Hémithyroïdectomie droite

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Dr Roy Phitayakorn et aujourd’hui, vous allez voir un diagnostic d’hémithyroïdectomie droite et d’isthmusectomie avec surveillance récurrente du nerf laryngé. Tout d’abord, nous allons positionner le patient, puis vous allez me voir utiliser un appareil à ultrasons pour examiner la thyroïde et marquer ses points de repère pertinents. Vous nous verrez ensuite faire une incision de 5 centimètres au-dessus de l’encoche sternale et disséquer jusqu’à la glande thyroïde. Nous ligaturerons ensuite soigneusement les pôles supérieur, moyen et inférieur de la glande thyroïde, puis séparerons soigneusement les glandes parathyroïdes supérieures et inférieures droites de sa surface inférieure. Vous nous verrez ensuite trouver le nerf laryngé récurrent, le protéger et procéder à l’ablation de la glande thyroïde de la trachée.

CHAPITRE 2

D’accord, juste pour revoir ici - nous avons donc rembourré toutes les proéminences osseuses. D’accord, et nous avons mis des éponges O-B sous toutes les intraveineuses. Nous avons coupé le morceau de plastique ici pour qu’il ne pince pas sa peau, puis nous l’enveloppons un peu comme un burrito - vous avez le ruban adhésif en tissu ? D’accord, nous l’enroulons d’un coude à l’autre. Josh, comment va votre intraveineuse ? Ça fonctionne très bien, c’est génial. D’accord, puis nous plaçons le patient dans ce qu’on appelle une position de Fowler modifiée ou une position semi-Fowler, également connue sous le nom de chaise de plage. D’accord, et puis à Mass General, nous utilisons ce qu’on appelle un sac thyroïdien pour fournir une certaine extension. Comme vous pouvez le voir, je le gonfle lentement et Josh surveille la tête du patient - pour s’assurer que le patient n’a pas de blessure au cou pendant que nous gonflons. Donc, il est un peu comme si c’était comme ça - presque comme dans une position de reniflement comme ils l’appellent - ce qui fait sortir sa thyroïde de derrière l’encoche sternale. D’accord, alors nous branchons le moniteur nerveux si vous voulez venir ici et jeter un coup d’œil à cela. Nous utilisons le moniteur neurotoxique Nerveana. Donc, en gros, il est utilisé pour surveiller le nerf laryngé récurrent. Et nous utilisons ce qu’on appelle un système de stimulation intermittente par opposition à la surveillance nerveuse continue. Donc, vous pouvez voir ici en raison de sa position, vous pouvez voir cela le nodule thyroïdien droit, en fait assez bien. C’est essentiellement bombé de son cou ici. Vous pouvez voir si je pousse, vous pouvez le voir. Je mets donc le gel sur la sonde, puis je touche le côté pour m’assurer que si je touche le côté gauche de la sonde, le côté gauche bouge. D’accord, nous savons que la sonde est correctement orientée, puis je la place ici au-dessus du patient. La thyroïde repose sur le cartilage thyroïdien comme la selle repose sur un cheval. D’accord, donc le cartilage de la trachée ici est essentiellement le cheval, puis la thyroïde est la selle. Comme vous pouvez le voir, voici le petit pont de la selle. Si nous allons sur le côté droit, vous pouvez voir qu’il y a un très gros nodule qui occupe essentiellement tout l’écran ici. D’accord, c’est tout ici. Ici, c’est son artère carotide, et c’est sa veine jugulaire juste ici. D’accord, donc l’artère carotide, la veine jugulaire, puis le nodule thyroïdien géant. Et si vous descendez, vous pouvez voir qu’il n’est pas sous-sternal - il semble se terminer au-dessus de son encoche sternale - et en faisant défiler vers le haut, vous pouvez voir les extrémités du pôle thyroïdien - juste là. Nous devons donc monter au moins aussi haut, pour qu’il semble que la meilleure incision sera l’incision du milieu. Pour que nous ayons - donc nous regardons essentiellement une distance d’ici à ici, donc nous choisissons l’incision du milieu pour pouvoir monter jusqu’au pôle supérieur. Ensuite, je fabrique ce qu’on appelle un sachet à gaz. Il s’agit d’une pochette composée de deux serviettes que nous maintenons en place pour l’utiliser pour nos instruments. D’accord, je vais prendre deux DeBakes, Metz et des Mayos purs. Et je prendrai un coussin pour les genoux. Merci. Règle et marqueur.

CHAPITRE 3

Je marque donc son encoche sternale. Marquez son menton. Le cartilage thyroïdien est là, donc le milieu de l’incision sera quelque part ici. Nous allons essayer de le faire à travers une incision de 5 centimètres, qui est fondamentalement de la même taille que le nodule, donc je devrai peut-être l’agrandir un peu. D’accord, il s’agit donc d’une incision de 5 centimètres avec un peu plus au cas où nous en aurions besoin. Prêt pour le temps mort. Il suffit de se ranger sur le côté. Et vous tenez les crochets de peau pendant une seconde. D’accord, descendez. D’accord, et saisissez les choses plus profondes. Tirez tout droit vers le haut. Vous pouvez donc voir chez un homme que le platysma est en fait assez épais - ici même - mais il ne semble toujours pas se connecter au milieu. Droite. D’accord? Comme nous l’avons dit la dernière fois, c’est un exemple de la façon dont Netter a tort. Il n’a pas souvent tort, mais il a tort ici. Presque - vous devez saisir cet autre avantage - oui - parfait. Tirez tout droit vers le haut. Un gars très musclé. Et, placez les crochets sous le bord du platysma. Nous élèverons notre lambeau de peau supérieur vers le haut du cartilage thyroïdien, puis vous ferez le côté inférieur. Et comme vous pouvez le voir, ici - ce sont les veines jugulaires antérieures - ici et ici - donc nous essayons de les laisser vers le bas tout en soulevant le lambeau de peau. Donc, ce que je fais, c’est que je tire avec mon éponge ici. J’essaie essentiellement de disséquer carrément l’avion ici. Jusqu’à ce que nous arrivions au sommet du cartilage thyroïdien. C’est le fascia cervical profond ici, et c’est son platysma, qui est élevé comme un lambeau de peau, et vous pouvez voir les veines jugulaires antérieures - l’une est ici, l’autre est ici. Il se peut qu’il s’agisse d’une branche d’un seul - c’est un peu difficile à dire à ce stade. Nous allons maintenant faire nos rabats de peau inférieurs jusqu’à l’encoche sternale. Et ce que Dana fait, c’est qu’elle utilise son doigt pour disséquer doucement et brutalement le long de ce plan pour le créer - notre rabat. Très bien, nous allons maintenant lever nos lambeaux latéraux, qui vont à l’extrémité du sternocléido - excusez-moi - au début du muscle sternocléido-mastoïdien. Du côté gauche, nous ne ferons pas autant de dissection puisqu’il ne s’agit que d’une lobectomie de la thyroïde droite, et nous ne faisons pas un total. Si nous faisons un total, nous élèverons également les volets complètement sur le côté gauche. Donc, comme vous - gardez-les. Comme vous pouvez le voir, il s’agit du muscle sterno-cléido-mastoïdien ici. D’accord, nous allons le faire de mon côté maintenant. Surveillez vos doigts. D’accord, nous allons donc utiliser le Metz. Ainsi, parfois, vous voyez la situation où il y a une branche qui se détache de la jugulaire antérieure et qui remonte sur le lambeau de peau. Donc, ce que vous faites, c’est que vous - exactement, tirez dessus - et j’utilise généralement Metz pour créer un avion, et maintenant vous pouvez voir où aller. Gentil. Bon - utilisez votre doigt, exactement. Se sentir bien? oui. Bon. Gentil. D’accord, nous allons juste avoir l’hémostase ici. Maintenant, l’étape suivante, j’aime protéger la peau avec de la micromousse, donc nous allons prendre les morceaux de micromousse, que Chelsea a déjà eu la gentillesse de couper. Et puis un écarteur Weitlaner. D’accord, encore une fois, il s’agit du fascia cervical profond. Nous allons maintenant nous préparer à l’inciser sur la ligne médiane entre ces deux veines jugulaires antérieures. Vous pouvez voir que celle-ci est beaucoup plus grande que cette veine, probablement à cause de l’effet de masse du gros nodule thyroïdien droit. Alors nous allons palper. Voici le cartilage thyroïdien, donc la ligne médiane est quelque part ici. Allez-y, ouvrez-le. Angle droit, s’il vous plaît. D’accord, parfait. D’accord, maintenant ce que nous recherchons, c’est le muscle sterno-hyoïde. Voici un ventre musculaire, je pense que c’est le mien. Voilà. Je pense toujours que c’est le mien. Bébé riche. Vous pouvez donc maintenant voir le muscle sternothyroïdien exposé. Parce qu’il s’agit d’un gros nodule thyroïdien, j’aime séparer le sternohyoïde du sternothyroïde, donc nous allons d’abord terminer notre dissection médiane. Oui, attrapez ça. D’accord, vous pouvez voir que nous sommes ici sur l’encoche sternale - d’accord - qui est bien basse comme nous devons aller. Nous allons en prendre un peu, et vous voulez être conscient lorsque vous allez derrière l’encoche sternale qu’ils peuvent avoir une artère haute innominative, ce qui rendrait évidemment une très mauvaise journée pour entrer. Cela finirait par - vous pourriez éventuellement devoir entrer dans le coffre dans la situation. Exactement. D’accord, pouvez-vous me buzzer ici ? On dirait que ça va saigner. D’accord, nous avons maintenant exposé le sterno - pouvez-vous le retenir une seconde, Dana ? C’est le muscle sternothyroïdien gauche ici. C’est le muscle sternothyroïdien droit. D’accord, nous allons d’abord séparer le sternohyoïde et le sternothyroïdien juste pour nous donner un peu de marge de manœuvre pour un nodule thyroïdien aussi gros, et je trouve vraiment que c’est l’une des étapes clés lorsque vous avez un très gros nodule thyroïdien et que vous essayez de le sortir d’une incision qui est en fait plus petite que le nodule. D’accord, nous avons essentiellement séparé les deux, comme vous pouvez le voir, et nous allons maintenant enlever le muscle sternothyroïdien. Restez juste contre le bord du muscle. Un peu plus près - c’est la thyroïde - ici. Bon. Buzzez ce vaisseau. Bon. D’accord. Nous sommes en train de démonter ce genre de boîte de coton - oh non, Bovie. Nous allons maintenant passer à Bovie, ce truc qui ressemble à de la barbe à papa parce qu’il y a de très petits récipients là-dedans. Prenez un écarteur de doigt de dame maintenant. Et ce que j’utilise, c’est l’écarteur pour s’accrocher en quelque sorte sous le muscle, puis Dana va tirer la thyroïde vers elle et nous fournissons une traction, une contretraction. Nous allons donc continuer à tirer le nodule thyroïdien vers le côté médial ici. Et nous obtiendrons une cacahuète. Elle pointe donc l’artère carotide, et il y a probablement la veine thyroïdienne moyenne juste là - ou les veines thyroïdiennes inférieures - difficile à dire à ce stade. Alors, Dana, pourquoi ne pas prendre un angle droit et prendre cette veine maintenant avant que nous - ou je la déchire. Et Chelsea, nous allons utiliser des clips moyens. D’accord, rapprochez-le et allez vers vous. Gentil. Encore une. D’accord, ouvrez le - super. Et puis voyez si vous pouvez tirer ce petit plus vers vous-même. D’accord, puis-je emprunter votre DeBakey pour une seconde ? Et puis ouvrez - fermez - je suis désolé - allez vers vous. D’accord. Alors maintenant, nous allons regarder vers le haut. D’accord, vous pouvez donc voir que le pôle supérieur de la thyroïde passe toujours sous ce muscle ici même - la sternothyroïde. D’accord, nous allons continuer à disséquer cela. Sucez, s’il vous plaît. D’accord - et comme vous pouvez le voir maintenant, nous avons à nouveau la carotide, et nous sommes maintenant en train de disséquer autour des vaisseaux du pôle supérieur ici. Maintenant, je vais aller regarder médialement, bébé Rich. Maintenant, c’est la trachée. Voici le cartilage thyroïdien. Vous pouvez voir ce bouton juste là. Donc, ce que nous essayons de trouver ici, c’est l’espace entre la thyroïde et le muscle cricothyroïdien. De préférence, rester à l’écart des gros vaisseaux qui se trouvent sur la thyroïde. Empruntez le Bovie. Merci. Je vais prendre un clip moyen. Sauvegardez la ventouse. Clip moyen. D’accord, il y en a un autre ici. Ce que vous pouvez voir ici, c’est que nous avons le muscle cricothyroïdien ici, et c’est la thyroïde ici. D’accord, et nous créons un peu d’espace ici. La branche externe du nerf laryngé supérieur va se trouver dans cette zone. D’accord, ce que nous devons faire ensuite, c’est disséquer soigneusement le pôle supérieur sans entrer dans la branche externe du laryngé supérieur. Clips moyens.

CHAPITRE 4

D’accord et puis Dana, tu vas tenir comme ça. D’accord, ce que je dois faire ensuite, c’est que je vais me frayer un chemin autour du pôle supérieur de ce côté. D’accord, alors prenez un Jacobson Schnidt - pouvez-vous nous donner une ventouse ? Je cherche un espace entre le muscle cricothyroïdien et le pôle thyroïdien, qui semble être juste là. Pouvez-vous Bovie ça - le truc flim-flam au-dessus de mon Jacobson Schnidt ? Ne montez pas trop haut. D’accord. Maintenant, je vais prendre un gros Kelly. D’accord Dana - je vais juste faire tes clips, d’accord ? Vous devez laisser les pinces - vous devez laisser cet écarteur. Et c’est la technique Hodin ici pour abattre le poteau supérieur. D’accord, maintenez cela pendant une seconde. Prenez un peu d’irrigation s’il vous plaît. D’accord, donc ce que vous pouvez voir ici, c’est un - voici le reste du pôle supérieur de la thyroïde, d’accord ? Big Kelly. D’accord, pouvez-vous tenir l’enrouleur ? Clips moyens. Un autre est juste là. Je pensais que c’était... D’accord, enlève l’autre Kelly. D’accord, des clips moyens. Donc, ce que je fais maintenant, c’est que je prends la deuxième série de clips moyens et je les mets presque à un angle perpendiculaire à la première série. Et vous allez le voir toujours en cours. Alors je balaie le muscle. D’accord, Dana, si tu pouvais tenir cet écarteur pendant une seconde. Oui. Encore une fois, voici l’artère carotide, et elle vient juste à côté de ce pôle supérieur. Je sépare donc très soigneusement le pôle supérieur de l’artère carotide et je descends jusqu’au corps vertébral, qui est la partie la plus profonde de notre dissection. Clip moyen. D’accord, vous voulez utiliser le Bovie là-bas - Dana, vous avez une troisième main supplémentaire là-bas ? Non, restez juste en dessous des clips - vous allez dans la thyroïde là-bas. Et puis allez-y, passez à ce dernier morceau. Donc, si vous pouvez voir cela, voici le poteau supérieur que Dana vient d’abattre. Voici une substance flasque qui le maintient vers le bas - vers le corps vertébral, et vous pouvez voir qu’il n’y a pas de vaisseau là-dedans - il n’y a pas de glande parathyroïde - c’est ce que nous vérifions. D’accord, je vais juste aller de l’avant et prendre cela avec l’électrocautérisation et en fait quelques clips d’abord. D’accord. Et puis vous voulez aller de l’avant et l’emmener là-bas. D’accord, c’est donc - qui s’occupe de notre pôle supérieur. Il suffit d’y mettre un petit morceau. Enrouleur de paroi de corps moyen. Et vous pouvez voir ici qu’il y a un muscle qui est très lâchement attaché à sa thyroïde ici, que nous allons prendre ensuite. Angle droit. Bien, et puis continuez à apparaître exactement. D’accord, attendez une seconde. Nous revenons à l’endroit où nous avons abattu ce milieu de la veine thyroïdienne, et vous pouvez voir que beaucoup de ces choses peuvent être faites sans ménagement. D’accord, maintenant je vais me balancer ici, et voir si nous pouvons trouver le pôle inférieur à cette masse. Prenez une cacahuète. Et je pense que nous allons avoir besoin d’un doigt de dame. D’accord, Dana, tu veux attendre ça ? Et j’ai eu celui-ci. D’accord, c’est comme si c’était un peu comme si c’était fini. Je l’ai? Encore une fois, voici les - c’est probablement l’artère thyroïdienne inférieure qui se trouve ici. D’accord, et ce faisceau vasculaire là-bas - Jacobson Schnidt - continue de tenir. Et vous pouvez voir, il est probablement en train de bifurquer, donc il y a une branche ici, et il y a une branche ici. Nous allons les prendre maintenant, en faisant très attention à ne pas en prendre trop ; Sinon, vous pourriez perdre l’apport sanguin à la parathyroïde inférieure. En fait, est-ce que je peux avoir un angle droit en premier ? D’accord, des clips moyens. Dr Phitayakorn, quels sont les paramètres Bovie que vous avez utilisés ? Il devrait être de 25, 25. En général, vous voulez utiliser une énergie plus faible que celle que vous diriez pour le ventre, car il y a un risque de dispersion et vous ne voulez pas endommager accidentellement le nerf. D’accord, super, donc cela s’occupe de notre pôle inférieur. Donc, à ce moment-là, j’aime généralement trouver la trachée parce que c’est un point de repère fixe pour nous. Et je pense que c’est juste ici - Jacobson Schnidt. D’accord, vous pouvez voir la trachée ici. D’accord? Nous allons donc prendre ce vaisseau ici, et cela marquera l’étendue de notre hémithyroïdectomie du côté gauche. Allons droit au but. Bon. Clips moyens. Et ma pratique consiste simplement à mettre deux clips sur le côté pour rester à l’intérieur, un clip sur le côté qui sort. Merci. D’accord, alors maintenant... Vous pouvez voir ici - si j’apporte l’écarteur - il ne reste que cette bande. Allez-y et refaites la même chose. Clips moyens. Merci. Et il suffit de retirer votre Jacobson de la peau pour que je ne le brûle pas. Génial. D’accord cacahuète - en fait, je vais prendre une ventouse à la place, alors revenez ici. D’accord, donc comme vous pouvez le voir maintenant, voici la trachée, d’accord ? Et le nerf va alors passer quelque part ici. Nous allons maintenant - avez-vous un Allis ? Je vais prendre une pince à serviettes. D’accord, nous allons d’abord obtenir notre signal du nerf vagal. D’accord? Et le nerf vague doit être juste latéral à la carotide. Ouvrons donc un peu la gaine carotide ici. Ce que vous voyez, c’est le vague. Et voilà. D’accord, c’est donc notre signal de commande positif. D’accord, cela signifie que le nerf vague est intact. Le signal descend alors jusqu’au laryngé récurrent, puis remonte jusqu’aux cordes vocales, de sorte que nous savons que nous n’avons rien endommagé et que le moniteur nerveux fonctionne. Procurez-moi un large mur de corps. Nous allons maintenant disséquer - et séparer ce genre de choses fragiles. D’accord, à angle droit. Compris. D’accord, cautérisez ça. Oh oui, je suis désolé Josh - ça marche maintenant. Lorsque vous entendez ce bip, cela signifie qu’il fonctionne réellement - alors qu’avant, tout ce que nous entendions était le clic. D’accord, encore une fois - j’aime ça - c’est probablement l’une des glandes parathyroïdes supérieures ici. Ou la glande parathyroïde supérieure, je devrais dire, pas l’une d’entre elles, juste là. Vous voyez, quand vous poussez là-bas, il y a une sorte de sensation - il y a quelque chose - une sorte de masse - qui se déplace en quelque sorte là-bas - c’est probablement la glande parathyroïde. Et il y a la glande parathyroïde inférieure juste là, d’accord ? Nous allons donc maintenant essayer de le séparer de la thyroïde. D’accord, donc vous attrapez la parathyroïde comme - comme ceci et vous la tirez en quelque sorte de cette façon, puis vous pouvez simplement l’enlever ici si vous le souhaitez. Agréable et doux ici. Oui. D’accord, c’est un récipient là-bas, donc un clip moyen - en fait un petit clip. Alors attrapez le navire - Oui, bien. Merci Chelsea. Merci Jeff. D’accord. Gentil. D’accord. D’accord, ce n’était pas aussi bon. Petit clip. Peut-être qu’un clip moyen serait mieux. D’accord, comment ça se passe ? Beaucoup mieux. D’accord. D’accord, je vais prendre un peu d’irrigation. Nous avons donc le para inférieur qui s’accroche ici, d’accord. Et nous allons vérifier très rapidement avec notre moniteur nerveux, car parfois le nerf peut se déplacer juste à côté de la glande parathyroïde inférieure. D’accord, alors je prendrais d’abord le clip moyen sur ce groupe. Je peux tenir l’écarteur si vous le souhaitez. D’accord. Angle droit. Et maintenant, nous allons - nous avons créé un petit groupe ici, qui est tout ce qui tient le para là-bas. Il suffit de le vérifier avec le moniteur nerveux très rapidement, puis de le clipser à moyen. Juste deux clips plus bas - je ne pense pas que vous allez en avoir un autre là-dedans - c’est trop serré. Puis-je avoir un autre clip, s’il vous plaît ? D’accord, Bovie. Et vers la trachée. Bien, d’accord. D’accord, cela laisse la glande parathyroïde inférieure intacte et bien assise là. D’accord? Hors de la thyroïde. C’est ainsi que vous pourriez enlever par inadvertance la glande parathyroïde assez facilement. D’accord, maintenant nous allons retourner à la recherche du culot.

CHAPITRE 5

Donc, si j’étais le nerf, vous pouvez voir qu’une grande partie de la thyroïde est déjà dans l’air, donc si j’étais le nerf, je serais ici quelque part dans ce genre de région. Donc, ce que je vais faire, c’est simplement séparer très doucement ce tissu lâche, ce qui, espérons-le, révélera ensuite le nerf. Vous voyez, cette structure. Juste là, c’est un bip. Pouvez-vous voir cela Dana ? D’accord. Je peux. Vous voulez aller de l’avant et vous élever comme ça. Je vais juste m’assurer très doucement que la structure s’insère. D’accord, nous allons enlever ce morceau du haut, d’accord, donc vous allez descendre ce morceau comme ça - super. D’accord, Bovie. D’accord, et puis vous tenez comme ça - super. Angle droit. D’accord. Allez-y et Bovie - gentil et doux. Donc, ce que vous entendez là est un faux signal. Il émet un bip parce qu’il touche la trachée. D’accord, je vais prendre un angle droit. D’accord, Dana, peux-tu prendre cette veine ? Je pense que je vais le déchirer. D’accord, deux clips moyens, s’il vous plaît. Et un clip sur le dessus, s’il vous plaît. D’accord. Cela n’a pas fonctionné. Vas-y et aspire là-bas, Dana. Petit clip. Un autre applicateur de clip. Je pense que l’un d’entre eux est bondé là-haut, Chelsea. Encore une. D’accord, maintenant je pense que la chose la plus facile Dana, peut-être que tu viens de ce côté. Jacobson Schnidt. D’accord, il semble avoir un ganglion lymphatique juste en dessous de l’endroit où le nerf devrait être. Vous voyez ce nœud juste là ? Oui. D’accord, alors trouvez le culot. Et donc comme ça ? Le ganglion lymphatique est... Je pense. D’accord, alors allez-y et amenez votre Jacobson ici, et vous voulez disséquer maintenant, vous savez, juste au-dessus du nerf, en allant dans la direction où il va. D’accord, vous devez donc tourner votre main. Vous pensez que c’est ça juste là ? Exactement. D’accord, vous pouvez voir ça ? La structure blanche ? Oui. C’est le culot, d’accord ? Et comme c’est typique chez les hommes, c’est très grand, d’accord ? Mais vous pouvez voir que c’est un nerf. Premièrement, c’est blanc. Deuxièmement, il y a une bande de course sur le devant, d’accord ? C’est un signe certain que c’est le culot. D’accord, et comme vous pouvez le voir, il va dans la direction du nerf, et il s’insère juste en haut, d’accord, ce qui signifie que tout cela est libre et clair. D’accord, alors maintenant, nous devons établir ici - il s’agit soit d’un ganglion lymphatique, soit du tubercule postérieur de la thyroïde. D’accord, avec notre chance, c’est probablement le tubercule postérieur de la thyroïde - qui doit probablement se détacher. Donc, exactement - oui, arrêtez-le. D’accord, utilisez votre Bovie. Bon. Cela ressemble donc à de la thyroïde, n’est-ce pas ? C’est le cas. Ouais, d’accord. D’accord, maintenant nous avons convenu que votre nerf est là, n’est-ce pas ? Bien, d’accord, vous allez donc devoir essayer de retirer ce tubercule postérieur, qui semble malheureusement très coincé. Donc je pense que c’est cette pièce ici - vous voyez comment ça se passe comme ça - et je pense qu’il y a un avion de ce côté-ci. D’accord, essayez simplement de disséquer soigneusement et de voir ce que vous pouvez faire. Vous devrez peut-être utiliser votre autre main pour tenir - ici, je peux tenir l’écarteur si vous en avez encore besoin. Un peu coincé - hein ? oui. D’accord, eh bien, faisons-le alors : enlevons ce morceau ici, d’accord ? Et puis nous pourrons revenir et regarder cette chose à nouveau. D’accord. Donc, un angle droit pour Dana. D’accord et ce que je ferais, c’est que je viendrais - exactement - ici et essaierais de sortir quelque part ici, d’accord ? Vous ne voulez pas venir ici parce qu’alors vous allez l’amputer - venez ici quelque part pour que vous puissiez prendre un avion - oui, exactement, oui. Sympa, d’accord, passez-y. D’accord, nous allons juste le faire pour être du bon côté. D’accord - clips moyens. Encore une. 15 lames. Super, tenez bon. Merci. D’accord, d’accord, séchons-le pour vous-même. Prenez une cacahuète. C’est donc toujours de la trachée, n’est-ce pas ? On dirait que tout va venir avec vous - d’accord ? D’accord. Convenu. Alors maintenant, nous devons enlever le morceau qui est coincé près du nerf, d’accord, alors montrez-moi à nouveau le nerf. D’accord, bien. Lâchez prise - sortez votre angle droit. Bien, maintenant prenez le Schnidt, d’accord, et tracez doucement le nerf jusqu’à son point d’insertion. Oui, agréable et doux - des tartinades douces - d’accord parce que vous ne voulez pas entrer dans le nerf. D’accord, c’est bien, alors voilà. Donc, cet article est clair, n’est-ce pas ? Parce que vous avez établi des nerfs en allant dans cette direction, d’accord, alors prenez votre Jacobson ou votre angle droit et partez de là et venez ici quelque part. Puis-je avoir un angle droit, s’il vous plaît ? Heurtez-vous à la thyroïde. Sympa - d’accord. Petit clip. D’accord, étalez-y doucement ou même fermez simplement et allez vers le nerf. L’autre. D’accord- 15 lames. D’accord, couteau. D’accord, maintenant vous recommencez. D’accord, mais cette fois-ci, vous arrivez. Comme ici ? Non, par ici. Allez là-bas, venez ici quelque part. N’est-ce pas, parce que tout est gratuit, n’est-ce pas ? Oui. Clip moyen. D’accord, propagez-vous. Désolé, encore un pour moi. Oui. 15 lames. Désolé, deux. D’accord, maintenant il y a un grand navire qui est de retour ici et qui va nous poser quelques problèmes. Désolé pour la portée. D’accord - Metz. Vous les avez. D’accord. Devrait y arriver. D’accord. Un autre navire. Faisons simplement ce stim ici très rapidement avant de continuer. D’accord, vous touchez à nouveau le nerf là-bas. Bon. D’accord. D’accord, super. Allez-y et prenez ce navire, et ensuite je pense que nous pourrons commencer à faire notre... Petit clip. Puis-je avoir une forceps, s’il vous plaît ? 15 lames. Dos de couteau. D’accord, alors maintenant, ce que vous allez faire, c’est prendre ce Bob l’éponge. Humidifié. D’accord, nous appelons cela une galette nerveuse ou Bob l’éponge. C’est Bob l’éponge à cause de la ceinture, voici l’entrejambe, d’accord, donc c’est Bob l’éponge. Pas de soutien officiel, je suppose, puisque nous enregistrons cela sur vidéo. Alors maintenant, nous l’utilisons essentiellement pour protéger le nerf et couvrir notre clip afin de ne pas nous aligner accidentellement sur eux. Et nous allons avoir le Bovie. D’accord, donc juste pour que nous soyons clairs - d’accord, c’est de la trachée, d’accord, et vous allez passer de - vous allez avoir ce groupe, et ensuite vous allez en quelque sorte vous laisser aller ici, d’accord. D’accord. Attendez. D’accord, maintenant vous allez rouler un peu plus, n’est-ce pas ? Regardez cette pince - d’accord ? Vous mettez cette pince en plein territoire nerveux. D’accord, vous laissez un peu de thyroïde derrière vous, n’est-ce pas ? Vous pouvez le voir se fendre là-bas. Nous devons donc être un peu plus bas. Attendez. D’accord. Non. Réessayez. Très bien, changeons pour la seconde. D’accord, on dirait que nous ne sommes pas encore assez libres. D’accord, donc, ce que je veux que vous fassiez, c’est tenir la thyroïde là-bas avec votre pouce. Angle droit. D’accord. Clips moyens. Encore une. En fait, faites-en un autre après cela. Merci. 15 lames. Merci. Le couteau est de retour. Stimulateur. D’accord, peux-tu tenir ça doucement une seconde, Dana ? D’accord, à angle droit. Je veux juste vérifier et m’assurer que nous sommes bien loin du nerf avant de couper ceci. D’accord, des clips moyens. Est-ce que la lésion du larynx récurrent est une sorte de complication masculine typique dans le sens de l’incontinence urinaire... 15 lames. N’arrive que dans un certain pourcentage... Eh bien, la moyenne nationale est d’environ 1 %, mais nous visons beaucoup plus bas ici, donc... Bien sûr. D’accord, donc c’est tout ce qu’il y a de flim-flam. Bovie. Vous pouvez voir ici qu’il y a une glande parathyroïde supérieure. Il est un peu ischémique sur le dessus, mais il est par ailleurs heureux et il repose directement sur le nerf laryngé récurrent. En fait, je peux vous montrer... Peut-être. Vous voyez le culot ? C’est la glande parathyroïde supérieure - c’est le nerf - mais vous pouvez voir que lorsque vous relâchez la rétraction, tout se fond en quelque sorte les uns sur les autres, vous savez, et c’est ainsi qu’il est très facile de blesser ces structures. D’accord, alors du culot, d’accord ? Glande parathyroïde supérieure, et si je lâche la rétraction, vous pouvez voir qu’il devient très facile de tout flouter. D’accord, maintenant le nerf est là. C’est l’insertion juste là, d’accord ? oui. D’accord. Pardon. Puis-je avoir une autre paire de micros ? Oui. Il y en a un. Non, je pense que cela fera l’affaire - merci cependant, Chelsea. D’accord, laissez-moi voir où vous en êtes. D’accord, enlevons tout cela. Donc, en ce moment, elle traverse le ligament de Berry, d’accord ? Attendez une seconde. Je vais juste m’assurer que le nerf s’insère à ce moment-là, car il se rapproche de tout. D’accord, donc si je le retire comme ça - d’accord, ce que je veux que vous fassiez, c’est glisser le tronc nerveux dans cet espace. Vous voulez un avion entre la trachée, et toute cette partie de ce que c’est - la thyroïde - ici. Droite? Parce que c’est là que vous voulez aller. Droite. D’accord, alors ça devrait être - d’accord. Voyez maintenant comment j’ai créé cet avion ? Bien, vous pouvez vous aligner sur moi, essayez simplement de ne pas vous aligner sur ce clip. Si vous avez besoin de vous couvrir avec Bob l’éponge, ce n’est pas grave. D’accord, attendez une seconde. D’accord. Oh, c’est vraiment - c’est vraiment, vraiment coincé. D’accord. Alors maintenant, nous allons soulever cela. Oui. Pouvez-vous retirer le stimulateur, Chelsea ? Oui. Merci. D’accord, attendez une seconde. D’accord. D’accord, c’est parti - dernière poussée. Oui. Puis-je avoir une forceps, s’il vous plaît ? Il suffit de trouver cet article là-bas. N’utilisez pas vos forceps car vous allez vous arcer sur vous-même. Bien, voilà. Revenez ici. Continuer. D’accord. Là. Voyez comment quand il sort, c’est un peu - fruh. oui.

CHAPITRE 6

D’accord, c’est donc le moment ah-ha. Allez-y. Surveillez la peau. D’accord maintenant, on dirait que cela devient un lobe pyramidal, n’est-ce pas ? Oui. D’accord, maintenant nous regardons le lobe, d’accord ? Et vous pouvez voir qu’il est beaucoup plus petit parce que le sang en est maintenant sorti, n’est-ce pas, donc il est essentiellement exsangulé - c’est pourquoi c’est un nodule si petit. D’accord, il y a donc un navire qui va juste ici, d’accord, alors je dirais prenons-le comme ici. Oui. D’accord. D’accord? Nous allons avoir besoin d’un autre des points Prolene, d’accord ? Vous avez donc besoin de deux au total. Peut-être prendre un peu de ce truc de flim flam ici d’abord. Bon. D’accord, maintenant vous pouvez monter dans cet avion, donc je pense que c’est juste, vous savez, comme s’il suffisait de marquer des points de là à là. Non, vous êtes allé droit dans la veine, descendez par ici. Vous voyez la veine ? Voici la fin. Oh, oui. Alors restez - et terminez de ce côté-là - de mon côté, vous voyez ce que je veux dire, le côté gauche - le côté gauche du patient. oui. La gauche du patient. Surveillez la peau. D’accord, permettez-moi de déplacer cet écarteur. Bébé riche. Merci. D’accord. Chelsea, peux-tu tenir ça ? D’accord - pourquoi ne marquez-vous pas quand je le soulève, d’accord ? D’accord. Et voilà. J’ai ce côté - vous avez l’autre côté. D’accord, permettez-moi d’enlever ce dernier morceau. D’accord, des clips moyens. Attendez une seconde, ne faites pas Bovie du tout. Vous voyez, ça se passe ici. Un autre. Vous en voulez un de plus ? Non, je vais bien merci. D’accord. D’accord, nous allons avoir besoin d’un point de repère. C’est le pôle supérieur. C’était le pôle inférieur. Tout cela était le nodule comme vous pouvez le voir ici, et nous vérifions le dos pour nous assurer que nous n’avons pas pris par inadvertance une glande parathyroïde. Tout est propre, ce qui est logique car nous avons déjà vu deux glandes parathyroïdes, mais les gens peuvent toujours en avoir plus de 4. Pouvez-vous attraper cet écarteur mural à large corps sur le stand Mayo là-bas ? D’accord, puisque vous avez l’appareil photo sur vous, identifiez les structures critiques ici. Vous avez donc la trachée ici. Vous voyez ça ? La trachée, nous avons la parathyroïde inférieure, la parathyroïde supérieure assise ici, juste là. Et que signaleriez-vous d’autre ? C’est donc le muscle cricothyroïdien juste là, d’accord ? Voici le top. Voici le cartilage thyroïdien ici. D’accord? Et puis, j’allais vous montrer - je ne vois plus vraiment le nerf - le nerf est tombé en arrière. C’est à peu près tout. Vous pouvez voir les anneaux de la trachée, et comme vous pouvez le voir, la thyroïde est descendue assez loin - je veux dire, vous savez - nous sommes tout en bas ici - bien derrière son sternum. Ce n’était pas très loin là-bas. D’accord. D’accord, vous voulez vérifier votre vague maintenant ?

CHAPITRE 7

Hey Josh - cadran le plus à gauche - pouvez-vous le déplacer de trois clics vers la droite ? Nous allons avoir besoin de l’appendice, je pense - je pense que cette large paroi corporelle est trop peu profonde pour vous. Il a le cou profond - voilà. Un clic de plus vers la droite alors. Parfait. N’oubliez pas qu’il est profond. Bon. Parfait. Très bien, c’est donc notre signal positif du nerf vague, qui confirme que le nerf laryngé récurrent est complètement intact. D’accord? D’accord Josh, pouvons-nous avoir la tête baissée et une ventilation à pression positive ? Voulez-vous que j’aille de l’autre côté ou... ? Je vais passer de l’autre côté. Vous allez cependant coudre le lobe - n’oubliez pas, d’accord. Rappelez-moi que nous devons coudre d’autres lobes. D’accord, pour en venir à - pouvez-vous obtenir les 40, pensez-vous ? D’accord, vous devez mettre votre écarteur en place. Super, libérez-vous. C’est ce qu’on appelle la manœuvre de Valsalva, de sorte que nous générons une pression veineuse très, très élevée. L’idée est donc que s’il doit saigner, il le fait ici, dans la salle d’opération, où nous pouvons encore le voir. Oh, regardez, il y a la branche externe du laryngé supérieur. Vous voyez ça ? Vous ne voyez généralement pas cela. Ce petit culot là-bas ? Devrait être la branche externe du laryngé supérieur. Oh, voici un saignant. Pouvez-vous me Bovie ? Bovie, j’ai compris. Et vous pouvez également voir jusqu’où cela monte. Je ne sais pas si vous pouvez avoir un angle là-dedans - je veux dire, c’est comme là-haut. Voyez-vous à quelle hauteur le pôle supérieur est allé ? D’accord, super. D’accord, un autre quand tu es prêt à Josh. D’accord, libérez Josh. Merci beaucoup. Nous allons faire une pause un peu ici. D’accord, je vais prendre le bébé Rich et le point Prolène. Sûr. D’accord, vous allez donc mettre le point - oups - oui, mettez le point là-bas, puis attachez-le, et il devrait arrêter de saigner. Et puis vous allez l’exécuter comme un point de verrouillage, d’accord ? D’accord. Le long des lignes. Le long des plis. Et laissez-vous une queue assez décente parce que vous allez vous attacher à vous-même lorsque vous remonterez en courant. Casser. D’accord. Très bien, maintenant vous allez l’exécuter et le verrouiller. Je sais que c’est bizarre parce que je sais que tu essaies généralement de ne pas t’enfermer, alors... Belle bouchée tout au long de ce que vous avez bovié. C’est incroyable à quel point la thyroïde est vasculaire. oui. Descendons en détail. D’accord. Bien. Vous voyez, il a encore l’air un peu humide là-haut - je pense que c’est peut-être juste délabré. Prêt? Oui. Surgicel. Vous pouvez libérer. Aucun problème. D’accord. Vous semble-t-il bien ? Oui, ça a l’air génial. D’accord. D’accord, un peu ici. Je vais en mettre un peu sur la trachée puisque c’est un peu... Oh, donc vous pouvez voir ici - lâchez ça une seconde. Il a une trachée très large, ce qui est très typique d’un homme, d’accord ? Ce n’est que la moitié de sa trachée - et vous pouvez voir à quel point elle est large. Un peu plus de Surgicel, désolé pour ça. Merci. D’accord. Pouvez-vous faire remonter le dos, Josh ?

CHAPITRE 8

Et nous allons prendre un - nous allons avoir besoin de trois de ces points Vicryl, puis 1 Prolene et Histoacryl pour fermer. D’accord, vous cherchez la sternothyroïde, n’est-ce pas ? Vous avez raison, vous avez raison. oui. Répéter. Oui, déconnectez-les tous. Merci, Josh. Et vous allez faire un chiffre de huit comme la dernière fois. Avec un gros nodule thyroïdien droit. Bénin. Oh attendez, est-ce que c’est le bon ? Non, désolé. Grosse bouchée. Oui. Sur FNA - Frank, Nancy, Alpha. Mais symptomatique. Veuillez évaluer la malignité. D’accord, et puis je lance le - ce que je fais, c’est que j’attrape le fascia cervical profond, le sterno-hyoïde, le fascia cervical profond, mais j’évite ces veines jugulaires antérieures. Et vous allez le faire courir jusqu’en bas, laisser un espace au fond. Prenez-en un peu en premier. le fascia cervical profond, oui. Il suffit de regarder la veine jugulaire antérieure. Vraiment superficiel, rappelez-vous, approchez-vous vraiment du bord ; Sinon, vous allez entailler la jugulaire antérieure, parce que ce n’est pas une couche de force, vous savez ? Vous n’avez donc pas à vous soucier de... Ouais, on dirait que j’avais du muscle dans celui-là. C’est juste ici. Plus il y a de couches entre vous et la trachée, mieux c’est si vous devez revenir. Alors prenez-le en deux - deux aussi. Prendre le muscle et le fascia séparément ? Oui, prenez d’abord le muscle, puis - ce n’est pas grave, puis tirez avec le - oui, et remontez, d’accord, puis tirez dessus. Oui, voilà. Désolé, que voulez-vous pour la suture. J’en ai laissé tomber un, alors nous... 4-0. D’accord. Merci beaucoup, Joy. Vous pouvez juste en faire un peu profond là-bas, c’est bien. Ce dernier point, alors... Que s’est-il passé? Il n’est pas resté l’embarras cette fois-ci. Ce n’est pas grave. Juste un petit écart, ça ira. Vous laissez un espace, de toute façon, alors vous allez probablement tirer sur une seule longueur. D’accord. Dos de l’aiguille libre. Donc, encore une fois, le fascia cervical profond est maintenant de nouveau assemblé - c’est très beau. Nous allons maintenant assembler le platysma, et Joy, si vous pouvez libérer le sac thyroïdien, je pense que la valve est de mon côté. Nous avons besoin d’un point pour chacun d’entre nous. Vous voyez donc la différence entre les hommes et les femmes atteints de platysma ? Oh oui, le sien est beaucoup plus épais. oui. Donc, en ce qui concerne l’identification des nerfs et les points de repère, les hommes sont beaucoup plus faciles que... On dirait qu’il plisse la peau, tu veux que j’enlève le mien ? oui. Juste un point très peu profond. Vous n’avez pas besoin d’aller aussi loin. C’est beaucoup plus facile, mais ils ont tendance à développer des nodules beaucoup plus gros, et ils ont tendance - pour une raison quelconque - à retarder les soins médicaux. Donc, les plus gros que j’ai jamais enlevés, ils sont toujours chez les hommes. Et c’est ceux-là, vous savez, où vous devez fendre le sternum, faire une mini-sternotomie pour l’enlever, et tout ce genre de choses dégoûtantes. Et ils l’ont depuis des années. oui. Et ils sont énormes, vous savez - ce sont juste de gros gars, vous savez, donc vous ne pouvez même pas dire qu’ils l’ont. Droite. Mais c’est bien parce que leur nerf est gros et leur trachée est grosse. Ceux qui sont délicats sont ceux où il s’agit d’une femme avec un gros goitre multinodulaire parce que vous savez que ce sera un petit nerf, et il va probablement être déplacé. Je pense que vous avez également vu - et c’est un bon exemple dans ce cas - qu’une incision de 5 centimètres est suffisante. Oh, absolument. Vous savez, même si le nodule lui-même est supérieur à 5. Je pense que c’est quand même sorti assez bien, et la clé, comme vous l’avez vu, c’était de le livrer, donc c’est essentiellement - oui - donc c’est essentiellement sorti de la plaie. Hé Margo, nous sommes presque sur le point de fermer. Je fais donc ce qu’on appelle une fermeture sous-cuticulaire sans nœud, ce qui signifie qu’il n’y a pratiquement pas de nœud ici, donc je ferme avec le Prolene. à l’aide d’un point sous-cutané, puis je mets de l’Histoacryl ou du Dermanond par-dessus, puis une fois qu’il est pris, je retire le point. Hémithyroïdectomie droite diagnostique et isthmusectomie. Je suis désolé - hémithyroïdectomie droite diagnostique. Oui. Et l’isthmusectomie ? Isthusectomie, oui. Un spécimen. Lobe thyroïdien droit et isthme. Ainsi, l’un des objectifs de la chirurgie thyroïdienne est la cosmésie. Ces patients ne se sentent pas mal au départ, vous devez donc rendre la cicatrice aussi belle que possible. Et c’est pourquoi nous passons beaucoup de temps à fermer la peau, en nous assurant qu’elle est vraiment belle. D’accord. C’est donc de l’histoacryl. C’est un peu liquide, alors je l’enfile en couches et je le construis lentement et je l’étale sur la plaie. D’accord Josh, je vais enlever les rideaux, d’accord ? Faites-moi savoir si je vais retirer le tube. D’accord, l’aiguille sort de la poitrine. L’aiguille est sortie. Nous commençons donc par une incision de 5 centimètres et nous terminons maintenant par une incision de cinq centimètres - en fait de 0,5. Incision d’environ 5,4, et c’est juste à partir d’un étirement normal de la plaie.

CHAPITRE 9

Je pense donc que l’opération s’est très bien passée. Comme vous l’avez vu, nous avons pu retirer le lobe thyroïdien droit avec un très gros nodule et son segment de l’isthme de sa thyroïde de manière très sûre et sans complications.