Emitiroidectomia destra

L'emitiroidectomia, o lobectomia tiroidea unilaterale, si riferisce alla rimozione di metà della ghiandola tiroide. La procedura viene tipicamente eseguita per noduli tiroidei sospetti o piccoli tumori tiroidei differenziati basandosi su biopsia tramite aspirazione con ago sottile (FNA) e occasionalmente per noduli tiroidei benigni sintomatici. Nella maggior parte delle istituzioni l'operazione può essere completata in sicurezza in regime ambulatoriale con la dimissione del paziente dall'ospedale lo stesso giorno. Viene tipicamente eseguita tramite un'incisione del collare transcervicale, ma sono state descritte modalità endoscopica, vie transorali e approccio ad accesso remoto con strumentazione robotica. La procedura prevede la mobilizzazione del lobo tiroideo, la legatura dei vasi tiroidei, la conservazione delle paratiroide, la protezione del nervo laringeo ricorrente e la dissezione lontano dalla trachea. In questo paziente è stato rilevato un nodulo tiroideo che presentava caratteristiche indeterminate alla biopsia tramite FNA. Successivamente è stata eseguita un'emitiroidectomia a scopo diagnostico.

Nodulo tiroideo; aspirazione con ago fine; nodulo indeterminato; lobectomia diagnostica; emitiroidectomia; cancro tiroideo differenziato; carcinoma papillare della tiroide; Tiroidectomia completata.

I noduli tiroidei sono un riscontro clinico comune; Quasi il 20–70% delle persone che si sottopongono a ultrasuoni cervicali può presentare noduli tiroidei. ^1,2 Sebbene la maggior parte di questi noduli sia benigna, il 7–15% dei pazienti può avere un tumore alla tiroide^{, 3,4} dei quali più del 90% è differenziato (tumori papillari o follicolare). ⁵ In base alle caratteristiche ultrasonografiche, i noduli tiroidei possono essere classificati come benigni, a basso sospetto, a sospetto intermedio o ad alto sospetto di malignità. ⁶ I clinici utilizzano le caratteristiche ultrasonografiche del nodulo così come gli studi di laboratorio sulla funzione tiroidea per determinare se un nodulo debba essere biopsiato con aspirazione a ago fine (FNA). Una volta che un nodulo radiologicamente sospetto viene biopsiato, un citopatologo categorizza le cellule in base al sistema di classificazione Bethesda, che fornisce a endocrinologi e chirurghi endocrini una stima del rischio di malignità. ^7,8 Queste informazioni possono poi essere utilizzate per determinare quali pazienti necessitano di una emitiroidectomia o potrebbero beneficiare di un profiling molecolare. ⁹

Il paziente è un uomo di 51 anni che è stato accidentalmente riscontrato con un nodulo tiroideo destro in una TAC del torace ottenuta a seguito di un incidente stradale. Non presentava sintomi o segni di ipertiroidismo o ipotiroidismo. Successivamente si è presentato dal medico di base che ha eseguito un esame fisico, ha ordinato analisi della funzione tiroidea, imaging e, infine, una biopsia FNA. Gli esami di laboratorio erano normali. L'ecografia ha rivelato un nodulo del lobo tiroideo destro lungo 2,3 cm con caratteristiche altamente sospette. La biopsia è stata ritenuta coerente con "atipia di significato indeterminato" o AUS. Il paziente aveva anche una storia familiare di cancro alla tiroide; Sia sua sorella che suo nonno paterno furono curati per carcinoma papillare della tiroide. Considerando la storia familiare e i risultati dell'ecografia e delle biopsie, è stata raccomandata una emitiroidectomia diagnostica.

La valutazione dei noduli tiroidei inizia con un esame fisico focalizzato sulla ghiandola tiroidea e sui linfonodi cervicali adiacenti. ⁶ La ghiandola tiroidea dovrebbe essere valutata per ulteriori noduli. Noduli aggiuntivi possono influenzare l'operazione eseguita. La consistenza del nodulo e la sua mobilità dovrebbero essere valutate. Noduli fissi e compatti possono indicare una patologia più aggressiva. Qualsiasi linfadenopatia o cicatrice derivante da precedenti interventi al collo va notata. La linfadenopatia può indicare la diffusione metastatica di un cancro. Le anomalie nella voce del paziente, come rilevate dal paziente, dai familiari o dal medico, dovrebbero essere valutate ulteriormente e potrebbero richiedere una laringoscopia per escludere una ricorrenza del coinvolgimento del nervo laringeo. L'habitus corporeo del paziente, la larghezza del collo, la lunghezza del collo, le pieghe naturali della pelle e la dimensione della tiroide/noduli aiutano il chirurgo a decidere dove posizionare l'incisione.

Per questo particolare paziente, è stato scoperto accidentalmente un nodulo di 2,3 cm nel lobo tiroideo destro. Era un uomo magro e quindi il nodulo era palpabile durante l'esame fisico. Era mobile e gommoso. Non c'erano ulteriori noduli palpabili nella tiroide. Non c'erano segni di linfadenopatia cervicale, nessun cambiamento della voce e nessuna cicatrice chirurgica precedente. Il BMI del paziente era 23 e aveva una larghezza e lunghezza del collo adeguate all'altezza. Tutti i punti di riferimento abituali, inclusi i bordi dei muscoli sternocleidomastoidei, le cartilagini tiroidei e cricoidi, e la tacca suprasternale, erano facilmente riconoscibili e palpabili.

L'ecografia tiroidea è la modalità di imaging scelta per i pazienti con sospetto nodulo tiroideo o ritrovamenti radiografici suggerenti di un nodulo tiroideo osservato incidentalmente in un'altra scansione (TAC, ecc.). ⁶ L'ecografia può aiutare a caratterizzare la dimensione del nodulo e a ottenere dati importanti sulle caratteristiche dei noduli. Queste caratteristiche includono composizione, ecogenicità, margini, presenza di calcificazioni e forma. Collettivamente, queste informazioni possono poi essere utilizzate per rischiare la stratificazione di un nodulo e determinare se la FNA sia indicata. In generale, i riscontri di ipoecogenicità, irregolarità, noduli più alti che larghi e la presenza di microcalcificazioni all'interno del nodulo aumentano il rischio di una possibile malignità. ⁶ Altre modalità di imaging come la TAC o la risonanza magnetica del collo sono tipicamente riservate ai pazienti con malattie più avanzate, come carcinomi aggressivi con estensione locale o estesa dei linfonodi. ⁶

Per questo paziente, l'ecografia ha rivelato un nodulo eterogeneo di dimensioni maggiori di 2,3 cm con microcalcificazioni come mostrato nelle Figure 1 e 2.

Figura 1. Vista trasversale del nodulo all'interno del lobo tiroideo destro; le frecce bianche indicano microcalcificazioni.

Figura 2. Vista sagittale del nodulo.

La storia naturale dei noduli citologicamente benigni non è pienamente compresa; tuttavia, i dati disponibili suggeriscono che la maggior parte dei noduli aumenti di dimensione nei successivi 3–5 anni dopo la rilevazione iniziale. ^10,11 In definitiva, questo potrebbe richiedere un intervento chirurgico a causa dei sintomi o una biopsia ripetuta. Tuttavia, non sembra che la crescita di un nodulo sia correlata a un aumento del rischio di malignità. ^10-12

La storia naturale del cancro tiroideo differenziato non trattato e provato da biopsia è più difficile da comprendere, dato che la maggior parte di questi pazienti viene sottoposta a interventi chirurgici. Tuttavia, recentemente si è manifestato un interesse nell'osservazione di piccoli tumori papillari della tiroide di dimensioni inferiori a 1 cm, purché non ci siano fattori di rischio per malattie più avanzate o aggressive. Con dati limitati, sembra che questi piccoli carcinomi papillari non progrediscano in modo significativo nel tempo e che molti di essi possano essere osservati senza trattamento. ¹³

Le opzioni di trattamento per i noduli tiroidei dipendono dai risultati radiografici, dai risultati delle biopsie, dagli studi sulla funzionalità tiroidea e dai sintomi locali. Se un nodulo appare benigno all'ecografia, non causa sintomi e non causa ipertiroidismo, può essere osservato. Noduli di aspetto benigno compatibili con un adenoma tossico o un govedere multinodulare tossico possono essere trattati con interventi chirurgici, radioiodioterapia o tionimidi. I noduli sonograficamente sospetti dovrebbero essere biopsiati. Se i risultati della biopsia sono benigni, si può procedere con l'osservazione. Può essere indicata una biopsia ripetuta se la FNA iniziale non è diagnostica. Per i pazienti con risultati di biopsia indeterminati o sospetti, si può ottenere una ulteriore stratificazione del rischio con test di profilazione molecolare, oppure i pazienti possono considerare di sottoporsi a un'emitiroidectomia diagnostica. ⁶ L'osservazione è anche un'opzione, a seconda dei fattori di rischio del paziente. Per coloro che presentano risultati di biopsia indeterminati/sospetti e diversi noduli nei lobi tiroidei bilaterali o con ipotiroidismo sottostante, una tiroidectomia totale può essere considerata come trattamento iniziale.

Questo paziente ha diverse ragioni per procedere con l'intervento, e in particolare una emitiroidectomia diagnostica. Innanzitutto, il nodulo presentava caratteristiche sospette basate sull'ecografia. In secondo luogo, i risultati della biopsia erano indeterminati. In terzo luogo, ha una storia familiare di cancro alla tiroide, il che aumenta il suo rischio complessivo. Avrebbe potuto considerare la profilazione molecolare del nodulo, per rischiare ulteriormente di stratificare la lesione se avesse davvero voluto evitare l'intervento. Tuttavia, dato che è altrimenti in buona forma e in salute, una procedura a basso rischio come l'emitiroidectomia è una strada molto ragionevole e definitiva rispetto al profiling molecolare. 

La storia della chirurgia alla tiroide risale al 1800, quando Theodor Billroth iniziò a eseguire l'operazione in Svizzera. All'epoca, i risultati erano scarsi e quindi diversi suoi assistenti e tirocinanti chirurgici cercarono di migliorarli. Il più riuscito fu Theodor Kocher, che descrisse per primo la lobectomia unilaterale nel tentativo di minimizzare l'ipotiroidismo postoperatorio. ¹⁴

Da allora, la tiroidectomia è diventata un intervento molto sicuro con tassi di complicazioni molto bassi. In molti centri, una emitiroidectomia viene eseguita in regime ambulatoriale. I pazienti vengono solitamente dimesos a casa entro poche ore dall'intervento.

Storicamente, il cancro alla tiroide veniva trattato in modo aggressivo, con la maggior parte dei pazienti sottoposta a tiroidectomia totale. La letteratura attuale suggerisce che vi sia poca o nessuna differenza nella sopravvivenza tra alcuni pazienti selezionati con piccoli tumori a basso rischio che si sottopongono a emitiroidectomia rispetto a tiroidectomia totale. ^6,15 Pertanto, sempre più pazienti viene offerta la possibilità di una emitiroidectomia, specialmente nel caso di un nodulo indeterminato o sospetto basato su biopsia. Inoltre, si sta conducendo una quantità significativa di ricerche sulla base genetica e molecolare del cancro alla tiroide, che potrebbe portare alla creazione di bersagli genetici per il trattamento. Insieme, questi risultati potrebbero portare alla necessità di un intervento tiroideo meno aggressivo in futuro. In definitiva, la decisione sull'intervento e l'entità dell'intervento è una discussione tra chirurgo, endocrinologi e paziente.

Per questo paziente, la patologia finale ha rivelato un carcinoma papillare della tiroide di dimensioni massime di 2,1 cm. Non c'erano altre caratteristiche che suggerissero una malattia aggressiva; tuttavia, il paziente ha valutato attentamente i rischi e i benefici dell'osservazione del lobo controlaterale rispetto alla tiroidectomia completa. Data la storia familiare, alla fine ha deciso di procedere con la tiroidectomia completata, che è stata eseguita senza complicazioni. Ora sta bene con la sorveglianza continua.

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Gli autori non hanno alcuna divulgazione da riportare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.