오른쪽 편갑상선 절제술

편갑상선 절제술 또는 편측성 갑상선 폐엽 절제술은 갑상선의 절반을 제거하는 것을 말합니다. 이 절차는 일반적으로 미세 바늘 흡인(FNA)을 통한 생검을 기반으로 의심스러운 갑상선 결절 또는 작은 분화된 갑상선암에 대해 수행되며 때로는 증상이 있는 양성 갑상선 결절에 대해 수행됩니다. 대부분의 기관에서 수술은 같은 날 병원에서 퇴원하여 외래 환자 방식으로 안전하게 완료 될 수 있습니다. 일반적으로 경추 칼라 절개를 통해 수행되지만 내시경 및 경구 경로가 설명되었습니다. 이 절차에는 갑상선 엽의 동원, 갑상선 혈관의 결찰, 부갑상선의 보존, 재발 성 후두 신경의 보호 및 기관에서 떨어진 해부가 포함됩니다. 이 환자에서 갑상선 결절이 발견되었고 FNA를 통한 생검에서 불확실한 특징이있는 것으로 밝혀졌습니다. 그런 다음 진단 목적으로 편갑상선 절제술을 시행했습니다.

갑상선 결절은 일반적인 임상 소견입니다. 자궁 경부 초음파를받는 개인의 거의 20-70 %가 갑상선 결절을 가질 수 있습니다. ^1,2 이러한 결절의 대부분은 양성이지만 환자의 7-15%가 갑상선암을 가질 수 있습니다.^3,4 그 중 90% 이상이 분화됩니다(유두암 또는 여포암). ⁵ 초음파 학적 특성에 따라 갑상선 결절은 양성, 낮은 의심, 중간 의심 또는 악성 종양에 대한 높은 의심으로 분류 할 수 있습니다. ⁶ 임상의는 결절의 초음파 특성과 갑상선 기능 실험실 연구를 사용하여 결절을 미세 바늘 흡인(FNA)으로 생검해야 하는지 여부를 결정합니다. 방사선학적으로 의심스러운 결절이 생검되면 세포병리학자는 내분비학자와 내분비외과 의사에게 악성 위험 추정치를 제공하는 Bethesda 분류 시스템을 기반으로 세포를 분류합니다. ^7,8 이 정보는 어떤 환자가 편갑상선 절제술이 필요하거나 분자 프로파일링의 혜택을 받을 수 있는지 결정하는 데 사용될 수 있습니다. ⁹

환자는 51 세 남성으로 자동차 사고 후 얻은 흉부 CT 스캔에서 우연히 오른쪽 갑상선 결절이있는 것으로 밝혀졌습니다. 그는 갑상선 기능 항진증 또는 갑상선 기능 저하증의 증상이나 징후가 없었습니다. 그런 다음 그는 신체 검사를 수행하고 갑상선 기능 실험실, 영상 및 궁극적으로 FNA 생검을 지시한 주치의에게 제시했습니다. 실험실 연구는 정상이었습니다. 초음파 결과 매우 의심스러운 특징을 가진 2.3cm의 오른쪽 갑상선 엽 결절이 밝혀졌습니다. 생검은 "미확인 중요성의 이형성"또는 AUS와 일치하는 것으로 간주되었습니다. 환자는 또한 갑상선암의 가족력이 있었습니다. 그의 여동생과 친할아버지는 모두 갑상선 유두암 치료를 받았습니다. 그의 가족력, 초음파 및 생검 소견을 감안할 때 진단 된 편갑상선 절제술이 권장되었습니다.

갑상선 결절의 평가는 갑상선과 인접한 자궁 경부 림프절에 초점을 맞춘 신체 검사로 시작됩니다. ⁶ 갑상선은 추가 결절에 대해 평가해야합니다. 추가 결절은 궁극적으로 수행되는 수술에 영향을 줄 수 있습니다. 결절의 질감과 이동성을 평가해야합니다. 고정되고 단단한 결절은보다 공격적인 병리를 나타낼 수 있습니다. 이전 목 수술로 인한 림프절 병증이나 흉터에 유의해야합니다. 림프절병증은 암의 전이성 확산을 의미할 수 있습니다. 환자, 가족 또는 의사가 지적한 환자의 목소리 이상은 추가 평가가 필요하며 재발성 후두 신경 침범을 배제하기 위해 후두경 검사가 필요할 수 있습니다. 환자의 신체 습관, 목 너비, 목 길이, 자연 피부 주름 및 갑상선/결절 크기는 외과의가 절개 위치를 결정하는 데 도움이 됩니다.

이 특정 환자의 경우 오른쪽 갑상선 엽에 우연히 발견 된 2.3cm 결절이있었습니다. 그는 마른 신사 였기 때문에 신체 검사에서 결절이 만져졌습니다. 그것은 움직이고 고무 같았습니다. 갑상선에는 추가로 만져질 수 있는 결절이 없었습니다. 자궁 경부 림프절 병증의 증거, 목소리 변화 및 이전의 수술 흉터는 없었습니다. 환자의 BMI는 23이었고 높이에 적합한 목 너비와 길이를 가졌습니다. 흉쇄 유돌근의 경계, 갑상선 및 윤상 연골, 흉골 상 노치를 포함한 모든 일반적인 랜드 마크는 쉽게 식별하고 만져볼 수있었습니다.

갑상선 초음파 검사는 갑상선 결절이 의심되는 환자 또는 다른 영상(CT 스캔 등)에서 우연히 보이는 갑상선 결절을 암시하는 방사선학적 소견이 있는 환자에게 선택되는 영상 방식입니다. ⁶ 초음파는 결절의 크기를 특성화하고 결절 특징에 관한 중요한 데이터를 얻는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 특징에는 구성, 에코 발생, 여백, 석회화의 존재 및 모양이 포함됩니다. 종합적으로이 정보는 결절을 계층화하고 FNA가 표시되는지 여부를 결정하는 데 사용될 수 있습니다. 일반적으로 저 에코 발생, 불규칙성, 너비보다 큰 결절 및 결절 내 미세 석회화의 존재에 대한 발견은 악성 종양의 위험을 증가시킵니다. ⁶ CT 스캔 또는 목의 MRI와 같은 다른 영상 양식은 일반적으로 국소 또는 광범위한 결절 확장을 가진 공격적인 암종과 같은 더 진행된 질병을 가진 환자를 위해 예약되어 있습니다. ⁶

이 환자의 경우 초음파는 그림 2.3과 1과 같이 미세 석회화와 함께 가장 큰 치수의 2cm 크기의 이질적인 결절을 나타 냈습니다.

그림 1. 오른쪽 갑상선 엽 내 결절의 횡단면도; 흰색 화살표는 미세 석회화를 나타냅니다.

그림 2. 결절의 시상보기.

세포 학적으로 양성 결절의 자연사는 완전히 이해되지 않았습니다. 그러나 사용 가능한 데이터에 따르면 대부분의 결절은 초기 발견 후 3-5 년 동안 크기가 증가합니다. ^10,11 궁극적으로 증상이나 반복적인 생검으로 인해 수술이 필요할 수 있습니다. 그러나 결절의 성장이 악성 종양의 위험 증가와 관련이있는 것으로 보이지는 않습니다. ^10-12세

치료되지 않고 생검으로 입증 된 분화 갑상선암의 자연사는 대부분의 환자가 수술을 받는다는 점을 감안할 때 이해하기가 더 어렵습니다. 그러나 최근 진행되거나 공격적인 질병의 위험 요소가없는 한 크기가 1cm 미만인 작은 유두 갑상선암의 관찰에 관심이있었습니다. 제한된 데이터로, 이러한 작은 유두암은 시간이 지남에 따라 극적으로 진행되지 않으며 치료 없이 많은 암종이 관찰될 수 있는 것으로 보입니다. ¹³

갑상선 결절의 치료 옵션은 방사선 촬영 소견, 생검 결과, 갑상선 기능 연구 및 국소 증상에 따라 다릅니다. 결절이 초음파에서 양성으로 보이고 증상을 일으키지 않으며 갑상선 기능 항진증을 일으키지 않는 경우 관찰 될 수 있습니다. 독성 선종 또는 독성 다발성 갑상선종과 일치하는 양성으로 보이는 결절은 수술, 방사성 요오드 요법 또는 티온아미드로 치료할 수 있습니다. 초음파 학적으로 의심스러운 결절은 생검해야합니다. 생검 결과가 양성이면 관찰을 추구 할 수 있습니다. 초기 FNA가 진단되지 않은 경우 반복 생검이 표시 될 수 있습니다. 생검 결과가 불확실하거나 의심스러운 환자의 경우 분자 프로파일링 검사를 통해 추가 위험 계층화를 얻을 수 있거나 환자는 진단 편갑상선 절제술을 받을 수 있습니다. ⁶ 관찰은 또한 환자의 위험 요인에 따라 선택 사항이다. 불확실/의심스러운 생검 결과와 양측 갑상선엽에 여러 결절이 있거나 기저 갑상선 기능 저하증이 있는 사람들의 경우 전체 갑상선 절제술을 초기 치료로 고려할 수 있습니다.

이 환자는 수술, 특히 진단 편갑상선 절제술을 진행해야하는 몇 가지 이유가 있습니다. 첫째, 결절에는 초음파에 근거한 의심스러운 특징이있었습니다. 둘째, 생검 결과가 불확실했다. 셋째, 그는 갑상선암의 가족력이 있어 전반적인 위험을 증가시킵니다. 그는 결절의 분자 프로파일링을 고려하여 진정으로 수술을 피하고 싶다면 병변을 계층화할 위험을 더 높일 수 있었습니다. 그러나 그가 건강하고 건강하다는 점을 감안할 때 편갑상선 절제술과 같은 저위험 절차는 분자 프로파일링에 비해 추구할 수 있는 매우 합리적이고 결정적인 경로입니다.

갑상선 수술의 역사는 테오도르 빌로스(Theodor Billroth)가 스위스에서 수술을 시작한 1800년대로 거슬러 올라갑니다. 그 당시에는 결과가 좋지 않았기 때문에 그의 외과 조수와 연수생 중 몇 명이이를 개선하려고 시도했습니다. 가장 성공적인 것은 Theodor Kocher로, 수술 후 갑상선 기능 저하증을 최소화하기 위해 일방적 인 폐엽 절제술을 처음 설명했습니다. ¹⁴

그 시대 이후로 갑상선 절제술은 합병증 발생률이 매우 낮은 매우 안전한 수술이되었습니다. 많은 센터에서 편갑상선 절제술은 외래 환자 방식으로 완료됩니다. 환자는 일반적으로 수술 후 몇 시간 이내에 집으로 퇴원합니다.

역사적으로 갑상선암은 적극적으로 치료되었으며 대부분의 환자는 갑상선 전체 절제술을 받았습니다. 현재 문헌에 따르면 편갑상선 절제술과 전체 갑상선 절제술을 받는 선별된 저위험 암 환자 간의 생존율에는 거의 또는 전혀 차이가 없습니다. ^6,15 따라서 더 많은 환자에게 편갑상선 절제술의 옵션이 제공되고 있으며, 특히 생검을 기반으로 한 불확실하거나 의심스러운 결절의 경우 더욱 그렇습니다. 또한 갑상선암의 유전 적 및 분자 적 기초에 대한 상당한 양의 연구가 진행되고 있으며, 이는 치료를위한 유전 적 표적의 생성으로 이어질 수 있습니다. 종합적으로, 이러한 발견은 미래에 덜 공격적인 갑상선 수술의 필요성으로 이어질 수 있습니다. 궁극적으로 수술에 대한 결정은 수술 정도는 외과의, 내분비학자 및 환자 간의 논의입니다.

이 환자의 경우 최종 병리학에서 최대 치수 2.1cm의 유두 갑상선 암종이 밝혀졌습니다. 공격적인 질병을 암시하는 다른 특징은 없었습니다. 그러나 환자는 반대쪽 엽 관찰 대 갑상선 절제술의 위험과 이점을 신중하게 고려했습니다. 그의 가족력을 감안할 때, 그는 궁극적으로 합병증없이 수행 된 갑상선 절제술을 완료하기로 결정했습니다. 그는 현재 지속적인 감시를 잘하고 있습니다.

신경 탐지기, 신경 비전 의료 제품

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