Sağ Hemitiroidektomi

Hemitiroidektomi veya tek taraflı tiroid lobektomi, tiroid bezinin yarısının çıkarılması anlamına gelir. İşlem tipik olarak şüpheli tiroid nodülleri veya ince iğne aspirasyonu (İİAB) yoluyla biyopsiye dayanan küçük diferansiye tiroid kanserleri için ve bazen semptomatik benign tiroid nodülleri için uygulanır. Çoğu kurumda ameliyat ayaktan ve hasta aynı gün hastaneden taburcu edilerek güvenli bir şekilde tamamlanabilir. Tipik olarak transservikal yaka insizyonu ile gerçekleştirilir, ancak endoskopik, transoral yollar ve robotik enstrümantasyon ile uzaktan erişim yaklaşımı tanımlanmıştır. Prosedür, tiroid lobunun mobilizasyonunu, tiroid damarlarının bağlanmasını, paratiroidlerin korunmasını, tekrarlayan laringeal sinirin korunmasını ve trakeadan uzakta diseksiyonu içerir. Bu hastada tiroid nodülü tespit edildi ve İİAB ile yapılan biyopside belirsiz özellikler gösterdiği saptandı. Daha sonra tanı amaçlı hemitiroidektomi yapıldı.

Tiroid nodülü; ince iğne aspirasyonu; belirsiz nodül; tanısal lobektomi; hemitiroidektomi; diferansiye tiroid kanseri; papiller tiroid karsinomu; tamamlayıcı tiroidektomi.

Tiroid nodülleri sık görülen bir klinik bulgudur; Servikal ultrason uygulanan bireylerin yaklaşık %20-70'inde tiroid nodülleri olabilir. ^1,2 Bu nodüllerin çoğunluğu iyi huylu olmasına rağmen, hastaların %7-15'inde tiroid kanseri^{olabilir 3,4} ve bunların %90'ından fazlası diferansiyel (papiller veya foliküler kanserler). ⁵ Tiroid nodülleri ultrasonografik özelliklerine göre benign, düşük şüpheli, orta şüphe veya malignite açısından yüksek şüpheli olarak sınıflandırılabilir. ⁶ Klinisyenler, bir nodüle ince iğne aspirasyonu (İİAB) ile biyopsi yapılması gerekip gerekmediğini belirlemek için nodülün ultrasonografik özelliklerini ve tiroid fonksiyon laboratuvar çalışmalarını kullanır. Radyolojik olarak şüpheli bir nodül biyopsisi yapıldıktan sonra, bir sitopatolog, hücreleri endokrinologlara ve endokrin cerrahlarına malignite riskinin bir tahminini sağlayan Bethesda sınıflandırma sistemine göre sınıflandırır. ^7,8 Bu bilgi daha sonra hangi hastaların hemitoidektomi gerektirdiğini veya moleküler profillemeden fayda görebileceğini belirlemek için kullanılabilir. ⁹

Hasta 51 yaşında bir erkektir ve bir motorlu taşıt kazası sonrası elde edilen göğüs BT taramasında tesadüfen sağ tiroid nodülü olduğu tespit edilmiştir. Hiper veya hipotiroidizm belirtisi veya belirtisi yoktu. Daha sonra fizik muayene yapan, tiroid fonksiyon laboratuvarları, görüntüleme ve nihayetinde bir FNA biyopsisi sipariş eden birinci basamak doktoruna başvurdu. Laboratuvar çalışmaları normaldi. Ultrasonografide 2.3 cm'lik sağ tiroid lob nodülü oldukça şüpheli bulgular gösterdi. Biyopsinin "belirsiz öneme sahip atipi" veya AUS ile uyumlu olduğu kabul edildi. Hastanın ayrıca ailesinde tiroid kanseri öyküsü vardı; Hem kız kardeşi hem de baba tarafından büyükbabası papiller tiroid karsinomu nedeniyle tedavi gördü. Aile öyküsü, ultrasonografik ve biyopsi bulguları göz önüne alındığında tanısal hemitoidektomi önerildi.

Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesi, tiroid bezinin yanı sıra bitişik servikal lenf bezlerine odaklanan bir fizik muayene ile başlar. ⁶ Tiroid bezi ek nodüller açısından değerlendirilmelidir. Ek nodüller sonuçta yapılan operasyonu etkileyebilir. Nodülün dokusu ve hareket kabiliyeti değerlendirilmelidir. Sabit, sert nodüller daha agresif bir patolojiye işaret edebilir. Önceki boyun ameliyatlarından kaynaklanan herhangi bir lenfadenopati veya yara izine dikkat edilmelidir. Lenfadenopati, bir kanserin metastatik yayılımını gösterebilir. Hasta, aile üyeleri veya doktor tarafından belirtildiği gibi hastanın sesindeki anormallikler daha fazla değerlendirilmelidir ve tekrarlayan laringeal sinir tutulumunu ekarte etmek için laringoskopi gerektirebilir. Hastanın vücut habitusu, boyun genişliği, boyun uzunluğu, doğal cilt kırışıklıkları ve tiroid/nodül boyutu, kesinin nereye yerleştirilmesi gerektiğine karar vermede cerraha yardımcı olur.

Bu özel hasta için, sağ tiroid lobunda tesadüfen keşfedilen 2.3 cm'lik bir nodül vardı. Zayıf bir beyefendiydi ve bu nedenle nodül fizik muayenede aşikardı. Hareketli ve lastik gibiydi. Tiroidde ek ele gelen nodül yoktu. Servikal lenfadenopati kanıtı, ses değişikliği ve daha önce ameliyat izi yoktu. Hastanın VKİ'si 23 idi ve boyuna uygun boyun genişliği ve boyu mevcuttu. Sternokleidomastoid kasların sınırları, tiroid ve krikoid kıkırdaklar ve suprasternal çentik dahil olmak üzere tüm olağan işaretler kolayca fark edilebilir ve aşikardı.

Tiroid ultrasonografisi, tiroid nodülü şüphesi olan veya başka bir görüntülemede (BT taraması vb.) tesadüfen görülen tiroid nodülünü düşündüren radyolojik bulgusu olan hastalarda tercih edilen görüntüleme yöntemidir. ⁶ Ultrason, nodülün boyutunu karakterize etmenin yanı sıra nodül özellikleri ile ilgili önemli veriler elde etmeye yardımcı olabilir. Bu özellikler arasında bileşim, ekojenite, kenarlar, kalsifikasyonların varlığı ve şekil bulunur. Toplu olarak, bu bilgi daha sonra bir nodülü risk sınıflandırmak ve İİAB'nin endike olup olmadığını belirlemek için kullanılabilir. Genel olarak hipoekojenite, düzensizlik, nodüllerin genişten uzun olması ve nodül içinde mikrokalsifikasyon bulguları olası bir malignite riskini artırır.  6 BT taraması veya boynun MRG'si gibi diğer görüntüleme yöntemleri tipik olarak lokal veya geniş nodal uzantılı agresif karsinomlar gibi daha ileri hastalığı olan hastalar için ayrılmıştır. ⁶

Bu hastada ultrasonografide Şekil 1 ve 2'de gösterildiği gibi mikrokalsifikasyonlarla birlikte en büyük boyutu 2.3 cm olan heterojen bir nodül saptandı.

Şekil 1. Sağ tiroid lobundaki nodülün enine görünümü; beyaz oklar mikrokalsifikasyonları gösterir.

Şekil 2. Nodülün sagital görünümü.

Sitolojik olarak benign nodüllerin doğal seyri tam olarak anlaşılamamıştır; Bununla birlikte, mevcut veriler, nodüllerin çoğunun ilk tespitten sonraki 3-5 yıl içinde boyutunun arttığını göstermektedir. ^10,11 Sonuçta, bu semptomlar nedeniyle ameliyat veya tekrar biyopsi gerektirebilir. Bununla birlikte, bir nodülün büyümesinin artmış malignite riski ile ilişkili olduğu görülmemektedir. ^10-12 arası

Tedavi edilmemiş, biyopsi ile kanıtlanmış diferansiye tiroid kanserinin doğal öyküsünü, bu hastaların çoğunun ameliyat geçirdiği göz önüne alındığında anlamak daha zordur. Bununla birlikte, daha ileri veya agresif hastalık için risk faktörleri olmadığı sürece, boyutu 1 cm'den küçük küçük papiller tiroid kanserlerinin gözlemlenmesine son zamanlarda ilgi duyulmaktadır. Sınırlı verilerle, bu küçük papiller karsinomların zaman içinde dramatik bir şekilde ilerlemediği ve birçoğunun tedavi olmaksızın gözlenebileceği görülmektedir. ¹³

Tiroid nodülleri için tedavi seçenekleri radyografik bulgulara, biyopsi sonuçlarına, tiroid fonksiyon çalışmalarına ve lokal semptomlara bağlıdır. Bir nodül ultrasonda iyi huylu görünüyorsa, semptomlara neden olmuyorsa ve hipertiroidiye neden olmuyorsa görülebilir. Toksik adenom veya toksik multinodüler guatr ile uyumlu iyi huylu görünen nodüller cerrahi, radyoiyot tedavisi veya tionamidlerle tedavi edilebilir. Sonografik olarak şüpheli nodüllere biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi sonuçları iyi huylu ise gözlem yapılabilir. İlk İİAB tanısal değilse tekrar biyopsi gösterilebilir. Biyopsi sonuçları belirsiz veya şüpheli olan hastalar için, moleküler profilleme testleri ile daha fazla risk sınıflandırması elde edilebilir veya hastalar tanısal hemitoidektomi geçirmeyi düşünebilir. ⁶ Hastanın risk faktörlerine bağlı olarak gözlem de bir seçenektir. Biyopsi sonuçları belirsiz/şüpheli olan ve bilateral tiroid loblarında çok sayıda nodül olan veya altta yatan hipotiroidizmi olanlarda total tiroidektomi ilk tedavi olarak düşünülebilir.

Bu hastanın ameliyata ve özellikle tanısal hemitiroidektomiye devam etmek için çeşitli nedenleri vardır. İlk olarak, nodül ultrasona dayalı şüpheli özelliklere sahipti. İkincisi, biyopsi sonuçları belirsizdi. Üçüncüsü, ailesinde tiroid kanseri öyküsü var ve bu da genel riskini artırıyor. Gerçekten ameliyattan kaçınmak istiyorsa, lezyonunu daha fazla risk sınıflandırmak için nodülün moleküler profilini çıkarmayı düşünebilirdi. Bununla birlikte, aksi takdirde formda ve sağlıklı olduğu göz önüne alındığında, hemitoidektomi gibi düşük riskli bir prosedür, moleküler profilleme ile karşılaştırıldığında izlenmesi gereken çok makul ve kesin bir yoldur. 

Tiroid cerrahisinin tarihi, Theodor Billroth'un İsviçre'de ameliyatı gerçekleştirmeye başladığı 1800'lü yıllara dayanmaktadır. O zamanlar, sonuçlar kötüydü ve bu nedenle cerrahi asistanlarından ve kursiyerlerinden birkaçı onları iyileştirmeye çalıştı. En başarılısı, postoperatif hipotiroidizmi en aza indirmek amacıyla tek taraflı lobektomiyi ilk kez tanımlayan Theodor Kocher'di. ¹⁴

O dönemden bu yana, tiroidektomi çok düşük komplikasyon oranları ile çok güvenli bir ameliyat haline geldi. Birçok merkezde hemitiroidektomi ayaktan tedavi şeklinde tamamlanır. Hastalar genellikle ameliyattan birkaç saat sonra evlerine taburcu edilir.

Tarihsel olarak, tiroid kanseri agresif bir şekilde tedavi edildi ve çoğu hastaya total tiroidektomi uygulandı. Mevcut literatür, hemitoidektomi ve total tiroidektomi geçiren küçük, düşük riskli kanserli seçilmiş hastalar arasında sağkalımda çok az fark olduğunu veya hiç fark olmadığını göstermektedir. ^6,15 Bu nedenle, özellikle biyopsiye dayalı belirsiz veya şüpheli bir nodül durumunda, daha fazla hastaya hemitoidektomi seçeneği sunulmaktadır. Ek olarak, tiroid kanserinin genetik ve moleküler temeli üzerine önemli miktarda araştırma yürütülmekte ve bu da tedavi için genetik hedeflerin oluşturulmasına yol açabilmektedir. Toplu olarak, bu bulgular gelecekte daha az agresif tiroid cerrahisi ihtiyacına yol açabilir. Sonuç olarak, ameliyat kararı ameliyatın kapsamı cerrah, endokrinologlar ve hasta arasında bir tartışmadır.

Bu hastada son patolojide maksimum 2.1 cm büyüklüğünde papiller tiroid karsinomu saptandı. Agresif hastalığı düşündürecek başka bir özellik yoktu; Bununla birlikte, hasta kontralateral lob gözleminin ve tamamlayıcı tiroidektominin risklerini ve faydalarını dikkatlice değerlendirdi. Aile öyküsü göz önüne alındığında, sonunda komplikasyonsuz gerçekleştirilen tamamlayıcı tiroidektomi ile devam etmeyi seçti. Şimdi devam eden gözetim ile iyi gidiyor.

Sinir sinir bulucu; Nörovizyon tıbbi ürünleri.

Yazarların bildirecek herhangi bir açıklaması yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.