Hémithyroïdectomie droite

L’hémithyroïdectomie, ou lobectomie thyroïdienne unilatérale, fait référence à l’ablation de la moitié de la glande thyroïde. La procédure est généralement pratiquée pour les nodules thyroïdiens suspects ou les petits cancers différenciés de la thyroïde basés sur la biopsie par aspiration à l’aiguille fine (BAF) et parfois pour les nodules thyroïdiens bénins symptomatiques. Dans la plupart des établissements, l’opération peut être effectuée en toute sécurité en consultation externe, et le patient peut quitter l’hôpital le jour même. Elle est généralement réalisée via une incision transcervicale du collier, mais des voies endoscopiques, transorales et d’accès à distance avec des instruments robotiques ont été décrites. La procédure implique la mobilisation du lobe thyroïdien, la ligature des vaisseaux thyroïdiens, la préservation des parathyroïdes, la protection du nerf laryngé récurrent et la dissection loin de la trachée. Chez ce patient, un nodule thyroïdien a été détecté et s’est avéré présenter des caractéristiques indéterminées à la biopsie par BAF. Une hémithyroïdectomie a ensuite été pratiquée à des fins diagnostiques.

Nodule thyroïdien ; aspiration à l’aiguille fine ; nodule indéterminé ; lobectomie diagnostique ; hémithyroïdectomie ; cancer différencié de la thyroïde ; carcinome papillaire de la thyroïde ; thyroïdectomie d’achèvement.

Les nodules thyroïdiens sont une constatation clinique courante ; Près de 20 à 70 % des personnes qui subissent une échographie cervicale peuvent avoir des nodules thyroïdiens. ^1,2 Bien que la majorité de ces nodules soient bénins, 7 à 15 % des patients peuvent être atteints d’un cancer de la thyroïde^3,4 dont plus de 90 % sont différenciés (cancers papillaires ou folliculaires). ⁵ Sur la base des caractéristiques échographiques, les nodules thyroïdiens peuvent être classés comme bénins, à faible suspicion, à suspicion intermédiaire ou à forte suspicion de malignité. ⁶ Les cliniciens utilisent les caractéristiques échographiques du nodule ainsi que des études de laboratoire de la fonction thyroïdienne pour déterminer si un nodule doit être biopsié par aspiration à l’aiguille fine (BAF). Une fois qu’un nodule radiologiquement suspect est biopsié, un cytopathologiste catégorise les cellules sur la base du système de classification Bethesda, qui fournit aux endocrinologues et aux chirurgiens endocriniens une estimation du risque de malignité. ^7,8 Ces informations peuvent ensuite être utilisées pour déterminer quels patients nécessitent une hémithyroïdectomie ou pourraient bénéficier d’un profilage moléculaire. ⁹

Il s’agit d’un homme de 51 ans qui a été diagnostiqué par hasard avec un nodule thyroïdien droit lors d’une tomodensitométrie de la poitrine obtenue à la suite d’un accident de la route. Il ne présentait aucun symptôme ou signe d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie. Il s’est ensuite présenté à son médecin de soins primaires qui a effectué un examen physique, ordonné des laboratoires de fonction thyroïdienne, une imagerie et, finalement, une biopsie de la BAF. Les études de laboratoire étaient normales. L’échographie a révélé un nodule du lobe thyroïdien droit de 2,3 cm avec des caractéristiques très suspectes. La biopsie a été jugée compatible avec une « atypie de signification indéterminée » ou AUS. Le patient avait également des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ; Sa sœur et son grand-père paternel ont été traités pour un carcinome papillaire de la thyroïde. Compte tenu de ses antécédents familiaux et des résultats de l’échographie et de la biopsie, une hémithyroïdectomie diagnostique a été recommandée.

L’évaluation des nodules thyroïdiens commence par un examen physique axé sur la glande thyroïde ainsi que sur les ganglions lymphatiques cervicaux adjacents. ⁶ La glande thyroïde doit être évaluée pour détecter d’autres nodules. Des nodules supplémentaires peuvent finalement influencer l’opération effectuée. La texture du nodule et sa mobilité doivent être évaluées. Des nodules fixes et fermes peuvent indiquer une pathologie plus agressive. Toute lymphadénopathie ou cicatrice d’opérations antérieures du cou doit être notée. La lymphadénopathie peut signifier la propagation métastatique d’un cancer. Les anomalies de la voix du patient telles que notées par le patient, les membres de la famille ou le médecin doivent être évaluées plus en détail et peuvent nécessiter une laryngoscopie pour exclure une atteinte récurrente du nerf laryngé. L’habitus corporel du patient, la largeur du cou, la longueur du cou, les plis naturels de la peau et la taille de la thyroïde/nodule aident le chirurgien à décider où l’incision doit être placée.

Pour ce patient en particulier, il y avait un nodule de 2,3 cm découvert accidentellement dans le lobe thyroïdien droit. C’était un gentleman maigre et donc, le nodule était palpable à l’examen physique. Il était mobile et caoutchouteux. Il n’y avait pas d’autres nodules palpables dans la thyroïde. Il n’y avait aucun signe de lymphadénopathie cervicale, aucun changement de voix et aucune cicatrice chirurgicale antérieure. L’IMC du patient était de 23 et il avait une largeur et une longueur de cou adaptées à sa taille. Tous les repères habituels, y compris les limites des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, les cartilages thyroïdien et cricoïde et l’encoche suprasternale, étaient facilement discernables et palpables.

L’échographie thyroïdienne est la modalité d’imagerie de choix pour les patients présentant une suspicion de nodule thyroïdien ou un résultat radiographique évocateur d’un nodule thyroïdien observé accidentellement sur une autre imagerie (tomodensitométrie, etc.). ⁶ L’échographie peut aider à caractériser la taille du nodule ainsi qu’à obtenir des données importantes concernant les caractéristiques du nodule. Ces caractéristiques comprennent la composition, l’échogénicité, les marges, la présence de calcifications et la forme. Collectivement, ces informations peuvent ensuite être utilisées pour stratifier un nodule et déterminer si la FNA est indiquée. En général, les signes d’hypoéchogénicité, d’irrégularité, de nodules plus hauts que larges et la présence de microcalcifications à l’intérieur du nodule augmentent le risque d’une éventuelle tumeur maligne.  6 D’autres modalités d’imagerie telles que la tomodensitométrie ou l’IRM du cou sont généralement réservées aux patients atteints d’une maladie plus avancée, comme les carcinomes agressifs avec extension ganglionnaire locale ou étendue. ⁶

Pour ce patient, l’échographie a révélé un nodule hétérogène de 2,3 cm dans sa plus grande dimension avec des microcalcifications comme le montrent les figures 1 et 2.

Graphique 1. Vue transversale du nodule à l’intérieur du lobe thyroïdien droit ; les flèches blanches indiquent des microcalcifications.

Graphique 2. Vue sagittale du nodule.

L’histoire naturelle des nodules cytologiquement bénins n’est pas entièrement comprise ; Cependant, les données disponibles suggèrent que la majorité des nodules augmentent en taille au cours des 3 à 5 années suivant la détection initiale. ^10,11 En fin de compte, cela peut nécessiter une intervention chirurgicale en raison de symptômes ou une biopsie répétée. Cependant, il ne semble pas que la croissance d’un nodule soit corrélée à un risque accru de malignité. ^{10 à 12}

L’histoire naturelle du cancer différencié de la thyroïde non traité, prouvé par biopsie, est plus difficile à comprendre, étant donné que la plupart de ces patients subissent une intervention chirurgicale. Cependant, on s’est récemment intéressé à l’observation de petits cancers papillaires de la thyroïde de moins de 1 cm, à condition qu’il n’y ait pas de facteurs de risque de maladie plus avancée ou agressive. Avec des données limitées, il semble que ces petits carcinomes papillaires ne progressent pas de façon spectaculaire au fil du temps et que beaucoup d’entre eux peuvent être observés sans traitement. ¹³

Les options de traitement des nodules thyroïdiens dépendent des résultats radiographiques, des résultats de la biopsie, des études de la fonction thyroïdienne et des symptômes locaux. Si un nodule semble bénin à l’échographie, ne provoque pas de symptômes et ne provoque pas d’hyperthyroïdie, il peut être observé. Les nodules d’apparence bénigne qui correspondent à un adénome toxique ou à un goitre multinodulaire toxique peuvent être traités par chirurgie, traitement à l’iode radioactif ou thionamides. Les nodules suspects d’échographie doivent être biopsiés. Si les résultats de la biopsie sont bénins, l’observation peut être poursuivie. Une biopsie répétée peut être indiquée si la BAF initiale n’est pas diagnostique. Pour les patients dont les résultats de biopsie sont indéterminés ou suspects, une stratification supplémentaire du risque peut être obtenue à l’aide de tests de profilage moléculaire, ou les patients peuvent envisager de subir une hémithyroïdectomie diagnostique. ⁶ L’observation est également une option, en fonction des facteurs de risque du patient. Pour ceux dont les résultats de biopsie sont indéterminés/suspects et qui présentent plusieurs nodules dans les lobes bilatéraux de la thyroïde ou une hypothyroïdie sous-jacente, une thyroïdectomie totale peut être considérée comme un traitement initial.

Ce patient a plusieurs raisons de procéder à une intervention chirurgicale, et plus précisément une hémithyroïdectomie diagnostique. Tout d’abord, le nodule présentait des caractéristiques suspectes basées sur l’échographie. Deuxièmement, les résultats de la biopsie étaient indéterminés. Troisièmement, il a des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, ce qui augmente son risque global. Il aurait pu envisager un profilage moléculaire du nodule, afin de risquer de stratifier davantage sa lésion s’il voulait vraiment éviter la chirurgie. Cependant, étant donné qu’il est par ailleurs en forme et en bonne santé, une procédure à faible risque telle qu’une hémithyroïdectomie est une voie très raisonnable et définitive à suivre par rapport au profilage moléculaire. 

L’histoire de la chirurgie de la thyroïde remonte aux années 1800, lorsque Theodor Billroth a commencé à pratiquer l’opération en Suisse. À cette époque, les résultats étaient médiocres et plusieurs de ses assistants et stagiaires en chirurgie ont donc tenté de les améliorer. Le plus réussi a été Theodor Kocher, qui a été le premier à décrire la lobectomie unilatérale dans le but de minimiser l’hypothyroïdie postopératoire. ¹⁴

Depuis cette époque, la thyroïdectomie est devenue une opération très sûre avec de très faibles taux de complications. Dans de nombreux centres, une hémithyroïdectomie est réalisée en ambulatoire. Les patients sont généralement renvoyés à la maison quelques heures après la chirurgie.

Historiquement, le cancer de la thyroïde était traité de manière agressive, la plupart des patients subissant une thyroïdectomie totale. La littérature actuelle suggère qu’il y a peu ou pas de différence de survie chez certains patients atteints de petits cancers à faible risque qui subissent une hémithyroïdectomie par rapport à la thyroïdectomie totale. ^6,15 Ainsi, de plus en plus de patients ont la possibilité de recourir à une hémithyroïdectomie, en particulier dans le cas d’un nodule indéterminé ou suspect basé sur la biopsie. De plus, un nombre important de recherches sont menées sur les bases génétiques et moléculaires du cancer de la thyroïde, ce qui pourrait conduire à la création de cibles génétiques pour le traitement. Collectivement, ces résultats pourraient conduire à la nécessité d’une chirurgie thyroïdienne moins agressive à l’avenir. En fin de compte, la décision de l’étendue de l’opération est une discussion entre le chirurgien, les endocrinologues et le patient.

Pour ce patient, la pathologie finale a révélé un carcinome papillaire de la thyroïde mesurant 2,1 cm de dimension maximale. Il n’y avait pas d’autres caractéristiques suggérant une maladie agressive ; Cependant, le patient a soigneusement examiné les risques et les avantages de l’observation du lobe controlatéral par rapport à la thyroïdectomie complète. Compte tenu de ses antécédents familiaux, il a finalement choisi de procéder à une thyroïdectomie complète, qui a été réalisée sans complication. Il se porte bien maintenant grâce à une surveillance continue.

Localisateur du nerf Nerveana ; Produits médicaux Neurovision.

Les auteurs n’ont aucune révélation à signaler.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.