Hemitireoidectomia direita

A hemitireoidectomia, ou lobectomia unilateral da tireoide, refere-se à remoção de metade da glândula tireoide. O procedimento é normalmente realizado para nódulos tireoidianos suspeitos ou pequenos cânceres diferenciados de tireoide com base na biópsia por aspiração por agulha fina (PAAF) e, ocasionalmente, para nódulos tireoidianos benignos sintomáticos. Na maioria das instituições, a operação pode ser concluída com segurança em nível ambulatorial, com alta hospitalar do paciente no mesmo dia. Geralmente é realizada por meio de uma incisão transcervical no colar, mas foram descritas vias endoscópicas, transorais e abordagem de acesso remoto com instrumentação robótica. O procedimento envolve mobilização do lobo tireoidiano, ligadura dos vasos tireoidianos, preservação das paratireoides, proteção do nervo laríngeo recorrente e dissecção para longe da traqueia. Neste paciente, um nódulo tireoidiano foi detectado e encontrado com características indeterminadas na biópsia via PAAF. Uma hemitireoidectomia foi então realizada para fins diagnósticos.

Nódulo tireoidiano; aspiração por agulha fina; nódulo indeterminado; lobectomia diagnóstica; hemitireoidectomia; câncer diferenciado de tireoide; carcinoma papilífero de tireoide; tireoidectomia completa.

Os nódulos tireoidianos são um achado clínico comum; Quase 20 a 70% dos indivíduos submetidos à ultrassonografia cervical podem ter nódulos na tireoide. ^1,2 Embora a maioria desses nódulos seja benigna, 7 a 15% dos pacientes podem ter câncer de tireoide^3,4 dos quais mais de 90% são diferenciados (câncer papilar ou folicular). ⁵ Com base nas características ultrassonográficas, os nódulos tireoidianos podem ser classificados como benignos, baixa suspeita, suspeita intermediária ou alta suspeita de malignidade. ⁶ Os médicos usam as características ultrassonográficas do nódulo, bem como estudos laboratoriais da função tireoidiana para determinar se um nódulo deve ser biopsiado com aspiração por agulha fina (PAAF). Uma vez que um nódulo radiologicamente suspeito é biopsiado, um citopatologista categoriza as células com base no sistema de classificação de Bethesda, que fornece aos endocrinologistas e cirurgiões endócrinos uma estimativa do risco de malignidade. ^7,8 Essas informações podem então ser usadas para determinar quais pacientes necessitam de hemitireoidectomia ou podem se beneficiar do perfil molecular. ⁹

O paciente é um homem de 51 anos que, incidentalmente, apresentou um nódulo tireoidiano direito em uma tomografia computadorizada do tórax obtida após um acidente automobilístico. Ele não apresentava sintomas ou sinais de hiper ou hipotireoidismo. Ele então se apresentou ao seu médico de cuidados primários, que realizou um exame físico, solicitou laboratórios de função tireoidiana, imagens e, finalmente, uma biópsia por PAAF. Os exames laboratoriais foram normais. A ultrassonografia revelou um nódulo do lobo tireoidiano direito de 2,3 cm com características altamente suspeitas. A biópsia foi considerada consistente com "atipia de significado indeterminado" ou AUS. O paciente também tinha histórico familiar de câncer de tireoide; Tanto sua irmã quanto seu avô paterno foram tratados de carcinoma papilífero da tireoide. Dada a história familiar e os achados ultrassonográficos e de biópsia, uma hemitireoidectomia diagnóstica foi recomendada.

A avaliação dos nódulos tireoidianos começa com um exame físico com foco na glândula tireoide, bem como nos linfonodos cervicais adjacentes. ⁶ A glândula tireoide deve ser avaliada quanto a nódulos adicionais. Nódulos adicionais podem, em última análise, influenciar a operação realizada. A textura do nódulo e sua mobilidade devem ser avaliadas. Nódulos fixos e firmes podem indicar uma patologia mais agressiva. Qualquer linfadenopatia ou cicatrizes de operações anteriores no pescoço devem ser observadas. A linfadenopatia pode significar disseminação metastática de um câncer. Anormalidades na voz do paciente, conforme observado pelo paciente, familiares ou médico, devem ser avaliadas mais detalhadamente e podem exigir laringoscopia para descartar envolvimento recorrente do nervo laríngeo. O hábito corporal do paciente, a largura do pescoço, o comprimento do pescoço, os vincos naturais da pele e o tamanho da tireoide/nódulo ajudam o cirurgião a decidir onde a incisão deve ser colocada.

Para este paciente em particular, havia um nódulo de 2,3 cm descoberto incidentalmente no lobo tireoidiano direito. Ele era um cavalheiro magro e, portanto, o nódulo era palpável no exame físico. Era móvel e emborrachado. Não havia nódulos palpáveis adicionais na tireoide. Não havia evidência de linfadenopatia cervical, alterações vocais e cicatrizes cirúrgicas prévias. O IMC do paciente era de 23 e ele tinha largura e comprimento do pescoço adequados à altura. Todos os pontos de referência usuais, incluindo as bordas dos músculos esternocleidomastóideos, cartilagens tireoidiana e cricoide e incisura supraesternal, eram facilmente discerníveis e palpáveis.

A ultrassonografia da tireoide é a modalidade de imagem de escolha para pacientes com suspeita de nódulo tireoidiano ou achado radiográfico sugestivo de nódulo tireoidiano observado incidentalmente em outro exame de imagem (tomografia computadorizada, etc.). ⁶ A ultrassonografia pode ajudar a caracterizar o tamanho do nódulo, bem como obter dados importantes sobre as características do nódulo. Essas características incluem composição, ecogenicidade, margens, presença de calcificações e forma. Coletivamente, essas informações podem ser usadas para estratificar o risco de um nódulo e determinar se a AAF é indicada. Em geral, achados de hipoecogenicidade, irregularidade, nódulos mais altos do que largos e presença de microcalcificações dentro do nódulo aumentam o risco de uma possível malignidade.  6 Outras modalidades de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética do pescoço, são normalmente reservadas para pacientes com doença mais avançada, como carcinomas agressivos com extensão nodal local ou extensa. ⁶

Para este paciente, a ultrassonografia revelou um nódulo heterogêneo medindo 2,3 cm de maior dimensão com microcalcificações conforme mostrado nas Figuras 1 e 2.

Figura 1. Visão transversal do nódulo no lobo tireoidiano direito; setas brancas denotam microcalcificações.

Figura 2. Visão sagital do nódulo.

A história natural dos nódulos citologicamente benignos não é totalmente compreendida; no entanto, os dados disponíveis sugerem que a maioria dos nódulos aumenta de tamanho nos 3 a 5 anos subsequentes após a detecção inicial. ^10,11 Em última análise, isso pode exigir cirurgia devido aos sintomas ou repetição da biópsia. No entanto, não parece que o crescimento de um nódulo se correlacione com um aumento do risco de malignidade. ^10-12

A história natural do câncer de tireoide diferenciado não tratado e comprovado por biópsia é mais difícil de entender, uma vez que a maioria desses pacientes é submetida a cirurgia. No entanto, tem havido interesse recente na observação de pequenos cânceres papilares de tireoide com menos de 1 cm de tamanho, desde que não haja fatores de risco para doença mais avançada ou agressiva. Com dados limitados, parece que esses pequenos carcinomas papilíferos não progridem drasticamente ao longo do tempo e que muitos deles podem ser observados sem tratamento. ¹³

As opções de tratamento para nódulos tireoidianos dependem de achados radiográficos, resultados de biópsia, estudos da função tireoidiana e sintomas locais. Se um nódulo parecer benigno na ultrassonografia, não estiver causando sintomas e não estiver causando hipertireoidismo, ele poderá ser observado. Nódulos de aparência benigna que são consistentes com um adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico podem ser tratados com cirurgia, radioiodoterapia ou tionamidas. Nódulos suspeitos ultrassonograficamente devem ser biopsiados. Se os resultados da biópsia forem benignos, a observação pode ser realizada. A repetição da biópsia pode ser indicada se a AAF inicial não for diagnóstica. Para pacientes com resultados de biópsia indeterminados ou suspeitos, pode-se obter estratificação de risco adicional com testes de perfil molecular, ou os pacientes podem considerar a realização de uma hemitireoidectomia diagnóstica. ⁶ A observação também é uma opção, dependendo dos fatores de risco do paciente. Para aqueles com resultados de biópsia indeterminados/suspeitos e vários nódulos nos lobos tireoidianos bilaterais ou com hipotireoidismo subjacente, uma tireoidectomia total pode ser considerada como um tratamento inicial.

Este paciente tem vários motivos para prosseguir com a cirurgia e, especificamente, uma hemitireoidectomia diagnóstica. Primeiro, o nódulo tinha características suspeitas com base no ultrassom. Em segundo lugar, os resultados da biópsia foram indeterminados. Terceiro, ele tem histórico familiar de câncer de tireoide, o que aumenta seu risco geral. Ele poderia ter considerado o perfil molecular do nódulo, para estratificar ainda mais sua lesão se ele realmente quisesse evitar a cirurgia. No entanto, dado que ele está em forma e saudável, um procedimento de baixo risco, como uma hemitireoidectomia, é um caminho muito razoável e definitivo a ser seguido em comparação com o perfil molecular. 

A história da cirurgia da tireoide remonta a 1800, quando Theodor Billroth começou a realizar a operação na Suíça. Naquela época, os resultados eram ruins e, portanto, vários de seus assistentes cirúrgicos e estagiários tentaram melhorá-los. O mais bem-sucedido foi Theodor Kocher, que primeiro descreveu a lobectomia unilateral na tentativa de minimizar o hipotireoidismo pós-operatório. ¹⁴

Desde aquela época, a tireoidectomia tornou-se uma operação muito segura, com taxas muito baixas de complicações. Em muitos centros, uma hemitireoidectomia é realizada em nível ambulatorial. Os pacientes geralmente recebem alta para casa algumas horas após a cirurgia.

Historicamente, o câncer de tireoide foi tratado agressivamente, com a maioria dos pacientes sendo submetidos à tireoidectomia total. A literatura atual sugere que há pouca ou nenhuma diferença na sobrevida entre pacientes selecionados com cânceres pequenos e de baixo risco submetidos à hemitireoidectomia versus tireoidectomia total. ^6,15 Assim, mais pacientes estão recebendo a opção de uma hemitireoidectomia, especialmente no caso de um nódulo indeterminado ou suspeito baseado em biópsia. Além disso, uma quantidade significativa de pesquisas está sendo conduzida sobre as bases genéticas e moleculares do câncer de tireoide, o que pode levar à criação de alvos genéticos para o tratamento. Coletivamente, esses achados podem levar à necessidade de cirurgia de tireoide menos agressiva no futuro. Em última análise, a decisão pela cirurgia sobre a extensão da operação é uma discussão entre o cirurgião, os endocrinologistas e o paciente.

Para este paciente, a patologia final revelou um carcinoma papilífero de tireoide medindo 2,1 cm de dimensão máxima. Não havia outras características que sugerissem doença agressiva; no entanto, o paciente considerou cuidadosamente os riscos e benefícios da observação do lobo contralateral versus tireoidectomia completa. Dada a sua história familiar, ele acabou optando por prosseguir com a tireoidectomia completa, que foi realizada sem complicações. Ele agora está indo bem com a vigilância contínua.

Localizador do nervo Nerveana; Produtos médicos de neurovisão.

Os autores não têm divulgações a relatar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.