Emitiroidectomia destra

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Dr. Roy Phitayakorn e oggi vedrai una diagnostica emitiroidectomia destra e istmusectomia con monitoraggio ricorrente del nervo laringeo. Prima posizionaremo il paziente, poi mi vedrete usare un'ecografia per osservare la tiroide e segnarne i punti di riferimento pertinenti. Poi vedrete fare un'incisione di 5 centimetri sopra la tacca sternale e sezionare fino alla ghiandola tiroide. Poi legheremo con cura i poli superiore, medio e inferiore della ghiandola tiroidea e poi separeremo con cura le ghiandole paratiroidi superiore e inferiore destra dalla sua superficie inferiore. Poi vedrai individuare il nervo laringeo ricorrente, proteggerlo e procedere alla rimozione della ghiandola tiroidea dalla trachea.

CAPITOLO 2

Ok, quindi solo per ripassare qui - abbiamo impreziosito tutte le protuberanze ossee. Ok, e mettiamo spugne O-B sotto tutte le flebo. Abbiamo tagliato il pezzo di plastica qui così non gli pizzica la pelle, e poi lo avvolgiamo un po' come un burrito - hai il nastro adesivo? Bene, lo avvolgiamo da un gomito all'altro. Josh, come va la flebo? Va benissimo - benissimo. Bene, allora mettiamo il paziente in quella che si chiama una posizione modificata di Fowler o semi-Fowler - nota anche come sedia da spiaggia. Ok, e poi al Mass General usiamo quella che si chiama una sacca tiroidea per fornire un po' di estensione. Come puoi vedere, lo gonfio lentamente e Josh osserva la testa del paziente - per assicurarmi che il paziente non abbia lesioni al collo mentre gonfiamo. Quindi è un po' in alto così - quasi in posizione di annusare, come lo chiamano - che fa uscire la tiroide da dietro - la tacca sternale. Ok, allora colleghiamo il monitor nervoso se vuoi venire qui a dare un'occhiata. Usiamo il neuromonitor Nerveana. Quindi, fondamentalmente, questo viene usato per monitorare il nervo laringeo ricorrente. E usiamo quello che viene chiamato un sistema di stimolazione intermittente invece del monitoraggio nervoso continuo. Quindi qui puoi vedere, grazie alla sua posizione, che si vede il nodulo tiroideo destro, in realtà abbastanza bene. Qui praticamente gli sta sporgendo dal collo. Se spingo, puoi vedere se spingo, puoi vederlo. Quindi metto il gel sulla sonda, poi tocco il lato per assicurarmi che, se tocco il lato sinistro della sonda, il lato sinistro si muova. Ok, quindi sappiamo che la sonda è orientata correttamente e poi la posiziono qui sopra il paziente. La tiroide si trova sulla cartilagine tiroidea come la sella è su un cavallo. Ok, quindi la cartilagine della trachea qui è fondamentalmente il cavallo, e poi la tiroide è la sella. Come potete vedere, ecco il piccolo ponte della sella. Se andiamo sul lato destro, puoi vedere che c'è un nodulo molto grande che occupa praticamente tutto lo schermo qui. Ok, è tutto qui. Qui c'è la sua arteria carotide, e quella è la vena giugulare proprio qui. Ok, quindi arteria carotide, vena giugulare e poi un enorme nodulo tiroideo. E se scendi verso il basso, puoi vedere che non è sottosternale - sembra terminare sopra la tacca sternale - e mentre scorri verso l'alto, puoi vedere che il polo tiroideo termina - proprio lì. Quindi dobbiamo salire almeno così in alto, così sembra che l'incisione migliore sia quella centrale. Quindi abbiamo - quindi stiamo praticamente guardando a una distanza da qui a qui, quindi scegliamo l'incisione centrale per poter arrivare al polo superiore. Poi faccio quella che si chiama una tasca Gaz. È una tasca fatta di due asciugamani che teniamo in posizione per usare i nostri strumenti. Ok, prendo due DeBakes, Metz e Mayos pure. E io prenderò un tappetino per le gambe. Grazie. Righello e penna di segnalazione.

CAPITOLO 3

Quindi segno la sua incisione sternale. Segna il mento. La cartilagine tiroidea c'è, quindi il centro dell'incisione sarà da qualche parte qui. Cercheremo di farlo con un'incisione di 5 centimetri, che è praticamente della stessa dimensione del nodulo, quindi potrei doverlo ingrandire un po'. Ok, quindi questa è un'incisione da 5 centimetri con un po' di extra nel caso ne servisse. Pronto per il timeout. Basta fermarti di lato. E sollevi i ganci di pelle per un attimo. Ok, scendi. Ok, e prendi le cose più profonde. Tira dritto verso l'alto. Quindi puoi vedere in un uomo che l'ornitorisma è in realtà piuttosto spesso - proprio qui - ma comunque non sembra collegarsi al centro. A destra. Ok? Come abbiamo detto l'ultima volta, è un esempio di come Netter abbia torto. Non sbaglia spesso, ma qui sbaglia. Quasi - devi afferrare quell'altro bordo - sì - perfetto. Tira dritto verso l'alto. Un tipo molto muscoloso. E mettere i ganci sotto il bordo del platisma. Alzeremo il lembo cutaneo superiore fino alla parte superiore della cartilagine tiroidea, e poi farai il lato inferiore. E come potete vedere, qui - queste sono le vene giugulari anteriori - qui e qui - quindi stiamo cercando di lasciarle giù mentre solleviamo il lembo cutaneo. Quindi quello che faccio è tirare verso il basso con la spugna qui. Sto praticamente cercando di analcolare l'aereo in modo diretto. Fino a quando non arriviamo alla parte superiore della cartilagine tiroidea. Questa è la fascia cervicale profonda qui, e questo è il suo ornithisma, che è elevato come lembo cutaneo, e si possono vedere le vene giugulari anteriori - una è qui, una è qui. Potrebbe essere un ramo di uno - è un po' difficile dirlo a questo punto. Ora applicheremo i lembi della pelle inferiore fino alla tacca sternale. E quello che Dana sta facendo è usare il dito per sezionare delicatamente e senza mezzi termini lungo questo piano per creare il nostro lembo. Bene, ora alzeremo i nostri lembi laterali, che vanno fino all'estremità dello sternocleido - scusate - all'inizio del muscolo sternocleidomastoideo. Sul lato sinistro, non faremo così tanta dissezione perché si tratta solo di una lobectomia della tiroide destra e non stiamo facendo una totale di distanza. Se facciamo un totale, alzeremo anche i flap fino al lato sinistro. Quindi, come fai tu - tienili. Come potete vedere, questo è il muscolo sternocleidomastoideo qui. Va bene, ora lo facciamo dalla mia parte. Attento alle dita. Ok, useremo il Metz. Quindi, a volte si vede la situazione in cui un ramo che esce dalla giugulare anteriore che sale sul lembo cutaneo. Quindi quello che fai è - esattamente, tirare verso il basso - e io di solito uso Metz per creare un piano, e poi puoi vedere dove andare. Bello. Bene - usa il dito, esattamente. Ti senti bene? Sì. Buono. Bello. Ok, quindi qui prenderemo solo l'emostasi. Ora, il prossimo passo: mi piace proteggere la pelle con la microschiuma, quindi prenderemo i pezzi di microschiuma, che Chelsea è stata abbastanza gentile da tagliare. E poi un ditrattore Weitlaner. Ok, quindi ancora una volta, questa è la fascia cervicale profonda. Ora ci prepareremo a inciderlo nella linea mediana tra queste due vene giugulari anteriori. Si può vedere che questa è molto più grande di questa vena, probabilmente a causa dell'effetto di massa del grande nodulo tiroideo destro. Quindi palpiamo. Ecco la cartilagine tiroidea, quindi la linea mediana è da qualche parte qui. Vai avanti, apri quello. Angolo dritto, per favore. Ok - perfetto. Ok, ora quello che cerchiamo è il muscolo sternohioideo. Ecco una pancia muscolare, penso sia mia. Ecco qui. Penso ancora che sia mio. Piccolo ricco. Quindi ora puoi vedere il muscolo sternotiroideo esposto. Poiché è un grande nodulo tiroideo, mi piace separare lo sternohioide da quello sternotreoideo, quindi prima finiremo la nostra dissezione della linea mediana. Sì, prendi quello. Ok, potete vedere che siamo proprio qui sulla tacca sternale - ok - che è molto più bassa quanto serve. Prenderemo un po' di questo, e bisogna fare attenzione mentre si passa dietro la tacca sternale che possono avere un'arteria innominata alta, il che ovviamente renderebbe la giornata molto difficile. Questo finirebbe per dover entrare nel petto nella situazione. Esatto. Ok, puoi chiamarmi qui? Sembra che stia per sanguinare. Ok, quindi ora abbiamo scoperto lo sterno - puoi tenerlo un attimo, Dana? Questo è il muscolo sternotiroideo sinistro qui. Questo è il muscolo sternotiroideo giusto. Ok, quindi prima separeremo lo sterno-ioide e lo sternotreoideo per darci un po' di margine di manovra per un nodulo tiroideo così grande, e trovo che sia uno dei passaggi chiave quando hai un nodulo tiroideo molto grande e cerchi di estrarlo da un'incisione che è in realtà più piccola del nodulo. Ok, quindi abbiamo praticamente separato i due come puoi vedere, e ora togliamo il muscolo sternotreoideo. Stai proprio vicino al bordo del muscolo. Un po' più vicino - quella è tiroide - qui sopra. Buono. Ronza quel recipiente. Buono. Ok. Ora stiamo togliendo questo tipo di lattina di cotone - oh no, Bovie it. Ora andiamo a Bovie questa roba che sembra zucchero filato perché ci sono vasi molto piccoli lì dentro. Prendi un retrattore per le dita da signora. E quello che uso è il retrattore per agganciarsi sotto il muscolo, e poi Dana tirerà la tiroide verso di sé e noi forniamo trazione, controtrazione. Quindi continueremo a tirare il nodulo tiroideo verso il lato mediale qui. E prenderemo una nocciolina. Quindi sta puntando verso l'arteria carotide, e probabilmente lì c'è la vena tiroidea media - o vene tiroidee inferiori - difficile dirlo a questo punto. Allora Dana, perché non prendi un angolo retto e prendi quella vena ora prima che noi - o io la strappi. E Chelsea, useremo clip medie. Ok, e tira quella mano vicino e vai verso di te. Bello. Ancora uno. Va bene, apri il - perfetto. E poi vedi se riesci a tirare un po' di più verso di te lì. Ok, posso prendere in prestito il tuo DeBakey un attimo? E poi apri - chiudi - mi dispiace - vai verso di te. Ok. Ora guarderemo verso l'alto. Ok, quindi puoi vedere che il polo superiore della tiroide sta ancora sotto questo muscolo proprio qui - la sternotiroidea. Ok, continueremo a analizzarla. Sucker on, per favore. Ok - e come potete vedere di nuovo, abbiamo la carotide e ora stiamo sezionando intorno ai vasi polari superiori qui. Ora andrò a guardare medialmente, piccolo Rich. Questa è la trachea. Ecco la cartilagine tiroidea. Si vede quella manopola proprio lì. Quello che stiamo cercando qui è lo spazio tra la tiroide e il muscolo cricotiroideo. Preferibilmente evitare i grandi vasi che si trovano sulla tiroide. Prendi in prestito il Bovie. Grazie. Prendo un clip medio. Fai un passo indietro, quel bastardo. Clip media. Ok, ce n'è un altro qui. Quello che si vede qui è che abbiamo il muscolo cricotiroideo proprio qui, e questa è la tiroide qui. Ok, e creiamo un po' di spazio qui. Il ramo esterno del nervo laringeo superiore si trova in questa zona. Ok, quello che dobbiamo fare ora è sezionare con attenzione il polo superiore verso il basso senza entrare nel ramo esterno della laringea superiore. Clip medie.

CAPITOLO 4

Ok, e poi Dana, devi tenere così. Ok, quello che devo fare ora è scendere con le bacchette intorno al palo superiore da questo lato. Va bene, prendi un Jacobson Schnidt - puoi darci un succhione? Sto cercando uno spazio tra il muscolo cricotiroideo e il polo tiroideo, che sembra proprio lì. Puoi fare un Bovie - quella roba di flim-flam sopra il mio Jacobson Schnidt? Non salire troppo in alto. Ok. Ora prendo una grande Kelly. Ok Dana - farò solo i tuoi clip, ok? Devi lasciare le pinze - devi lasciare il retrattore dentro. E questa è la tecnica di Hodin qui per abbattere il polo superiore. Ok - tieni giù lì un attimo. Prendi un po' di irrigazione, per favore. Ok, quello che potete vedere qui è il resto del polo superiore della tiroide, ok? Big Kelly. Ok, puoi tenere il retractatore? Clip medie. Un altro è proprio lì. Pensavo fossero... Ok, togli l'altra Kelly. Ok, clip medie. Quindi ora prendo il secondo set di clip medie e le metto quasi ad un angolo perpendicolare rispetto al primo set. E vedrai che va ancora avanti. Quindi sto spolverando via il muscolo. Va bene, Dana, se puoi tenere quel retrattore per un attimo. Sì. Quindi, di nuovo, ecco l'arteria carotide, che si avvicina proprio a questo polo superiore. Quindi sto separando molto attentamente il polo superiore dall'arteria carotide e scendendo fino al corpo vertebrale, che è la parte più profonda della nostra dissezione. Clip media. Ok, vuoi usare il Bovie lì - Dana, hai un extra di terza mano? No - resta proprio sotto le clip - lì stai entrando nella tiroide. E poi vai avanti con quell'ultimo pezzo. Quindi, se potete vedere questo, ecco il polo superiore che Dana ha appena abbattuto. Ecco un po' di materiale flim-flam che lo tiene vicino al corpo vertebrale, e puoi vedere che non c'è nessun vaso dentro, non c'è la ghiandola paratiroidee - è quello che stiamo controllando. Ok, quindi vado avanti e prendo prima l'elettrocauterizzazione e in realtà alcune clip. Ok. E poi devi andare avanti e portare quella cosa laggiù. Ok, quindi questo è - questo si occupa del nostro polo superiore. Basta che ci metta quel po'. Un retrattore a parete di carrozzeria media. E qui si vede che c'è un muscolo molto debolmente attaccato alla tiroide, che toglieremo dopo. Angolo retto. Bene, e poi continua a sentire esattamente. Ok - aspetta un secondo. Stiamo tornando al punto in cui abbiamo abbattuto quella vena tiroidea, e si vede che molte di queste cose possono essere fatte in modo diretto. Ok, ora scendo qui e vediamo se riusciamo a trovare il polo inferiore a questa massa. Prendi una nocciolina. E penso che ci servirà un dito da donna. Va bene, Dana, vuoi tenere su quello? E questa l'ho presa. Ok, quindi è un po' in alto e fuori. Capito? Quindi, di nuovo, ecco - probabilmente è l'arteria tiroidea inferiore proprio qui. Ok, e quel fascio vascolare lì - Jacobson Schnidt - continua a resistere. E puoi vedere che probabilmente si sta biforcando quindi c'è un ramo qui, e un ramo qui. Prenderemo questi ora, facendo molta attenzione a non prendere troppo; Altrimenti, potresti perdere l'apporto di sangue alla paratiroide inferiore. In realtà, posso avere prima un angolo retto? Ok, clip medie. Dottor Phitayakorn, quali sono le impostazioni Bovie che ha usato? Dovrebbero essere 25, 25. In generale, si vuole usare un'energia un po' più bassa di quella che si direbbe per la pancia perché c'è il potenziale di scatter e non si vuole danneggiare accidentalmente il nervo. Ok, perfetto, quindi questo risolve il nostro polo inferiore. Quindi, a questo punto, di solito mi piace trovare la trachea perché per noi è un punto di riferimento fisso. E penso che sia proprio qui - Jacobson Schnidt. Ok, quindi qui potete vedere la trachea. Ok? Quindi prenderemo questo vaso qui, e questo segnerà l'estensione della nostra emitiroidectomia sul lato sinistro. Andiamo proprio sotto la vena. Buono. Clip medie. E la mia pratica è semplicemente mettere due clip sul lato in cui restano dentro, una clip sul lato che esce. Grazie. Ok, quindi ora... Puoi vedere qui - se porto il retractatore - mi è rimasta solo questa fascia. Fai la stessa cosa di nuovo. Clip medie. Grazie. E solleva semplicemente il tuo Jacobson dalla pelle così non lo brucio. Benissimo. Ok, nocciolina - in realtà prendo un succhio invece. Quindi torna qui. Ok, come potete vedere ora, ecco la trachea, ok? E il nervo allora passerà da qualche parte qui. Quindi ora andiamo a - hai un Allis? Prenderò una morsa per asciugamano. Ok, prima otterremo il segnale del nervo vagale. Ok? E il nervo vago dovrebbe essere appena laterale rispetto alla carotide. Quindi apriamo un po' la guaina carotide qui. Quello che vedi è vago. Ecco fatto. Ok, questo è il nostro segnale di controllo positivo. Ok, questo significa che il nervo vago è intatto. Il segnale poi scende fino alla ricorrente - scende - alla laringea ricorrente, poi risale di nuovo, e poi alle corde vocali, così sappiamo di non aver danneggiato nulla e che il monitor nervoso funziona. Portami una parete larga del corpo. Ora analizzeremo - e separeremo questo tipo di roba fragile e fiammeggiante. Ok, angolo retto. Ricevuto. Ok, cauterizzalo. Oh sì, mi dispiace Josh - ora funziona. Quando senti quel bip, significa che sta effettivamente funzionando - mentre prima sentivamo solo il clic. Ok, quindi di nuovo - mi piace - probabilmente è una delle ghiandole paratiroidi superiori qui. O la ghiandola paratiroidea superiore, dovrei dire, non una di esse, proprio lì. Vedi, quando spingi lì, c'è una specie di sensazione - c'è qualcosa- una specie di massa - che si muove là dietro - probabilmente è la paratiroide. E lì c'è la paratiroide inferiore, ok? Quindi ora cercheremo di separarlo dalla tiroide. Ok, quindi afferri la paratiroide così e la tiri in questa direzione, poi puoi semplicemente toglierla con un Bovie qui se vuoi. Con delicatezza qui. Sì. Ok, quello è un contenitore, quindi clip medio - in realtà un clip piccolo. Quindi prendi il recipiente - Sì, bene. Grazie Chelsea. Grazie Jeff. Ok. Bello. Ok. Ok, non è stato così bello. Clip piccolo. Forse un clip medio sarebbe meglio. Ok, come va? Molto meglio. Ok. Va bene, prenderò un po' di irrigazione. Quindi abbiamo il paragonista inferiore che resiste qui, ok. E controlleremo velocemente con il nostro monitor nervoso perché a volte il nervo può viaggiare proprio accanto alla paratiroide inferiore. Ok, allora prenderei prima la clip media su quella fascia. Posso tenere il retractatore se vuoi. Ok. Angolo retto. E ora abbiamo creato una piccola band qui, che è tutto ciò che tiene il para. Controlla velocemente con il monitor nervoso e poi tagliala a metà media. Solo due clip abbassate - non credo che ne metterai un'altra - è troppo stretto. Posso avere un altro clip, per favore? Ok, Bovie. E giù verso la trachea. Bene, va bene. Ok, quindi la paratiroide inferiore resta intatta e serenamente lì. Ok? Smette la tiroide. Quindi è così che potresti rimuovere involontariamente la ghiandola paratiroidee abbastanza facilmente. Ok, ora torniamo a cercare il coraggio.

CAPITOLO 5

Quindi se fossi il nervo, puoi vedere che gran parte della tiroide è già sollevata, quindi se fossi il nervo, sarei qui da qualche parte in questa zona. Quindi quello che farò è separare molto delicatamente questo tessuto sciolto, che spero riveli il nervo. Vedi - questa struttura. Proprio lì, sta suonando. Riesci a vedere quella Dana? Ok. Posso. Vuoi sollevarti così. Mi assicurerò con molta delicatezza che la struttura si inserisca. Ok, quindi togliamo questo pezzo superiore, ok, quindi lo abbasserai così - perfetto. Ok, Bovie. Ok, e poi tu ti tieni in piedi così - perfetto. Angolo retto. Ok. Vai avanti con Bovie - dolce e delicato. Quindi quello che senti lì è un segnale falso. Emette un segnale acustico perché praticamente tocca la trachea. Ok, prendo un angolo destro. Va bene, Dana, puoi prendere questa vena? Penso che la strappo. Ok, due clip medie, per favore. E una clip sopra, per favore. Va bene. Non ha funzionato. Vai avanti con l'aspirazione, Dana. Clip piccolo. Un altro applicatore di clip. Penso che quello sia intasato lì sopra, Chelsea. Ancora uno. Ok, ora penso che la cosa più facile, Dana, sia magari tu a venire da questa parte. Jacobson Schnidt. Ok, quindi sembra che abbia un linfonodo proprio sotto il punto in cui dovrebbe esserci il nervo. Vedi quel nodo proprio lì? Sì. Va bene, allora trova il coraggio. E così? Il linfonodo è... Credo di sì. Ok, quindi vai avanti e prendi qui il tuo Jacobson, e ora devi dissezionare, sai, proprio sul nervo, andando nella direzione in cui sta andando. Ok, quindi devi girare la mano. Pensi che sia proprio quello lì? Esatto. Ok, riuscite a vederlo? La struttura bianca? Sì. È proprio questo il coraggio, ok? E come spesso accade negli uomini, è molto grande, ok? Ma si vede che è un nervo scoperto. Numero uno, è bianco. Numero due, ha una striscia da gara davanti, ok? È un segno sicuro che è il coraggio. Ok, e come puoi vedere, sta andando nella direzione del nervo, e si sta inserendo proprio qui sotto, il che significa che tutto questo è libero e chiaro. Ok, ora dobbiamo stabilire - questo è o un linfonodo o il tubercolo posteriore della tiroide. Ok, con la nostra fortuna, probabilmente è il tubercolo posteriore della tiroide - che probabilmente deve essere rimosso. Quindi, esattamente - sì, fermalo. Ok, usa il tuo Bovie. Buono. Quindi sembra tiroide, vero? Sì. Sì, va bene. Ok, ora abbiamo concordato che il tuo coraggio è qui, giusto? Bene, quindi dovrai cercare di togliere questo tubercolo posteriore, che purtroppo sembra molto bloccato. Quindi penso che sia questo pezzo qui - vedi come si alza così - e penso che ci sia un piano da questo lato. Ok, quindi cerca con attenzione di dissezionare e vedere cosa puoi fare. Potresti dover usare l'altra mano per tenere - qui, posso tenere il retractatore se ti serve ancora. Un po' bloccato - eh? Sì. Va bene, allora facciamolo: togliamo questo pezzo qui, ok? E poi potremo tornare a guardare quella cosa. Ok. Quindi un angolo retto verso Dana. Ok, e quello che farei è - esattamente - venire qui e provare a uscire da qualche parte qui, ok? Non vuoi venire qui perché allora lo amputerai - vieni qui da qualche parte così puoi prendere un aereo - sì, esatto, sì. Bene, ok, passa. Ok - lo stimoleremo per sicurezza. Ok - clip medie. Ancora uno. Lama 15. Ottimo, tieni questo. Grazie. Ok, ora asciugamola per te. Prendi una nocciolina. Quindi è ancora trachea, giusto? Sembra che tutto venga fuori da te - d'accordo? Ok. Concordo. Quindi ora dobbiamo togliere il pezzo che è bloccato vicino al nervo, ok, quindi mostrami di nuovo il nervo. Ok, bene. Lascia andare - tira fuori l'angolo destro. Bene, ora prendi lo Schnidt, ok, e traccia delicatamente il nervo fino al punto di inserimento. Sì, delicato e delicato - spalmi delicati - va bene, perché non vuoi entrare nel nervo. Ok, bene, ecco fatto. Quindi questo pezzo è chiaro, giusto? Perché hai i nervi già sviluppati andando da quella parte, ok, quindi guarda il tuo Jacobson o il tuo angolo destro e da lì vieni qui da qualche parte. Posso avere un angolo dritto, per favore? Scontrare la tiroide. Bello - ok. Clip piccolo. Ok, allarga delicatamente lì o anche solo vicino e vai verso il nervo. L'altro. Ok- lama 15. Ok, coltello indietro. Ok, ora fallo di nuovo. Giusto, ma stavolta stai salendo. Tipo qui? No, da questa parte. Entra lì, vieni qui da qualche parte. Giusto, perché è tutto gratis, giusto? Sì. Clip media. Ok, sparpagli. Scusa, ne ho un'altra per me. Sì. Lama 15. Scusa, due. Ok, ora c'è una grande nave qui dietro che ci darà qualche problema. Scusate per l'esagerazione. Ok - Metz. Li hai presosi. Ok. Dovrei arrivarci. Ok. Un'altra nave. Facciamo questo stimolo veloce prima che tu continui. Ok - tocchi di nuovo il nervo laggiù. Buono. Ok. Ok, perfetto. Vai avanti e prendi quella nave, e poi penso che possiamo iniziare a fare il nostro... piccolo clip. Posso avere una pinza, per favore? Lama 15. Rispondi con il coltello. Ok, ora quello che farai è prendere questo SpongeBob. Inumidita. Ok, quindi chiamiamo questo un nerve patty o SpongeBob. È SpongeBob per il tipo di cintura, ecco il cavallo, ok, quindi è SpongeBob Pantaloni Quadrati. Nessun endorsement ufficiale, immagino, visto che stiamo registrando questo video. Quindi ora usiamo questo per proteggere il nervo e coprire la nostra clip così da non arcuarci accidentalmente su di essi. E prenderemo il Bovie. Ok, solo per essere chiari - ok, questa è trachea, ok, e passerai da - prenderai quella fascia, e poi andrai un po' su qui, ok. Ok. Aspetta un attimo. Ok, ora andrai un po' più in scena, giusto? Attento a quelle pinzeps - va bene? Stai mettendo quella pinza proprio nel territorio dei nervi. Ok - stai lasciando un po' di tiroide, giusto? Si vede che si divide lì. Quindi dobbiamo essere un po' più bassi. Aspetta un attimo. Ok. No. Riprova. Ok, cambiamo un attimo. Ok, sembra che non siamo ancora abbastanza liberi. Ok, quello che voglio che tu faccia è tenere la tiroide lì con il pollice. Angolo retto. Ok. Clip medie. Ancora uno. In realtà ne farò un altro dopo questo. Grazie. Lama 15. Grazie. Il coltello è tornato. Stimolatore. Ok, puoi tenere questo delicato un attimo, Dana? Ok, angolo retto. Voglio solo controllare che siamo ben lontani dal nervo prima di tagliare questa cosa. Ok, clip medie. La lesione alla laringea ricorrente - è - è una sorta di complicanza tipica maschile nel senso di incontinenza urinaria... Lama 15. Succede solo in una certa percentuale... Beh, la media nazionale è circa l'1%, ma qui puntiamo a essere molto più bassi, quindi... Certo. Ok, quindi sono tutte cose sciolte. Bovie. Qui potete vedere che c'è una paratiroide superiore. È un po' ischemico in alto ma per il resto è felice e si trova direttamente sopra il nervo laringeo ricorrente. In realtà, posso mostrarti... Forse. Vedi il punto tosto? Questa è la paratiroide superiore - questo è il nervo - ma puoi vedere che quando lasci andare la retrazione, tutto si fonde, sai, ed è così che è molto facile danneggiare queste strutture. Ok, allora un po' di coraggio, ok? Paratiroide superiore, e se lascio andare la retrazione, si vede che diventa molto facile confondere tutto. Ok, ora il coraggio è proprio lì. Si sta inserendo proprio lì, ok? Sì. Ok. Scusa. Posso avere un altro paio di pickup? Sì. Ce n'è una. No, penso che questo vada bene - grazie comunque, Chelsea. Ok, fammi vedere dove sei. Ok, togliamo tutto questo. Quindi adesso sta passando attraverso il legamento di Berry, ok? Aspetta un secondo. Mi assicurerò assolutamente che il nervo si stia inserendo a quel punto perché si sta avvicinando molto a tutto. Ok, quindi se lo tiro fuori così - ok, quello che voglio che tu faccia è far scivolare il gambo nervoso in quello spazio. Vuoi un piano tra la trachea e tutto questo pezzo di qualunque cosa sia - la tiroide - qui. A destra? Perché è qui che vuoi andare. A destra. Ok, allora dovrebbe essere - ok. Vedi ora come ho creato quell'aereo? Bene, puoi fare un arco su di me, solo cerca di non farlo su questo clip. Se devi coprirti con SpongeBob - va bene. Ok, aspetta un attimo. Ok. Oh, è davvero - è davvero, davvero bloccato. Ok. Quindi ora lo solleviamo. Sì. Puoi togliere lo stimolatore, Chelsea? Sì. Grazie. Ok, aspetta un attimo. Ok. Ecco qua: ultimo tentativo. Sì. Posso avere una pinza, per favore? Basta che prenda questo pezzo proprio lì. Non usare le pinze perché rischi di fare un arco su te stesso. Bene, ecco qua. Torna qui. Continua ad andare avanti. Ok. Lì. Vedi come quando esce, è un po' - fruh. Sì.

CAPITOLO 6

Ok, questo è il momento dell'ah-ha. Continua. Attento alla pelle. Ok, ora sembra che stia diventando un lobo piramidale, giusto? Sì. Ok, ora stiamo guardando il lobo, ok? E potete vedere che è molto più piccolo perché ora il sangue è fuori, giusto, quindi è essenzialmente dissanguinato - ecco perché è un nodulo così piccolo. Ok, quindi c'è un recipiente che va proprio qui, giusto, quindi direi di prenderlo qui. Sì. Ok. Ok? Avremo bisogno di un altro punto Prolene, ok? Quindi ne servono due in totale. Magari porta un po' di questa roba da flim flam qui prima. Buono. Ok, ora puoi salire su quell'aereo, quindi penso che sia solo, sai, segnare da lì a lì. No - sei andato proprio attraverso la vena - vai da questa parte. Vedi la vena? Ecco la fine. Oh, sì. Quindi resta - e finisci da quel lato - dal mio lato, capisci cosa intendo, il lato sinistro - il paziente è a sinistra. Sì. Il paziente se n'è andato. Attento alla pelle. Ok, lascia che sposti questo retrattore. Piccolo ricco. Grazie. Ok. Chelsea, puoi tenere questo? Ok - perché non segni quando la alzo, ok? Ok. Ecco. Io ho questo lato - tu hai l'altro. Ok, lascia che tolga quell'ultimo pezzo. Ok, clip medie. Aspetta un attimo - non fare Bovie affatto. Vedi, sta andando qui giù. Un altro. Ne vuoi un altro? No, sto bene, grazie. Ok. Ok, ci servirà un punto di traccia. Questo è il palo superiore. Questo era il polo inferiore. Tutto questo era il nodulo, come puoi vedere qui, e controlliamo il retro per assicurarci di non aver prelevato accidentalmente una ghiandola paratiroide. È tutto pulito, il che ha senso perché abbiamo già visto due ghiandole paratiroidee, ma si possono sempre avere più di 4. Puoi prendere quel retrattore a parete largo del Mayo stand? Ok, visto che hai la telecamera addosso, identifica le strutture critiche qui. Quindi qui c'è la trachea. Avete visto questo? Trachea, abbiamo la paratiroide inferiore, la paratiroide superiore qui, proprio lì. E cos'altro indicheresti? Quindi questo è il muscolo cricotiroideo proprio lì, ok? Ecco la parte superiore. Ecco la cartilagine tiroidea proprio qui. Ok? E poi, volevo mostrarti - non si vede più il nervo - il nervo è caduto all'indietro. Questo è tutto. Si vedono gli anelli della trachea, e come si vede, la tiroide è scesa abbastanza in basso - cioè, sapete - siamo qui in basso - ben dietro lo sterno. Non era molto indietro. Ok. Va bene, vuoi controllare il tuo vago adesso?

CAPITOLO 7

Ehi Josh - manopola all'estrema sinistra - puoi spostarla tre clic a destra? Penso che ci servirà l'appendice: penso che quella parete larga sia troppo bassa per te. Ha il collo profondo - ecco fatto. Un altro clic a destra, allora. Perfetto. Ricorda, è profondo. Buono. Perfetto. Bene, questo è il nostro segnale positivo dal nervo vago, che conferma che il nervo laringeo ricorrente è completamente intatto. Ok? Ok Josh, possiamo avere la testa bassa e un po' di ventilazione a pressione positiva? Vuoi che vada dall'altra parte o...? Vado dall'altra parte. Però cucirai il lobo - non dimenticare, ok. Ricordami che dobbiamo cucire l'altro lobo. Ok, arriviamo a - pensi che riesci a prendere i 40? Ok, devi mettere il tuo retractatore al suo posto. Ottimo, rilascia. Quindi facciamo questo - si chiama manovra di Valsalva, così generiamo una pressione venosa molto, molto alta. Quindi l'idea è che se deve sanguinare, lo faccia qui in sala operatoria dove possiamo ancora vederlo. Oh guarda, c'è il ramo esterno della laringea superiore. Avete visto? Di solito non si vede così. Quel piccolo coraggio? Dovrebbe essere il ramo esterno della laringea superiore. Oh, ecco un sanguinamento. Puoi farmi un Bovie? Bovie, ricevuto. E potete anche vedere quanto in alto arriva questa cosa. Non so se riuscite a trovare un angolo lì dentro - cioè, è proprio lì in alto. Vedi a che altezza è arrivato il polo superiore? Ok, perfetto. Va bene, un'altra quando sei pronto, Josh. Ok - libera Josh. Mille Grazie. Facciamo una pausa tra poco. Ok, prendo il piccolo Rich e il punto Prolene. Certo. Ok, quindi metterai il punto - ops - sì, metti il punto lì, poi lega questo, dovrebbe smettere di sanguinare. E poi la farai girare come punto di blocco, ok? Ok. Più o meno. Lungo le pieghe. E lasciati una coda abbastanza decente perché ti legherai a te stesso quando risalirai. Scatto. Ok. Bene, ora lo esegui e lo blocchi. So che è strano perché so che di solito cerchi di non chiuderti, quindi... Bel morso pieno in tutto quello che hai preso. È incredibile quanto sia vascolare la tiroide. Sì. Facciamo un giro indietro. Ok. Va bene. Vedi, lassù sembra ancora un po' bagnato - penso che sia solo un po' malintenzionato. Pronto? Sì. Surgicel. Puoi liberare. Non c'è problema. Ok. Ti sembra bello? Sì, sembra fantastico. Ok. Ok, un po' qui sotto. Ne metterò un po' sulla trachea visto che è un po'... Oh, quindi potete vedere qui - lasciate perdere per un attimo. Ha una trachea molto larga, che è molto tipica di un uomo, ok? Questa è solo metà della sua trachea - e si vede quanto è larga. Ancora un po' di Surgicel, scusa per questo. Grazie. Ok. Puoi riportare su il rinforzo, Josh?

CAPITOLO 8

E prenderemo - avremo bisogno di tre di quei punti di sutura Vicryl, poi 1 Prolene e Istoacryl per chiudere. Ok, stai cercando lo sternotreoide, giusto? Hai ragione - hai ragione. Sì. Dillo ancora. Sì, scollegali tutti. Grazie, Josh. E farai una figura a otto come l'ultima volta. Con un grande nodulo tiroideo destro. Benigno. Oh aspetta, è quella quella giusta? No - scusa. Un morso grosso. Sì. Su FNA - Frank, Nancy, Alpha. Ma sintomatiche. Per favore, valuta per eventuali tumori maligni. Ok, poi passo - quello che faccio è prendere la fascia cervicale profonda, lo sterno-esternoide e la fascia cervicale profonda, ma evito queste vene giugulari anteriori. E la farai scorrere fino in fondo, lasciando uno spazio in fondo. Prendi prima un po' di questo. La fascia cervicale profonda, sì. Guarda solo la vena giugulare anteriore. Davvero superficiale, ricorda, avvicinati molto al limite; Altrimenti ti sfiorerai la giugulare anteriore, perché non è uno strato di resistenza, capisci? Quindi non devi preoccuparti di... Sì, sembra che avessi muscoli in quella. È proprio qui. Più strati ci sono tra te e la trachea, meglio è se mai dovrai tornare di nuovo. Quindi prendi questo in due - due e in due anche. Prendi muscolo e fascia separatamente? Sì, prendi prima il muscolo, poi - va bene, poi tira con - sì, e torna su, ok, e poi tira quello. Sì, ecco fatto. Scusa, cosa vuoi per la sutura? Ne ho fatto cadere uno, quindi noi... 4-0. Ok. Grazie mille, Joy. Puoi semplicemente fare una poco profonda lì, va bene. Quell'ultimo punto, quindi... Cos'è successo? Questa volta non è stato un po' a posto. Va bene. Solo un piccolo spazio, andrà bene. Comunque lasci uno spazio, quindi probabilmente tirerai solo una lunghezza. Ok. Ago libero indietro con l'ago. Quindi, ancora una volta, la fascia cervicale profonda è di nuovo insieme - è molto bello. Ora metteremo insieme l'ornitisma, e Joy, se riesci a liberare la sacca tiroidea, penso che la valvola sia dalla mia parte. Ci serve un punto per ciascuno di noi. Quindi vedi la differenza tra uomini e donne con l'ornitisma? Oh sì, la sua è molto più spessa. Sì. Quindi, per quanto riguarda l'identificazione dei nervi e i punti di riferimento, gli uomini sono molto più facili di... Sembra che la pelle si stia arricciando, vuoi che la tolga? Sì. Solo una cucitura molto superficiale. Non devi andare così in profondità. Gli uomini sono - è molto più facile, ma tendono a far crescere noduli molto più grandi, e tendono - per qualche motivo - a ritardare le cure mediche. Quindi, le più grandi che abbia mai rimosso sono sempre negli uomini. E sono quelle in cui devi dividere lo sterno, fare una mini sternotomia per toglierlo, e tutte quelle cose disgustose. E ce l'hanno da anni. Sì. E sono enormi, sai, sono proprio tipi grossi, quindi non si capisce nemmeno che ce l'abbiano. A destra. Ma è bello perché il nervo è grande e la trachea è grande. Quelli più difficili sono quelli in cui si tratta di una donna con un grande gozzo multinodulare perché sai che sarà un nervo piccolo, e probabilmente verrà spostato. Penso che tu abbia anche visto - ed è un buon esempio in questo caso - che un'incisione da 5 centimetri è più che sufficiente. Oh, decisamente. Sai, anche se il nodulo stesso è più di 5. Comunque, ho pensato, è venuto piuttosto bene, e la chiave, come hai visto, era la consegna, quindi è essenzialmente - sì - quindi è praticamente fuori dalla ferita. Ehi Margo, stiamo quasi per chiudere. Quindi faccio quella che si chiama chiusura sottocutiale senza nodi, cioè praticamente non c'è nodo qui dentro, quindi chiudo con il Prolene. usando un punto sottocuticolare, poi metto Istoacryl o Dermanond sopra, e una volta che si è asciugato, tiro fuori il punto. Emitiroidectomia destra diagnostica e istmusectomia. Mi dispiace - emitiroidectomia diagnostica a destra. Sì. E l'istmusectomia? Istmusectomia, sì. Un esemplare. Lobo tiroideo destro e istmo. Uno degli obiettivi nella chirurgia tiroidea è la cosmesi. Questi pazienti non si sentono in colpa fin dall'inizio, quindi devi rendere la cicatrice il più bella possibile. Ed è per questo che dedichiamo molto tempo a chiudere la pelle, assicurandoci che sia davvero bella. Ok. Quindi questo è Istoacryl. È un po' liquido, quindi lo applico a strati e lo costruisco lentamente e lo spargo sulla ferita. Va bene Josh, tolgo le tende, ok? Fammi sapere se devo togliere il tubo. Ok, l'ago sta uscendo dal petto. Ago fuori. Quindi iniziamo con un'incisione di 5 centimetri e ora terminiamo con una di circa cinque - in realtà 0,5 - dimensioni. Incisione circa 5,4, e questo è solo per la normale allungamento della ferita.

CAPITOLO 9

Quindi penso che l'operazione sia andata davvero bene. Come avete visto, siamo riusciti a rimuovere il lobo tiroideo destro con un nodulo molto grande e il segmento istmico della tiroide in modo molto sicuro e senza complicazioni.