दायाँ हेमिथायरॉइडेक्टोमी
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हेमिथायरोइडेक्टोमी, या एकतरफा थायराइड लोबेक्टोमी, थायरॉयड ग्रंथि के आधे हिस्से को हटाने के लिए संदर्भित करता है। प्रक्रिया आमतौर पर संदिग्ध थायराइड नोड्यूल्स या छोटे विभेदित थायराइड कैंसर के लिए ठीक सुई आकांक्षा (एफएनए) के माध्यम से बायोप्सी के आधार पर और कभी-कभी रोगसूचक सौम्य थायरॉयड नोड्यूल के लिए की जाती है। अधिकांश संस्थानों में ऑपरेशन को उसी दिन अस्पताल से रोगी के निर्वहन के साथ आउट पेशेंट फैशन में सुरक्षित रूप से पूरा किया जा सकता है। यह आमतौर पर एक ट्रांससर्वाइकल कॉलर चीरा के माध्यम से किया जाता है, लेकिन एंडोस्कोपिक और ट्रांसोरल मार्गों का वर्णन किया गया है। इस प्रक्रिया में थायराइड लोब का जुटाव, थायराइड वाहिकाओं का बंधन, पैराथायरायड का संरक्षण, आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका की सुरक्षा और श्वासनली से दूर विच्छेदन शामिल है। इस रोगी में, एक थायराइड नोड्यूल का पता लगाया गया था और एफएनए के माध्यम से बायोप्सी पर अनिश्चित विशेषताएं पाई गई थीं। एक hemithyroidectomy तो नैदानिक प्रयोजनों के लिए किया गया था.
थायराइड नोड्यूल एक आम नैदानिक खोज हैं; गर्भाशय ग्रीवा अल्ट्रासाउंड से गुजरने वाले लगभग 20-70% व्यक्तियों में थायराइड नोड्यूल हो सकता है। हालांकि इनमें से अधिकांश नोड्यूल सौम्य हैं, 7-15% रोगियों में थायरॉयड कैंसर हो सकता है3,4 जिनमें से 90% से अधिक विभेदित हैं (पैपिलरी या कूपिक कैंसर)। 5 अल्ट्रासोनोग्राफिक विशेषताओं के आधार पर, थायरॉयड नोड्यूल्स को सौम्य, कम संदेह, मध्यवर्ती संदेह या दुर्दमता के लिए उच्च संदेह के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। 6 चिकित्सक नोड्यूल के अल्ट्रासोनोग्राफिक विशेषताओं के साथ-साथ थायराइड फ़ंक्शन प्रयोगशाला अध्ययनों का उपयोग यह निर्धारित करने के लिए करते हैं कि क्या एक नोड्यूल को ठीक सुई आकांक्षा (एफएनए) के साथ बायोप्सी किया जाना चाहिए। एक बार जब एक रेडियोलॉजिकल रूप से संदिग्ध नोड्यूल बायोप्सी हो जाता है, तो एक साइटोपैथोलॉजिस्ट बेथेस्डा वर्गीकरण प्रणाली के आधार पर कोशिकाओं को वर्गीकृत करता है, जो एंडोक्रिनोलॉजिस्ट और एंडोक्राइन सर्जनों को दुर्दमता के जोखिम का अनुमान प्रदान करता है। 7,8 इस जानकारी का उपयोग यह निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है कि किन रोगियों को हेमिथायरोइडेक्टोमी की आवश्यकता होती है या आणविक प्रोफाइलिंग से लाभ हो सकता है। 9
रोगी एक 51 वर्षीय पुरुष है जिसे संयोग से छाती के सीटी स्कैन पर एक सही थायरॉयड नोड्यूल पाया गया था जो मोटर वाहन दुर्घटना के बाद प्राप्त किया गया था। उनके पास हाइपर- या हाइपोथायरायडिज्म के कोई लक्षण या लक्षण नहीं थे। फिर उन्होंने अपने प्राथमिक देखभाल डॉक्टर को प्रस्तुत किया, जिन्होंने एक शारीरिक परीक्षा की, थायरॉयड फ़ंक्शन लैब्स, इमेजिंग और अंततः, एक एफएनए बायोप्सी का आदेश दिया। प्रयोगशाला अध्ययन सामान्य थे। अल्ट्रासाउंड अत्यधिक संदिग्ध सुविधाओं के साथ एक 2.3 सेमी सही थायराइड लोब नोड्यूल का पता चला। बायोप्सी को "अनिर्धारित महत्व के एटिपिया" या एयूएस के अनुरूप माना जाता था। रोगी के पास थायराइड कैंसर का पारिवारिक इतिहास भी था; उनकी बहन और पैतृक दादा दोनों को पैपिलरी थायराइड कार्सिनोमा के लिए इलाज किया गया था। उनके परिवार के इतिहास, अल्ट्रासोनोग्राफिक और बायोप्सी निष्कर्षों को देखते हुए, एक नैदानिक हेमिथायरॉइडेक्टोमी की सिफारिश की गई थी।
थायराइड नोड्यूल का मूल्यांकन थायराइड ग्रंथि के साथ-साथ आसन्न ग्रीवा लिम्फ नोड्स पर ध्यान केंद्रित करने वाली एक शारीरिक परीक्षा के साथ शुरू होता है। 6 अतिरिक्त नोड्यूल के लिए थायराइड ग्रंथि का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। अतिरिक्त नोड्यूल अंततः किए गए ऑपरेशन को प्रभावित कर सकते हैं। नोड्यूल की बनावट और इसकी गतिशीलता का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। फिक्स्ड, फर्म नोड्यूल्स एक अधिक आक्रामक विकृति का संकेत दे सकते हैं। किसी भी लिम्फैडेनोपैथी या पिछले गर्दन के ऑपरेशन से निशान को नोट किया जाना चाहिए। लिम्फेडेनोपैथी एक कैंसर के मेटास्टैटिक प्रसार को दर्शाती है। रोगी की आवाज में असामान्यताएं जैसा कि रोगी, परिवार के सदस्यों या चिकित्सक द्वारा उल्लेख किया गया है, आगे का मूल्यांकन किया जाना चाहिए और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका भागीदारी को बाहर करने के लिए लैरिंगोस्कोपी की आवश्यकता हो सकती है। रोगी के शरीर की आदत, गर्दन की चौड़ाई, गर्दन की लंबाई, प्राकृतिक त्वचा क्रीज, और थायरॉयड / नोड्यूल आकार सर्जन को यह तय करने में सहायता करते हैं कि चीरा कहां रखा जाना चाहिए।
इस विशेष रोगी के लिए, सही थायराइड लोब में एक संयोग से खोजा गया 2.3 सेमी नोड्यूल था। वह एक दुबला सज्जन था और इस प्रकार, नोड्यूल शारीरिक परीक्षा पर स्पष्ट था। यह मोबाइल और रबरी था। थायराइड में कोई अतिरिक्त स्पष्ट नोड्यूल नहीं थे। सर्वाइकल लिम्फैडेनोपैथी का कोई सबूत नहीं था, कोई आवाज में बदलाव नहीं हुआ था, और कोई पिछला सर्जिकल निशान नहीं था। रोगी का बीएमआई 23 था और उसके पास ऊंचाई-उपयुक्त गर्दन की चौड़ाई और लंबाई थी। sternocleidomastoid मांसपेशियों, थायरॉयड और cricoid उपास्थि की सीमाओं सहित सभी सामान्य स्थलों, और suprasternal पायदान आसानी से स्पष्ट और स्पष्ट थे।
थायराइड अल्ट्रासोनोग्राफी एक संदिग्ध थायराइड नोड्यूल या रेडियोग्राफिक खोज वाले रोगियों के लिए पसंद की इमेजिंग पद्धति है जो एक अन्य इमेजिंग (सीटी स्कैन, आदि) पर संयोग से देखा जाता है। 6 अल्ट्रासाउंड नोड्यूल के आकार को चिह्नित करने में मदद कर सकता है और साथ ही नोड्यूल सुविधाओं के बारे में महत्वपूर्ण डेटा प्राप्त कर सकता है। इन विशेषताओं में संरचना, इकोजेनेसिटी, मार्जिन, कैल्सीफिकेशन की उपस्थिति और आकार शामिल हैं। सामूहिक रूप से, इस जानकारी का उपयोग तब एक नोड्यूल को स्थिर करने और यह निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है कि क्या एफएनए का संकेत दिया गया है। सामान्य तौर पर, हाइपोइकोजेनिकता, अनियमितता, नोड्यूल्स के निष्कर्ष जो व्यापक से लंबे होते हैं, और नोड्यूल के भीतर माइक्रोकैल्सीफिकेशन की उपस्थिति संभावित दुर्दमता के लिए जोखिम को बढ़ाती है। 6 गर्दन के सीटी स्कैन या एमआरआई जैसे अन्य इमेजिंग तौर-तरीके आमतौर पर अधिक उन्नत बीमारी वाले रोगियों के लिए आरक्षित होते हैं जैसे कि स्थानीय या व्यापक नोडल विस्तार के साथ आक्रामक कार्सिनोमा। 6
इस रोगी के लिए, अल्ट्रासाउंड ने माइक्रोकैल्सीफिकेशन के साथ सबसे बड़े आयाम में 2.3 सेमी मापने वाले एक विषम नोड्यूल का खुलासा किया जैसा कि आंकड़े 1 और 2 में दिखाया गया है।
चित्र 1. सही थायराइड लोब के भीतर नोड्यूल का अनुप्रस्थ दृश्य; सफेद तीर माइक्रोकैल्सीफिकेशन को निरूपित करते हैं। 
चित्र 2. नोड्यूल का सैजिटल दृश्य। साइटोलॉजिकल रूप से सौम्य नोड्यूल्स का प्राकृतिक इतिहास पूरी तरह से समझा नहीं गया है; हालांकि, उपलब्ध डेटा से पता चलता है कि प्रारंभिक पहचान के बाद बाद के 3-5 वर्षों में नोड्यूल्स का बहुमत आकार में वृद्धि करता है। 10,11 अंततः, इसके लिए लक्षणों के कारण सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है या बायोप्सी दोहराई जा सकती है। हालांकि, ऐसा प्रतीत नहीं होता है कि एक नोड्यूल की वृद्धि दुर्दमता के बढ़ते जोखिम से संबंधित है। 10-12
अनुपचारित, बायोप्सी-सिद्ध विभेदित थायराइड कैंसर का प्राकृतिक इतिहास समझना अधिक कठिन है, यह देखते हुए कि इनमें से अधिकांश रोगी सर्जरी से गुजरते हैं। हालांकि, आकार में 1 सेमी से कम छोटे पैपिलरी थायराइड कैंसर के अवलोकन में हाल ही में रुचि रही है, जब तक कि अधिक उन्नत या आक्रामक बीमारी के लिए कोई जोखिम कारक नहीं हैं। सीमित डेटा के साथ, ऐसा प्रतीत होता है कि ये छोटे पैपिलरी कार्सिनोमा समय के साथ नाटकीय रूप से प्रगति नहीं करते हैं और उनमें से कई को उपचार के बिना देखा जा सकता है। 13
थायराइड नोड्यूल्स के लिए उपचार के विकल्प रेडियोग्राफिक निष्कर्षों, बायोप्सी परिणामों, थायरॉयड फ़ंक्शन अध्ययन और स्थानीय लक्षणों पर निर्भर करते हैं। यदि एक नोड्यूल अल्ट्रासाउंड पर सौम्य दिखाई देता है, लक्षण पैदा नहीं कर रहा है, और हाइपरथायरायडिज्म का कारण नहीं बन रहा है, तो इसे देखा जा सकता है। सौम्य दिखने वाले नोड्यूल्स जो एक विषाक्त एडेनोमा या विषाक्त मल्टीनोड्यूलर गोइटर के अनुरूप होते हैं, उन्हें सर्जरी, रेडियोआयोडीन थेरेपी या थियोनामाइड्स के साथ इलाज किया जा सकता है। सोनोग्राफिक रूप से संदिग्ध नोड्यूल्स को बायोप्सी किया जाना चाहिए। यदि बायोप्सी परिणाम सौम्य हैं, तो अवलोकन का पीछा किया जा सकता है। दोहराने बायोप्सी संकेत दिया जा सकता है यदि प्रारंभिक FNA nondiagnostic है। अनिश्चित या संदिग्ध बायोप्सी परिणामों वाले रोगियों के लिए, आणविक प्रोफाइलिंग परीक्षणों के साथ आगे जोखिम स्तरीकरण प्राप्त किया जा सकता है, या रोगी नैदानिक हेमिथायरोइडेक्टोमी से गुजरने पर विचार कर सकते हैं। 6 अवलोकन भी एक विकल्प है, जो रोगी के जोखिम कारकों पर निर्भर करता है। अनिश्चित / संदिग्ध बायोप्सी परिणामों और द्विपक्षीय थायरॉयड लोब में या अंतर्निहित हाइपोथायरायडिज्म के साथ कई नोड्यूल वाले लोगों के लिए, कुल थायराइडेक्टोमी को प्रारंभिक उपचार के रूप में माना जा सकता है।
इस रोगी के पास सर्जरी के साथ आगे बढ़ने के कई कारण हैं, और विशेष रूप से एक नैदानिक हेमिथायरॉइडेक्टोमी। सबसे पहले, नोड्यूल में अल्ट्रासाउंड के आधार पर संदिग्ध विशेषताएं थीं। दूसरा, बायोप्सी परिणाम अनिश्चित थे। तीसरा, उनके पास थायराइड कैंसर का पारिवारिक इतिहास है, जो उनके समग्र जोखिम को बढ़ाता है। वह नोड्यूल के आणविक प्रोफाइलिंग पर विचार कर सकता था, अपने घाव को और अधिक जोखिम में डालने के लिए अगर वह वास्तव में सर्जरी से बचना चाहता था। हालांकि, यह देखते हुए कि वह अन्यथा फिट और स्वस्थ है, एक कम जोखिम वाली प्रक्रिया जैसे कि हेमिथायरॉइडेक्टोमी आणविक प्रोफाइलिंग की तुलना में पीछा करने के लिए एक बहुत ही उचित और निश्चित मार्ग है।
थायराइड सर्जरी का इतिहास 1800 के दशक का है जब थियोडोर बिलरोथ ने स्विट्जरलैंड में ऑपरेशन करना शुरू किया था। उस समय, परिणाम खराब थे और इसलिए उनके कई सर्जिकल सहायकों और प्रशिक्षुओं ने उन्हें बेहतर बनाने का प्रयास किया। सबसे सफल थियोडोर कोचर थे, जिन्होंने पहली बार पोस्टऑपरेटिव हाइपोथायरायडिज्म को कम करने के प्रयास में एकतरफा लोबेक्टोमी का वर्णन किया था। 14
उस युग के बाद से, थायराइडेक्टोमी जटिलताओं की बहुत कम दरों के साथ एक बहुत ही सुरक्षित ऑपरेशन बन गया है। कई केंद्रों में, एक हेमिथायरोइडेक्टोमी एक आउट पेशेंट फैशन में पूरा किया जाता है। रोगियों को आमतौर पर सर्जरी के बाद कुछ घंटों के भीतर घर छोड़ दिया जाता है।
ऐतिहासिक रूप से, थायराइड कैंसर का आक्रामक रूप से इलाज किया गया था, जिसमें अधिकांश रोगियों को कुल थायराइडेक्टोमी से गुजरना पड़ा था। वर्तमान साहित्य का सुझाव है कि छोटे, कम जोखिम वाले कैंसर वाले चुनिंदा रोगियों के बीच जीवित रहने में कोई अंतर नहीं है, जो हेमिथायरॉइडेक्टोमी बनाम कुल थायराइडेक्टोमी से गुजरते हैं। 6,15 इस प्रकार, अधिक रोगियों को हेमिथायरॉइडेक्टोमी का विकल्प दिया जा रहा है, विशेष रूप से बायोप्सी के आधार पर एक अनिश्चित या संदिग्ध नोड्यूल के मामले में। इसके अलावा, थायराइड कैंसर के आनुवंशिक और आणविक आधार पर अनुसंधान की एक महत्वपूर्ण मात्रा आयोजित की जा रही है, जिससे उपचार के लिए आनुवंशिक लक्ष्यों का निर्माण हो सकता है। सामूहिक रूप से, इन निष्कर्षों से भविष्य में कम आक्रामक थायरॉयड सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। आखिरकार, सर्जरी के लिए निर्णय ऑपरेशन की सीमा सर्जन, एंडोक्रिनोलॉजिस्ट और रोगी के बीच एक चर्चा है।
इस रोगी के लिए, अंतिम विकृति ने अधिकतम आयाम में 2.1 सेमी मापने वाले पैपिलरी थायरॉयड कार्सिनोमा का खुलासा किया। आक्रामक बीमारी का सुझाव देने के लिए कोई अन्य विशेषताएं नहीं थीं; हालांकि, रोगी ने ध्यान से contralateral लोब अवलोकन बनाम पूरा thyroidectomy के जोखिम और लाभों पर विचार किया। अपने परिवार के इतिहास को देखते हुए, उन्होंने अंततः थायराइडेक्टोमी को पूरा करने के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना, जिसे जटिलता के बिना किया गया था। वह अब चल रही निगरानी के साथ अच्छा कर रहा है।
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लेखकों के पास रिपोर्ट करने के लिए कोई प्रकटीकरण नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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Procedure Outline
- रोगी स्थिति
- रोगी को हथियारों के साथ सुपाइन रखा जाता है या "burrito" फैशन में एक शीट के साथ लपेटा जाता है
- सभी बोनी प्रमुखताओं गद्देदार होना चाहिए
- थायराइड बैग उचित गर्दन विस्तार बनाने के लिए फुलाया जाता है
- रोगी तो संशोधित समुद्र तट कुर्सी की स्थिति में रखा जाता है
- अल्ट्रासाउंड परीक्षा
- स्थलों की पहचान करें
- श्वासनली
- थायराइड इस्थमस
- सामान्य कैरोटिड धमनी
- आंतरिक जुगुलर शिरा
- थायराइड उपास्थि
- क्रिकोइड उपास्थि
- लक्ष्य नोड्यूल के लिए ब्याज के थायराइड लोब का आकलन करें
- थायराइड ध्रुवों की बेहतर और अवर सीमा का आकलन करें
- पार्श्व ग्रीवा लिम्फ नोड्स का आकलन करें
- ड्रेपिंग
- प्रेप सर्जिकल क्षेत्र व्यापक रूप से
- ड्रेप रोगी जैसे कि एक विस्तृत क्षेत्र स्टर्नल पायदान से अवर, थायराइड उपास्थि से बेहतर, और पार्श्व रूप से स्टर्नोक्लीडोमास्टोइड मांसपेशियों की पार्श्व सीमा से परे द्विपक्षीय रूप से दिखाई देता है
- पूर्वकाल निचली गर्दन पर 5 सेमी अनुप्रस्थ चीरा बनाओ
- स्टर्नल पायदान, cricoid उपास्थि की पहचान करें
- प्राकृतिक त्वचा क्रीज में 5 सेमी चीरा रखें जो बेहतर और अवर थायराइड ध्रुवों दोनों के लिए पर्याप्त जोखिम की अनुमति देगा
- एपिडर्मिस और डर्मिस को इंक करने के लिए स्केलपेल का उपयोग करें
- चमड़े के नीचे वसा और platysma incise करने के लिए electrocautery का उपयोग करें
- थायराइड उपास्थि के शीर्ष पर सुपीरियर रूप से सबप्लेटीस्मल फ्लैप्स को ऊपर उठाएं और स्टर्नल नॉच के लिए अवर रूप से
- त्वचा के हुक या छोटे retractor का उपयोग कर सहायक वापस प्रालंब है
- platysma के पीछे बस विमान बनाए रखें
- फ्लैप में चोट के माध्यम से और उसके माध्यम से रोकने के लिए उचित वापसी सुनिश्चित करें
- माइक्रोफोम टेप पर स्व-बनाए रखने वाले रिट्रेक्टर डालें और गहरी ग्रीवा प्रावरणी की निवेश परत को इन्साइज़ करें
- अपने गाइड के रूप में श्वासनली का उपयोग करते हुए, मिडलाइन में प्रावरणी को इंकिस करें
- थायराइड से Sternohyoid और Sternothyroid मांसपेशियों को वापस लें
- मांसपेशियों को पीछे हटाने और थायराइड लोब को पूरी तरह से उजागर करने के लिए कुंद रिट्रेक्टर का उपयोग करें
- अलग / वापस लेना सही सुपीरियर ध्रुव वाहिकाओं स्वरयंत्र से दूर
- जहाजों के लिए एक अंतरिक्ष औसत दर्जे का निर्माण करके बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा को संरक्षित करें
- स्पष्ट रूप से एक स्थान बनाने के लिए ऊपरी ध्रुव वाहिकाओं के पार्श्व विच्छेदन
- ऊपरी ध्रुव caudad वापस ले लो और बेहतर ध्रुव जहाजों के रहने की तरफ पर मध्यम क्लिप जगह
- Cauterize / ऊर्जा डिवाइस क्लिप करने के लिए caudad विभाजित करने के लिए
- सही Vagus तंत्रिका संकेत की जाँच करें
- यह सुनिश्चित करने के लिए कि सर्किट बरकरार है और तंत्रिका मॉनिटर उचित रूप से काम कर रहा है
- विभाजित करें और लिगेट मध्य और निचले ध्रुव नसों
- थायराइड लोब के पार्श्व जुटाव जारी रखें
- विभाजित करें और मध्य थायराइड शिरा और निचले ध्रुव वाहिकाओं को ligate अगर देखा
- थायराइड लोब को औसत दर्जे का और पूर्वकाल में घुमाएं
- सही सुपीरियर और अवर पैराथायरायड ग्रंथियों की पहचान / संरक्षण
- दोनों पैराथायरायड की पहचान करें और उन्हें पीछे की ओर विच्छेदित करें, थायराइड लोब से दूर, कुंद और इलेक्ट्रोकॉटरी विच्छेदन का उपयोग करके
- बेहतर पैराथायराइड के संबंध में आवर्तक तंत्रिका और अवर थायराइड धमनी स्थान के बारे में जागरूक रहें
- थायराइड के नीचे विमान विकसित करें, तंत्रिका मॉनिटर का उपयोग करके सही आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका की पहचान करें
- थायराइड को औसत दर्जे का और पूर्वकाल में घुमाना जारी रखें
- कुंद विच्छेदन का उपयोग करते हुए, अवर थायरॉयड धमनी और बेहतर पैराथायरायड के पास आवर्तक तंत्रिका की पहचान करें
- तंत्रिका मॉनिटर के साथ स्थान की पुष्टि करें
- ट्रेस और cricothyroid सम्मिलन के लिए बेहतर तंत्रिका के पाठ्यक्रम को उजागर और थायराइड कम ध्रुव की ओर अवर रूप से
- थायराइड के पीछे एक विमान विकसित करें और तंत्रिका के पूर्वकाल में, श्वासनली के नीचे
- सीवन या क्लिप के साथ छोटे टर्मिनल अवर थायराइड धमनी शाखाओं को लिटाएं
- तंत्रिका को पीछे की ओर विच्छेदित करना जारी रखें
- तंत्रिका की निकटता के आधार पर उपयुक्त तकनीकों का उपयोग करके श्वासनली से थायराइड छोड़ें
- बेरी के स्नायुबंधन को विभाजित करें
- एक बार जब तंत्रिका सुरक्षित रूप से नुकसान पहुंचाने के तरीके से बाहर हो जाती है, तो बेरी के स्नायुबंधन को विभाजित किया जा सकता है
- श्वासनली से थायरॉयड को जारी रखना, लोब को पूर्वकाल और औसत दर्जे का वापस लेना; तंत्रिका के निकटता के आधार पर electrocautery या scalpel का उपयोग कर सकते हैं
- इस्थमसेक्टॉमी
- एक बार थायराइड लोब ट्रेकिआ से जारी किया जाता है और केवल इस्थमस के माध्यम से जुड़ा होता है, तो इस्थमस पर अनुक्रमिक क्लैंप रखें
- क्लैंप के दाईं ओर इस्थमस पर थायराइड को विभाजित करें
- टाई clamps
- नमूना निकालें, पैथोलॉजी के लिए मार्क
- सही थायराइड बिस्तर के hemostasis
- किसी भी रक्तस्राव के लिए लकीर बिस्तर का आकलन करें
- जब तक वे तंत्रिका से दूर होते हैं तब तक ऊजिंग के क्षेत्रों को काउटराइज़ करें
- जगह क्लिप, छड़ी टाई, या बस दबाव पकड़ अगर तंत्रिका के पास oozing
- सुनिश्चित करें कि पहले से रखे गए क्लिप और संबंध सुरक्षित हैं
- Trendelenburg, Hemostasis में सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन
- Trendelenburg में रोगी रखने और रोगी Valsalva देने के लिए संज्ञाहरण पूछने के द्वारा अतिरिक्त रक्तस्राव के लिए आकलन
- किसी भी रक्तस्राव के स्रोतों का पता लगाएं
- लकीर बिस्तर की सिंचाई, हेमोस्टैटिक एजेंट पर विचार करें यदि संकेत दिया जाए
- सही Vagus तंत्रिका और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका संकेतों की जाँच करें
- 4-0 Vicryl को Reapproximate Sternohyoid और Sternothyroid
- बाधित Vicryl श्वासनली को कवर करने के लिए और midline करने के लिए reproximate पट्टा मांसपेशियों reapproximate पट्टा मांसपेशियों
- पुन: प्रॉक्सीमेट Platysma और प्रावरणी परतें
- बाधित Vicryl करने के लिए पुन: प्रॉक्सीmate platysma reapproximate
- त्वचा पर तनाव को कम करने के लिए चमड़े के नीचे वसा को पुन: प्राप्त करने के लिए बाधित विक्रिल पर विचार करें
- 5-0 Prolene Subcuticular बंद त्वचा के लिए
- गाँठ रहित, चल रहा है, subcuticular फैशन में जगह
- Dermabond लागू करें और Prolene निकालें
- एक बार जब Dermabond सूख जाता है, तो धीरे से प्रोलीन के एक छोर पर पूरी तरह से हटाने के लिए खींचें
Transcription
परिचय
मेरा नाम डॉ रॉय Phitayakorn है और आज आप आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका निगरानी के साथ एक नैदानिक सही hemithyroidectomy और isthmusectomy देखने जा रहे थे। सबसे पहले, हम रोगी की स्थिति में जा रहे हैं, और फिर आप मुझे थायरॉयड को देखने और इसके प्रासंगिक स्थलों को चिह्नित करने के लिए एक अल्ट्रासाउंड मशीन का उपयोग करने जा रहे हैं। फिर आप हमें स्टर्नल पायदान के ऊपर 5 सेमी चीरा बनाते हुए देखेंगे और थायरॉयड ग्रंथि को विच्छेदन करेंगे। फिर हम थायराइड ग्रंथि के ऊपरी, मध्य और अवर ध्रुव को सावधानीपूर्वक लिगेट करेंगे और फिर इसकी सतह के नीचे से सही बेहतर और अवर पैराथायरायड ग्रंथियों को सावधानीपूर्वक अलग करेंगे। फिर आप हमें आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को ढूंढते हैं, इसकी रक्षा करते हैं, और श्वासनली से थायरॉयड ग्रंथि को हटाने के लिए आगे बढ़े।
अध्याय 1
ठीक है तो बस यहाँ की समीक्षा करने के लिए - तो हम सभी बोनी प्रमुखता गद्देदार है. ठीक है, और हम सभी IVs के नीचे OB स्पंज डाल दिया. हमने यहां प्लास्टिक के टुकड़े को काट दिया है ताकि यह उसकी त्वचा को चुटकी न दे, और फिर हम उसे एक burrito की तरह लपेटते हैं - आपके पास कपड़े की मेज है? ठीक है, हम इसे कोहनी से कोहनी तक लपेटते हैं। जोशी, आपका IV कैसा है? यह महान चल रहा है - महान।
फिर हम रोगी को एक संशोधित फाउलर स्थिति या अर्ध फाउलर स्थिति में डालते हैं - अन्यथा समुद्र तट कुर्सी के रूप में जाना जाता है। ठीक है और फिर मास जनरल में, हम कुछ विस्तार प्रदान करने के लिए थायरॉयड बैग कहा जाता है। जैसा कि आप देख सकते हैं, मैं इसे धीरे-धीरे फुलाता हूं और जोश रोगी के सिर को देख रहा है - यह सुनिश्चित करने के लिए कि रोगी को गर्दन की कोई चोट नहीं है क्योंकि हम फुलाते हैं। वह इस तरह की तरह है - लगभग एक सूंघने की स्थिति में जैसे वे इसे कहते हैं - जो अपने थायरॉयड को पीछे से बाहर लाता है - स्टर्नल पायदान।
ठीक है तो हम तंत्रिका मॉनिटर को हुक करते हैं यदि आप यहां आना चाहते हैं और इस पर एक नज़र डालना चाहते हैं। हम निर्वाण तंत्रिका मॉनिटर का उपयोग करते हैं। तो मूल रूप से इसका उपयोग आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका की निगरानी करने के लिए किया जाता है, और हम निरंतर तंत्रिका निगरानी के विपरीत एक आंतरायिक उत्तेजना प्रणाली कहा जाता है। तो आप यहां अपनी स्थिति के परिणामस्वरूप देख सकते हैं, आप इसे सही थायरॉयड नोड्यूल वास्तव में काफी अच्छी तरह से देख सकते हैं। यह मूल रूप से यहां उसकी गर्दन से उभरा हुआ है। आप देख सकते हैं कि अगर मैं धक्का देता हूं, तो आप इसे देख सकते हैं।
इसलिए मैंने जेल को जांच पर रखा, और फिर मैं यह सुनिश्चित करने के लिए पक्ष को छूता हूं कि अगर मैं जांच के बाईं ओर छू रहा हूं, तो बाईं ओर चलता है। ठीक है, इसलिए हम जानते हैं कि जांच सही ढंग से उन्मुख है, और फिर मैं इसे रोगी पर यहां रखता हूं। थायराइड थायराइड उपास्थि पर बैठता है जैसे काठी घोड़े पर बैठती है। ठीक है, इसलिए यहां श्वासनली का उपास्थि मूल रूप से घोड़ा है, और फिर थायराइड काठी है। जैसा कि आप यहां देख सकते हैं कि काठी का छोटा पुल है। जैसा कि हम दाईं ओर जाते हैं, आप देख सकते हैं कि एक बहुत बड़ा नोड्यूल है जो मूल रूप से यहां पूरी स्क्रीन पर कब्जा कर रहा है। ठीक है, यह यहीं है। यहां पर एक कैरोटिड धमनी है, और यह यहां उसकी जुगुलर नस है। ठीक है, तो कैरोटिड धमनी, जुगुलर नस, और फिर विशाल थायराइड नोड्यूल। और यदि आप नीचे जाते हैं, तो आप देख सकते हैं कि यह सबस्टर्नल नहीं है - यह उसके स्टर्नल पायदान के ऊपर समाप्त होने लगता है - और जैसा कि आप ऊपर स्क्रॉल करते हैं, तो आप थायरॉयड पोल और ठीक वहीं देख सकते हैं। इसलिए हमें कम से कम इस उच्च पर जाना होगा, इसलिए ऐसा लगता है कि सबसे अच्छा चीरा तब मध्य चीरा होगा। इसलिए हम मूल रूप से यहां से यहां तक की दूरी पर देख रहे हैं, इसलिए हम मध्य चीरा चुनते हैं ताकि हम ऊपरी ध्रुव तक पहुंच सकें।
और मैं एक गोद पैड ले जाऊंगा। शासक और मार्किंग पेन.
अध्याय 2
इसलिए मैं उसके स्टर्नल पायदान को चिह्नित करता हूं। उसकी ठोड़ी को चिह्नित करें। थायराइड उपास्थि वहाँ है, तो चीरा के बीच में कहीं यहाँ के आसपास होना चाहिए. हम कोशिश करने जा रहे हैं और एक 5 सेमी चीरा के माध्यम से ऐसा करते हैं, जो मूल रूप से नोड्यूल के समान आकार का है, इसलिए मुझे इसे थोड़ा बड़ा करना पड़ सकता है। हाँ, मैं कोशिश कर सकते हैं. ठीक है, तो यह एक 5 सेमी चीरा है जिसमें थोड़ा अतिरिक्त है यदि हमें इसकी आवश्यकता है। समय के लिए तैयार है।
हम सही थायराइड लोबेक्टोमी कर रहे हैं। सीधे ऊपर खींचें - महान। तो आप एक आदमी में देख सकते हैं, platysma वास्तव में काफी मोटी है - सही यहाँ - लेकिन यह अभी भी कश्मीर नहीं लगता है-बीच में कनेक्ट करने के लिए लग रहा है. ठीक है, ठीक है। जैसा कि हमने पिछली बार के बारे में बात की थी, यह एक उदाहरण है कि नेटर कैसे गलत है। वह अक्सर गलत नहीं होता है, लेकिन वह यहां गलत है। लगभग - आप उस अन्य किनारे को हड़पने के लिए मिला - हाँ - एकदम सही। सीधे ऊपर की ओर खींचें। बहुत मांसपेशियों वाला आदमी। और फिर प्लेटिस्मा के किनारे के नीचे हुक के साथ, हम थायरॉयड उपास्थि के दक्षिण में हमारी बेहतर त्वचा फ्लैप को उठाएंगे, और फिर आप अवर पक्ष करेंगे।
और जैसा कि आप देख सकते हैं, यहां - यह पूर्वकाल जुगुलर नसें हैं - यहां और यहां - इसलिए हम त्वचा के फ्लैप को बढ़ाते समय उन लोगों को नीचे छोड़ने की कोशिश कर रहे हैं। तो मैं क्या करता हूं मैं यहां अपने स्पंज के साथ नीचे खींचता हूं। मैं मूल रूप से यहां विमान को स्पष्ट रूप से विच्छेदन करने की कोशिश कर रहा हूं। 'जब तक हम थायराइड उपास्थि के शीर्ष पर पहुंच जाते हैं। यह यहां गहरा ग्रीवा प्रावरणी है, और यह उसका प्लैटिस्मा है जो त्वचा के फ्लैप के रूप में ऊंचा है, और आप पूर्वकाल जुगुलर नसों को देख सकते हैं - एक यहां है, एक यहां है। यह सिर्फ एक की एक शाखा हो सकती है - इस बिंदु पर बताना मुश्किल है।
अब हम अपनी अवर त्वचा को स्टर्नल पायदान तक नीचे फ्लैप करेंगे। और दाना क्या कर रहा है वह अपनी उंगली का उपयोग धीरे-धीरे करने के लिए कर रही है, इसे बनाने के लिए इस विमान के साथ स्पष्ट रूप से विच्छेदन - हमारे फ्लैप। ठीक है, हम अगले हमारे पार्श्व फ्लैप को बढ़ाने जा रहे हैं जो स्टर्नोक्लिडो के अंत तक जाते हैं - मुझे माफ करें - स्टर्नोक्लिडोमास्टोइड मांसपेशी की शुरुआत के लिए। बाईं ओर, हम उतना विच्छेदन नहीं करेंगे क्योंकि यह केवल एक सही थायराइड लोबेक्टोमी है, और हम कुल नहीं कर रहे हैं। यदि हम कुल कर रहे हैं, तो हम फ्लैप को बाईं ओर सभी तरह से ऊपर उठाएंगे।
तो जैसा कि आप - उन लोगों को रखें - ताकि जैसा कि आप देख सकें, यह यहां स्टर्नोक्लिडोमास्टॉइड मांसपेशी है। ठीक है, अब हम अपनी तरफ से ऐसा करेंगे। अपनी उंगलियों को देखो। ठीक है, इसलिए हम मेट्स का उपयोग करने जा रहे हैं। तो कभी-कभी आप उस स्थिति को देखते हैं जहां पूर्वकाल जुगुलर से एक शाखा आ रही है जो त्वचा के फ्लैप पर जा रही है। तो आप जो करते हैं वह आप हैं - वास्तव में, उस पर नीचे खींचें - और मैं आमतौर पर एक विमान बनाने के लिए मेट्स का उपयोग करता हूं, और फिर अब आप देख सकते हैं कि कहां जाना है। सुंदर। अच्छा - अपनी उंगली का बिल्कुल उपयोग करें। अच्छा लग रहा है? हाँ - अच्छा है. अच्छा - ठीक है, तो हम बस यहाँ hemostasis पाने के लिए जा रहा है.
इस अगले कदम पर, मैं माइक्रोफोम के साथ त्वचा की रक्षा करना पसंद करता हूं, इसलिए मैं माइक्रोफोम के टुकड़े लूंगा जो चेल्सी पहले से ही काटने के लिए काफी अच्छा है। और फिर एक Weeland retractor. ठीक है तो एक बार फिर से, यह गहरी ग्रीवा प्रावरणी है. अब हम इन दो पूर्वकाल जुगुलर नसों के बीच मध्य रेखा में इसे incise करने के लिए तैयार होने जा रहे हैं। आप देख सकते हैं कि यह एक इस नस की तुलना में बहुत बड़ा है शायद बड़े सही थायरॉयड नोड्यूल के बड़े पैमाने पर प्रभाव के कारण। तो हम palpate होगा. यहां थायराइड उपास्थि है, इसलिए मिडलाइन यहां कहीं है। आगे बढ़ो कि ऊपर खोलें। कृपया समकोण करें। ठीक है - बिल्कुल सही है। ठीक है, तो अब हम के लिए देख रहे हैं sternohyoid मांसपेशी है. यहाँ एक मांसपेशी पेट है, मुझे लगता है कि यह मेरा है। आपको यहाँ से जाना है। फिर भी लगता है कि यह मेरा है। बेबी अमीर. तो अब आप sternothyroid मांसपेशी उजागर किया जा रहा देख सकते हैं. क्योंकि यह एक बड़ा थायराइड नोड्यूल है, मुझे स्टेरनोथायराइड से स्टेरनोहियोइड को अलग करना पसंद है, इसलिए पहले हम अपने मिडलाइन विच्छेदन को समाप्त कर देंगे।
ठीक है ताकि आप देख सकें कि हम यहां स्टर्नल पायदान पर हैं - ठीक है - जो अभी तक कम है क्योंकि हमें जाने की आवश्यकता है। हम इसमें से थोड़ा सा लेने जा रहे हैं, और आप सावधान रहना चाहते हैं क्योंकि आप स्टर्नल पायदान के पीछे जाते हैं कि उनके पास एक उच्च अंतर्निहित धमनी हो सकती है, जो स्पष्ट रूप से एक बहुत ही बुरे दिन के लिए बना देगी। यह समाप्त हो जाएगा - आप संभवतः स्थिति में छाती में प्रवेश करने के लिए समाप्त हो सकते हैं - बिल्कुल। ठीक है, क्या आप मुझे यहाँ बज़ कर सकते हैं?
ठीक है, इसलिए हमने अब स्टेर्नो को उजागर किया है - क्या आप इसे एक सेकंड के लिए पकड़ सकते हैं। यह यहाँ पर बाएँ sternothyroid मांसपेशी है. यह सही sternothyroid मांसपेशी है। ठीक है, इसलिए हम पहले स्टेरनोहियोइड और स्टेरनोथायराइड को अलग करने जा रहे हैं ताकि खुद को इस तरह के बड़े थायरॉयड नोड्यूल के लिए थोड़ा सा विगल रूम दिया जा सके, और मुझे वास्तव में महत्वपूर्ण चरणों में से एक मिल जाता है जब आपके पास बहुत बड़ा थायरॉयड नोड्यूल होता है और आप इसे एक चीरा से बाहर निकालने की कोशिश कर रहे हैं जो वास्तव में नोड्यूल से छोटा है। ठीक है, इसलिए हमने मूल रूप से दोनों को अलग कर दिया है जैसा कि आप देख सकते हैं, और अब हम स्टेरनोथायराइड मांसपेशी को बंद करने जा रहे हैं। मांसपेशियों की सीमा के खिलाफ सही रहो। थोड़ा सा करीब - यह थायराइड है - यहां ऊपर। अच्छा - बज़ कि पोत - अच्छा. ठीक।
अब हम इस तरह की कपास कर सकते हैं नीचे ले जा रहे हैं - ओह नहीं, बोवी यह। अब हम बोवी इस कपास कैंडी दिखने वाली चीजों को देख रहे हैं क्योंकि वहां कुछ छोटे जहाज हैं। अब एक महिला उंगली retractor ले लो. और जो मैं उपयोग कर रहा हूं वह मांसपेशियों के नीचे हुक की तरह के लिए रिट्रेक्टर है, और फिर दाना थायरॉयड को खुद की ओर खींचने जा रहा है और हम कर्षण, काउंटरट्रक्शन प्रदान कर रहे हैं। इसलिए हम यहां थायराइड नोड्यूल को औसत दर्जे की तरफ खींचते रहेंगे। क्या मुझे मूंगफली मिल सकती है? तो वह कैरोटिड धमनी की ओर इशारा कर रही है, और मध्य थायरॉयड नस शायद वहां है - या अवर थायरॉयड नसें - इस बिंदु पर बताना मुश्किल है। तो दाना, आप एक सही कोण क्यों नहीं लेते हैं और अब हमारे सामने उस नस को लेते हैं - या मैं इसे चीरता हूं। और चेल्सी, हम मध्यम क्लिप का उपयोग करने जा रहे हैं। ठीक है, और उस करीब खींचो और अपनी ओर जाओ। सुंदर। एक और। ठीक है, खोलें - महान - और फिर देखें कि क्या हम उस छोटे से को वहां अपनी ओर खींच सकते हैं। ठीक है, एक सेकंड के लिए अपनी बहस उधार लें। और फिर खोलें - मुझे खेद है - आपकी ओर जाओ। ठीक। ठीक है, इसलिए अब हम ऊपर की ओर देखने जा रहे हैं।
ठीक है, इसलिए आप देख सकते हैं कि थायरॉयड का ऊपरी ध्रुव अभी भी इस मांसपेशी के नीचे जा रहा है - स्टेरोस्टेरोथायराइड। ठीक है, इसलिए हम इसे नीचे विच्छेदन जारी रखने जा रहे हैं। कृपया पर चूसने वाला. Kay - जैसा कि आप अब फिर से देख सकते हैं कि हमें कैरोटिड मिला है, और अब हम यहां ऊपरी ध्रुव जहाजों के चारों ओर विच्छेदन कर रहे हैं। अब जाने के लिए औसत दर्जे का, बच्चे अमीर देखो जा रहा है. अब, यह श्वासनली है। यहाँ एक थायराइड उपास्थि है। आप उस घुंडी को वहां देख सकते हैं, इसलिए हम यहां खोजने की कोशिश कर रहे हैं कि थायरॉयड और क्रिकोथायराइड मांसपेशी के बीच की जगह है, अधिमानतः थायरॉयड पर मौजूद बड़े जहाजों से बाहर रहना। मैं एक मध्यम क्लिप ले जाऊंगा। मैं 2 तारीख को वापस आ गया हूँ। मध्यम क्लिप. ठीक है, तो वे पहनना चाहते हैं ...
ठीक है, आप यहां क्या देख सकते हैं कि हमारे पास यहां क्रिकोथायराइड मांसपेशी है, और यह यहां थायरॉयड है। ठीक है, और हम यहां थोड़ी जगह बनाते हैं। इस क्षेत्र में सुपीरियर लैरिंजियल तंत्रिका की बाहरी शाखा ऊपर होने जा रही है। ठीक है, इसलिए हमें आगे क्या करना है, यह ध्यान से ऊपरी को बेहतर स्वरयंत्र की बाहरी शाखा में जाने के बिना नीचे खींचे गए विच्छेदन है।
अध्याय 3
मध्यम क्लिप्स. ओका, वाई और फिर आप इस तरह से पकड़ने जा रहे हैं। ठीक है तो मैं आगे क्या करना चाहता हूं कि मैं इस तरफ ऊपरी ध्रुव के चारों ओर अपना रास्ता नीचे चॉपस्टिक करने जा रहा हूं। ठीक है, तो एक जैकबसन श्मिट ले लो - एक छोटा सा चूसने वाला। मैं क्रिकोथायराइड मांसपेशी और थायरॉयड छेद के बीच एक जगह की तलाश में हूं, जो ऐसा लगता है कि यह वहां के बारे में सही है। क्या आप बोवी कर सकते हैं कि - मेरे जैकबसन श्मिट के ऊपर फ्लिम-फ्लैम सामान? मैं एक बड़ा केली ले जाऊंगा। ठीक है दाना - अपने क्लिप पूर्ववत, ठीक है? आपको क्लैंप छोड़ना होगा - आपको उस रिट्रेक्टर को छोड़ना होगा। और यह ऊपरी ध्रुव को नीचे ले जाने के लिए यहां होडिन तकनीक है। K - एक सेकंड के लिए वहाँ नीचे कि पकड़ो. कृपया कुछ सिंचाई करें। ठीक है, तो आप लोग यहां क्या देख सकते हैं, एक है - यहां थायरॉयड के ऊपरी ध्रुव के बाकी हिस्से हैं, ठीक है? बिग केली। ठीक। मध्यम क्लिप्स. ठीक है, दूसरे केली को बंद कर दें। ठीक है, मध्यम क्लिप. तो अब मैं मध्यम क्लिप का दूसरा सेट ले रहा हूं और मैं उन्हें पहले सेट के लंबवत कोण पर लगभग डाल रहा हूं। और आप इसे अभी भी चलते हुए देखने जा रहे हैं। इसलिए मैं मांसपेशियों को दूर कर रहा हूं। ठीक है, दाना अगर आप एक सेकंड के लिए उस retractor पकड़ सकता है. हाँ। तो फिर से, यहां कैरोटिड धमनी है, और यह इस ऊपरी ध्रुव के ठीक बगल में आ रही है। इसलिए मैं बहुत सावधानी से कैरोटिड धमनी से ऊपरी ध्रुव को अलग कर रहा हूं और कशेरुक शरीर में उतर रहा हूं जो हमारे विच्छेदन का सबसे गहरा हिस्सा है। मध्यम क्लिप.
ठीक है, आप वहाँ Bovie का उपयोग करना चाहते हैं - आप एक अतिरिक्त, तीसरे हाथ वहाँ है? Nope - क्लिप के माध्यम से सही रहो - आप वहाँ थायराइड में जा रहे हैं. और आगे बढ़ो उस अंतिम टुकड़े के लिए जाओ। ठीक है, इसलिए यदि आप लोग इसे देख सकते हैं, तो यहां ऊपरी ध्रुव है जिसे दाना ने अभी नीचे ले लिया है। यहां कुछ फ्लिम-फ्लैम सामान है जो एक है - इसे नीचे पकड़ना - कशेरुक शरीर की ओर, और आप देख सकते हैं कि वहां कोई पोत नहीं है - कोई पैराथायरायड ग्रंथि नहीं है - यही वह है जो हम जांच कर रहे हैं। ठीक है, तो मैं बस आगे बढ़ने जा रहा हूं और इसे इलेक्ट्रोकाउटेरी के साथ ले जा रहा हूं और वास्तव में कुछ क्लिप पहले। एक और। ठीक। और फिर आप आगे बढ़ना चाहते हैं और इसे नीचे ले जाना चाहते हैं। ठीक है, तो यह है - कि हमारे ऊपरी ध्रुव का ख्याल रखता है. बस वहाँ कि थोड़ा सा मिलता है.
मध्यम शरीर की दीवार retractor. और आप यहां देख सकते हैं कि वहां मांसपेशी है जो सिर्फ अपने थायरॉयड से जुड़ी हुई है, जो अगले लेने जा रहे थे। समकोण। अच्छा है, और फिर बिल्कुल भर में आ रहा है. ठीक है - एक सेकंड पर पकड़ो। हम वापस आ रहे हैं जहां हमने थायराइडल नस के उस बीच को नीचे ले लिया, और आप देख सकते हैं कि इस सामान का एक बहुत कुछ स्पष्ट रूप से किया जा सकता है।
ठीक है, मैं यहां नीचे स्विंग करने जा रहा हूं, और देखें कि क्या हम इस द्रव्यमान के लिए अवर ध्रुव पा सकते हैं। एक मूंगफली लें। और मुझे लगता है कि हमें एक महिला उंगली की आवश्यकता होगी। ठीक है, कोई भी इसे पकड़ता है। और मुझे यह एक मिल गया। तो यह थोड़े ऊपर और बाहर है। अब समझ में आया? तो फिर से, यहां हैं - यह शायद अवर थायरॉयड धमनी यहीं है। ठीक है, और वह संवहनी बंडल वहां - जैकबसन श्मिट - पकड़ते रहें। और आप देख सकते हैं, यह शायद विभाजित है इसलिए यहां एक शाखा है, और यहां एक शाखा है। हम अब इन्हें लेने जा रहे हैं, बहुत अधिक नहीं लेने के लिए बहुत सावधान होने के नाते अन्यथा आप अवर पैराथायरायड को रक्त की आपूर्ति खो सकते हैं। वास्तव में, क्या मैं पहले एक समकोण रख सकता हूं। मध्यम क्लिप्स. डॉ Phitayakorn, Bovie सेटिंग्स क्या हैं? 25, 25 होना चाहिए। आम तौर पर, आप पेट के लिए कहने की तुलना में कम ऊर्जा का उपयोग करना चाहते हैं क्योंकि तितर-बितर होने की संभावना है, और आप वास्तव में तंत्रिका को नुकसान नहीं पहुंचाते हैं। ठीक है महान, ताकि वह उसके अवर ध्रुव का ख्याल रखता है।
मध्यम शरीर अच्छी तरह से। तो समय में इस बिंदु पर, मैं आमतौर पर श्वासनली को ढूंढना पसंद करता हूं क्योंकि यह हमारे लिए एक फिक्स लैंडमार्क है। मुझे लगता है कि यह सही यहाँ है - जैकबसन श्मिट. ठीक है, तो वहाँ तुम लोग यहाँ श्वासनली देख सकते हैं. ठीक है, इसलिए हम इस पोत को यहां ले जा रहे हैं, और यह बाईं ओर हमारे हेमिथायरोइडेक्टोमी की सीमा को चिह्नित करेगा। चलो नस के नीचे चलते हैं। मध्यम क्लिप्स. और मेरा अभ्यास सिर्फ रहने के पक्ष में दो क्लिप डालना है, उस तरफ एक क्लिप जो बाहर आ रहा है।
ठीक है तो अब, आप यहां देख सकते हैं - अगर मैं रिट्रेक्टर को लाता हूं - तो बस इस एक बैंड को छोड़ दिया गया है। फिर से वही काम करने जा रहे हैं। मध्यम क्लिप्स. धन्यवाद, बस अपने जैकबसन को वहां की त्वचा से उठाओ ताकि मैं इसे जला न दूं। ठीक है मूंगफली - वास्तव में मैं इसके बजाय एक चूसने वाला ले जाऊंगा। तो फिर से यहाँ वापस आओ। ठीक है, इसलिए जैसा कि आप लोग अब देख सकते हैं, श्वासनली है, ठीक है, और तंत्रिका तब यहां कहीं भी गुजरने जा रही है। तो अब हम जा रहे हैं - आपके पास एक ऐलिस है। मैं एक तौलिया क्लैंप लूंगा।
ठीक है तो पहले हम अपने vagal तंत्रिका संकेत प्राप्त करने जा रहे हैं, और vagus तंत्रिका सिर्फ कैरोटिड के लिए पार्श्व होना चाहिए. तो चलो यहाँ कैरोटिड दांतों को थोड़ा सा खोलते हैं। आप जो देखते हैं वह वेगस है। हम वहाँ चलें। ठीक है, इसलिए यह हमारा सकारात्मक नियंत्रण संकेत है। ठीक है, यह कहता है कि वेगस तंत्रिका बरकरार है। संकेत तब आवर्तक के लिए सभी तरह से नीचे जा रहा है - नीचे जाओ - आवर्तक स्वरयंत्र के लिए, फिर से ऊपर, और फिर मुखर डोरियों के लिए, इसलिए हम जानते हैं कि हमने कुछ भी क्षतिग्रस्त नहीं किया है और तंत्रिका मॉनिटर काम करता है। मुझे एक चौड़ी दीवार लाओ।
अब हम विच्छेदन और इस तरह के फ्लिम-फ्लेमी सामान को अलग करने जा रहे हैं। ठीक है, समकोण। आपको यह मिला। ठीक है, कि cauterize. ओह हाँ, मुझे खेद है जोश - यह अब काम कर रहा है। जब आप उस बीप को सुनते हैं, तो इसका मतलब है कि यह वास्तव में काम कर रहा है - जहां पहले, हमने जो कुछ भी सुना था वह क्लिक कर रहा था।
ठीक है, इसलिए फिर से - इस तरह - यह शायद यहां बेहतर पैराथायरायड ग्रंथियों में से एक है या सुपर-सुपीरियर पैराथायरायड ग्रंथि मुझे कहना चाहिए, न कि एक, वहां। आप देखते हैं कि जब आप वहां धक्का देते हैं, तो यह सनसनी थोड़े होती है - कुछ- कुछ प्रकार का द्रव्यमान - वहां वापस जाने की तरह है - यह शायद पैराथायरायड ग्रंथि है।
वहाँ अवर पैराथायरायड ग्रंथि वहाँ ठीक है. इसलिए अब कोशिश करें कि इसे थायराइड से अलग कर दिया जाए। ठीक है, इसलिए आप पैराथायराइड को पकड़ते हैं - इस तरह और इसे इस तरह से खींचते हैं, और यदि आप चाहें तो आप इसे यहां से बोवी कर सकते हैं। यहां अच्छा और कोमल है। ठीक है, यह वहां एक जहाज है, इसलिए मध्यम क्लिप - वास्तव में छोटी क्लिप - इसलिए पोत को पकड़ो - अच्छा। धन्यवाद चेल्सी. धन्यवाद, ठीक है। अच्छा, ठीक है. ठीक है कि नहीं था - यह अच्छा था। छोटे क्लिप - शायद मध्यम क्लिप बेहतर होगा. ठीक है, यह कैसे है? काफी बेहतर। ठीक है, मैं कुछ सिंचाई करूँगा।
तो हम अवर पैरा यहाँ ठीक है पर लटका की तरह है. और हम सिर्फ हमारे तंत्रिका मॉनिटर के साथ वास्तविक त्वरित जांच करने जा रहे हैं क्योंकि कभी-कभी तंत्रिका अवर पैराथायरायड ग्रंथि के ठीक बगल में यात्रा कर सकती है। ठीक है, तो मैं उस बैंड पर पहले मध्यम क्लिप ले जाएगा. माइक्रो-retractor मैं की तरह लग रहा है. ठीक। समकोण। अब हम जा रहे हैं - हमने यहां एक छोटा सा बैंड बनाया है जो कि वहां पैरा को पकड़ रहा है। बस तंत्रिका मॉनिटर असली त्वरित और फिर मध्यम क्लिप यह के साथ की जाँच करें. बस दो क्लिप नीचे - मुझे नहीं लगता कि आप वहां एक और पाने जा रहे हैं - यह बहुत तंग है। और श्वासनली की ओर नीचे। अच्छा, ठीक है।
ठीक है ताकि अवर पैराथायरायड ग्रंथि को बरकरार रखा जा सके और खुशी से वहां बैठे- ठीक है - थायरॉयड से दूर। तो यह है कि आप अनजाने में पैराथायराइड ग्रंथि को आसानी से कैसे हटा सकते हैं। ठीक है, अब हम तंत्रिका की तलाश में वापस जाने जा रहे हैं।
अध्याय 4
इसलिए अगर मैं तंत्रिका था, तो आप देख सकते हैं कि हवा में पहले से ही थायराइड्स का अधिकांश हिस्सा है, इसलिए अगर मैं तंत्रिका था, तो मैं इस तरह के क्षेत्र में कहीं नीचे होगा। तो मैं जो करने जा रहा हूं वह इस ढीले ऊतक से बहुत धीरे-धीरे अलग है, जो उम्मीद है कि तब तंत्रिका को प्रकट करेगा। ठीक है, आप संरचना देखते हैं। वहीं, यह बीपिंग है। क्या आप देख सकते हैं कि दाना - मैं कर सकता हूं। आप आगे बढ़ना चाहते हैं और इस तरह से ऊपर उठाना चाहते हैं। मैं बस बहुत धीरे से सुनिश्चित करने के लिए जा रहा हूँ कि संरचना सम्मिलित कर रहा है.
ठीक है तो हम इस शीर्ष टुकड़े को बंद करने जा रहे हैं, ठीक है, इसलिए आप इस टुकड़े को इस तरह से नीचे लाने जा रहे हैं - बहुत अच्छा। ठीक है, बोवी। ठीक है, तो उस तरह पकड़ो - महान। समकोण। आगे बढ़ो और बोवी - अच्छा और कोमल। तो आप जो सुन रहे हैं वह एक गलत संकेत है। यह बीपिंग cuz यह मूल रूप से श्वासनली छू रहा है. ठीक है, मैं एक सही कोण लूंगा। ठीक है दाना आप इस नस ले सकते हैं? मुझे लगता है कि मैं इसे चीरने जा रहा हूँ। और शीर्ष पर एक क्लिप कृपया. यह काम नहीं किया। आगे बढ़ो और वहाँ दाना सक्शन. छोटी क्लिप. एक और क्लिप applier. मुझे लगता है कि एक वहाँ चेल्सी जाम है. एक और।
ठीक है, अब मुझे लगता है कि सबसे आसान बात दाना, शायद आप इस तरफ आते हैं। जैकबसन श्मिट । ठीक है, इसलिए वह ठीक नीचे एक लिम्फ नोड है जहां तंत्रिका होना चाहिए प्रतीत होता है। उस नोड को वहां देखें? ठीक है, इसलिए तंत्रिका का पता लगाएं। मेरा ऐसा विचार है। ठीक है, तो आगे बढ़ें और अपने जैकबसन को यहां ले जाएं, और आप अब विच्छेदन करना चाहते हैं, आप जानते हैं, तंत्रिका के ठीक ऊपर, उस दिशा में जा रहे हैं जो यह जा रहा है। ठीक है, इसलिए आपको अपना हाथ बदलना होगा। क्या आपको लगता है कि यह वहां सही है? वास्तव में। ठीक है, क्या आप लोग इसे देख सकते हैं? सफेद संरचना? यह तंत्रिका ठीक है, और मनुष्य में विशिष्ट के रूप में, यह बहुत बड़ा है, ठीक है। लेकिन आप देख सकते हैं कि यह एक तंत्रिका है। नंबर एक यह सफेद है। नंबर दो यह इसके सामने एक रेसिंग पट्टी है, ठीक है - यह एक निश्चित संकेत है कि यह एक तंत्रिका है। ठीक है, और जैसा कि आप देख सकते हैं, यह तंत्रिका की दिशा में जा रहा है, और यह यहां के नीचे सही डाल रहा है, ठीक है, जिसका अर्थ है कि यह सब स्वतंत्र और स्पष्ट है।
ठीक है, इसलिए अब हमें यहां स्थापित करना होगा - यह या तो एक लिम्फ नोड है या यह थायरॉयड का पिछला ट्यूबरकल है। ठीक है, हमारी किस्मत के साथ, यह शायद थायरॉयड के पीछे ट्यूबरकल है - जो शायद बंद आना है। हाँ, बिल्कुल - उस पर खींचो. अच्छा है तो है कि थायराइड की तरह लग रहा है, है ना? करता है।
ठीक है, अब हम सहमत हैं कि आपकी तंत्रिकाएं यहां सही हैं। ठीक है अच्छा है, इसलिए आपको इस पीछे के ट्यूबरकल को बंद करने की कोशिश करनी होगी, जो दुर्भाग्य से बहुत अटक गया लगता है। तो मुझे लगता है कि यह यहां यह टुकड़ा है - आप देखते हैं कि यह इस तरह से कैसे आता है - और मुझे लगता है कि इसके इस तरफ एक विमान है। ठीक है, इसलिए बस ध्यान से विच्छेदन करने की कोशिश करें और देखें कि आप क्या कर सकते हैं। आपको यहां पकड़ने के लिए अपने दूसरे हाथ का उपयोग करना पड़ सकता है - यदि आपको अभी भी इसकी आवश्यकता है तो मैं ट्रैक्टर को पकड़ सकता हूं। अटक की तरह - है ना? ठीक है, ठीक है, चलो इसे तब करते हैं: चलो इस टुकड़े को यहां से ले जाते हैं ठीक है, और फिर हम वापस आ सकते हैं और उस चीज को फिर से देख सकते हैं। ठीक। तो दाना के लिए एक सही कोण. ठीक है और मैं क्या करूंगा मैं - बिल्कुल - यहां पर आऊंगा और यहां पर कहीं बाहर आने की कोशिश करूंगा। आप यहाँ cuz पर नहीं आना चाहते हैं तो आप इसे काटने के लिए जा रहे हैं - यहाँ कहीं नीचे आओ ताकि आप एक विमान प्राप्त कर सकते हैं - हाँ, बिल्कुल, हाँ। अच्छा, के माध्यम से पॉप. कश्मीर - हम बस इसे सुरक्षित पक्ष पर होने के लिए स्किम करेंगे। कश्मीर - मध्यम क्लिप्स. 15 ब्लेड. महान, इस पकड़ो. धन्यवाद।
ठीक है, ठीक है अब चलो अपने लिए इसे सूखते हैं। एक मूंगफली लें। तो यह अभी भी श्वासनली है, है ना? ऐसा लगता है कि यह सब आपके साथ आने वाला है - सहमत हैं? सहमत। ठीक है, तो फिर अब हमें उस टुकड़े को प्राप्त करने की आवश्यकता है जो तंत्रिका के पास फंस गया है, ठीक है, इसलिए मुझे फिर से तंत्रिका दिखाएं। अच्छा - जाने दो - अपने सही कोण को बाहर ले जाओ। अच्छा है, अब श्मिट ले लो, ठीक है, और धीरे से अपने सम्मिलन बिंदु तक तंत्रिका का पता लगाने. अच्छा और कोमल - कोमल फैलता है - cuz आप तंत्रिका में जाना नहीं चाहते हैं। ठीक है, अच्छा है, तो वहाँ तुम जाओ.
तो यह टुकड़ा स्पष्ट है सही है? Cuz आप इस तरह से जा रहा नसों की स्थापना की है, ठीक है, तो अपने जैकबसन या अपने सही कोण ले लो और वहाँ से जाओ और यहाँ कहीं ऊपर आओ. थायराइड के खिलाफ आओ। अच्छा - ठीक है, छोटे क्लिप. एक कोमल प्रसार या यहां तक कि बस के करीब और तंत्रिका की ओर जाना। एक और। K - 15 ब्लेड. ठीक है, वापस चाकू। ठीक है, अब आप इसे फिर से करते हैं। ठीक है, लेकिन इस बार आप ऊपर आ रहे हैं - यहां पर नहीं - वहां जाओ, यहां कहीं आओ। ठीक है, cuz यह सब मुफ़्त है, है ना?
ठीक है, अब एक बड़ा जहाज है जो यहां वापस आ गया है जो हमें कुछ समस्याएं देने जा रहा है। पहुंचने के लिए खेद है। धन्यवाद। ठीक है - Metz. ठीक है, वहाँ जाना चाहिए। ठीक है, एक और जहाज। चलो बस इस stim यहाँ असली जल्दी करने से पहले आप जा रहा रखने के लिए करते हैं. कश्मीर - आप फिर से वहाँ नीचे तंत्रिका को छूते हैं। ठीक। ठीक है महान. आगे बढ़ो और उस जहाज को ले लो, और फिर मुझे लगता है कि हम अपने ... छोटी क्लिप. मैं संदंश कृपया मिल सकता है? एक और क्लिप. धन्यवाद। 15 ब्लेड. धन्यवाद। चाकू वापस. ठीक है तो अब आप क्या करने जा रहे हैं इस SpongeBob लेने के लिए है - moistened.
ठीक है तो हम इसे एक तंत्रिका पैटी या स्पंजबॉब कहते हैं। यह SpongeBob है क्योंकि आप जानते हैं कि यहां बेल्ट है, यहां क्रॉच है, ठीक है, इसलिए यह स्पंजबॉब स्क्वायरपैंट है। कोई आधिकारिक समर्थन मुझे लगता है के बाद से हम इस वीडियो टेप कर रहे हैं लगता है. तो अब हम मूल रूप से तंत्रिका की रक्षा करने और हमारे क्लिप को कवर करने के लिए इसका उपयोग करते हैं ताकि हम गलती से उन पर चाप न करें। और हम Bovie पाने के लिए जा रहे हैं.
ठीक है तो बस करने के लिए - हम स्पष्ट हैं - ठीक है यह श्वासनली है, ठीक है, और आप से जाने जा रहे हैं - आप उस बैंड को प्राप्त करने जा रहे हैं, और फिर आप यहां तट की तरह जा रहे हैं, ठीक है। ठीक है, एक सेकंड पर पकड़ो। ठीक है, आप थोड़ा और तट पर जा रहे हैं, है ना? उस संदंश को देखें - ठीक है - आप उस संदंश को तंत्रिका क्षेत्र में सही डाल रहे हैं। के - आप पीछे थायराइड का एक छोटा सा छोड़ रहे हैं, है ना? आप इसे वहां विभाजित देख सकते हैं, इसलिए हमें थोड़ा कम होने की आवश्यकता है। थोड़ा इंतज़ार करो। ठीक है - नहीं - फिर से प्रयास करें। ठीक है, चलो दूसरे के लिए स्विच करते हैं। कश्मीर - ऐसा लगता है कि हम अभी तक पर्याप्त मुक्त नहीं हैं, ठीक है। तो, मैं चाहता हूं कि आप अपने अंगूठे के साथ थायराइड को वहां पर रखें। समकोण। ठीक। मध्यम क्लिप्स. एक और। मुझे इसके बाद इसे एक और बनाना चाहिए। धन्यवाद। 15 ब्लेड. धन्यवाद। चाकू वापस आ गया है। उत्तेजक । ठीक है, आप इसे एक दूसरे दाना के लिए धीरे से पकड़ते हैं। ठीक है, समकोण। मैं बस की जाँच करें और सुनिश्चित करें कि हम अच्छी तरह से तंत्रिका से दूर कर रहे हैं इससे पहले कि मैं इस क्लिप करना चाहते हैं. ठीक है, मध्यम क्लिप. आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के लिए चोट है - क्या यह है - मूत्र असंयम जैसे अर्थ में एक विशिष्ट पुरुष जटिलता की तरह - 15 ब्लेड कृपया - केवल एक निश्चित प्रतिशत में होता है - ठीक है, राष्ट्रीय औसत लगभग 1% है, लेकिन हम यहां बहुत कम के लिए प्रयास करते हैं - निश्चित रूप से। ठीक है, तो यह सब ढीला flim-flam सामान है. बोवी ।
आप लोग देख सकते हैं कि यहां एक बेहतर पैराथायरायड ग्रंथि है। यह शीर्ष पर स्की बनाने का थोड़ा सा है लेकिन यह अन्यथा खुश है और सीधे आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के शीर्ष पर बिछा रहा है। वास्तव में, मैं आपको दिखा सकता हूं - शायद। तंत्रिका को देखें। यह बेहतर पैराथायरायड ग्रंथि है - यह तंत्रिका है - लेकिन आप देख सकते हैं कि जब आप पीछे हटने देते हैं, तो यह सब एक-दूसरे के शीर्ष पर मिश्रणों की तरह होता है, आप जानते हैं, और इस तरह इन संरचनाओं का आनंद लेना बहुत आसान है। ठीक है, तो तंत्रिका, ठीक है बेहतर पैराथायराइड ग्रंथि, और अगर मैं पीछे हटने के जाने देता हूं, तो आप देख सकते हैं कि सब कुछ एक साथ धुंधला करना बहुत आसान हो जाता है। ठीक है, अब तंत्रिका सही वहाँ है। यह ठीक है वहाँ डाल रहा है. क्षमा करें। मैं पिकअप की एक और जोड़ी मिल सकता है? एक है। मुझे लगता है कि यह करेंगे - धन्यवाद हालांकि चेल्सी. और मुझे देखने दो कि तुम कहाँ हो। ठीक है, यह सब नीचे ले लो।
तो अभी वह कहने जा रही है कि वे बेरी के स्नायुबंधन के माध्यम से जा रहे हैं। एक सेकंड पर पकड़ो। बस यह सुनिश्चित करने के लिए जा रहा है कि तंत्रिका उस बिंदु पर सम्मिलित हो रही है क्योंकि यह सब कुछ के बहुत करीब हो रहा है। ठीक है, अगर मैं इसे इस तरह से बाहर खींचता हूं - ठीक है, मैं आपको जो करना चाहता हूं वह तंत्रिका स्टेम को उस स्थान में स्लाइड करना है। आप श्वासनली के बीच एक विमान चाहते हैं, और जो कुछ भी यह है उसका यह पूरा टुकड़ा - थायरॉयड - यहां। ठीक है, cuz है कि जहां आप जाना चाहते हैं. ठीक है, तो यह होना चाहिए - ठीक है। देखें कि मैंने उस विमान को कैसे बनाया? अच्छा है, तुम मुझ पर चाप कर सकते हैं बस इस क्लिप पर चाप नहीं करने की कोशिश करो. आप SpongeBob के साथ कवर कर सकते हैं - यह ठीक है। ठीक है - लगभग वहाँ। यह वास्तव में, वास्तव में अटक गया है। ठीक। क्या आप उत्तेजक चेल्सी को हटा सकते हैं? धन्यवाद। K - एक दूसरे पर पकड़ो - जाँच करें। ठीक। ठीक है, वहाँ हम जाते हैं - अंतिम धक्का। बस इस टुकड़े को वहीं ले आओ। अपने संदंश का उपयोग न करें क्योंकि आप अपने आप पर आर्क करने जा रहे हैं। अच्छा - वहाँ हम चलते हैं। यहीं वापस जाओ। जा रहा है - ठीक है - वहाँ। देखो कैसे हमारे रिलीज थोड़े है - fruh. हाँ।
अध्याय 5
ठीक है, तो यह आह-हा क्षण है। त्वचा को देखो। ठीक है अब, ऐसा लगता है जैसे यह एक पिरामिड लोब बन रहा है, है ना? हाँ। ठीक है, तो अब हम लोब को ठीक से देख रहे हैं। और आप लोग देख सकते हैं कि यह बहुत छोटा है क्योंकि रक्त अब इससे बाहर है, ठीक है, इसलिए यह अनिवार्य रूप से exsanguinated है - यही कारण है कि यह इतना छोटा नोड्यूल है। ठीक है, तो एक जहाज यहाँ जा रहा है, ठीक है, इसलिए मैं कहूंगा कि चलो इसे यहां की तरह लेते हैं। ठीक है, हम प्रोलीन टांके में से एक और की आवश्यकता जा रहे हैं, ठीक है, इसलिए आपको दो कुल की आवश्यकता है। हो सकता है कि इस flim flam सामान का एक छोटा सा यहाँ पहले ले लो. अच्छा, ठीक है, तो अब आप उस विमान में प्रवेश कर सकते हैं तो मुझे लगता है कि यह सिर्फ आप वहाँ से वहाँ के स्कोर की तरह पता है. नहीं - आप नस के पार सही चले गए - इस तरह से नीचे जाओ। नस देखते हैं? यहां इसका अंत है - इसलिए रहो - उस तरफ खत्म करें - इसके मेरे पक्ष में, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है, बाईं ओर - रोगी की बाईं ओर। हाँ। त्वचा को देखो इस retractor पर ले जाएँ. बेबी अमीर. धन्यवाद। चेल्सी, क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? कश्मीर - तुम स्कोर क्यों नहीं करते हैं जब मैं इसे उठाता हूं तो ठीक है? मुझे यह पक्ष मिला - आपको दूसरी तरफ मिल गया। ठीक है, चलो उस अंतिम टुकड़े को बंद कर देते हैं। मध्यम क्लिप। एक सेकंड पर पकड़ो - बोवी मत करो। देखें कि यहां क्या हो रहा है। ठीक।
ठीक है, हम एक अंकन सिलाई की जरूरत जा रहे हैं. यह श्रेष्ठ ध्रुव है। यह अवर ध्रुव था। यह पूरी बात नोड्यूल थी जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, और हम यह सुनिश्चित करने के लिए पीठ की जांच करते हैं कि हम अनजाने में एक पैराथायरायड ग्रंथि लेते हैं। यह सब साफ है, जो समझ में आता है cuz हम पहले से ही दो पैराथायरायड ग्रंथियों को देखा था, लेकिन लोगों को हमेशा 4 से अधिक हो सकता है. आप मेयो पर उस चौड़े शरीर की दीवार को वापस लेने वाले को वहां खड़े करते हैं?
ठीक है जब से आप आप पर कैमरा मिल गया है, यहाँ महत्वपूर्ण संरचनाओं की पहचान करें। ठीक है, यहाँ श्वासनली। क्या आप लोग इसे देख सकते हैं? ट्रेकिआ, हमारे पास अवर पैराथायरायड, बेहतर पैराथायरायड है जो यहां और वहां है, और आप और कहां इंगित करेंगे? तो यह cricothyroid मांसपेशी सही वहाँ ठीक है. यहाँ शीर्ष है. यहाँ एक थायराइड उपास्थि यहाँ है। और फिर - मैं आपको दिखाने जा रहा था - वास्तव में तंत्रिका को अब और नहीं देख सकता - तंत्रिका पीछे की ओर गिर गई है। यह इसके बारे में है। आप श्वासनली के छल्ले देख सकते हैं, और जैसा कि आप देख सकते हैं, थायरॉयड बहुत नीचे चला गया - मेरा मतलब है कि आप जानते हैं - हम यहां सभी तरह से नीचे हैं - अच्छी तरह से उसके उरोस्थि के पीछे। यह वहां बहुत दूर नहीं था। ठीक है, ठीक है, आप अब अपने वेगस की जांच करना चाहते हैं?
अध्याय 6
अरे जोश - अब तक बाएं डायल - क्या आप इसे दाईं ओर तीन क्लिक कर सकते हैं? हमें परिशिष्ट की आवश्यकता होगी जो मुझे लगता है - मुझे लगता है कि सफेद शरीर की दीवार आपके लिए बहुत उथली है। उसकी एक गहरी गर्दन है - वहां आप जाते हैं। फिर दाईं ओर एक और क्लिक करें। पूर्ण। याद रखें, वह गहरा है। पूर्ण। ठीक है, इसलिए यह वेगस तंत्रिका से हमारा सकारात्मक संकेत है, जो पुष्टि करता है कि आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका पूरी तरह से बरकरार है। ठीक है, ठीक है जोश, क्या हमारे पास सिर नीचे और कुछ सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन हो सकता है? क्या आप चाहते हैं कि मैं दूसरी तरफ जाऊं या - मैं दूसरी तरफ जाऊंगा। आप लोब को सिलाई करने जा रहे हैं हालांकि - मत भूलना, ठीक है। मुझे याद दिलाएं कि हमें अन्य लोब सिलाई करने के लिए मिला है।
पूर्ण। ठीक है करने के लिए आ रहा है - क्या आप 40 तक पहुंच सकते हैं मुझे लगता है? जगह में retractor मिलना चाहिए. महान, रिलीज. तो हम ऐसा करते हैं - इसे वलसल्वा पैंतरेबाज़ी कहा जाता है, ताकि हम बहुत अधिक शिरापरक दबाव पैदा कर सकें। तो विचार यह है कि अगर वह खून बहने जा रहा है, तो वह इसे ऑपरेटिंग रूम में करता है जहां हम अभी भी इसे देख सकते हैं। ओह देखो - वहाँ स्वरयंत्र की बाहरी शाखाओं है. आप लोग इसे देखते हैं? आप आमतौर पर इसे नहीं देखते हैं। वहाँ कि छोटी सी तंत्रिका? बेहतर स्वरयंत्र की बाहरी शाखा होनी चाहिए - ओह, यहां एक ब्लीडर है। बोवी मुझे - यह मिल गया। और आप लोग यह भी देख सकते हैं कि यह कितना ऊपर जाता है। मुझे नहीं पता कि क्या आप लोग वहां एक कोण प्राप्त कर सकते हैं - मेरा मतलब है, यह वहां के रास्ते की तरह है। क्या आप देखते हैं कि ऊपरी ध्रुव कितना ऊंचा है? अच्छा - महान. ठीक है, एक और जब आप जोश के लिए तैयार हैं। कश्मीर - रिलीज जोश. बहुत-बहुत धन्यवाद। हम यहां थोड़ा ब्रेक लेने जा रहे हैं ठीक है। बच्चे को अमीर और प्रोलीन सिलाई लें।
हाँ, ठीक है, तो आप सिलाई डाल करने के लिए जा रहा है - वहाँ पर सिलाई डाल दिया और फिर इस बंद टाई - 0 खून बह रहा बंद कर देना चाहिए और फिर आप इसे एक लॉकिंग सिलाई ठीक के रूप में चलाने के लिए जा रहे हैं। क्रीज पर लाइनों के साथ, और अपने आप को पूंछ cuz का एक सभ्य छोड़ दें आप अपने आप को वापस टाई करने जा रहे हैं जब आपका रन फिर से वापस आ जाएगा। आकस्मिक। ठीक। ठीक है, अब आप इसे चलाने और इसे लॉक करने जा रहे हैं।
ठीक है जोश - सिर्फ इसलिए कि हम पागल हैं। यह अभी भी थोड़ा गीला दिखता है - लगता है कि इसे बस नीचे चलाया जा सकता है। हाँ। सुरगी-रेशम - इम्यूनो रिलीज। कोई बात नहीं। ट्रेकिआ पर खींचें क्योंकि यह थोड़े है - इसलिए आप लोग यहां देख सकते हैं - एक सेकंड के लिए वहां खींच सकते हैं - उसके पास एक बहुत ही विस्तृत श्वासनली है, जो एक आदमी की बहुत विशिष्ट है, ठीक है। यह केवल आधा उसका श्वासनली है - आप देख सकते हैं कि यह कितना चौड़ा है। ठीक। तो यहां सब कुछ सूखा दिखता है। धन्यवाद। ठीक है और वापस जोश ऊपर लाओ.
अध्याय 7
और हम एक ले जाएगा - हम उन vicryl टांके और फिर 1 prolene और histoacryl बंद करने के लिए में से तीन की जरूरत है जा रहे हैं. ठीक है, आप sternothyroid के लिए देख रहे हैं, है ना? ठीक है, आप सही कह रहे हैं - आप सही हैं। हाँ - उन सभी को डिस्कनेक्ट करें। धन्यवाद जोश. आप पिछली बार की तरह 8 का आंकड़ा करने जा रहे हैं। बड़े सही थायराइड नोड्यूल के साथ, सौम्य - ओह रुको, क्या यह सही है? नहीं - क्षमा करें। बड़ा काटने. FNA पर - फ्रैंक, नैन्सी, अल्फा - लेकिन रोगसूचक. दुर्दमता के लिए मूल्यांकन करें। ठीक है, तो मैं चलाने के लिए - मैं क्या मैं गहरी ग्रीवा प्रावरणी, sternohyoid - sternohyoid गहरी ग्रीवा प्रावरणी हड़पने है, लेकिन इन पूर्वकाल जुगुलर नसों से बचने के लिए. और आप इसे नीचे तक सभी तरह से चलाने जा रहे हैं, नीचे एक अंतर छोड़ दें। बस पूर्वकाल जुगुलर नस को देखें। आपके पास यह पहला गहरा गर्भाशय ग्रीवा प्रावरणी में से कुछ है। कोई भी नहीं जो मैं देखता हूं। गहरे गर्भाशय ग्रीवा प्रावरणी को न भूलें। आपके और श्वासनली के बीच जितनी अधिक परतें होंगी, उतना ही बेहतर होगा।
तो फिर से, गहरा दुःख faccia अब फिर से एक साथ वापस आ गया है - बहुत सुंदर लग रहा है। तो हम platysma एक साथ रखने के लिए नहीं जा रहे हैं, और जॉय अगर आप थायरॉयड बैग जारी कर सकते हैं, मुझे लगता है कि वाल्व मेरे पक्ष में है. हमें हम में से प्रत्येक के लिए एक सिलाई की आवश्यकता है।
तो जहां तक तंत्रिका पहचान और स्थलों के रूप में चला जाता है, पुरुषों की तुलना में बहुत आसान हैं - हाँ। बस एक बहुत ही उथले सिलाई. आपको इतनी गहराई तक नहीं जाना चाहिए। पुरुष हैं - यह बहुत आसान है, लेकिन वे बहुत बड़े नोड्यूल विकसित करते हैं, और वे करते हैं - किसी भी कारण से - चिकित्सा देखभाल में देरी। तो सबसे बड़े लोगों को मैंने कभी हटा दिया है, वे हमेशा पुरुषों में होते हैं। और वे लोग हैं, आप जानते हैं, जहां आपको उरोस्थि को विभाजित करना है, इसे बाहर निकालने के लिए एक मिनी स्टेरनोटॉमी करना है, और उस तरह के सभी सामान - उनके पास वर्षों से यह है - हाँ। और वे बहुत बड़े हैं, आप जानते हैं - वे सिर्फ बड़े लोग हैं, आप जानते हैं, इसलिए आप यह भी बता सकते हैं कि उनके पास यह है। दाएँ। लेकिन यह अच्छा cuz उनकी तंत्रिका बड़ा है और श्वासनली बड़ा है. जो लोग मुश्किल हैं वे हैं जहां यह एक बड़ी, मल्टीनोड्यूलर गोइटर के साथ एक महिला है क्योंकि आप जानते हैं कि यह छोटी तंत्रिका होने जा रही है, और यह शायद विस्थापित होने जा रहा है।
मुझे लगता है कि आपने यह भी देखा है - यह इस मामले में एक अच्छा उदाहरण है - 5 सेंटीमीटर चीरा का बहुत अधिक है, भले ही नोड्यूल स्वयं 5 से अधिक हो। फिर भी, मैंने सोचा कि बहुत अच्छी तरह से बाहर आया था, और जैसा कि आपने देखा था कि कुंजी इसे वितरित कर रही थी, इसलिए यह अनिवार्य रूप से है - हाँ - इसलिए यह अनिवार्य रूप से घाव से बाहर है। ठीक। उस जेसिका के बारे में खेद है। ठीक।
तो यह histoacryl है। यह runny की तरह है, इसलिए मैं इसे परतों में डाल दिया और बस धीरे-धीरे इसे बनाने और घाव पर बाहर फैल गया। ठीक है जोश, मैं ठीक है, मैं drapes बंद ठीक ले जा रहा हूँ. मुझे पता है कि अगर मैं ट्यूब बाहर खींचने के लिए जा रहा हूँ. के - सुई छाती से बाहर आ रही है। सुई बाहर है। तो हम 5 सेंटीमीटर चीरा के साथ शुरू करते हैं और हम अब पांच के साथ समाप्त हो रहे हैं - वास्तव में .5, 5.4ish चीरा, और यह घाव के सामान्य खिंचाव से है।
तो मुझे लगता है कि आपरेशन वास्तव में अच्छी तरह से चला गया के रूप में आप लोगों ने देखा. हम इसमें एक बहुत बड़े नोड्यूल के साथ सही थायरॉयड लोब को हटाने में सक्षम थे और उसके थायरॉयड के इस्थमस सेगमेंट को बहुत सुरक्षित रूप से और बिना किसी जटिलता के।