右半紅骨切除術

第1章

こんにちは、私の名前はロイ・ピタヤコン医師です。本日は右半甲状腺切除術と地幹筋摘出術、そして反発喉頭神経モニタリングを受けて診てもらいます。まず患者さんの体位を整え、その後、超音波検査機を使って甲状腺を見て、関連するランドマークをマークする様子を見せます。その後、胸骨切欠損の上に5センチの切開を入れ、甲状腺まで切り離します。次に、甲状腺の上極、中極、下極を慎重に結紮し、右側の上および下副甲状腺をその下から慎重に分離します。その後、回帰喉頭神経を見つけて保護し、気管から甲状腺を取り除く作業を行います。

第2章

さて、ここで復習しますが、骨の突出部はすべてパッドを入れました。よし、それとすべての点滴の下にO-Bスポンジを敷く。ここでプラスチックの部分を切り取って、皮膚をつねらないようにして、それからブリトーみたいに包むんだ。布テープはある?よし、肘から肘へと巻く。ジョシュ、点滴の調子はどう?順調に動いてるよ、最高だ。では、患者を修正ファウラー体位、またはセミファウラー体位、いわゆるビーチチェアに座らせます。それから、マサチューセッツ総合病院では、甲状腺バッグと呼ばれるものを使って伸縮をします。ご覧の通り、ゆっくり膨らませていて、ジョシュは患者の頭を見ていて、膨らませる際に首に怪我がないか確認しています。彼はこうやって上がっていて、いわゆる嗅ぐ姿勢で、胸骨切欠の後ろから甲状腺が出てくるんです。じゃあ、神経モニターをつなげて、こちらに来て見てみて。私たちはNerveanaの神経モニターを使っています。つまり、これは反響喉頭神経を監視するために使われます。そして、私たちは連続的な神経モニタリングではなく、いわゆる間欠刺激システムを使っています。彼の位置の結果として、右側の甲状腺結節がかなりはっきりと見えるのがわかります。ここは首からほぼ膨らんでいるような状態です。押せば見えるよ。ジェルをプローブに塗り、左側に触れて左側が動くか確認します。さて、プローブの向きが正しいと分かったので、患者の上に置きます。甲状腺は馬の鞍のように甲状腺軟骨の上に位置しています。さて、気管の軟骨は基本的に馬の役割を果たし、甲状腺は鞍の役割を果たしています。ご覧の通り、こちらが鞍の小さなブリッジです。右側を見ると、画面全体をほぼ占有する非常に大きな結節が見えます。よし、これで終わりだ。こちらが頸動脈で、これが頸静脈です。では、頸動脈、頸静脈、そして巨大な甲状腺結節です。下に降りると、それは胸骨下ではなく、胸骨切欠の上で終わっているように見えます。上にスクロールすると甲状腺の極がそこで終わっているのが見えます。だから少なくともこの高さまで上に行かないといけないから、最良切開は真ん中の切開になりそうだね。つまり、ここからここまでの距離を見ているので、中央の切開を選んで上部の極まで届けます。次に、ガズポーチと呼ばれるものを作ります。これは楽器を入れるために固定する2枚のタオルでできたポーチです。じゃあ、デベイク、メッツ、それにストレートのマヨズを2つください。それと、ラップパッドもらうよ。ありがとうございます。定規と記号ペン。

第3章

胸骨の切痕に印をつける。顎に印をつけて。甲状腺軟骨はそこにあるので、切開の中央はこの辺りのあたりでしょう。5センチの切開で行おうとしますが、これは結節とほぼ同じ大きさなので、少し大きくする必要があります。これは5センチの切開で、必要なら少し余分に入っておきます。タイムアウトの準備はできてる。自分の横に寄せてくれ。そして、皮膚フックを少し持ち上げます。さあ、下に進んで。じゃあ、もっと深い話を聞いて。まっすぐ上に引っ張って。男性の場合、膝蓋板は実はかなり厚いのがわかります—ここですが—それでも中央で繋がっていないように見えます。右。大丈夫です。前回話したように、これはネッターが間違っている例です。彼はあまり間違わないが、ここでは間違いだ。もう一方の端を掴まないといけない、そうだね、完璧だ。まっすぐ上に引っ張って。とても筋肉質な男だ。そして、フックをプラチスマの縁の下に置きます。上皮弁を甲状腺軟骨の上部まで上げて、下側をやります。ご覧の通り、ここが前頸静脈で、こことここです。皮膚フラップを持ち上げながら、それらを下に置くようにしています。だから私はスポンジでここで引きます。私は基本的にこの飛行機を率直に分析しようとしています。甲状腺軟骨の上部にたどり着くまで。ここが深い頸筋膜で、これが板蓋(platysma)で、皮膚の皮弁のように隆起しています。前頸静脈が見えます。1本はここ、もう1本はここです。これはその一派かもしれませんが、現時点では判断が難しいです。次に、下皮膚フラップを胸骨切傷まで下に行きます。ダナがやっているのは、指を使ってこの平面に沿って優しく、率直に解剖して、私たちのフラップを作り上げているのです。では、次に外側皮弁を持ち上げます。胸鎖骨の端、すみません、胸鎖乳突筋の始まりまで。左側は右甲状腺葉切除だけで、全身切除もしていないので、あまり解離はしません。トータル検査を行う場合は、フラップも左側に完全に持ち上げます。だから、あなたもそういうものは持っていてください。ご覧の通り、ここが胸鎖乳突筋です。よし、今度は俺の側でやろう。指に気をつけて。では、メスを使います。時には、前頸静脈から枝が出て皮膚皮弁の上に伸びている状況が見られます。つまり、その上を引っ張って、私は通常メッツを使って平面を作り、これでどこに行けばいいか分かります。いいね。いいですね、指を正確に使ってください。気分はいい?はい。よし。いいね。では、ここで止血をします。次のステップは、肌をマイクロフォームで守るのが好きなので、チェルシーがすでに切ってくれたマイクロフォームのパーツを使います。そしてワイトレーナーのリトラクター。さて、繰り返しますが、これは深部頸筋膜です。これから、この2つの前頸静脈の中央線に切開の準備をします。この結節がこの静脈よりずっと大きいのがわかるのは、おそらく右甲状腺の大きな結節の質量効果によるものでしょう。だから、触診します。ここが甲状腺軟骨なので、正中線はこのあたりにあります。さあ、開けてみて。直角をお願いします。よし、完璧だ。さて、今探しているのは胸骨舌骨筋です。これが筋肉の腹だと思います。たぶん私のです。はいどうぞ。まだ俺のものだと思ってる。ベイビー・リッチ。つまり、胸甲骨筋が露出しているのが見えます。大きな甲状腺結節なので、胸骨舌骨筋と胸骨舌骨を分離するのが好きなので、まずは正中線の解離を終えます。うん、それを取って。ご覧の通り、胸骨切欠槽の位置にいます。ここは必要な位置よりかなり低い位置です。これから少しずつ取り上げますが、胸骨切痕の後ろに入る際には、無名動脈が高すぎる可能性があることに注意してください。これは明らかに非常に厳しい日になるでしょう。そうなると、その状況でチェストに入らざるを得なくなるかもしれません。その通り。わかりました、ここで呼んでくれますか?出血しそうだ。さて、今は胸骨が露出しましたが、ダナ、ちょっと待ってくれますか?こちらは左側の胸甲骨筋です。これが右の胸甲骨筋です。まずは胸骨舌骨筋と胸骨舌骨を分離して、大きな甲状腺結節に少しでも余裕を持たせるために、これは非常に大きな結節を切開部から取り除く際の重要なステップの一つだと私は感じています。さて、ご覧の通り2つを分離して、次に胸甲骨筋を取り外します。筋肉の境界線にぴったり寄り添いましょう。もう少し近くに――あれが甲状腺だ――ここだ。よし。その船をブザー鳴らせ。よし。大丈夫です。今、この綿の缶を撤去するところだ―ああ、やばい、ボビーでやれ。今は綿菓子のようなものをボビーで洗います。なぜなら、そこには非常に小さな容器が入っているからです。今すぐレディフィンガーリトラクターを使え。私が使っているのは、リトラクターで筋肉の下に引っ掛かるようにして、ダナが甲状腺を自分の方に引き寄せて、私たちがトラクションとカウンタートラクションを提供できるようにすることです。ここで甲状腺結節を内側に引き寄せ続けます。ピーナッツをもらうよ。彼女は頸動脈を指さしていて、そこにおそらく中部の甲状腺静脈があると思います。あるいは下甲状腺静脈かもしれませんが、今のところ判別は難しいです。だからダナ、今すぐ直角にその静脈を取ってみてくれないか、さもないと俺が引き裂くぞ。チェルシー、中くらいのクリップを使うよ。よし、それを近づけて自分の方に行け。いいね。もうひとつ。よし、開けて――よし。そして、その部分をもう少し自分の方に引き寄せられるか試してみて。ちょっとデベーキーを借りてもいい?そして開けて―閉じて―ごめん、あなたの方へ向かう。大丈夫です。では、今から上を見上げます。わかるように、甲状腺の上極はまだこの筋肉、つまり胸甲状腺の下に入っています。では、これからさらに詳しく説明していきます。お願いだよ。さて、ご覧の通り、また頸動脈ができて、今は上部の極血管の周りを解剖しています。今から内側を見てくるよ、ベイビーリッチ。これが気管です。これが甲状腺軟骨です。あそこにノブが見えますよ。ここで私たちが探しているのは、甲状腺筋と輪甲筋の間の空間です。できれば甲状腺に付いている大きな血管には触れないようにしましょう。ボービーを借りろ。ありがとうございます。中くらいのクリップをもらうよ。下がれ、この野郎。ミディアムクリップ。よし、こっちにもう一人いる。ここに見えるのは、ここに輪甲板筋があり、こちらが甲状腺です。よし、ここで少しスペースを作ろう。上喉頭神経の外枝はこのあたりの上方にあります。さて、次にやるべきことは、上喉頭の外枝に入らずに上極を慎重に切り離することです。中くらいのクリップ。

第4章

じゃあダナ、こうやって持ってて。さて、次にやることは、この側の上のポールをチョップスティックで回っていくことです。では、ヤコブソン・シュニットを一杯どうぞ。何かしらのものをくれますか?輪状甲板筋と甲状腺の間にあるスペースを探しているのですが、そのあたりのようです。あのフリムフラムのやつ、私のヤコブソンシュニットの上のものをボビーで洗い上げてもらえますか?あまり高くは行かないで。大丈夫です。今度は大きなケリーをもらうよ。よしダナ、クリップをやるだけだよ、いい?クランプはそのままにしておくし、そのリトラクターもそのままにしなきゃ。これがホディン技術で上部の極を倒す方法です。ちょっとそこに置いて。灌漑をください。さて、ここでご覧になっているのは、甲状腺の上極の残りです。ビッグ・ケリー。よし、リトラクター持てる?中くらいのクリップ。もう一つ、すぐそこにある。あれは...よし、もう一人のケリーを外して。よし、中くらいのクリップだ。今やっているのは、2セット目のミディアムクリップをほぼ垂直に1セット目に置くことです。そして、まだ続くのを君も見ることになるだろう。だから筋肉を払いのけている。よし、ダナ、そのリトラクターをちょっと持っててくれないか。そうですね。繰り返しますが、こちらが頸動脈で、この上部の極のすぐ隣を通っています。だから、上極を頸動脈から慎重に切り離し、椎体、つまり解剖の最も深い部分にまで進めています。ミディアムクリップ。わかった、ボビーを使いたいんだね。ダナ、予備の三手手はある?いいえ、クリップのすぐ下にいてください。そこは甲状腺に入ります。そして、最後の部分に進んでください。もしこれが見えるなら、これがダナが取り下ろした上のポールです。ここに椎体に向かって押さえつけているフリムフラムのものがありますが、血管はなく、副甲状腺もありません。それをチェックしています。では、まず電気焼灼とクリップをいくつか使ってみます。大丈夫です。そして、それを下に持っていきましょう。よし、これで上層のことは解決した。ちょっとだけそこに行け。中くらいのボディの壁リトラクター。ここに見えるように、次に取る甲状腺に非常に緩く付着している筋肉があります。直角。良い、そしてそのまま伝え続けてください。ちょっと待って。甲状腺静脈の中央を切ったところに戻りますが、多くのことは鈍くも行えます。よし、今度はここに下にスイングして、この質量の下極を見つけられるか試してみる。ピーナッツを一粒取って。それに、レディーフィンガーが必要になりそうだ。よし、ダナ、それを掲げてくれる?そして、これは私が手に入れた。なるほど、ちょっと上がって外に出てる感じです。わかりました。繰り返しますが、おそらく下甲状腺動脈がここにあると思います。よし、あの血管束――ヤコブソン・シュニット――を耐え続けてくれ。ご覧の通り、おそらく二分化していて、ここに枝があり、ここに枝があります。これからこれを飲みますが、飲みすぎないように気をつけています。そうしないと、下側副甲状腺への血流を失う可能性があります。実は、まず直角をもらえますか?よし、中くらいのクリップだ。ピタヤコン博士、使ったボービーの設定は何ですか?25、25は正しいはずです。一般的に、腹部には散乱の可能性があるので、神経を誤って傷つけたくないので、腹のあたりよりも控えめなエネルギーを使うのが良いです。よし、これで劣ったポールは片付いた。この時点では、気管を見つけるのが好きです。気管は私たちにとって固定されたランドマークだからです。そして、ここにいると思います――ヤコブソン・シュニット。はい、ここに気管が見えます。大丈夫です。この血管を取って、左側の半甲板切除の範囲を示します。静脈の真下まで行こう。よし。中くらいのクリップ。私のやり方は、中に留まる側にクリップを2つ、外に出る側に1つクリップを付けるだけです。ありがとうございます。さて、さて...ご覧の通り、リトラクターを持っていくと、あと1バンドだけ残っています。同じことをもう一度やってみて。中くらいのクリップ。ありがとうございます。それと、ジェイコブソンを皮から持ち上げて、焦がさないようにして。すごい。わかったよ、ピーナッツ - 実は吸盤をもらうよ。だからまた来てくれ。さて、ご覧の通り、これが気管です。そしてその神経はどこかで通過することになります。では、これから話をします――アリスさんはいますか?タオルクランプをもらうよ。まずは迷走神経信号を受信します。大丈夫です。迷走神経は頸動脈の外側に位置するべきです。では、ここで頸動脈鞘を少し開けてみましょう。見えるのは迷走神経です。さあ行こう。よし、これがポジティブコントロール信号だ。なるほど、迷走神経は無事だということだ。信号は再回喉頭まで下り、再び上がって声帯に届くので、神経モニターが機能していることがわかります。幅広のボディウォールを持ってきてくれ。これから、この薄くてフラミなものを解剖して分離します。よし、直角だ。そうです。よし、焼灼して。ああ、そうだね、ジョシュ、ごめんね。今は動いてるよ。あのビープ音が聞こえたら、実際に動作している証拠です。以前はカチカチという音しか聞こえませんでした。さて、改めて言うと、これは気に入った。おそらくここは上側副甲状腺の一つだと思う。あるいは、上副甲状腺というよりは、そこだけではありません。押すと、何かが後ろに動いているような感覚があります。おそらく副甲状腺でしょう。そして、そこに下側副甲状腺がありますよね?それでは、今から甲状腺から分離しようとします。じゃあ、副甲状腺をこうやって掴んで、こっちに引っ張って、よければここからボヴィーで外してもいいよ。優しく、優しく。そうですね。はい、そこには器があります。つまり、中くらいのクリップ、実際には小さなクリップです。だから器を掴め - うん、いいね。ありがとう、チェルシー。ありがとう、ジェフ。大丈夫です。いいね。大丈夫です。うーん、それはあまり良くなかった。小さなクリップです。ミディアムクリップの方が良いかもしれません。わかった、どうだ?ずっといいです。大丈夫です。わかった、灌漑を頼むよ。つまり、下位パラがなんとかしがみついているということですね。神経モニターで簡単に確認します。神経が下副甲状腺のすぐ隣を通ることがあるからです。では、まずそのバンドの中くらいのクリップを取るのが良いと思います。もしよければ、リトラクターを持っていこうか?大丈夫です。直角。そして今、ここに小さなバンドを作りました。これがパラを支えている唯一のバンドです。神経モニターでちょっと確認してから、ミディアムクリップで固定してください。クリップは2つだけ外れていて、もう一つは入れないと思います。きつすぎます。もう一本クリップをもらえますか?よし、ボービー。気管の方へと下がる。よし、わかった。なるほど、下副甲状腺はそのまま残って、そこに満足して座っているのですね。大丈夫です。甲状腺から外れてる。だからこそ、意図せずに副甲状腺を簡単に切除してしまったのです。よし、また度胸を探す。

第5章

もし私が神経なら、甲状腺の多くはすでに空中に浮かんでいるのがわかります。だから私が神経なら、このあたりのどこかにいるはずです。なので、この緩んだ組織をとても優しく切り離し、神経が見えることを期待しています。ほら、この構造物だ。あそこ、ビープ音が鳴ってる。見えるか、ダナ?大丈夫です。できます。ああ、そうやって持ち上げてみて。構造物がしっかりと挿入されているか、とても優しく確認します。では、この上の部分を外します。この部分をこうやって下ろします。いいですね。よし、ボービー。じゃあ、こうやって持ちこたえて―いいね。直角。大丈夫です。どうぞ、Bovieをやっと優しく使ってください。つまり、あなたが聞いているのは誤った信号です。ビープ音が鳴っているのは、基本的に気管に触れているからです。よし、直角にする。よし、ダナ、この静脈を取ってくれる?破りそうだ。はい、中型クリップを2つください。それと、上にクリップを一つお願いします。大丈夫です。それはうまくいかなかった。ダナ、そこを吸引して。小さなクリップです。またクリップを貼る人。あれは詰まってると思う、チェルシー。もうひとつ。さて、今一番簡単なことだと思うよ、ダナ、こっち側に来て。ヤコブソン・シュニット。なるほど、神経があるはずのすぐ下にリンパ節があるようです。あのノードが見えますか?はい。よし、勇気を出せ。じゃあ、その方向?リンパ節が...そう思います。では、ジェイコブソンをここで使い、今神経の真上、進む方向に沿って解剖してください。じゃあ、手を回さなきゃいけないんだ。あれだと思う?その通り。みんな、見える?白い構造物?はい。これが本当に厚かましいんだ、わかった?男性によくあるように、とても大きいんだ、わかった?でも、神経が問題なのはわかるでしょう。まず一つ目は白いことです。二つ目は前面にレーシングストライプがあるんだ、わかった?それは神経のせいだという確かなサインです。わかりますが、ご覧の通り、神経の方向に向かっていて、ここの下に挿入されています。つまり、すべてが自由でクリアです。では、ここで確認しなければなりません。これはリンパ節か、甲状腺の後部結節のどちらかです。運が悪ければ、おそらく甲状腺の後部結節だと思います。おそらく取り除かなければならないでしょう。だから、まさにその通りです――そう、それを止めてください。よし、ボービーを使え。よし。甲状腺の問題に見えるよね?そうです。はい大丈夫です。よし、ここで君の度胸はここにあるって合意したよね?よし、じゃあこの後方の結節を取ろうとしないといけないけど、残念ながらかなり詰まっているみたいだ。だから、この部分がそうやって出てくる感じで、この側に平面があると思います。じゃあ、慎重に解剖してみて、できることを試してみて。もう片方の手で持ちたいかもしれませんが、ここで必要ならリトラクターを持てますよ。ちょっと行き詰まってるな?はい。よし、じゃあこうしよう:この部分を外そう、いいか?それからまた戻ってきて、あの物体をもう一度見てみよう。大丈夫です。つまり、ダナに対して直角です。じゃあ、私がやるのは、まさにここに来て、どこかでカミングアウトしようとすることです、いいですか?ここに来たら切断してしまうから、どこかに来て飛行機を手に入れるから―そう、まさにその通り。いいね、よし、ちょっと入れて。わかった、念のためスティムで試してみよう。よし、中くらいのクリップで。もうひとつ。15番のブレード。よし、これ持ってて。ありがとうございます。よし、じゃあ自分で拭き取ろう。ピーナッツを一粒取って。これも気管のままだよね?それは全部君の側に出てくるみたいだね――同意?大丈夫です。同意します。じゃあ、今度は神経の近くに詰まっている部分を外さないといけない。もう一度神経を見せて。ええいいです。手を離して、直角を外してください。よし、シュニットを飲んで、神経を優しくなぞって挿入点までなぞる。はい、優しく、優しく広げてください。神経の中に入り込まないようにしましょう。よし、これで終わりだ。この部分は明確ですよね?そっちに向かう神経がしっかりしているから、ジェイコブソンや直角を使ってそこからここまで来てみて。直角をいただけますか?甲状腺に当たって。いいね、わかった。小さなクリップです。そこを優しく広げるか、あるいは閉じて神経に向かって伸ばすのもいいです。もう一人。はい、15番のブレードです。よし、ナイフを戻せ。さあ、もう一度やってみて。そうだけど、今回は君が上がってくるんだ。ここみたいに?いや、こっちだ。あそこに入って、どこかに来て。そうだよね、全部無料だからね?はい。ミディアムクリップ。よし、広げて。すみません、もう一つだけ。そうですね。15番のブレード。すみません、2人です。さて、ここに大きな船がいて、問題が起きそうだ。長くなってすみません。わかった、メス。捕まえた。大丈夫です。そろそろそこに向かっているはずです。大丈夫です。また別の器。この刺激をちょっとやってから続けよう。よし、もう一度そこを触ってみて。よし。大丈夫です。よし、いいね。その船を取って行って、そしたら...小さなクリップを始められると思う。鉗子をいただけますか?15番のブレード。ナイフを返せ。さて、今からやることは、このスポンジボブを手に取ることです。湿らせて。なるほど、これを神経のパティ、つまりスポンジボブと呼ぶんだ。スポンジボブっていうのは、ベルトがあって、股間がここだから、スポンジボブのスクエアパンツだからね。ビデオ撮影中なので公式な推薦はないと思います。だから今はこれを使って神経を保護し、クリップを覆って誤ってアークを放ちないようにしています。そしてボービーを手に入れる。はい、はっきりさせておくと、これは気管です。バンドを取って、ここをゆったりと上に乗せます。大丈夫です。ちょっと待って。よし、これからもう少し惰性で進むんだろ?鉗子に気をつけて、いい?鉗子をちょうど神経領域に置いている。わかりました、少しだけ甲状腺を残すんですよね?そこで割れているのが見えます。だからもう少し低くする必要があります。ちょっと待って。大丈夫です。いいえ。もう一度やり直してください。よし、2番目に交代しよう。さて、まだ十分に自由じゃないみたいだ。じゃあ、親指で甲状腺を押さえてほしい。直角。大丈夫です。中くらいのクリップ。もうひとつ。実は、この後はもう一つにして。ありがとうございます。15番のブレード。ありがとうございます。ナイフが戻ってきた。刺激器。ねえ、ダナ、ちょっとこれを優しく持っててくれる?よし、直角だ。これを切る前に、神経から十分離れているか確認したいだけだ。よし、中くらいのクリップだ。再発性の喉頭の損傷は、尿失禁のような典型的な男性の合併症のようなものですか?15番のブレード。一定の割合でしか起こらない...全国平均は約1%ですが、こちらはもっと低くを目指していますから...もちろんです。まあ、これは全部だらしない話だ。ボービー。ここに見えるのは上副甲状腺です。上部は少し虚血ですが、それ以外は元気で、回帰喉頭神経の真上にあります。実は、見せてあげられるよ...恐らく。図々しいですね?これは上副甲状腺、つまり神経ですが、リトラクションを離すと全体が重なり合い、こうしてこれらの構造を傷つけやすくなるのがわかります。よし、ちょっと図々しいんだ、わかった?上副甲状腺で、リトラクションを離すと、すべてが簡単にぼやけてしまうのがわかります。よし、今度は度胸がある。そこに挿入するんだ、わかった?はい。大丈夫です。すみません。ピックアップをもう一組もらえますか?そうですね。あるよ。いや、これでいいと思うよ。ありがとう、チェルシー。よし、どこにいるか見せてくれ。よし、全部書き留めよう。今はベリーの靭帯を通ってるんだ、わかった?ちょっと待って。神経がその時点で確実に挿入されているか確認します。なぜなら、ここがすべてに非常に近づいているからです。じゃあ、こうやって引き抜くと―神経幹をそのスペースに滑り込ませてほしい。気管とこの甲状腺の部分の間に平面を作る必要がある。右。だってここが君が行きたい場所だから。右。じゃあ、そういうことになるはずだ―うん。あの飛行機をどうやって作ったか分かるか?よし、私にアークを描いてもいいけど、このクリップにはアークを描かないように気をつけて。スポンジボブで隠す必要があるなら、それで構いません。ちょっと待って。大丈夫です。ああ、それは本当に...本当に、本当に詰まってる。大丈夫です。では、今度はそれを持ち上げます。そうですね。チェルシー、刺激装置を外してくれる?はい。ありがとうございます。ちょっと待って。大丈夫です。よし、これで最後の一押しだ。そうですね。鉗子をいただけますか?このピースをそこに置いて。鉗子は使わないでください。自分にアークがつくので。よし、これでいい。ここに戻って。そのまま頑張ってください。大丈夫です。そこ。リリースされたとき、なんとなく――フュー。はい。

第6章

さて、これが「はい」の瞬間です。さあ、どうぞ。皮膚に気をつけて。さて、これはピラミッド状の葉になりつつあるようですね?はい。さて、今度は葉の葉を見ていますね。ご覧の通り、血液が抜けてしまい、実質的に失血しているので、結節がとても小さいのです。さて、ここに器が動いているので、ここで考えてみましょう。はい。大丈夫です。大丈夫です。もう一針プロリーンを縫う必要があるよ、いい?つまり、合計で2つ必要です。まずはここでのフリムフラムのことを少し試してみてはどうでしょうか。よし。さて、今はあの飛行機に乗れるから、あそこからあそこまでスコアを取るだけだと思う。いや、静脈を横切ったんだ。こっちに行け。血管が見えるか?これで終わりだ。ああ、そうだ。だから、そのまま、そしてそっち側で終わらせて、つまり左側、つまり患者の左側で。はい。患者は去った。皮膚に気をつけて。よし、このリトラクターを動かすよ。ベイビー・リッチ。ありがとうございます。大丈夫です。チェルシー、これ持ってくれる?よし、俺が持ち上げたら得点してくれよ、いいか?大丈夫です。さあ行こう。俺はこっち側を担当して、お前は反対側を担当する。よし、最後の部分を外すね。よし、中くらいのクリップだ。ちょっと待って、ボービーは全く使わない。ほら、ここで降りてるんだ。また一人。もう一つ欲しい?いいえ、大丈夫です、ありがとう。大丈夫です。よし、マーキングステッチが必要だ。ここが上極だ。ここが下極でした。この全てが結節で、ここで見ての通り、背中も副甲状腺を誤って取っていないか確認しました。すべてきれいで、すでに2つの副甲状腺が見られたので納得できますが、人は4つ以上持つことがあります。あそこのメイヨースタンドにあるあの幅広ボディの壁用リトラクターを取ってくれない?カメラを手に入れたなら、ここで重要な構造物を特定してくれ。気管はここにある。みんな、これ見てる?気管、下副甲状腺、上副甲状腺がここにある。それと、他に何を指摘したいですか?これが輪甲筋です、わかりましたか?これが一番上だ。これが甲状腺軟骨です。大丈夫です。それから、見せようと思ってたんだけど――もう神経が見えなくなったんだ――神経が後ろに倒れてるんだ。それだけです。気管の輪が見えますし、ご覧の通り甲状腺はかなり下まで入っています。つまり、ここまで深く、胸骨のかなり後ろに入っています。あそこはそんなに遠くなかった。大丈夫です。じゃあ、今迷走神経をチェックしたい?

第7章

ねえジョシュ、一番左のダイヤルを右に3クリック動かせる?虫垂の手術が必要だと思います。あの広い体壁はあなたには浅すぎると思います。首が深いんだ - ほらね。右にもう一回クリック。完ぺきですね。覚えておけ、彼は深い。よし。完ぺきですね。よし、これが迷走神経からの陽性信号で、回帰喉頭神経が完全に無事であることを確認している。大丈夫です。よしジョシュ、頭を下げて陽圧換気してもいい?向こう側に行こうか...?向こう側に行くよ。でも葉は縫うんだよ、忘れないでね。もう片方の耳たぶも縫わなきゃいけないのを思い出させて。さて、40に差し掛かると思う?よし、リトラクターをセットしないと。いいね、リリース。これを「バルサルバ法」と呼び、非常に高い静脈圧を作り出します。つまり、もし出血するなら、手術室で出血を目にできる場所で行うということです。ああ、見て、上喉頭の外枝がある。みんな、見た?普段はあまり見かけません。あのちょっとした神経?上喉頭の外枝であるべきです。ああ、出血がある。ボビで送ってくれる?ボービー、了解。そして皆さんも、この問題がどれほど上層部にまで及んでいるかも分かるでしょう。みんな、アングルを取れるか分からないけど、だってかなり高いところなんだよ。上極がどれくらい上に行ったか分かりますか?よし、いいね。よし、準備ができたらもう一つだ、ジョシュ。よし、ジョシュを解放しろ。ありがとうございました。ここで少し休憩を取ります。じゃあ、ベイビーリッチとプロリーンステッチをもらうよ。もちろん。では、縫い目をあそこに置いて、これを結ぶと出血は止まるはずです。それからロックステッチとして通すんだ、いい?大丈夫です。その通りです。折り目に沿って。そして、戻るときに自分に縛り付けるので、しっかりした尾を残しておいてください。パチン。大丈夫です。よし、今度は起動してロックするんだ。変だと思うけど、普段は自分を閉じ込めないように頑張ってるから...ボヴィーで貫通したものは、しっかり噛みついていきました。甲状腺の血管がどれほど豊かかだなんて驚きです。はい。さあ、駆け下がろう。大丈夫です。了解致しました。ほら、まだ少し濡れてるみたいで、たぶんそれがすり減ってるのかもしれないと思ってる。準備はいい?そうですね。サージセル。解放していいよ。大丈夫。大丈夫です。見た目はいい?はい、とても良いです。大丈夫です。よし、ここにいくつか。気管に少し置くつもりだ、ちょっと...ああ、みんな見てみろよ――ちょっとそれを離してくれ。彼はとても広い気管を持っていて、それは男性らしい典型的なことです。これは彼の気管の半分だけで、幅がどれほど広いかがわかります。サージセルをもう少し、すみません。ありがとうございます。大丈夫です。ジョシュ、後ろを戻してくれる?

第8章

それから、ヴィクリルの縫い目を3針、それからプロリーンとヒストアクリルを1針で閉じます。わかった、君はステルノチロイドを探しているんだよね?その通りだ、その通りだ。はい。もう 1 回言ってください。はい、すべて切断してください。ありがとう、ジョシュ。そして前回と同じようにフィギュア・オブ・エイトをやるんだ。右甲状腺に大きな結節があります。良性。あ、待って、それで合ってる?いいえ、すみません。大きな一口。そうですね。FNAではフランク、ナンシー、アルファ。でも症状はある。悪性腫瘍の有無を必ず評価してください。では、深部頸筋膜、胸骨舌骨筋膜を掴みますが、前頸静脈は避けます。そして底まで通して、底に隙間を残します。まずこれをいくつか取ってみて。深部頸筋膜、そうです。前頸静脈を見てください。本当に表面的なものだ、覚えておいてください。ギリに近づいてください。そうしないと前頸静脈を傷つけてしまいますよ。強度の層ではないので。だから心配しなくていい...はい、あの時は筋肉があったように見えます。ここにあるよ。気管との間に層が多いほど、また来る必要があった場合に備えて良いです。だからこれを二つに分けて考える - 二つに分けて。筋肉と筋膜を別々に取るべきですか?はい、まず筋肉を取って、それから大丈夫です。それから引っ張って、はい、戻って、それから引っ張ってください。そう、その通りです。すみません、縫合は何にしますか?一つ落としたから、私たちは...4-0。よし。ありがとう、ジョイ。浅いものをそこにやっても大丈夫です。最後の一針が、だから...どうされました。その時はしっかり座っていなかった。大丈夫です。ちょっとした隙間があれば大丈夫です。隙間が空いているので、おそらく1本の長さだけ引っ張るでしょう。大丈夫です。フリーニードル返す。つまり、深部頸筋膜は再び元通りになっており、とても美しい見た目です。それでは、これからプラチスマを組み合わせます。ジョイ、もし甲状腺バッグを解放してもらえますか?弁は私の側にあると思います。私たち一人ひとりに一針必要です。扁平板腫の男女の違いがわかりますか?ああ、彼の方がずっと厚いです。はい。神経の識別や目印に関しては、男性の方がずっと簡単だ...皮膚がしわになってるみたいな感じで、私のは取ってほしい?はい。とても浅い縫い目です。そんなに深く入らなくてもいい。男性はずっと簡単ですが、結節が大きくなりやすく、何らかの理由で医療を遅らせる傾向があります。だから今までで一番大きいものは、いつも男性のものでした。それは胸骨を割って、ミニ胸骨切開術をして取り出すような、いろいろ気持ち悪い手術をするやつだよ。そして彼らは何年も前から持っている。はい。しかも彼らはとても大きいので、持っているのが全くわかりません。右。でも、神経も気管も大きいので良いです。難しいのは、女性が大きな多節状甲状腺腫を持つ場合です。なぜなら、神経が小さいことが分かっていて、おそらくずれてしまうからです。また、5センチの切開で十分だというのも見たと思いますし、このケースで良い例です。ああ、間違いなく。結節自体が5以上あるのに。それでも、かなりきれいに仕上がったと思いますし、鍵はあなたが見たように、それを届ける部分でした。つまり、基本的には―はい――つまり、傷口からほぼ取り出されたということです。ねえマーゴ、もうすぐ閉店の準備だよ。そこで、ノットレス皮下閉鎖と呼ばれる方法で、ここにほとんど結び目がないので、プロリーンで閉じます。皮下縫いを使い、その上にヒストアクリルやダーマノンを塗り、定着したらステッチを引き抜きます。診断的右半甲骨切除術および地峡筋摘出術。すみません、診断用の右半甲骨切除術です。そうですね。そして、地峡筋切除術は?その通り、地峡切除術です。標本は一つ。右甲状腺葉と地峡。甲状腺手術の目標の一つは美容です。これらの患者は最初から悪く感じていないので、傷跡をできるだけきれいに見せる必要があります。だからこそ、皮膚を閉じる時間をかけて、見た目がきれいになるようにしています。大丈夫です。これがヒストアクリルです。少しとろいでいるので、層ごとに塗ってゆっくりと増やし、傷口に広げています。よしジョシュ、カーテンを外すね、いい?チューブを抜くなら教えてくれ。よし、胸から針が出てきた。針が抜けた。5センチの切開から始めて、今は5センチ、実際には0.5インチくらいの切開で締めくくっています。切開は5.4インチくらいで、これは傷の通常の伸びによるものです。

第9章

だから手術は本当にうまくいったと思う。ご覧の通り、非常に大きな結節のある右甲状腺葉と甲状腺の地幹部分を非常に安全に、合併症もなく切除できました。