Hemitiroidectomía derecha

La hemitiroidectomía, o lobectomía tiroidea unilateral, se refiere a la extirpación de la mitad de la glándula tiroides. Por lo general, el procedimiento se realiza para nódulos tiroideos sospechosos o cánceres de tiroides diferenciados pequeños basados en biopsias mediante aspiración con aguja fina (FNA) y, ocasionalmente, para nódulos tiroideos benignos sintomáticos. En la mayoría de las instituciones, la operación se puede completar de manera segura de manera ambulatoria, con el alta del paciente del hospital el mismo día. Por lo general, se realiza a través de una incisión de collarín transcervical, pero se han descrito vías endoscópicas, transorales y abordaje de acceso remoto con instrumentación robótica. El procedimiento implica la movilización del lóbulo tiroideo, la ligadura de los vasos tiroideos, la preservación de las paratiroides, la protección del nervio laríngeo recurrente y la disección lejos de la tráquea. En este paciente, se detectó un nódulo tiroideo y se encontró que tenía características indeterminadas en la biopsia mediante PAAF. A continuación, se realizó una hemitiroidectomía con fines diagnósticos.

Nódulo tiroideo; aspiración con aguja fina; nódulo indeterminado; lobectomía diagnóstica; hemitiroidectomía; cáncer de tiroides diferenciado; carcinoma papilar de tiroides; Tiroidectomía completa.

Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico común; Casi el 20-70% de las personas que se someten a una ecografía cervical pueden tener nódulos tiroideos. ^1,2 Aunque la mayoría de estos nódulos son benignos, entre el 7 y el 15% de los pacientes pueden tener cáncer de tiroides^3,4 de los cuales más del 90% son diferenciados (cánceres papilares o foliculares). ⁵ Según las características ultrasonográficas, los nódulos tiroideos se pueden clasificar como benignos, de sospecha baja, de sospecha intermedia o de sospecha alta de malignidad. ⁶ Los médicos utilizan las características ultrasonográficas del nódulo, así como los estudios de laboratorio de la función tiroidea, para determinar si un nódulo debe biopsiarse con aspiración con aguja fina (PAAF). Una vez que se realiza una biopsia de un nódulo radiológicamente sospechoso, un citopatólogo clasifica las células según el sistema de clasificación de Bethesda, que proporciona a los endocrinólogos y cirujanos endocrinos una estimación del riesgo de malignidad. ^7,8 Esta información se puede utilizar para determinar qué pacientes requieren una hemitiroidectomía o pueden beneficiarse de un perfil molecular. ⁹

El paciente es un hombre de 51 años de edad, a quien se le encontró incidentalmente un nódulo tiroideo derecho en una tomografía computarizada del tórax que se obtuvo después de un accidente automovilístico. No presentaba ningún síntoma o signo de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Luego se presentó a su médico de atención primaria, quien realizó un examen físico, ordenó laboratorios de función tiroidea, imágenes y, finalmente, una biopsia por FNA. Los estudios de laboratorio fueron normales. La ecografía reveló un nódulo del lóbulo tiroideo derecho de 2,3 cm con características muy sospechosas. Se consideró que la biopsia era compatible con "atipia de significado indeterminado" o AUS. El paciente también tenía antecedentes familiares de cáncer de tiroides; Tanto su hermana como su abuelo paterno fueron tratados por carcinoma papilar de tiroides. Dados sus antecedentes familiares y los hallazgos ecográficos y de biopsia, se recomendó una hemitiroidectomía diagnóstica.

La evaluación de los nódulos tiroideos comienza con un examen físico que se centra en la glándula tiroides, así como en los ganglios linfáticos cervicales adyacentes. ⁶ La glándula tiroides debe ser evaluada en busca de nódulos adicionales. En última instancia, los nódulos adicionales pueden influir en la operación realizada. Se debe evaluar la textura del nódulo y su movilidad. Los nódulos fijos y firmes pueden indicar una patología más agresiva. Se debe anotar cualquier linfadenopatía o cicatrices de operaciones previas en el cuello. La linfadenopatía puede significar la diseminación metastásica de un cáncer. Las anomalías en la voz del paciente, según lo notado por el paciente, los miembros de la familia o el médico, deben evaluarse más a fondo y pueden requerir una laringoscopia para descartar la afectación recurrente del nervio laríngeo. El hábito corporal del paciente, el ancho del cuello, la longitud del cuello, los pliegues naturales de la piel y el tamaño de la tiroides/nódulo ayudan al cirujano a decidir dónde se debe colocar la incisión.

Para este paciente en particular, había un nódulo de 2,3 cm descubierto incidentalmente en el lóbulo tiroideo derecho. Era un caballero delgado y, por lo tanto, el nódulo era palpable en el examen físico. Era móvil y gomoso. No había nódulos palpables adicionales en la tiroides. No había evidencia de linfadenopatía cervical, ni cambios en la voz, ni cicatrices quirúrgicas previas. El IMC del paciente era de 23 y tenía un ancho y largo del cuello apropiados para la estatura. Todos los puntos de referencia habituales, incluidos los bordes de los músculos esternocleidomastoides, los cartílagos tiroides y cricoides, y la escotadura supraesternal, eran fácilmente discernibles y palpables.

La ecografía tiroidea es la modalidad de imagen de elección para los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo o hallazgo radiográfico sugestivo de un nódulo tiroideo visto incidentalmente en otra imagen (tomografía computarizada, etc.). ⁶ La ecografía puede ayudar a caracterizar el tamaño del nódulo, así como a obtener datos importantes sobre las características del nódulo. Estas características incluyen la composición, la ecogenicidad, los márgenes, la presencia de calcificaciones y la forma. En conjunto, esta información se puede utilizar para estratificar el riesgo de un nódulo y determinar si está indicada la PAAF. En general, los hallazgos de hipoecogenicidad, irregularidad, nódulos más altos que anchos y la presencia de microcalcificaciones dentro del nódulo aumentan el riesgo de una posible neoplasia maligna.  6 Otras modalidades de diagnóstico por imágenes, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética del cuello, generalmente se reservan para pacientes con enfermedad más avanzada, como carcinomas agresivos con extensión ganglionar local o extensa. ⁶

En este paciente, la ecografía reveló un nódulo heterogéneo de 2,3 cm de su mayor dimensión con microcalcificaciones, como se muestra en las figuras 1 y 2.

Figura 1. Vista transversal del nódulo dentro del lóbulo tiroideo derecho; las flechas blancas denotan microcalcificaciones.

Figura 2. Vista sagital del nódulo.

La historia natural de los nódulos citológicamente benignos no se comprende completamente; Sin embargo, los datos disponibles sugieren que la mayoría de los nódulos aumentan de tamaño en los 3 a 5 años posteriores a la detección inicial. ^10,11 En última instancia, esto puede requerir cirugía debido a los síntomas o repetir la biopsia. Sin embargo, no parece que el crecimiento de un nódulo se correlacione con un mayor riesgo de neoplasia maligna. ^{De 10 a 12} años

La historia natural del cáncer de tiroides diferenciado no tratado y comprobado por biopsia es más difícil de entender, dado que la mayoría de estos pacientes se someten a cirugía. Sin embargo, recientemente ha habido interés en la observación de cánceres papilares de tiroides pequeños de menos de 1 cm de tamaño, siempre y cuando no haya factores de riesgo para una enfermedad más avanzada o agresiva. Con datos limitados, parece que estos pequeños carcinomas papilares no progresan drásticamente con el tiempo y que muchos de ellos se pueden observar sin tratamiento. ¹³

Las opciones de tratamiento para los nódulos tiroideos dependen de los hallazgos radiográficos, los resultados de las biopsias, los estudios de la función tiroidea y los síntomas locales. Si un nódulo parece benigno en la ecografía, no causa síntomas y no causa hipertiroidismo, se puede observar. Los nódulos de apariencia benigna que son consistentes con un adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico se pueden tratar con cirugía, terapia con yodo radioactivo o tionamidas. Se debe realizar una biopsia de los nódulos sospechosos por ecografía. Si los resultados de la biopsia son benignos, se puede continuar con la observación. Puede estar indicada la repetición de la biopsia si la PAAF inicial no es diagnóstica. Para los pacientes con resultados de biopsia indeterminados o sospechosos, se puede obtener una estratificación de riesgo adicional con pruebas de perfil molecular, o los pacientes pueden considerar someterse a una hemitiroidectomía diagnóstica. ⁶ La observación también es una opción, dependiendo de los factores de riesgo del paciente. Para aquellos con resultados de biopsia indeterminados/sospechosos y varios nódulos en los lóbulos tiroideos bilaterales o con hipotiroidismo subyacente, se podría considerar una tiroidectomía total como tratamiento inicial.

Este paciente tiene varias razones para proceder con la cirugía, y específicamente con una hemitiroidectomía diagnóstica. En primer lugar, el nódulo presentaba características sospechosas según la ecografía. En segundo lugar, los resultados de la biopsia fueron indeterminados. En tercer lugar, tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides, lo que aumenta su riesgo general. Podría haber considerado el perfil molecular del nódulo, para aumentar el riesgo de estratificar su lesión si realmente quería evitar la cirugía. Sin embargo, dado que por lo demás está en forma y saludable, un procedimiento de bajo riesgo como una hemitiroidectomía es una ruta muy razonable y definitiva a seguir en comparación con el perfil molecular. 

La historia de la cirugía de tiroides se remonta a la década de 1800, cuando Theodor Billroth comenzó a realizar la operación en Suiza. En ese momento, los resultados eran malos y, por lo tanto, varios de sus asistentes quirúrgicos y aprendices intentaron mejorarlos. El más exitoso fue Theodor Kocher, quien describió por primera vez la lobectomía unilateral en un intento de minimizar el hipotiroidismo postoperatorio. ¹⁴

Desde esa época, la tiroidectomía se ha convertido en una operación muy segura con tasas muy bajas de complicaciones. En muchos centros, la hemitiroidectomía se realiza de forma ambulatoria. Por lo general, los pacientes son dados de alta a las pocas horas después de la cirugía.

Históricamente, el cáncer de tiroides se trataba de forma agresiva, y la mayoría de los pacientes se sometían a una tiroidectomía total. La bibliografía actual indicaría que hay poca o ninguna diferencia en la supervivencia entre pacientes seleccionados con cánceres pequeños de riesgo bajo que se someten a una hemitiroidectomía en comparación con la tiroidectomía total. ^6,15 Por lo tanto, a más pacientes se les está dando la opción de una hemitiroidectomía, especialmente en el caso de un nódulo indeterminado o sospechoso basado en una biopsia. Además, se está llevando a cabo una cantidad significativa de investigaciones sobre las bases genéticas y moleculares del cáncer de tiroides, lo que puede conducir a la creación de objetivos genéticos para el tratamiento. En conjunto, estos hallazgos pueden conducir a la necesidad de una cirugía de tiroides menos agresiva en el futuro. En última instancia, la decisión de la cirugía es una discusión entre el cirujano, los endocrinólogos y el paciente.

En este paciente, la anatomía patológica final reveló un carcinoma papilar de tiroides de 2,1 cm de dimensión máxima. No hubo otras características que sugirieran una enfermedad agresiva; Sin embargo, el paciente consideró cuidadosamente los riesgos y beneficios de la observación del lóbulo contralateral frente a la tiroidectomía completa. Dados sus antecedentes familiares, finalmente optó por proceder con una tiroidectomía completa, que se realizó sin complicaciones. Ahora se encuentra bien con la vigilancia en curso.

Localizador del nervio nervioso; Productos médicos para la neurovisión.

Los autores no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.