Hemitireoidectomia direita
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Procedure Outline
Table of Contents
- Posicionamento do paciente
- O paciente é colocado em decúbito dorsal com os braços dobrados ou enrolados com um lençol em forma de "burrito"
- Todas as proeminências ósseas devem ser acolchoadas
- A bolsa de tireoide é inflada para criar uma extensão apropriada do pescoço
- O paciente é então colocado na posição de cadeira de praia modificada
- Exame de ultrassom
- Identificar pontos de referência
- Traqueia
- Istmo tireoidiano
- Artéria carótida comum
- Veia jugular interna
- Cartilagem tireóide
- Cartilagem cricóide
- Avalie o lobo tireoidiano de interesse para nódulo alvo
- Avaliar a extensão superior e inferior dos pólos tireoidianos
- Avalie os gânglios linfáticos cervicais laterais
- Drapejar
- Campo cirúrgico de preparação amplamente
- Aplique o paciente de forma que um amplo campo seja visível, incluindo inferior à incisura esternal, superior à cartilagem tireóide e lateralmente além da borda lateral dos músculos esternocleidomastóideos bilateralmente
- Faça uma incisão transversal de 5 cm na parte inferior anterior do pescoço
- Identifique a incisura esternal, cartilagem cricoide
- Coloque a incisão de 5 cm na dobra natural da pele que permitirá a exposição adequada aos pólos tireoidianos superior e inferior
- Use bisturi para incisar epiderme e derme
- Use eletrocautério para incisar gordura subcutânea e platisma
- Elevar os retalhos subplatismais superiormente ao topo da cartilagem tireóide e inferiormente à incisura esternal
- Peça ao assistente que retraia o retalho usando ganchos de pele ou afastador pequeno
- Manter o plano logo posterior ao platisma
- Garanta a retração apropriada para evitar lesões completas no retalho
- Insira o afastador auto-retentor sobre a fita de microespuma e a camada de investimento da incisão da fáscia cervical profunda
- Incise a fáscia na linha média, usando a traqueia como guia
- Retrair os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo da tireoide
- Use afastador rombo para retrair os músculos lateralmente e expor totalmente o lobo da tireoide
- Isolar/Retrair os Vasos do Polo Superior Direito para Longe da Laringe
- Preservar o ramo externo do nervo laríngeo superior, criando um espaço medial aos vasos
- Dissecar sem rodeios lateralmente aos vasos do pólo superior para criar um espaço
- Retraia o pólo superior caudal e coloque clipes médios no lado de permanência dos vasos do pólo superior
- Cauterizar/dispositivo de energia para dividir caudal em clipes
- Verifique o sinal do nervo vago direito
- Para garantir que o circuito esteja intacto e o monitor de nervo funcionando adequadamente
- Divida e ligue as veias dos pólos médio e inferior
- Continuar a mobilização lateral do lobo tireoidiano
- Divida e ligue a veia tireoidiana média e os vasos do polo inferior, se observados
- Gire o lobo da tireoide medial e anteriormente
- Identificar/preservar as glândulas paratireoides superior e inferior direitas
- Identifique ambas as paratireoides e disseque-as posteriormente, longe do lobo tireoidiano, usando dissecção romba e eletrocautério
- Estar ciente da localização do nervo recorrente e da artéria tireoidiana inferior em relação à paratireoide superior
- Desenvolva o plano abaixo da tireoide, identifique o nervo laríngeo recorrente direito usando o monitor de nervo
- Continue a girar a tireoide medial e anteriormente
- Usando dissecção romba, identifique o nervo recorrente próximo à artéria tireoidiana inferior e à paratireoide superior
- Confirme a localização com o monitor de nervo
- Traçar e expor o trajeto do nervo superiormente à inserção cricotireóidea e inferiormente em direção ao polo inferior da tireoide
- Desenvolva um plano posterior à tireoide e anterior ao nervo, até a traqueia
- Ligue pequenos ramos terminais da artéria tireoidiana inferior com sutura ou clipes
- Continue a dissecar o nervo posteriormente
- Libere a tireoide da traqueia usando técnicas apropriadas baseadas na proximidade do nervo
- Divida o ligamento de Berry
- Uma vez que o nervo esteja fora de perigo, o Ligamento de Berry pode ser dividido
- Continue a liberar a tireoide da traqueia, retraindo o lobo anterior e medialmente; pode usar eletrocautério ou bisturi, dependendo da proximidade do nervo
- Uma vez que o lóbulo da tireoide seja liberado da traqueia e apenas fixado pelo istmo, coloque grampos sequenciais no istmo
- Divida a tireoide no istmo à direita das pinças
- Grampos de gravata
- Remova a amostra, marque para patologia
- Hemostasia do leito tireoidiano direito
- Avalie o leito de ressecção para qualquer sangramento
- Cauterize as áreas de exsudação, desde que estejam longe do nervo
- Coloque clipes, cole a gravata ou simplesmente mantenha a pressão se estiver escorrendo perto do nervo
- Certifique-se de que os clipes e laços colocados anteriormente estejam seguros
- Ventilação com pressão positiva em Trendelenburg, hemostasia
- Avalie se há sangramento adicional colocando o paciente em Trendelenburg e pedindo anestesia para administrar Valsalva ao paciente
- Encontre fontes de sangramento
- Irrigue o leito de ressecção, considere o agente hemostático se indicado
- Verifique os sinais do nervo vago direito e do nervo laríngeo recorrente
- 4-0 Vicryl para reaproximar esterno-hióideo e esternotireóideo
- Vicryl interrompido para cobrir a traqueia e reaproximar os músculos da cinta para a linha média
- Reaproximar o platisma e as camadas fasciais
- Vicryl interrompido para reaproximar platisma
- Considere Vicryl interrompido para reaproximar a gordura subcutânea para minimizar a tensão na pele
- 5-0 Prolene Subcuticular para Fechar a Pele
- Coloque sem nós, correndo, de forma subcuticular
- Aplique Dermabond e remova o Prolene
- Depois que o Dermabond secar, puxe suavemente uma extremidade do Prolene para removê-lo por completo
