Hemitiroidectomía derecha

La hemithyroidectomía, o lobectomía tiroidea unilateral, se refiere a la extirpación de la mitad de la glándula tiroides. El procedimiento generalmente se realiza para nódulos tiroideos sospechosos o pequeños cánceres de tiroides diferenciados basados en biopsia a través de aspiración con aguja fina (PAAF) y ocasionalmente para nódulos tiroideos benignos sintomáticos. En la mayoría de las instituciones, la operación se puede completar de manera segura de manera ambulatoria con el alta del paciente del hospital el mismo día. Por lo general, se realiza a través de una incisión transcervical en el collar, pero se han descrito las vías endoscópica y transoral. El procedimiento implica la movilización del lóbulo tiroideo, la ligadura de los vasos tiroideos, la preservación de las paratiroides, la protección del nervio laríngeo recurrente y la disección lejos de la tráquea. En este paciente, se detectó un nódulo tiroideo y se encontró que tenía características indeterminadas en la biopsia a través de FNA. Luego se realizó una hemithyroidectomía con fines diagnósticos.

Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico común; casi el 20-70% de las personas que se someten a una ecografía cervical pueden tener nódulos tiroideos. ^1,2 Aunque la mayoría de estos nódulos son benignos, el 7-15% de los pacientes pueden tener un cáncer de tiroides^3,4 de los cuales más del 90% están diferenciados (cánceres papilares o foliculares). ⁵ Según las características ultrasonográficas, los nódulos tiroideos se pueden clasificar como benignos, de baja sospecha, de sospecha intermedia o de alta sospecha de malignidad. ⁶ Los médicos utilizan las características ultrasonográficas del nódulo, así como los estudios de laboratorio de la función tiroidea para determinar si un nódulo debe ser biopsiado con aspiración con aguja fina (PAAF). Una vez que se biopsia un nódulo radiológicamente sospechoso, un citopatólogo clasifica las células según el sistema de clasificación de Bethesda, que proporciona a los endocrinólogos y cirujanos endocrinos una estimación del riesgo de malignidad. ^7,8 Esta información se puede utilizar para determinar qué pacientes requieren una hemithyroidectomía o pueden beneficiarse del perfil molecular. ⁹

El paciente es un hombre de 51 años que se encontró incidentalmente que tenía un nódulo tiroideo derecho en una tomografía computarizada del tórax que se obtuvo después de un accidente automovilístico. No tenía ningún síntoma o signo de hiper o hipotiroidismo. Luego se presentó a su médico de atención primaria que realizó un examen físico, ordenó laboratorios de función tiroidea, imágenes y, en última instancia, una biopsia de PAAF. Los estudios de laboratorio fueron normales. La ecografía reveló un nódulo del lóbulo tiroideo derecho de 2,3 cm con características altamente sospechosas. La biopsia se consideró consistente con "atipia de significado indeterminado" o AUS. El paciente también tenía antecedentes familiares de cáncer de tiroides; tanto su hermana como su abuelo paterno fueron tratados por carcinoma papilar de tiroides. Dados sus antecedentes familiares, los hallazgos ultrasonográficos y de biopsia, se recomendó una hemithyroidectomía diagnóstica.

La evaluación de los nódulos tiroideos comienza con un examen físico que se centra en la glándula tiroides, así como en los ganglios linfáticos cervicales adyacentes. ⁶ La glándula tiroides debe ser evaluada para detectar nódulos adicionales. Los nódulos adicionales pueden influir en última instancia en la operación realizada. Se debe evaluar la textura del nódulo y su movilidad. Los nódulos fijos y firmes pueden indicar una patología más agresiva. Se debe tener en cuenta cualquier linfadenopatía o cicatrices de operaciones anteriores de cuello. La linfadenopatía puede significar la diseminación metastásica de un cáncer. Las anomalías en la voz del paciente observadas por el paciente, los miembros de la familia o el médico deben evaluarse más a fondo y pueden requerir laringoscopia para descartar una afectación recurrente del nervio laríngeo. El hábito corporal del paciente, el ancho del cuello, la longitud del cuello, los pliegues naturales de la piel y el tamaño de la tiroides / nódulo ayudan al cirujano a decidir dónde se debe colocar la incisión.

Para este paciente en particular, hubo un nódulo de 2,3 cm descubierto incidentalmente en el lóbulo tiroideo derecho. Era un caballero delgado y, por lo tanto, el nódulo era palpable en el examen físico. Era móvil y gomoso. No hubo nódulos palpables adicionales en la tiroides. No hubo evidencia de linfadenopatía cervical, ni cambios en la voz, ni cicatrices quirúrgicas previas. El IMC del paciente era de 23 y tenía un ancho y largo de cuello apropiado para la altura. Todos los puntos de referencia habituales, incluidos los bordes de los músculos esternocleidomastoideos, los cartílagos tiroideos y cricoides, y la muesca supraesternal eran fácilmente discernibles y palpables.

La ecografía tiroidea es la modalidad de imagen de elección para los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo o hallazgo radiográfico sugestivo de un nódulo tiroideo visto incidentalmente en otra imagen (tomografía computarizada, etc.). ⁶ El ultrasonido puede ayudar a caracterizar el tamaño del nódulo, así como a obtener datos importantes sobre las características del nódulo. Estas características incluyen composición, ecogenicidad, márgenes, presencia de calcificaciones y forma. Colectivamente, esta información se puede utilizar para estratificar un nódulo y determinar si se indica FNA. En general, los hallazgos de hipoecogenicidad, irregularidad, nódulos que son más altos que anchos y la presencia de microcalcificaciones dentro del nódulo aumentan el riesgo de una posible neoplasia maligna. ⁶ Otras modalidades de imagen, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética del cuello, generalmente se reservan para pacientes con enfermedad más avanzada, como carcinomas agresivos con extensión ganglionar local o extensa. ⁶

Para este paciente, la ecografía reveló un nódulo heterogéneo de 2,3 cm en mayor dimensión con microcalcificaciones como se muestra en las Figuras 1 y 2.

Figura 1. Vista transversal del nódulo dentro del lóbulo tiroideo derecho; las flechas blancas denotan microcalcificaciones.

Figura 2. Vista sagital del nódulo.

La historia natural de los nódulos citológicamente benignos no se comprende completamente; sin embargo, los datos disponibles sugerirían que la mayoría de los nódulos aumentan de tamaño en los siguientes 3-5 años después de la detección inicial. ^10,11 En última instancia, esto puede requerir cirugía debido a los síntomas o repetir la biopsia. Sin embargo, no parece que el crecimiento de un nódulo se correlacione con un mayor riesgo de malignidad. ^10-12

La historia natural del cáncer de tiroides diferenciado no tratado y probado por biopsia es más difícil de entender, dado que la mayoría de estos pacientes se someten a cirugía. Sin embargo, ha habido un interés reciente en la observación de pequeños cánceres papilares de tiroides de menos de 1 cm de tamaño, siempre y cuando no haya factores de riesgo para una enfermedad más avanzada o agresiva. Con datos limitados, parece que estos pequeños carcinomas papilares no progresan dramáticamente con el tiempo y que muchos de ellos se pueden observar sin tratamiento. ¹³

Las opciones de tratamiento para los nódulos tiroideos dependen de los hallazgos radiográficos, los resultados de la biopsia, los estudios de función tiroidea y los síntomas locales. Si un nódulo parece benigno en la ecografía, no está causando síntomas y no está causando hipertiroidismo, se puede observar. Los nódulos de apariencia benigna que son consistentes con un adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico se pueden tratar con cirugía, terapia con yodo radioactivo o tionamidas. Se deben biopsiar nódulos sonográficamente sospechosos. Si los resultados de la biopsia son benignos, se puede buscar la observación. Se puede indicar repetir la biopsia si la PAAF inicial no es diagnóstica. Para los pacientes con resultados de biopsia indeterminados o sospechosos, se puede obtener una estratificación adicional del riesgo con pruebas de perfil molecular, o los pacientes pueden considerar someterse a una hemithyroidectomía diagnóstica. ⁶ La observación también es una opción, dependiendo de los factores de riesgo del paciente. Para aquellos con resultados de biopsia indeterminados / sospechosos y varios nódulos en los lóbulos tiroideos bilaterales o con hipotiroidismo subyacente, una tiroidectomía total podría considerarse como un tratamiento inicial.

Este paciente tiene varias razones para proceder con la cirugía, y específicamente una hemithyroidectomía diagnóstica. Primero, el nódulo tenía características sospechosas basadas en el ultrasonido. En segundo lugar, los resultados de la biopsia fueron indeterminados. En tercer lugar, tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides, lo que aumenta su riesgo general. Podría haber considerado el perfil molecular del nódulo, para arriesgarse aún más a estratificar su lesión si realmente quisiera evitar la cirugía. Sin embargo, dado que por lo demás está en forma y sano, un procedimiento de bajo riesgo como una hemithyroidectomía es una ruta muy razonable y definitiva a seguir en comparación con el perfil molecular.

La historia de la cirugía de tiroides se remonta a la década de 1800 cuando Theodor Billroth comenzó a realizar la operación en Suiza. En ese momento, los resultados eran pobres y, por lo tanto, varios de sus asistentes quirúrgicos y aprendices intentaron mejorarlos. El más exitoso fue Theodor Kocher, quien describió por primera vez la lobectomía unilateral en un intento de minimizar el hipotiroidismo postoperatorio. ¹⁴

Desde esa época, la tiroidectomía se ha convertido en una operación muy segura con tasas muy bajas de complicaciones. En muchos centros, una hemithyroidectomía se completa de forma ambulatoria. Los pacientes generalmente son dados de alta en casa dentro de unas pocas horas después de la cirugía.

Históricamente, el cáncer de tiroides se trataba agresivamente, y la mayoría de los pacientes se sometían a tiroidectomía total. La literatura actual sugeriría que hay poca o ninguna diferencia en la supervivencia entre pacientes seleccionados con cánceres pequeños y de bajo riesgo que se someten a hemithyroidectomía versus tiroidectomía total. ^6,15 Así, a más pacientes se les está dando la opción de una hemithyroidectomía, especialmente en el caso de un nódulo indeterminado o sospechoso basado en biopsia. Además, se está llevando a cabo una cantidad significativa de investigaciones sobre las bases genéticas y moleculares del cáncer de tiroides, lo que puede conducir a la creación de objetivos genéticos para el tratamiento. Colectivamente, estos hallazgos pueden conducir a la necesidad de una cirugía de tiroides menos agresiva en el futuro. En última instancia, la decisión de la cirugía sobre el alcance de la operación es una discusión entre el cirujano, los endocrinólogos y el paciente.

Para este paciente, la patología final reveló un carcinoma papilar de tiroides de 2,1 cm en dimensión máxima. No había otras características que sugirieran una enfermedad agresiva; sin embargo, el paciente consideró cuidadosamente los riesgos y beneficios de la observación del lóbulo contralateral frente a la tiroidectomía completa. Dados sus antecedentes familiares, finalmente optó por proceder con la tiroidectomía completa, que se realizó sin complicaciones. Ahora le está yendo bien con la vigilancia continua.

Localizador de nervios Nerveana, Neurovision Medical Products

Los autores no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.