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Hemitiroidectomía derecha

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Resumen

La hemitiroidectomía, o lobectomía tiroidea unilateral, se refiere a la extirpación de la mitad de la glándula tiroides. El procedimiento generalmente se realiza para nódulos tiroideos sospechosos o cánceres de tiroides diferenciados pequeños según la biopsia mediante aspiración con aguja fina (FNA) y, ocasionalmente, para nódulos tiroideos benignos sintomáticos. En la mayoría de las instituciones, la operación se puede completar de forma segura de forma ambulatoria con el alta del paciente del hospital el mismo día. Por lo general, se realiza a través de una incisión de collar transcervical, pero se han descrito rutas endoscópicas y transorales. El procedimiento implica la movilización del lóbulo tiroideo, la ligadura de los vasos tiroideos, la preservación de las paratiroides, la protección del nervio laríngeo recurrente y la disección lejos de la tráquea. En este paciente, se detectó un nódulo tiroideo y se encontró que tenía características indeterminadas en la biopsia mediante FNA. Luego se realizó una hemitiroidectomía con fines diagnósticos.

Descripción general del caso

Fondo

Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico común; casi el 20-70% de las personas que se someten a una ecografía cervical pueden tener nódulos tiroideos. 1,2 Aunque la mayoría de estos nódulos son benignos, el 7-15% de los pacientes pueden tener un cáncer de tiroides 3,4 de los cuales más del 90% son diferenciados (cánceres papilares o foliculares). 5 Según las características ultrasonográficas, los nódulos tiroideos pueden clasificarse como benignos, de baja sospecha, de sospecha intermedia o de alta sospecha de malignidad. 6 Los médicos utilizan las características ultrasonográficas del nódulo, así como los estudios de laboratorio de la función tiroidea, para determinar si un nódulo debe someterse a una biopsia con aspiración con aguja fina (FNA). Una vez que se realiza una biopsia de un nódulo radiológicamente sospechoso, un citopatólogo clasifica las células según el sistema de clasificación de Bethesda, que brinda a los endocrinólogos y cirujanos endocrinos una estimación del riesgo de malignidad. 7,8 Esta información se puede usar para determinar qué pacientes requieren una hemitiroidectomía o pueden beneficiarse del perfil molecular. 9

Historia enfocada del paciente

El paciente es un hombre de 51 años a quien se le encontró incidentalmente un nódulo tiroideo derecho en una tomografía computarizada del tórax que se obtuvo después de un accidente automovilístico. No tenía ningún síntoma o signo de hiper o hipotiroidismo. Luego se presentó a su médico de atención primaria, quien realizó un examen físico, ordenó laboratorios de función tiroidea, imágenes y, en última instancia, una biopsia FNA. Los estudios de laboratorio fueron normales. La ecografía reveló un nódulo en el lóbulo tiroideo derecho de 2,3 cm con características muy sospechosas. Se consideró que la biopsia era compatible con "atipia de significado indeterminado" o AUS. El paciente también tenía antecedentes familiares de cáncer de tiroides; tanto su hermana como su abuelo paterno fueron tratados por carcinoma papilar de tiroides. Dados los antecedentes familiares, los hallazgos ecográficos y de la biopsia, se recomendó una hemitiroidectomía diagnóstica.

Examen físico

La evaluación de los nódulos tiroideos comienza con un examen físico centrado en la glándula tiroides y en los ganglios linfáticos cervicales adyacentes. 6 La glándula tiroides debe evaluarse en busca de nódulos adicionales. Los nódulos adicionales pueden influir en última instancia en la operación realizada. Se debe evaluar la textura del nódulo y su movilidad. Los nódulos fijos y firmes pueden indicar una patología más agresiva. Debe anotarse cualquier linfadenopatía o cicatrices de operaciones previas en el cuello. La linfadenopatía puede significar diseminación metastásica de un cáncer. Las anomalías en la voz del paciente que noten el paciente, los familiares o el médico deben evaluarse más a fondo y pueden requerir una laringoscopia para descartar la afectación del nervio laríngeo recurrente. La constitución corporal del paciente, el ancho del cuello, la longitud del cuello, los pliegues naturales de la piel y el tamaño del nódulo/tiroides ayudan al cirujano a decidir dónde se debe realizar la incisión.

Para este paciente en particular, había un nódulo de 2,3 cm descubierto incidentalmente en el lóbulo tiroideo derecho. Era un caballero delgado y, por lo tanto, el nódulo era palpable en el examen físico. Era móvil y gomoso. No había nódulos palpables adicionales en la tiroides. No había evidencia de adenopatías cervicales, ni cambios en la voz, ni cicatrices quirúrgicas previas. El IMC del paciente era de 23 y tenía un ancho y largo de cuello apropiados para la altura. Todos los puntos de referencia habituales, incluidos los bordes de los músculos esternocleidomastoideos, los cartílagos tiroides y cricoides y la escotadura supraesternal, eran fácilmente discernibles y palpables.

Imágenes

La ecografía tiroidea es la modalidad de imagen de elección para los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo o hallazgo radiográfico sugestivo de un nódulo tiroideo visto incidentalmente en otra imagen (tomografía computarizada, etc.). 6 La ecografía puede ayudar a caracterizar el tamaño del nódulo, así como a obtener datos importantes sobre las características del nódulo. Estas características incluyen composición, ecogenicidad, márgenes, presencia de calcificaciones y forma. En conjunto, esta información se puede usar para estratificar el riesgo de un nódulo y determinar si está indicada la PAAF. En general, los hallazgos de hipoecogenicidad, irregularidad, nódulos más altos que anchos y la presencia de microcalcificaciones dentro del nódulo aumentan el riesgo de una posible malignidad. 6 Otras modalidades de imagen, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética del cuello, generalmente se reservan para pacientes con enfermedad más avanzada, como carcinomas agresivos con extensión ganglionar local o extensa. 6

Para este paciente, el ultrasonido reveló un nódulo heterogéneo que medía 2,3 cm en su dimensión mayor con microcalcificaciones como se muestra en las Figuras 1 y 2.

Vista transversal del nódulo dentro del lóbulo tiroideo derecho; las flechas blancas indican microcalcificaciones. Figura 1. Vista transversal del nódulo dentro del lóbulo tiroideo derecho; las flechas blancas indican microcalcificaciones.
Vista sagital del nódulo. Figura 2. Vista sagital del nódulo.
Historia Natural

La historia natural de los nódulos citológicamente benignos no se conoce por completo; sin embargo, los datos disponibles sugerirían que la mayoría de los nódulos aumentan de tamaño en los siguientes 3 a 5 años después de la detección inicial. 10,11 En última instancia, esto puede requerir cirugía debido a los síntomas o repetir la biopsia. Sin embargo, no parece que el crecimiento de un nódulo se correlacione con un mayor riesgo de malignidad. 10-12

La historia natural del cáncer diferenciado de tiroides no tratado y comprobado por biopsia es más difícil de entender, dado que la mayoría de estos pacientes se someten a cirugía. Sin embargo, ha habido interés reciente en la observación de cánceres de tiroides papilares pequeños de menos de 1 cm de tamaño, siempre que no haya factores de riesgo para una enfermedad más avanzada o agresiva. Con datos limitados, parece que estos pequeños carcinomas papilares no progresan dramáticamente con el tiempo y que muchos de ellos pueden observarse sin tratamiento. 13

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento para los nódulos tiroideos dependen de los hallazgos radiográficos, los resultados de la biopsia, los estudios de función tiroidea y los síntomas locales. Si un nódulo parece benigno en la ecografía, no causa síntomas y no causa hipertiroidismo, se puede observar. Los nódulos de apariencia benigna que son compatibles con un adenoma tóxico o un bocio multinodular tóxico pueden tratarse con cirugía, terapia con yodo radioactivo o tionamidas. Los nódulos ecográficamente sospechosos deben ser biopsiados. Si los resultados de la biopsia son benignos, se puede continuar con la observación. La biopsia repetida puede estar indicada si la FNA inicial no es diagnóstica. Para pacientes con resultados de biopsia indeterminados o sospechosos, se puede obtener una estratificación de riesgo adicional con pruebas de perfil molecular, o los pacientes pueden considerar someterse a una hemitiroidectomía diagnóstica. 6 La observación también es una opción, dependiendo de los factores de riesgo del paciente. Para aquellos con resultados de biopsia indeterminados/sospechosos y varios nódulos en los lóbulos tiroideos bilaterales o con hipotiroidismo subyacente, se podría considerar una tiroidectomía total como tratamiento inicial.

Justificación del tratamiento

Este paciente tiene varias razones para proceder con la cirugía, y específicamente con una hemitiroidectomía diagnóstica. Primero, el nódulo tenía características sospechosas basadas en ultrasonido. En segundo lugar, los resultados de la biopsia fueron indeterminados. En tercer lugar, tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides, lo que aumenta su riesgo general. Podría haber considerado el perfil molecular del nódulo, para estratificar aún más el riesgo de su lesión si realmente quería evitar la cirugía. Sin embargo, dado que por lo demás está sano y en forma, un procedimiento de bajo riesgo como una hemitiroidectomía es una ruta muy razonable y definitiva a seguir en comparación con el perfil molecular.

Discusión

La historia de la cirugía de tiroides se remonta a la década de 1800 cuando Theodor Billroth comenzó a realizar la operación en Suiza. En ese momento, los resultados eran malos y, por lo tanto, varios de sus asistentes quirúrgicos y aprendices intentaron mejorarlos. El más exitoso fue Theodor Kocher, quien fue el primero en describir la lobectomía unilateral en un intento por minimizar el hipotiroidismo posoperatorio. 14

Desde esa época, la tiroidectomía se ha convertido en una operación muy segura con muy bajas tasas de complicaciones. En muchos centros, una hemitiroidectomía se completa de forma ambulatoria. Por lo general, los pacientes son dados de alta a su hogar unas pocas horas después de la cirugía.

Históricamente, el cáncer de tiroides se trataba de manera agresiva y la mayoría de los pacientes se sometían a una tiroidectomía total. La literatura actual sugeriría que hay poca o ninguna diferencia en la supervivencia entre pacientes seleccionados con cánceres pequeños y de bajo riesgo que se someten a hemitiroidectomía versus tiroidectomía total. 6,15 Así, a más pacientes se les está dando la opción de una hemitiroidectomía, especialmente en el caso de un nódulo indeterminado o sospechoso basado en biopsia. Además, se está realizando una cantidad significativa de investigación sobre las bases genéticas y moleculares del cáncer de tiroides, lo que puede conducir a la creación de dianas genéticas para el tratamiento. En conjunto, estos hallazgos pueden conducir a la necesidad de una cirugía de tiroides menos agresiva en el futuro. En última instancia, la decisión de cirugía y el alcance de la operación es una discusión entre el cirujano, los endocrinólogos y el paciente.

Para este paciente, la patología final reveló un carcinoma papilar de tiroides que medía 2,1 cm de dimensión máxima. No hubo otras características que sugirieran una enfermedad agresiva; sin embargo, el paciente consideró cuidadosamente los riesgos y beneficios de la observación del lóbulo contralateral frente a la tiroidectomía completa. Dada su historia familiar, finalmente optó por proceder con la tiroidectomía completa, que se realizó sin complicaciones. Ahora le está yendo bien con la vigilancia continua.

Equipo

Localizador de nervios Nerveana, Productos Médicos de Neurovision

Divulgaciones

Los autores no tienen divulgaciones para informar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID21
Production ID0096
VolumeN/A
Issue21
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/21