분리하고 해부의 가장 깊은 부분인 척추체로 내려갑니다. 중간 클립.

좋아, 당신은 거기에서 Bovie를 사용하고 싶습니다 - 당신은 거기에 여분의 세 번째 손이 있습니까? 아니요 - 클립을 통해 바로 유지하십시오 - 당신은 거기에서 갑상선으로 가고 있습니다. 그리고 마지막 조각으로 이동하십시오. 좋아, 그래서 너희들이 이것을 볼 수 있다면, 여기 Dana가 방금 무너뜨린 상단 기둥이 있습니다. 여기 척추체를 향해 있는 어설픈 것들이 있는데, 거기에는 혈관이 없는 것을 볼 수 있습니다 - 부갑상선이 없습니다 - 그것이 우리가 확인하고 있는 것입니다. 좋아, 그래서 나는 전기 소작과 실제로 몇 개의 클립을 먼저 가져갈 것입니다. 하나 더. 그래. 그리고 나서 당신은 계속해서 그것을 아래로 가져 가고 싶습니다. 좋아요, 그게 우리의 상단 극을 돌보는 것입니다. 거기에 조금만 가져 오십시오.

중간 체벽 견인기. 그리고 여기 그의 갑상선에 느슨하게 붙어있는 근육이 바로 여기 있습니다. 직각. 좋아, 그리고 정확히 계속 건너 오십시오. 좋아-1 초만 기다려. 우리는 갑상선 정맥의 중간을 제거한 곳으로 돌아가고 있으며,이 많은 것들이 무뚝뚝하게 수행 될 수 있음을 알 수 있습니다.

좋아, 나는 여기서 스윙을 할 것이고, 우리가이 질량에 대한 열등한 극을 찾을 수 있는지 볼 것이다. 땅콩을 가져 가라. 그리고 나는 우리가 숙녀 손가락이 필요할 것이라고 생각합니다. 좋아, 누구든지 그것을 들고 있습니다. 그리고 나는 이것을 얻었다. 그래서 이것은 다소 위로입니다. 알았어요? 그래서 다시, 여기에 있습니다 - 아마도 하부 갑상선 동맥이 바로 여기에있을 것입니다. 좋아요, 그리고 거기에 있는 혈관 다발인 제이콥슨 슈미트는 계속 버티고 있습니다. 그리고 보시다시피, 아마도 분기되어 여기에 분기가 있고 여기에 분기가 있습니다. 우리는 지금 이것을 취할 것입니다, 너무 많이 복용하지 않도록 매우 염두에 두지 않으면 하급 부갑상선에 혈액 공급을 잃을 수 있습니다. 사실, 먼저 직각을 가질 수 있습니까? 중간 클립. 피타야콘 박사님, 보비 설정은 무엇입니까? 25, 25여야 합니다. 일반적으로 배에 대해 말하는 것보다 낮은 에너지를 사용하기를 원하는데, 이는 산란 가능성이 있고 실제로 신경을 손상시키지 않기 때문입니다. 좋아, 그래서 그녀의 열등한 극을 돌봐.

중간 몸체 우물. 그래서 이 시점에서 저는 일반적으로 기관이 우리에게 수정 랜드마크이기 때문에 기관을 찾는 것을 좋아합니다. 나는 그것이 바로 여기에 있다고 생각합니다 - 제이콥슨 슈미트. 좋아, 그래서 너희들은 바로 여기에서 기관을 볼 수 있습니다. 자, 우리는 이 혈관을 바로 여기로 가져갈 것이고, 그것은 왼쪽에 있는 우리의 편갑상선 절제술의 정도를 표시할 것입니다. 정맥 아래로 가자. 중간 클립. 그리고 제 연습은 머무르는 쪽에 두 개의 클립을 놓고 나오는 쪽에 하나의 클립을 놓는 것입니다.

자, 이제 여기에서 볼 수 있습니다 - 견인기를 가져오면 - 이 밴드 하나만 남았습니다. 같은 일을 다시 할 것입니다. 중간 클립. 내가 태우지 않도록 제이콥슨을 피부에서 들어 올려 주셔서 감사합니다. 좋아 땅콩 - 사실 나는 대신 빨판을 가져갈 것이다. 그러니 다시 여기로 오세요. 좋아요, 이제 여러분이 볼 수 있듯이 기관이 있고 신경이 여기 어딘가로 지나갈 것입니다. 그래서 우리는 지금 가고 있습니다 - 당신은 앨리스가 있습니다. 수건 클램프를 가져 갈게요.

자, 먼저 미주 신경 신호를 받고 미주 신경은 경동맥 바로 옆에 있어야 합니다. 그럼 여기서 경동맥을 조금 열어 봅시다. 당신이 보는 것은 미주입니다. 됐어요. 자, 이것이 우리의 긍정적인 제어 신호입니다. 좋아요, 그것은 미주 신경이 손상되지 않았다고 말합니다. 그런 다음 신호는 재발 성 후두로, 다시 위로 올라간 다음 성대까지 내려 가서 우리가 아무것도 손상시키지 않았으며 신경 모니터가 작동한다는 것을 알 수 있습니다. 와이드 바디 벽을 가져다주세요.

우리는 이제 이런 종류의 어설픈 것들을 해부하고 분리 할 것입니다. 좋아, 직각. 바로 그거야. 좋아, 그것을 소작하십시오. 오 예, 미안 해요 조쉬 - 지금 작동 중입니다. 그 경고음이 들리면 실제로 작동하고 있음을 의미합니다 - 이전에는 딸깍 소리가 들렸습니다.

좋아, 그래서 다시 - 이렇게- 이것은 아마도 여기 상급 부갑상선 중 하나 또는 내가 말해야 할 초상급 부갑상선 중 하나일 것입니다. 여러분이 거기를 밀어 넣을 때, 거기에는 일종의 감각이 있습니다 - 거기에는 무언가 - 어떤 종류의 덩어리 - 거기로 돌아가는 것 같습니다 - 그것은 아마도 부갑상선일 것입니다.

바로 거기에 하부 부갑상선이 있습니다. 이제 갑상선에서 분리하십시오. 좋아, 그래서 당신은 부갑상선을 이렇게 잡고 이런 식으로 당기고, 원한다면 여기에서 이것을 보비할 수 있습니다. 여기 좋고 온화합니다. 좋아, 저기 그릇이야, 그래서 중간 클립 - 실제로는 작은 클립 - 그래서 용기를 잡아 - 좋아. 고마워 첼시. 고마워, 알았어. 좋아, 알았어. 좋아, 그건 아니 었어-좋았어. 작은 클립 - 중간 클립이 더 좋을 수도 있습니다. 좋아, 어때? 훨씬 나은. 좋아, 관개를 좀 할게.

그래서 우리는 여기에 매달려있는 열등한 파라 종류를 가지고 있습니다. 그리고 우리는 때때로 신경이 하부 부갑상선 바로 옆으로 이동할 수 있기 때문에 신경 모니터로 정말 빨리 확인할 것입니다. 좋아, 그럼 먼저 그 밴드의 중간 클립을 찍을 것입니다. 마이크로 견인기 나는 느낀다. 그래. 직각. 이제 우리는 갈 것입니다 - 우리는 여기에 작은 밴드를 만들었습니다. 신경 모니터로 정말 빠르게 확인한 다음 중간 클립으로 고정하십시오. 두 개의 클립만 아래로 - 나는 당신이 거기에 또 다른 클립을 얻을 것이라고 생각하지 않습니다 - 너무 빡빡합니다. 그리고 기관쪽으로 내려갑니다. 좋아, 알았어.

좋아, 그래서 하부 부갑상선은 그대로 남겨두고 갑상선에서 행복하게 앉아 있습니다. 그래서 실수로 부갑상선을 아주 쉽게 제거 할 수 있습니다. 자, 이제 우리는 신경을 찾기 위해 돌아갈 것입니다.

챕터 4

그래서 제가 신경이라면 갑상선의 많은 부분이 이미 공중에 떠 있는 것을 볼 수 있으므로 제가 신경이라면 여기 이런 지역 어딘가에 있을 것입니다. 그래서 제가 할 일은 이 느슨한 조직을 아주 부드럽게 분리하여 신경을 드러내는 것입니다. 좋아, 구조가 보인다. 바로 거기, 그것은 삐 소리입니다. 당신은 Dana를 볼 수 있습니까 - 나는 할 수 있습니다. 당신은 계속해서 그렇게 들어 올리고 싶습니다. 구조가 삽입되고 있는지 매우 부드럽게 확인하겠습니다.

좋아, 그래서 우리는 이 탑 피스를 벗을 거야, 좋아, 그래서 당신은 이 조각을 그렇게 내려놓을 것입니다 - 좋아요. 좋아, 보비. 좋아, 그럼 그렇게 참아. 직각. 어서 Bovie - 친절하고 온화합니다. 그래서 당신이 듣고있는 것은 잘못된 신호입니다. 기본적으로 기관에 닿는 소리가납니다. 좋아, 나는 직각을 취할 것이다. 좋아, 다나이 정맥을 취할 수 있습니까? 나는 그것을 찢을 것이라고 생각한다. ᆞ 클립 1 개 위에 주세요. 그것은 작동하지 않았다. 어서 다나를 흡입하십시오. 작은 클립. 다른 클립 적용자. 나는 그 하나가 첼시에 갇혀 있다고 생각한다. 하나 더.

좋아, 이제 가장 쉬운 것 같아요 Dana, 어쩌면 당신이 이쪽에 올 수도 있습니다. 제이콥슨 슈미트. 좋아, 그래서 그는 신경이 있어야 할 곳 바로 아래에 림프절이있는 것처럼 보입니다. 바로 그 노드가 보이시나요? 좋아, 그래서 신경을 찾아라. 그렇게 생각해요. 좋아, 그럼 제이콥슨을 여기로 데려가세요, 그리고 당신은 지금 해부하고 싶습니다, 알다시피, 신경 바로 꼭대기에서, 그것이 가고 있는 방향으로 가고 있습니다. 좋아, 그래서 당신은 당신의 손을 돌려야합니다. 바로 거기라고 생각하세요? 정확하게. 좋아, 너희들은 그것을 볼 수 있니? 흰색 구조? 이것은 신경이 괜찮고 사람의 전형적인 것처럼 매우 큽니다. 그러나 당신은 그것이 신경이라는 것을 알 수 있습니다. 첫 번째는 흰색입니다. 두 번째는 전면에 레이싱 스트라이프가 있습니다, 좋아요 - 그것은 그것이 신경이라는 확실한 신호입니다. 좋아요, 그리고 보시다시피, 그것은 신경 방향으로 가고 있습니다, 그리고 그것은 여기 바로 아래에 삽입되고 있습니다, 좋아요, 이것은 이 모든 것이 자유롭고 명확하다는 것을 의미합니다.

자, 이제 우리는 여기서 확립해야합니다 - 이것은 림프절이거나 갑상선의 후방 결절입니다. 좋아, 우리의 운이 좋게도, 그것은 아마도 갑상선의 후방 결절 일 것입니다. 예, 정확히-당겨주세요. 갑상선처럼 보이기 때문에 좋지 않습니까? 그렇습니다.

좋아, 이제 우리는 당신의 신경이 바로 여기에 있다는 데 동의했습니다. 좋아, 그래서 당신은 불행히도 매우 붙어있는 느낌을주는 이 후방 결절을 제거하려고 노력해야 할 것입니다. 그래서 저는 그것이 여기 이 조각이라고 생각합니다 - 어떻게 그렇게 나오는지 보세요 - 그리고 저는 그것의 이쪽에 비행기가 있다고 생각합니다. 좋아, 그래서 조심스럽게 해부하고 당신이 무엇을 할 수 있는지 확인하십시오. 다른 손으로 잡아야 할 수도 있습니다 - 트랙터가 여전히 필요하면 트랙터를 잡을 수 있습니다. 붙어있는 종류 - 응? 좋아, 그럼 이걸 해보자: 이 조각을 여기서 떼어내자, 그리고 나서 우리는 돌아와서 그것을 다시 볼 수 있습니다. 그래. 그래서 Dana와 직각입니다. 좋아, 그리고 내가 할 일은 - 정확히 - 여기로 와서 여기 어딘가로 나오려고 노력하는 것입니다. 당신은 여기에 와서 싶지 않아서 절단할 것입니다 - 비행기를 얻을 수 있도록 여기 어딘가로 나오십시오 - 네, 정확히, 넵. 좋아, 튀어 나와. K - 우리는 그것을 안전한 편에 있도록 훑어 볼 것입니다. K - 중간 클립. 15 블레이드. 좋아, 이걸 잡아. 감사합니다.

좋아, 이제 스스로 말리자. 땅콩을 가져 가라. 그래서 이것은 여전히 기관입니다, 그렇죠? 그것은 모두 당신과 함께 올 것 같습니다 - 동의? 동의하여. 좋아, 그럼 이제 신경 근처에 붙어있는 조각을 떼어 내야합니다. 좋은-가자-직각을 꺼내십시오. 좋아, 이제 슈미트를 가져 와서 신경을 삽입 지점까지 부드럽게 추적하십시오. 좋고 온화한 - 부드러운 스프레드 - 당신이 신경에 들어가고 싶지 않기 때문에. 좋아, 그래서 당신은 간다.

그래서이 부분은 분명합니까? 당신이 그런 식으로 가는 신경을 확립했기 때문에, 좋아, 그래서 당신의 제이콥슨이나 당신의 직각을 가지고 거기에서 가서 여기 어딘가로 올라오십시오. 갑상선에 대항하십시오. 좋아요 - 좋아요, 작은 클립. 부드럽게 퍼지거나 심지어 닫고 신경쪽으로 가십시오. 다른 하나. K - 15 블레이드. 좋아, 칼 뒤로. 좋아, 이제 다시 해. 맞아요, 하지만 이번에는 올라오세요 - 여기가 아니라 - 저기 들어가세요, 저기 들어오세요, 저기 저기 오세요. 맞아요, 모두 무료이기 때문에, 그렇죠?

자, 이제 우리에게 몇 가지 문제를 일으킬 큰 배가 있습니다. 도달해서 죄송합니다. 감사합니다. 좋아 - 메츠. 좋아, 거기에 도착해야합니다. 좋아, 다른 그릇. 계속 진행하기 전에 여기에서 이 자극을 정말 빨리 합시다. K - 당신은 거기에서 다시 신경을 만집니다. 그래. 좋아, 좋아. 계속해서 그 배를 타면 우리가 일을 시작할 수 있다고 생각합니다. 작은 클립. 집게를 가져도 될까요? 다른 클립. 감사합니다. 15 블레이드. 감사합니다. 칼 뒤로. 자, 이제 여러분이 할 일은 이 스폰지밥을 축축하게 하는 것입니다.

좋아, 그래서 우리는 이것을 신경 패티 또는 스폰지 밥이라고 부릅니다. 여기 벨트가 있고, 여기 가랑이가 있다는 걸 알기 때문에 스폰지밥이야, 좋아요, 그래서 스폰지밥 네모바지입니다. 우리가 이것을 비디오로 녹화하고 있기 때문에 공식적인 승인은 없습니다. 이제 우리는 이것을 사용하여 기본적으로 신경을 보호하고 클립을 덮어서 실수로 호를 그리지 않도록 합니다. 그리고 우리는 보비를 얻을 것입니다.

좋아, 그냥-우리는 분명해-좋아, 이건 기관이야, 좋아, 그리고 당신은 갈 것입니다 - 당신은 그 밴드를 얻을 것이고, 그리고 나서 당신은 일종의 해안으로 갈 것입니다. 좋아, 잠깐만. 좋아, 당신은 조금 더 해안을 갈 것입니다, 그렇죠? 그 집게를 보세요 - 좋아 - 당신은 그 집게를 신경 영역에 바로 넣고 있습니다. K - 갑상선을 조금 남기고 있잖아요? 거기에서 분할되는 것을 볼 수 있으므로 조금 더 낮아야 합니다. 잠심만 기다려. 좋아 - 아니 - 다시 시도하십시오. 좋아, 잠시 전환하자. K - 아직 충분히 자유롭지 않은 것 같습니다. 그래서, 나는 당신이 엄지 손가락으로 갑상선을 잡기를 바랍니다. 직각. 그래. 중간 클립. 하나 더. 이 후에 또 하나 더 만들어야겠어. 감사합니다. 15 블레이드. 감사합니다. 칼이 돌아왔다. 자극. 좋아, 당신은 두 번째 Dana를 위해 이것을 부드럽게 잡습니다. 좋아, 직각. 나는 이것을 자르기 전에 우리가 신경에서 멀리 떨어져 있는지 확인하고 싶습니다. 좋아, 중간 클립. 재발 성 후두 신경의 손상입니까 - 요실금과 같은 의미에서 전형적인 남성 합병증의 일종 - 15 블레이드 제발 - 특정 비율에서만 발생합니다 - 음, 전국 평균은 약 1 %이지만 우리는 여기에서 훨씬 더 낮게 노력합니다 - 물론. 좋아, 그게 다 느슨한 어설픈 물건이야. 보비.

여기 상급 부갑상선이 있는 것을 볼 수 있습니다. 그것은 상단에 약간의 스키 메이크이지만 그렇지 않으면 행복하고 재발하는 후두 신경 바로 위에 누워 있습니다. 사실, 나는 당신에게 보여줄 수 있습니다 - 아마도. 신경을보십시오. 이것은 우수한 부갑상선입니다 - 이것은 신경입니다 - 그러나 당신은 당신이 수축을 놓을 때 볼 수 있습니다, 그것은 모두 서로 겹쳐서 섞여 있습니다, 알다시피, 그리고 그것이 이러한 구조를 즐기는 것이 매우 쉬운 방법입니다. 좋아, 너무 신경, 좋아 상급 부갑상선, 그리고 내가 수축을 놓으면 모든 것을 함께 흐리게 하는 것이 매우 쉬워지는 것을 볼 수 있습니다. 자, 이제 신경이 바로 거기에 있습니다. 바로 거기에 삽입하고 있습니다. 미안해요. 픽업을 한 켤레를 더 받을 수 있나요? 하나가 있습니다. 나는 이것이 할 것이라고 생각한다 - 첼시에게 감사한다. 그리고 당신이 어디에 있는지 보자. 좋아, 그 모든 것을 내려라.

그래서 지금 그녀는 그들이 베리의 인대를 통과한다고 말할 것입니다. 1초만 기다려. 신경이 그 시점에서 삽입되고 있는지 절대적으로 확인하려고 합니다. 좋아, 내가 이걸 이렇게 빼내면 - 좋아, 내가 원하는 것은 신경 줄기를 그 공간으로 밀어 넣는 것입니다. 당신은 기관과 이것이 무엇이든 간에 이 전체 조각(갑상선) 사이에 비행기를 원합니다. 맞아, 그게 당신이 가고 싶은 곳이기 때문입니다. 좋아, 그럼 그래야한다 - 알았어. 내가 그 비행기를 어떻게 만들었는지 알겠어? 좋아, 당신은 나에게 호를 붙일 수 있습니다 이 클립에 호를 그리지 않으려고 노력하십시오. 스폰지밥으로 은폐할 수 있습니다 - 괜찮습니다. 좋아-거의 다 왔습니다. 정말, 정말 붙어 있습니다. 그래. 자극기 첼시를 제거 할 수 있습니까? 감사합니다. K-두 번째 점검을 기다리십시오. 그래. 좋아, 우리가 간다 - 마지막 푸시. 이 조각을 바로 거기에서 얻으십시오. 자신에게 호를 그리기 때문에 집게를 사용하지 마십시오. 좋아-우리가 간다. 바로 여기로 돌아가세요. 가는 - 알았어 - 거기. 우리의 릴리스가 어떻게 어떤지보십시오 - fruh. 예.

챕터 5

좋아, 그게 아하 순간이야. 피부를보십시오. 자, 이제 피라미드 엽이 되는 것 같죠? 예. 자, 이제 우리는 로브를 괜찮아요. 그리고 너희들은 그것이 훨씬 더 작다는 것을 알 수 있습니다, 왜냐하면 피가 이제 그것에서 빠져 나왔기 때문입니다, 맞습니다, 그래서 그것은 본질적으로 방혈되었습니다 - 그래서 그것은 더 작은 결절입니다. 좋아, 그래서 바로 여기로 가는 배가 있으니 여기처럼 가져가자고 말하고 싶습니다. 좋아, 우리는 또 다른 prolene 바늘이 필요할 것입니다, 좋아요, 그래서 당신은 총 두 개가 필요합니다. 어쩌면이 어설픈 플램 물건을 먼저 여기에 조금 가져갈 수 있습니다. 좋아, 좋아, 이제 그 비행기에 탈 수 있으니 거기서 거기까지의 점수처럼 아는 것 같아요. 아니요 - 당신은 정맥을 바로 가로 질러 갔다 - 이쪽으로 내려 가라. 정맥이 보이시나요? 여기 그것의 끝이 있습니다 - 그러니 머물러 라. - 그쪽에서 끝내십시오 - 내 쪽에서, 내 말이 무슨 뜻인지 알잖아요, 왼쪽 - 환자의 왼쪽. 예. 피부 조심 이 견인기를 위로 움직입니다. 아기 부자. 감사합니다. 첼시, 이걸 잡을 수 있니? K - 내가 괜찮을 때 왜 득점하지 않습니까? 나는 이쪽을 얻었다 - 당신은 다른 쪽을 얻었다. 좋아, 마지막 조각을 벗자. 중간 클립. 잠깐만요 - 보비하지 마세요. 여기서 무슨 일이 일어나고 있는지 확인하십시오. 그래.

좋아요, 마킹 스티치가 필요합니다. 이것은 우수한 극입니다. 이것은 열등한 극이었습니다. 이 모든 것은 여기에서 볼 수 있듯이 결절이었고, 우리는 실수로 부갑상선을 복용했는지 확인하기 위해 등을 확인합니다. 그것은 모두 깨끗하고, 우리가 이미 두 개의 부갑상선을 보았 기 때문에 의미가 있지만, 사람들은 항상 4 개 이상을 가질 수 있습니다. 당신은 Mayo 스탠드에서 그 와이드 바디 벽 견인기를 잡습니까?

카메라를 장착했으니 여기에서 중요한 구조를 식별하십시오. 좋아, 여기 기관. 너희들 이거 볼 수 있니? 기관, 우리는 여기 저기에 하부 부갑상선, 상 부갑상선이 있는데 다른 곳을 지적하시겠습니까? 그래서 이것은 바로 갑상선 근육입니다. 여기 상단이 있습니다. 여기 갑상선 연골이 있습니다. 그리고 나서 - 나는 당신에게 보여 주려고했습니다 - 더 이상 신경을 볼 수 없습니다 - 신경이 뒤로 떨어졌습니다. 그게 다야. 당신은 기관의 고리를 볼 수 있습니다, 그리고 당신이 볼 수 있듯이, 갑상선은 꽤 멀리 내려갔습니다 - 알다시피 - 우리는 여기까지 내려 왔습니다 - 그의 흉골 뒤에 있습니다. 그리 멀지 않았습니다. 좋아, 지금 미주를 확인하고 싶니?

챕터 6

Hey Josh - 맨 왼쪽 다이얼 - 오른쪽으로 세 번 클릭 이동할 수 있습니까? 우리는 맹장이 필요할 것이라고 생각합니다 - 나는 하얀 몸 벽이 당신에게 너무 얕다고 생각합니다. 그는 깊은 목을 가지고 있습니다. 그런 다음 오른쪽으로 한 번 더 클릭하십시오. 완벽. 그는 깊다는 것을 기억하십시오. 완벽. 좋아, 그래서 그것은 재발 성 후두 신경이 완전히 손상되지 않았 음을 확인하는 미주 신경의 긍정적 인 신호입니다. 좋아, 조쉬, 머리를 숙이고 양압 환기를 할 수 있습니까? 내가 반대편으로 가기를 원하십니까, 아니면 반대편으로 갈게요. 당신은 엽을 꿰맬 것입니다 - 잊지 마세요, 알았어. 다른 엽을 꿰매야 한다는 것을 상기시켜 주세요.

완벽. 좋아, 올라갈 수 있니? 견인기를 제자리에 가져와야합니다. 좋아, 릴리스. 그래서 우리는 이것을 합니다 - 그것은 발살바 기동이라고 불리며, 그래서 우리는 매우 높은 정맥압을 생성합니다. 그래서 아이디어는 그가 피를 흘리면 우리가 여전히 볼 수 있는 수술실에서 피를 흘리는 것입니다. 오 봐 - 후두의 외부 가지가 있습니다. 너희들 그거 보여? 당신은 보통 그것을 못합니다. 거기에 그 작은 신경? 우수한 후두의 외부 분지이어야합니다 - 오, 여기 블리더가 있습니다. 보비 미 - 알았어. 그리고 너희들은 또한 이것이 얼마나 높이 올라가는지 볼 수 있습니다. 너희들이 거기에 각도를 얻을 수 있는지 모르겠다 - 내 말은, 그것은 거기에있는 길과 같다. 상단 폴이 얼마나 높이 올라갔는지 보십니까? 좋아-좋아. 좋아, 조쉬를 할 준비가되면 또 하나. K - 조쉬를 풀어주세요. 정말 고마워요. 우리는 여기서 조금 휴식을 취할 것입니다. 아기를 부자와 프로 렌 스티치로 가져 가십시오.

그래, 알았어, 그래서 당신은 스티치를 넣을 것입니다 - 거기에 스티치를 놓고 이것을 묶으십시오 - 출혈 0을 멈추고 잠금 스티치로 실행할 것입니다. 주름의 선을 따라, 그리고 다시 달릴 때 자신에게 다시 묶을 꼬리 사촌을 남겨주세요. 꺾다. 그래. 자, 이제 실행하고 잠글 것입니다.

좋아, 조쉬 - 우리가 편집증적이기 때문에. 그것은 여전히 약간 젖어 보입니다 - 그것이 단지 낡았을 수도 있다고 생각하십시오. 네. Surgi - 실크 - 면역 방출. 문제 없어요. 이것은 일종의 기관이기 때문에 기관을 위로 당기십시오 - 그래서 너희들은 여기에서 볼 수 있습니다 - 잠깐 동안 거기를 당깁니다 - 그는 매우 넓은 기관을 가지고 있습니다. 이것은 그의 기관의 절반에 불과합니다 - 당신은 그것이 얼마나 넓은지 볼 수 있습니다. 그래. 그래서 모든 것이 여기에서 건조해 보입니다. 감사. 좋아, 조쉬를 다시 데려와.

챕터 7

그리고 우리는 - 우리는 그 vicryl 스티치 중 3 개가 필요하고 닫으려면 1 개의 prolene과 histoacryl이 필요할 것입니다. 좋아, 당신은 흉골 갑상선을 찾고 있습니다, 그렇죠? 좋아, 당신 말이 맞아요 - 당신 말이 맞아요. 예 - 모두 연결을 끊습니다. 고마워 조쉬. 지난번처럼 8의 숫자를 할 것입니다. 큰 오른쪽 갑상선 결절, 양성 - 오 잠깐, 그게 맞습니까? 아니요 - 죄송합니다. 큰 물린. FNA에서 - 프랭크, 낸시, 알파 - 그러나 증상이 있습니다. 악성 종양 여부를 평가하십시오. 좋아, 그럼 나는 실행합니다 - 내가하는 일은 깊은 자궁 경부 근막, 흉골 - 흉골 깊은 자궁 경부 근막을 잡는 것이지만 이러한 전방 경정맥은 피하십시오. 그리고 당신은 그것을 바닥까지 끝까지 달리고 바닥에 간격을 남겨 둘 것입니다. 전방 경정맥을보십시오. 이 첫 번째 깊은 자궁 경부 근막이 있습니다. 내가 보는 것은 없습니다. 깊은 자궁 경부 근막을 잊지 마십시오. 당신과 기관 사이의 층이 많을수록 좋습니다.

그래서 다시, 깊은 슬픔의 faccia는 이제 다시 함께 모였습니다 - 매우 아름답게 보입니다. 그래서 우리는 오리너구리를 조립하지 않을 것이고, 갑상선 백을 풀 수 있다면 조이는 판막이 내 편이라고 생각합니다. 우리는 우리 각자를 위해 스티치가 필요합니다.

그래서 신경 식별과 랜드 마크에 관한 한, 남자는 예보다 훨씬 쉽습니다. 아주 얕은 스티치. 당신은 너무 깊이 가지 않습니다. 남성은-훨씬 쉽지만 훨씬 더 큰 결절이 자라는 경향이 있으며 어떤 이유로 든 의료 서비스를 지연시키는 경향이 있습니다. 그래서 내가 제거한 가장 큰 것들은 항상 남성에게 있습니다. 그리고 그것들은 흉골을 쪼개야 하고, 그것을 꺼내기 위해 미니 흉골 절개술을 해야 하는 곳이고, 그런 모든 종류의 것들 - 그들은 몇 년 동안 그것을 가지고 있었습니다 - 그렇습니다. 그리고 그들은 거대합니다, 알다시피 - 그들은 단지 큰 사람들입니다, 알다시피, 그래서 당신은 그들이 그것을 가지고 있다고 말할 수도 있습니다. 오른쪽. 그러나 그들의 신경이 크고 기관이 크기 때문에 좋습니다. 까다로운 것은 큰 다발성 갑상선종을 가진 여성인 경우인데, 왜냐하면 그것이 작은 신경이 될 것이라는 것을 알고 있고 아마도 옮겨질 것이기 때문입니다.

나는 또한 당신이 보았다고 생각합니다 - 이 경우 좋은 예입니다 - 결절 자체가 5 이상임에도 불구하고 5 센티미터 절개가 충분합니다. 그래도 꽤 잘 나왔다고 생각했고, 당신이 본 열쇠는 그것을 전달하는 것이었기 때문에 본질적으로 - 예 - 그래서 본질적으로 상처에서 벗어났습니다. 그래. 제시카에 대해 죄송합니다. 그래.

그래서 이것은 히스토 아크릴입니다. 콧물이 나기 때문에 겹겹이 쌓아서 천천히 쌓아서 상처 위에 퍼뜨립니다. 좋아, 조쉬, 커튼을 벗을거야. 튜브를 뽑을 것인지 알려주세요. K-바늘이 가슴에서 나옵니다. 바늘이 나왔습니다. 그래서 우리는 5 센티미터 절개로 시작하고 우리는 5 - 실제로 .5, 5.4ish 절개로 끝내고 있습니다.

그래서 저는 여러분이 본 것처럼 수술이 정말 잘 진행되었다고 생각합니다. 우리는 매우 큰 결절이 있는 오른쪽 갑상선엽과 갑상선의 협부 부분을 합병증 없이 매우 안전하게 제거할 수 있었습니다.