右半紅骨切除術

半甲状腺摘出術、または片側性甲状腺葉摘出術とは、甲状腺の半分を切除することを指します。この手技は通常、疑わしい甲状腺結節や細針穿刺(FNA)による生検に基づく小分化甲状腺がんに行われ、また症状のある良性甲状腺結節に対しても時折行われます。ほとんどの施設では、手術は外来で安全に実施でき、患者は同日に退院できます。通常は経頸管カラー切開で行われますが、内視鏡的、経口経路、ロボット機器を用いた遠隔アクセス法も記述されています。この手術では、甲状腺葉の動員、甲状腺血管の結紮、副甲状腺の保存、回帰喉頭神経の保護、そして気管から離れた郭離を含みます。この患者では甲状腺結節が検出され、FNAによる生検で特徴が不明であることが認められました。診断目的で血甲骨切除術が行われました。

甲状腺結節;細針吸引;不確定結節;診断的葉切除術;半甲板切除術;分化型甲状腺がん、乳頭状甲状腺癌;甲状腺切除術の完了。

甲状腺結節は一般的な臨床所見であり、子宮頸部超音波検査を受けた患者の約20〜70%が甲状腺結節を持つ可能性があります。^1,2 これらの結節の大半は良性ですが、患者の7〜15%が甲状腺がんを患っている可能性があり、そのうち^3,4 %は分化型(乳頭がんまたは濾包がん)です。⁵ 超音波検査の特徴に基づき、甲状腺結節は良性、低疑い、中間疑い、または悪性の高疑いに分類されます。⁶ 臨床医は結節の超音波特性および甲状腺機能検査を用いて、細針吸引(FNA)による生検を行うかどうかを判断します。放射線学的に疑わしい結節が生検された後、細胞病理医はベセスダ分類システムに基づいて細胞を分類し、内分泌科医や内分泌外科医に悪性腫瘍のリスク推定値を提供します。^7,8 この情報は、どの患者が半甲骨摘出術を必要としているか、または分子プロファイリングの恩恵を受けるかを判断するために用いられます。⁹

患者は51歳の男性で、交通事故後に胸部CTスキャンで右甲状腺結節が偶然発見されました。甲状腺機能亢進症や低下症の症状や兆候はありませんでした。その後、主治医に診てもらい、身体検査、甲状腺機能検査、画像検査、そして最終的にはFNA生検を受けました。検査結果は正常でした。超音波検査では、非常に怪しい特徴を持つ2.3cmの右甲状腺葉結節が見つかりました。生検の結果は「重要性不明の非典型性(AUS)」と一致するものと判断されました。患者には甲状腺がんの家族歴もありました。彼の姉と父方の祖父は共に乳頭状甲状腺癌の治療を受けていました。家族歴と超音波・生検の所見から、診断的半甲状腺切除術が推奨されました。

甲状腺結節の評価は、甲状腺および隣接する頸部リンパ節に焦点を当てた身体検査から始まります。⁶ 甲状腺に追加の結節がないか評価すべきです。追加の結節が最終的に手術に影響を与えることがあります。結節の質感や可動性を評価する必要があります。固定された硬い結節は、より攻撃的な病変を示すことがあります。過去の頸部手術によるリンパ節腫脹や瘢痕があれば記録しておくべきです。リンパ節腫大はがんの転移性転移を示すことがあります。患者、家族、医師が声に異常を感じた場合はさらに評価し、再発咽頭神経の関与を除外するために喉頭鏡検査が必要になることがあります。患者の体型、首幅、首の長さ、自然な皮膚のしわ、甲状腺や結節の大きさが、切開の位置を決定する際の助けとなります。

この患者には、偶然に右甲状腺葉に2.3cmの結節が見つかりました。彼は細身の紳士で、そのため身体検査では結節がはっきりと見えました。それは可動的でゴムのようなものでした。甲状腺に追加の触覚結節はありませんでした。頸部リンパ節腫脹の証拠はなく、声の変化も過去の手術的傷跡もなかった。患者のBMIは23で、首の幅と長さは身長に適していました。胸鎖乳突筋の境界、甲状腺軟骨および輪状軟骨、胸骨上切痕など、通常のランドマークはすべて容易に識別でき、触覚可能でした。

甲状腺超音波検査は、甲状腺結節が疑われる患者や、他の画像検査(CTスキャンなど)で偶発的に甲状腺結節を示唆する放射線所見がある場合に選ばれる画像診断方法です。⁶ 超音波検査は結節の大きさを特徴づけるだけでなく、結節の特徴に関する重要なデータを得るのに役立ちます。これらの特徴には組成、エコージェニシティ、マージン、石灰化の有無、形状が含まれます。これらの情報を総合して、結節のリスク層別化やFNAの適応性を判断するために活用できます。一般的に、低エコー性、不規則性、結節の高さが幅より大きい、結節内の微小石灰化の存在は悪性腫瘍の可能性を高めます。⁶ CTスキャンや頸部MRIなどの他の画像診断は、局所的または広範なリンパ節の拡張を伴う攻撃性癌など進行した疾患の患者に通常限定されます。⁶

この患者では、最大寸法2.3cmの異質結節と図1および図2に示される微小石灰化が確認されました。

図1。 右甲状腺葉内の結節の横向き図;白い矢印は微小石灰化を示します。

図2。 結節の矢状図。

細胞学的に良性結節の自然史は完全には解明されていません。しかし、利用可能なデータでは、初期検出後3〜5年で結節の大きさが大きくなることが示唆されています。^10,11 最終的には症状のために手術が必要になるか、再度生検を受ける必要があるかもしれません。しかし、結節の成長が悪性腫瘍のリスク増加と相関しているとは思えません。^10-12

未治療で生検で証明された分化型甲状腺がんの自然経過は、ほとんどの患者が手術を受けるため理解が難しいです。しかし、進行または攻撃的な疾患のリスク因子がなければ、1cm未満の小さな乳頭状甲状腺がんの観察にも近年関心が高まっています。限られたデータから、これらの小さな乳頭癌は時間とともに劇的に進行せず、多くは治療なしで観察できるようです。¹³

甲状腺結節の治療法は、放射線学所見、生検結果、甲状腺機能検査、局所症状によって異なります。超音波で良性に見え、症状や甲状腺機能亢進症の原因でない場合、結節が観察されることがあります。良性に見える結節で、毒性性腺腫や毒性多節性甲状腺腫と一致する場合は、手術、放射線ヨウ素療法、またはチオナミドで治療されることがあります。超音波検査で疑わしい結節は生検を行うべきです。生検結果が良性であれば、観察を続けることができます。初回FNAが診断目的でない場合、再生検が推奨されることがあります。生検結果が不明確または疑わしい場合は、分子プロファイリング検査によるさらなるリスク層別化を行うか、診断的ヘミチロデクトミー(半甲皮切除術)を検討することがあります。⁶ 患者のリスク要因に応じて、観察も選択肢となります。生検結果が不明または疑わしいものがあり、両側甲状腺葉に複数の結節がある、または基礎的な甲状腺機能低下症がある場合、全甲状腺摘出術が初期治療として検討されることがあります。

この患者には手術を進める理由がいくつかあり、特に診断的血甲板切除術が必要です。まず、結節に超音波検査に基づく怪しい特徴がありました。次に、生検結果は不確定でした。第三に、家族に甲状腺がんの既往歴があり、それが全体的なリスクを高めています。もし本当に手術を避けたいなら、結節の分子プロファイリングを検討し、病変をさらに層状化するリスクを負うこともできたはずです。しかし、他に健康で健康な姿勢を考えると、分子プロファイリングに比べて、半甲体切除術のようなリスクの低い手術は非常に合理的で決定的な選択肢です。 

甲状腺手術の歴史は1800年代に遡り、テオドール・ビルロスがスイスで手術を始めたことに始まります。当時、治療結果は芳しくなかったため、彼の外科助手や研修医の何人かが改善を試みました。最も成功したのはテオドール・コッチャーで、術後の甲状腺機能低下症を最小限に抑えるために片側性葉切除術を初めて記述しました。¹⁴

その時代以来、甲状腺切除術は非常に安全で合併症の発生率も低い手術となりました。多くの施設では、半甲骨切除術は外来で行われます。患者は通常、手術後数時間以内に自宅退院します。

歴史的に甲状腺がんは積極的な治療が行われ、ほとんどの患者は全甲状腺摘出術を受けていました。現在の文献では、小規模でリスクの低いがん患者で半甲状腺切除術を受ける患者と全甲状腺切除術の生存率にほとんど差がないと示唆されています。^6,15 したがって、特に生検に基づく不確定または疑わしい結節の場合、より多くの患者に半甲骨切除術の選択肢が与えられています。さらに、甲状腺がんの遺伝的および分子的基盤に関する多くの研究が行われており、治療のための遺伝的標的の創出につながる可能性があります。これらの発見を総合すると、将来的にはより攻撃的な甲状腺手術の必要性が高まる可能性があります。最終的に手術の決定や手術の範囲は、外科医、内分泌科医、患者の間で議論されます。

この患者の最終病理では最大サイズ2.1cmの乳頭状甲状腺癌が認められました。他に攻撃的な病気を示す特徴はなく、しかし、患者は対側葉観察と完了甲状腺切除術のリスクと利益を慎重に検討しました。家族歴を考慮し、最終的に合併症なく甲状腺切除術を進めることを選びました。彼は現在、継続的な監視をうまくやっています。

神経管位、ニューロビジョン医療製品。

著者には報告すべき開示事項はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。