INTRODUCCIÓN
Mi nombre es Dr. Roy Phitayakorn y hoy iban a ver una hemitiroidectomía e istmusectomía derecha de diagnóstico con monitoreo del nervio laríngeo recurrente. Primero, vamos a posicionar al paciente, y luego me verás usar una máquina de ultrasonido para observar la tiroides y marcar sus puntos de referencia pertinentes. Luego nos verá hacer una incisión de 5 cm por encima de la muesca del esternón y diseccionar hasta la glándula tiroides. Luego, ligaremos cuidadosamente los polos superior, medio e inferior de la glándula tiroides y luego separaremos cuidadosamente las glándulas paratiroides superior e inferior derechas de su superficie inferior. Luego nos ve encontrar el nervio laríngeo recurrente, protegerlo y proceder a extraer la glándula tiroides de la tráquea.
CAPÍTULO 1
Bien, solo para revisar aquí, así que hemos rellenado todas las prominencias óseas. Bien, y ponemos esponjas OB debajo de todas las vías intravenosas. Cortamos la pieza de plástico aquí para que no le pellizque la piel, y luego lo envolvemos como un burrito. ¿Tienes la mesa de tela? Muy bien, lo envolvemos de codo a codo. Josh, ¿cómo está tu IV? Está funcionando muy bien, muy bien.
Luego colocamos al paciente en lo que se llama una posición Fowler modificada o una posición semi Fowler, también conocida como silla de playa. Está bien, y luego en Mass General, usamos lo que se llama una bolsa tiroidea para proporcionar cierta extensión. Como puede ver, lo inflé lentamente y Josh está mirando la cabeza del paciente, para asegurarse de que el paciente no tenga ninguna lesión en el cuello mientras lo inflamos. Ella está un poco levantada así, casi como en una posición de olfateo, como la llaman, lo que hace que su tiroides salga por detrás de la muesca del esternón.
Bien, entonces conectamos el monitor de nervios si quieres venir aquí y echar un vistazo a esto. Usamos el monitor nervioso Nirvana. Básicamente, esto se usa para monitorear el nervio laríngeo recurrente, y usamos lo que se llama un sistema de estimulación intermitente en lugar del monitoreo nervioso continuo. Así que pueden ver aquí como resultado de su posición, pueden ver este nódulo tiroideo derecho bastante bien. Básicamente está saliendo de su cuello aquí. Puedes ver si presiono, puedes verlo.
Así que pongo el gel en la sonda y luego toco el lado para asegurarme de que si toco el lado izquierdo de la sonda, el lado izquierdo se mueve. Bien, entonces sabemos que la sonda está orientada correctamente, y luego la coloco aquí sobre el paciente. La tiroides se asienta sobre el cartílago tiroideo como la silla de montar sobre un caballo. Bien, entonces el cartílago de la tráquea aquí es básicamente el caballo, y luego la tiroides es la silla de montar. Como pueden ver aquí está el pequeño puente de la silla de montar. A medida que avanzamos hacia el lado derecho, puede ver que hay un nódulo muy grande que básicamente ocupa toda la pantalla aquí. Bien, eso es todo aquí. Aquí hay una arteria carótida, y esa es su vena yugular aquí. Bien, la arteria carótida, la vena yugular y luego el nódulo tiroideo gigante. Y si baja, puede ver que no es subesternal, parece terminar por encima de su muesca esternal, y a medida que se desplaza hacia arriba, puede ver el polo tiroideo y justo allí. Así que tenemos que subir al menos hasta esta altura, para que parezca que la mejor incisión será entonces la incisión del medio. Así que básicamente estamos mirando una distancia de aquí a aquí, así que elegimos la incisión del medio para que podamos llegar al polo superior.
Y me llevaré una almohadilla para el regazo. Regla y rotulador.
CAPITULO 2
Así que marco su muesca esternal. Marca su barbilla. El cartílago tiroides está ahí, así que el medio de la incisión debe estar por aquí. Vamos a intentar hacer esto a través de una incisión de 5 cm, que es básicamente del mismo tamaño que el nódulo, así que quizás tenga que agrandarlo un poco. Sí, puedo intentarlo. Bien, esta es una incisión de 5 cm con un poco más en caso de que la necesitemos. Listo para el tiempo fuera.
Estamos haciendo lobectomía de tiroides derecha. Tire hacia arriba, genial. Así que pueden ver en un hombre, el platisma es bastante grueso, justo aquí, pero todavía no parece que se conecte en el medio. Bien, está bien. Como hablamos la última vez, es un ejemplo de cómo Netter está equivocado. No se equivoca a menudo, pero se equivoca aquí. Casi, tienes que agarrar ese otro borde, sí, perfecto. Tire hacia arriba. Un tipo muy musculoso. Y luego, con los ganchos debajo del borde del platisma, levantaremos nuestro colgajo de piel superior hacia el sur del cartílago tiroides, y luego harás el lado inferior.
Y como puede ver, aquí, estas son las venas yugulares anteriores, aquí y aquí, así que estamos tratando de dejarlas abajo mientras levantamos el colgajo de piel. Así que lo que hago es jalar hacia abajo con mi esponja aquí. Básicamente estoy tratando de diseccionar sin rodeos el avión aquí. Hasta que lleguemos a la parte superior del cartílago tiroides. Esta es la fascia cervical profunda aquí, y este es su platisma que está elevado como un colgajo de piel, y pueden ver las venas yugulares anteriores: una está aquí, otra está aquí. Esto podría ser una rama de uno: es un poco difícil saberlo en este momento.
Ahora haremos nuestros colgajos de piel inferiores hasta la muesca esternal. Y lo que Dana está haciendo es usar su dedo para diseccionar suave y sin rodeos a lo largo de este plano para crearlo: nuestro colgajo. Muy bien, ahora vamos a levantar nuestros colgajos laterales que van hasta el final del esternocleido - disculpe - hasta el comienzo del músculo esternocleidomastoideo. En el lado izquierdo, no haremos tanta disección ya que es solo una lobectomía de tiroides derecha, y no estamos haciendo un total. Si estamos haciendo un total, también elevaríamos los flaps hacia el lado izquierdo.
Entonces, como usted, quédese con eso, como puede ver, este es el músculo esternocleidomastoideo aquí. Muy bien, haremos esto de mi lado ahora. Cuida tus dedos. Bien, entonces vamos a usar los Mets. Entonces, a veces ves la situación en la que sale una rama de la yugular anterior que sube por el colgajo de piel. Entonces, lo que hace es usted, exactamente, tire hacia abajo de eso, y normalmente uso Mets para crear un avión, y luego ahora puede ver a dónde ir. Agradable. Bien, usa tu dedo exactamente. ¿Sentirse bien? Si bien. Bien, está bien, solo vamos a hacer hemostasia aquí.
En este próximo paso, me gusta proteger la piel con microespuma, así que tomaré las piezas de microespuma que Chelsea ya ha tenido la amabilidad de cortar. Y luego un retractor Weeland. Bien, una vez más, esta es la fascia cervical profunda. Ahora vamos a prepararnos para hacer una incisión en la línea media entre estas dos venas yugulares anteriores. Puede ver que esta es mucho más grande que esta vena, probablemente debido al efecto de masa del gran nódulo tiroideo derecho. Entonces palparemos. Aquí está el cartílago tiroides, así que la línea media está en algún lugar aquí. Adelante, abre eso. Ángulo recto por favor. Está bien, perfecto. Bien, ahora lo que estamos buscando es el músculo esternohioideo. Aquí hay una barriga muscular, creo que es mía. Aquí tienes. Todavía creo que es mío. Bebé rico. Ahora puede ver cómo se expone el músculo esternotiroideo. Debido a que es un nódulo tiroideo grande, me gusta separar el esternohioideo del esternotiroideo, así que primero terminaremos nuestra disección de la línea media.
Está bien, entonces pueden ver que estamos justo aquí en la muesca esternal, está bien, que es lo más bajo que tenemos que ir. Vamos a tomar un poco de esto, y debes tener en cuenta que, al ir detrás de la muesca esternal, pueden tener una arteria innominada alta, lo que obviamente sería un muy mal día para entrar. Eso terminaría, posiblemente puedas terminar teniendo que ingresar al cofre en la situación, exactamente. Bien, ¿puedes llamarme aquí?
Bien, ahora hemos expuesto el esternón. ¿Puedes sostener eso por un segundo? Este es el músculo esternotiroideo izquierdo por aquí. Este es el músculo esternotiroideo derecho. Bien, primero vamos a separar el esternohioideo y el esternotiroideo solo para darnos un poco de margen de maniobra para un nódulo tiroideo tan grande, y realmente creo que es uno de los pasos clave cuando tienes un nódulo tiroideo muy grande y está tratando de sacarlo de una incisión que en realidad es más pequeña que el nódulo. Bien, básicamente hemos separado los dos como puede ver, y ahora vamos a quitar el músculo esternotiroideo. Manténgase justo contra el borde del músculo. Un poco más cerca, eso es tiroides, aquí arriba. Bien, llama a esa embarcación, bien. Bueno.
Ahora estamos derribando este tipo de lata de algodón, oh no, Bovie it. Ahora vamos a Bovie con esta cosa que parece algodón de azúcar porque hay algunos recipientes pequeños allí. Tome un separador de dedos femeninos ahora. Y lo que estoy usando es el retractor para enganchar debajo del músculo, y luego Dana tirará de la tiroides hacia sí misma y proporcionaremos tracción, contratracción. Vamos a seguir tirando del nódulo tiroideo hacia el lado medial aquí. ¿Puedo obtener un maní? Así que ella está apuntando a la arteria carótida, y ahí está probablemente la vena tiroidea media, o las venas tiroideas inferiores, difíciles de distinguir en este punto. Así que Dana, ¿por qué no tomas un ángulo recto y tomas esa vena ahora antes de que nosotros... o la rasguemos? Y Chelsea, vamos a usar clips medianos. Bien, acércate y ve hacia ti. Agradable. Uno mas. Muy bien, abra el - genial - y luego vea si podemos atraer ese poco más hacia usted allí. Bien, toma prestado tu debate por un segundo. Y luego abre, lo siento, ve hacia ti. Bueno. Muy bien, ahora vamos a mirar hacia arriba.
De acuerdo, pueden ver que el polo superior de la tiroides todavía está debajo de este músculo aquí: el esternotiroideo. Bien, entonces vamos a continuar diseccionando eso. Tonto por favor. Kay, como puede ver ahora, nuevamente tenemos la carótida, y ahora estamos diseccionando alrededor de los vasos del polo superior aquí. Ahora voy a ir a mirar medialmente, baby rich. Ahora, esta es la tráquea. Aquí hay un cartílago tiroides. Pueden ver esa perilla ahí mismo, así que estamos tratando de encontrar aquí el espacio entre la tiroides y el músculo cricotiroideo, preferiblemente manteniéndose fuera de los grandes vasos que están en la tiroides. Tomaré un clip mediano. Vuelvo el 2. Clip mediano. Bien, entonces ellos quieren usar...
Bien, lo que pueden ver aquí es que aquí tenemos el músculo cricotiroideo, y aquí está la tiroides. Bien, y creamos un pequeño espacio aquí. La rama externa del nervio laríngeo superior estará en esta área. Bien, entonces lo que tenemos que hacer a continuación es diseccionar cuidadosamente la parte superior tirada hacia abajo sin llegar a la rama externa de la laringe superior.
CAPÍTULO 3
Clips medianos. Bien, y luego vas a aguantar así. De acuerdo, lo que voy a hacer a continuación es bajar con Chopstick alrededor del poste superior de este lado. Muy bien, toma un Jacobson Schmidt, un pequeño tonto. Estoy buscando un espacio entre el músculo cricotiroideo y el orificio de la tiroides, que parece estar justo ahí. ¿Puedes Bovie eso - el material flim-flam encima de mi Jacobson Schmidt? Tomaré un gran Kelly. De acuerdo, Dana, deshaz tus clips, ¿de acuerdo? Tienes que dejar las abrazaderas, tienes que dejar el retractor puesto. Y esta es la técnica de Hodin aquí para derribar el poste superior. K - mantén eso presionado por un segundo. Tome un poco de riego por favor. Bien, lo que pueden ver aquí es un... aquí está el resto del polo superior de la tiroides, ¿de acuerdo? Gran Kelly. Bueno. Clips medianos. Está bien, quítate a la otra Kelly. Bien, clips medianos. Así que ahora estoy tomando el segundo conjunto de clips medianos y los estoy colocando casi en un ángulo perpendicular al primer conjunto. Y vas a ver que sigue funcionando. Así que estoy cepillando el músculo. Muy bien, Dana, si pudieras sostener ese retractor por un segundo. Sí. De nuevo, aquí está la arteria carótida, y viene justo al lado de este polo superior. Así que estoy separando con mucho cuidado el polo superior de la arteria carótida y llego al cuerpo vertebral, que es la parte más profunda de nuestra disección. Clip mediano.
De acuerdo, ¿quieres usar el Bovie allí? ¿Tienes una tercera mano adicional allí? No, quédate con los clips, estás entrando en la tiroides allí. Y adelante, ve a esa última pieza. Bien, si pueden ver esto, aquí está el poste superior que Dana acaba de quitar. Aquí hay algo de flim-flam que está - sosteniéndolo - hacia el cuerpo vertebral, y pueden ver que no hay ningún vaso allí - no hay glándula paratiroides - eso es lo que estamos buscando. De acuerdo, voy a seguir adelante y tomar eso con el electrocauterio y, de hecho, algunos clips primero. Uno mas. Bueno. Y luego quieres seguir adelante y llevar eso allí. Bien, eso es... eso se ocupa de nuestro polo superior. Sólo consigue ese poquito allí.
Retractor de pared de cuerpo medio. Y pueden ver aquí que hay un músculo que está ligeramente adherido a su tiroides aquí mismo, que vamos a tomar a continuación. Ángulo recto. Bien, y luego sigue encontrándote exactamente. Está bien, espera un segundo. Estamos volviendo a donde eliminamos la mitad de la vena tiroidea, y pueden ver que muchas de estas cosas se pueden hacer sin rodeos.
Bien, me balancearé aquí abajo y veré si podemos encontrar el polo inferior de esta masa. Toma un maní. Y creo que vamos a necesitar un dedo femenino. Muy bien, alguien aguanta eso. Y tengo este. Así que esto es un poco hacia arriba y hacia afuera. ¿Entiendo? Así que de nuevo, aquí están - probablemente la arteria tiroidea inferior está justo aquí. De acuerdo, y ese haz vascular allí, Jacobson Schmidt, sigue aguantando. Y pueden ver, probablemente se esté bifurcando así que hay una rama aquí, y hay una rama aquí. Vamos a tomar estos ahora, teniendo mucho cuidado de no tomar demasiado, de lo contrario podría perder el suministro de sangre a la paratiroides inferior. En realidad, ¿puedo tener un ángulo recto primero? Clips medianos. Dr. Phitayakorn, ¿cuáles son los ajustes de Bovie? Debería ser 25, 25. Por lo general, desea usar un tipo de energía más baja de lo que diría para el abdomen porque existe la posibilidad de dispersión y en realidad no daña el nervio. Está bien, genial, así que eso se ocupa de su polo inferior.
Cuerpo medio bien. Entonces, en este momento, normalmente me gusta encontrar la tráquea porque es un punto de referencia fijo para nosotros. Creo que está justo aquí: Jacobson Schmidt. Bien, entonces pueden ver la tráquea aquí mismo. De acuerdo, vamos a tomar este vaso de aquí, y eso marcará la extensión de nuestra hemitiroidectomía en el lado izquierdo. Vamos debajo de la vena. Clips medianos. Y mi práctica es simplemente poner dos clips en el lado que se queda adentro, un clip en el lado que sale.
Bien, ahora pueden ver aquí, si traigo el retractor, solo me queda esta banda. Voy a hacer lo mismo otra vez. Clips medianos. Gracias, simplemente levante su Jacobson de la piel allí para que no lo queme. De acuerdo, maní, en realidad tomaré un tonto en su lugar. Así que vuelve aquí de nuevo. Está bien, como pueden ver ahora, está la tráquea, está bien, y el nervio va a pasar por aquí. Así que ahora vamos: tienes una Alice. Tomaré una pinza para toallas.
Bien, primero vamos a obtener nuestra señal del nervio vago, y el nervio vago debería estar lateral a la carótida. Así que abramos un poco los dientes carotídeos aquí. Lo que ves es vago. Aquí vamos. Bien, esa es nuestra señal de control positivo. Vale, eso dice que el nervio vago está intacto. Luego, la señal desciende hasta el recurrente, baja, al laríngeo recurrente, vuelve a subir y luego a las cuerdas vocales, por lo que sabemos que no hemos dañado nada y que el monitor nervioso funciona. Consígueme una pared de fuselaje ancho.
Ahora vamos a diseccionar y separar este tipo de cosas endebles. Bien, ángulo recto. Lo entendiste. Vale, cauteriza eso. Oh, sí, lo siento Josh, ahora funciona. Cuando escuche ese pitido, eso significa que realmente está funcionando, donde antes, todo lo que escuchábamos era el clic.
Bien, nuevamente, así, esta es probablemente una de las glándulas paratiroides superiores aquí o la glándula paratiroides súper superior, debería decir, no una de ellas, justo ahí. Verás, cuando empujas allí, hay una especie de sensación, hay algo, una especie de masa, se está moviendo hacia atrás, probablemente sea la glándula paratiroides.
Ahí está la glándula paratiroides inferior, está bien. Así que ahora trata de separarlo de la tiroides. Está bien, así que agarras la paratiroides como - así y tiras de ella de esta manera, y puedes simplemente sacar esto con Bovie si quieres. Agradable y gentil aquí. De acuerdo, eso es un recipiente allí, así que un clip mediano, en realidad un clip pequeño, así que tome el recipiente, bien. Gracias chelsea Gracias, está bien. Bien, está bien. Está bien, eso no fue, eso fue bueno. Clip pequeño, tal vez un clip mediano sería mejor. Bien, ¿cómo es eso? Mucho mejor. Muy bien, tomaré un poco de riego.
Así que tenemos el paracaidista inferior aguantando aquí, ¿de acuerdo? Y vamos a comprobar rápidamente con nuestro monitor nervioso porque a veces el nervio puede viajar justo al lado de la glándula paratiroides inferior. Bien, entonces tomaría primero el clip medio de esa banda. Micro-retractor me apetece. Bueno. Ángulo recto. Ahora vamos a... hemos creado una pequeña banda aquí que es todo lo que está sosteniendo al paracaidista allí. Solo verifíquelo con el monitor de nervios muy rápido y luego corte el medio. Solo dos clips hacia abajo, no creo que vayas a poner otro allí, está demasiado apretado. Y hacia abajo hacia la tráquea. Bien, está bien.
Bien, eso deja la glándula paratiroides inferior intacta y sentada felizmente allí, bien, fuera de la tiroides. Así es como sin darse cuenta podría eliminar la glándula paratiroides con bastante facilidad. Bien, ahora vamos a volver a buscar el nervio.
CAPÍTULO 4
Entonces, si yo fuera el nervio, pueden ver que gran parte de la tiroides ya está en el aire, así que si yo fuera el nervio, estaría aquí en algún lugar de este tipo de región. Así que lo que voy a hacer es separar muy suavemente este tejido suelto, que con suerte revelará el nervio. Está bien, ves la estructura. Justo ahí, eso está sonando. ¿Puedes ver que Dana? Yo puedo. Quieres seguir adelante y levantarte así. Voy a asegurarme muy suavemente de que la estructura se esté insertando.
Está bien, vamos a quitar esta pieza superior, está bien, vas a bajar esta pieza así, genial. Está bien, Bovie. Está bien, entonces aguanta así, genial. Ángulo recto. Adelante, Bovie, amable y gentil. Así que lo que estás escuchando allí es una señal falsa. Está sonando porque básicamente está tocando la tráquea. Está bien, tomaré un ángulo recto. Muy bien, Dana, ¿puedes tomar esta vena? Creo que lo voy a romper. Y un clip en la parte superior por favor. Eso no funcionó. Adelante, succiona a Dana. Clip pequeño. Otro aplicador de clips. Creo que uno está atascado ahí arriba Chelsea. Uno mas.
Bien, ahora creo que lo más fácil, Dana, tal vez vengas por este lado. Jacobson Schmidt. Vale, parece que tiene un ganglio linfático justo debajo de donde debería estar el nervio. ¿Ves ese nodo justo ahí? Muy bien, así que encuentra el valor. Creo que sí. Está bien, adelante, tome su Jacobson aquí, y ahora quiere diseccionar, ya sabe, justo encima del nervio, yendo en la dirección en la que va. Está bien, así que tienes que girar la mano. ¿Crees que es eso justo ahí? Exactamente. Bien, ¿pueden ver eso? ¿La estructura blanca? Este es el nervio, está bien, y como es típico en el hombre, es muy grande, está bien. Pero puedes ver que es un nervio. Número uno es blanco. Número dos, tiene una franja de carreras en la parte delantera, está bien, es una señal segura de que es un nervio. Está bien, y como pueden ver, va en la dirección del nervio, y se inserta justo aquí debajo, está bien, lo que significa que todo esto es libre y claro.
Bien, ahora tenemos que establecer aquí: esto es un ganglio linfático o es el tubérculo posterior de la tiroides. De acuerdo, con nuestra suerte, probablemente sea el tubérculo posterior de la tiroides, que probablemente tenga que desprenderse. Sí, exactamente, detén eso. Bien, eso se parece a la tiroides, ¿no? Lo hace.
Bien, ahora acordamos que tus nervios están aquí, ¿verdad? Está bien, entonces vas a tener que tratar de sacar este tubérculo posterior, que desafortunadamente se siente muy atascado. Así que creo que es esta pieza aquí, ven cómo sale así, y creo que hay un avión de este lado. Está bien, así que trata de diseccionar con cuidado y ver qué puedes hacer. Es posible que tengas que usar la otra mano para sujetarte aquí. Puedo sujetar el tractor si todavía lo necesitas. Un poco atascado - ¿eh? Muy bien, bueno, entonces hagamos esto: quitemos esta pieza de aquí, está bien, y luego podemos regresar y mirar esa cosa nuevamente. Bueno. Así que un ángulo recto con Dana. Está bien, y lo que haría es, exactamente, venir aquí y tratar de salir en algún lugar por aquí, ¿de acuerdo? No querrás venir aquí porque luego te lo van a amputar, ven a algún lado para que puedas tomar un avión, sí, exactamente, sí. Bien, pásate. K: solo lo hojearemos para estar seguros. K - clips medianos. 15 hoja. Genial, sostén esto. Gracias.
Está bien, está bien, ahora vamos a secar eso por ti mismo. Toma un maní. Así que esto sigue siendo la tráquea, ¿verdad? Parece que todo se te va a ocurrir a ti, ¿de acuerdo? Acordado. Bien, ahora tenemos que sacar la pieza que está atascada cerca del nervio, bien, muéstrame el nervio otra vez. Bien, suéltalo, quita el ángulo recto. Bien, ahora toma el Schmidt, está bien, y traza suavemente el nervio hasta su punto de inserción. Agradable y suave - untables suaves - porque no quieres entrar en el nervio. Bien bien, ahí lo tienes.
Así que esta pieza es clara, ¿verdad? Porque has establecido los nervios yendo de esa manera, está bien, así que toma tu Jacobson o tu ángulo recto y ve desde allí y sube aquí en alguna parte. Sube contra la tiroides. Bien, está bien, pequeño clip. Una extensión suave o simplemente cerrar e ir hacia el nervio. Otro. Cuchilla K-15. De acuerdo, cuchillo hacia atrás. Bien, ahora hazlo de nuevo. Correcto, pero esta vez vas a subir, no por aquí, entra allí, ven aquí a alguna parte. Bien, porque todo es gratis, ¿verdad?
Bien, ahora hay un barco grande que está aquí atrás y nos va a dar algunos problemas. Perdón por llegar. Gracias. Está bien - Metz. Está bien, debería estar llegando allí. Vale, otro barco. Hagamos este estímulo aquí muy rápido antes de que continúes. K - vuelves a tocar el nervio ahí abajo. Bueno. Ok genial. Continúe y tome ese barco, y luego creo que podemos comenzar a hacer nuestro... Pequeño clip. ¿Puedo tener las pinzas, por favor? Otro clip. Gracias. 15 hoja. Gracias. Cuchillo hacia atrás. Bien, ahora lo que vas a hacer es tomar este Bob Esponja - humedecido.
Bien, entonces llamamos a esto una empanada de nervios o Bob Esponja. Es Bob Esponja porque aquí está el cinturón, aquí está la entrepierna, está bien, así que es Bob Esponja Pantalones Cuadrados. Sin respaldo oficial, supongo, ya que estamos grabando esto. Así que ahora usamos esto básicamente para proteger el nervio y cubrir nuestro clip para que no nos arqueemos accidentalmente sobre ellos. Y vamos a conseguir el Bovie.
Está bien, solo para, estamos claros, está bien, esto es la tráquea, está bien, y vas a pasar de, vas a obtener esa banda, y luego vas a deslizarte hasta aquí, está bien. Muy bien, espera un segundo. Muy bien, vas a deslizarte un poco más, ¿verdad? Mira esa pinza, está bien, estás poniendo esa pinza justo en territorio nervioso. K - Te estás dejando un poco de tiroides, ¿verdad? Puedes verlo dividirse allí, por lo que debemos ser un poco más bajos. Espera un segundo. Vale, no, inténtalo de nuevo. Muy bien, cambiemos por el segundo. K - Parece que aún no somos lo suficientemente libres, ¿de acuerdo? Entonces, lo que quiero que hagas es sostener la tiroides allí con el pulgar. Ángulo recto. Bueno. Clips medianos. Uno mas. Debería hacer otro después de este. Gracias. 15 hoja. Gracias. El cuchillo está de vuelta. estimulador Está bien, sostén esto suavemente por un segundo, Dana. Bien, ángulo recto. Solo quiero comprobar y asegurarme de que estamos lejos del nervio antes de cortar esto. Bien, clips medianos. ¿Es la lesión del nervio laríngeo recurrente - es - una especie de complicación masculina típica en el sentido de incontinencia urinaria - 15 bisturí por favor - solo ocurre en un cierto porcentaje - bueno, el promedio nacional es de alrededor del 1%, pero nos esforzamos por mucho más bajo aquí así que - por supuesto. Bien, eso es todo pamplinas sueltas. Bovie.
Pueden ver aquí que hay una glándula paratiroides superior. Es un poco de esquí en la parte superior, pero por lo demás es feliz y se encuentra directamente sobre el nervio laríngeo recurrente. En realidad, puedo mostrarte, tal vez. Ver el nervio. Esta es la glándula paratiroides superior, este es el nervio, pero puedes ver que cuando sueltas la retracción, todo se mezcla uno encima del otro, sabes, y así es como es muy fácil disfrutar de estas estructuras. Está bien, nervio, está bien, glándula paratiroides superior, y si dejo ir la retracción, pueden ver que se vuelve muy fácil desdibujar todo junto. Bien, ahora el nervio está justo ahí. Se está insertando allí mismo, está bien. Lo siento. ¿Puedo tener otro par de pastillas? Hay uno. Creo que esto servirá, aunque gracias Chelsea. Y déjame ver dónde estás. Está bien, quita todo eso.
Así que ahora mismo va a decir que están pasando por el ligamento de Berry. Espera un segundo. Solo me aseguraré absolutamente de que el nervio se inserte en ese punto porque esto se está acercando mucho a todo. Está bien, si saco esto así... está bien, lo que quiero que hagas es deslizar el nervio en ese espacio. Quieres un plano entre la tráquea y toda esta parte de lo que sea que es esto, la tiroides, aquí. Correcto, porque ahí es donde quieres ir. Está bien, entonces debería ser - está bien. ¿Ves cómo creé ese avión? Bien, puedes arquearte sobre mí, solo trata de no arquearte sobre este clip. Puedes cubrirte con Bob Esponja, está bien. Está bien - casi allí. Está muy, muy atascado. Bueno. ¿Se puede quitar el estimulador Chelsea? Gracias. K - espera un segundo - verifica. Bueno. Muy bien, ahí vamos, último empujón. Solo consigue esta pieza justo ahí. No uses tus fórceps porque te vas a arquear sobre ti mismo. Bien, allá vamos. Vuelve aquí mismo. Yendo - está bien - allí. Vea cómo nuestro lanzamiento es un poco - fruh. Sí.
CAPÍTULO 5
Bien, entonces ese es el momento ah-ha. Mira la piel. Bien, esto parece como si se estuviera convirtiendo en un lóbulo piramidal, ¿verdad? Sí. Bien, entonces ahora estamos mirando el lóbulo, ¿vale? Y pueden ver que es mucho más pequeño porque ahora no tiene sangre, así que esencialmente está desangrado, por eso es un nódulo tan pequeño. Bien, entonces hay un barco que va justo aquí, así que yo diría que lo tomemos como aquí. Vale, vamos a necesitar otro de los puntos de sutura de prolene, vale, entonces necesitas dos en total. Quizá lleve un poco de estas cosas flim flam aquí primero. Bien, está bien, entonces ahora puedes subirte a ese avión, así que creo que es solo que sabes como el puntaje de allí para allá. No, cruzaste la vena, baja por este camino. ¿Ves la vena? Aquí está el final, así que quédese, termine en ese lado, en mi lado, ya sabe a lo que me refiero, el lado izquierdo, el lado izquierdo del paciente. Sí. Vigile la piel. Mueva este retractor. Bebé rico. Gracias. Chelsea, ¿puedes sostener esto? K - ¿Por qué no anotas cuando lo levanto, está bien? Yo tengo este lado, tú tienes el otro lado. Bien, quitemos esa última pieza. Clips medianos. Espera un segundo, no Bovie. Mira lo que está pasando aquí abajo. Bueno.
Bien, vamos a necesitar una puntada para marcar. Este es el polo superior. Este era el polo inferior. Todo esto era el nódulo, como pueden ver aquí, y revisamos la parte de atrás para asegurarnos de que, sin darnos cuenta, extrajimos una glándula paratiroides. Todo está limpio, lo cual tiene sentido porque ya vimos dos glándulas paratiroides, pero la gente siempre puede tener más de 4. ¿Tomas ese retractor de pared de cuerpo ancho en el puesto de Mayo?
Bien, ya que tiene la cámara sobre usted, identifique las estructuras críticas aquí. Bien, aquí la tráquea. ¿Pueden ver esto? Tráquea, tenemos la paratiroides inferior, la paratiroides superior aquí y allá, y ¿dónde más señalaría? Así que este es el músculo cricotiroideo, está bien. Aquí está la parte superior. Aquí hay un cartílago tiroides aquí mismo. Y luego, les iba a mostrar, realmente ya no puedo ver el nervio, el nervio ha caído hacia atrás. Eso es todo. Pueden ver los anillos de la tráquea, y como pueden ver, la tiroides se hundió bastante, quiero decir, ya saben, estamos hasta aquí abajo, muy por detrás de su esternón. Eso no fue demasiado atrás. Vale, vale, ¿quieres revisar tu vago ahora?
CAPÍTULO 6
Hola, Josh, dial del extremo izquierdo, ¿puedes moverlo tres clics hacia la derecha? Creo que vamos a necesitar el apéndice. Creo que esa pared de cuerpo blanco es demasiado poco profunda para ti. Tiene un cuello profundo, ahí lo tienes. Un clic más a la derecha entonces. Perfecto. Recuerda, él es profundo. Perfecto. Muy bien, esa es nuestra señal positiva del nervio vago, que confirma que el nervio laríngeo recurrente está completamente intacto. Bien, bien Josh, ¿podemos bajar la cabeza y ventilar con presión positiva? Quieres que vaya al otro lado o - Iré al otro lado. Sin embargo, vas a coser el lóbulo, no lo olvides, está bien. Recuérdame que tenemos que coser el otro lóbulo.
Perfecto. Está bien llegando a - ¿puedes llegar a 40, creo? Tengo que colocar el retractor en su lugar. Genial, liberación. Así que hacemos esto, se llama maniobra de Valsalva, de modo que generamos una presión venosa muy alta. Entonces la idea es que si va a sangrar, lo haga aquí en la sala de operaciones donde todavía podemos verlo. Oh, mira, hay ramas externas de la laringe. ¿Vieron eso? No sueles ver eso. ¿Ese pequeño nervio allí? Debería ser la rama externa de la laringe superior - oh, aquí hay una hemorragia. Cuídame, lo tengo. Y ustedes también pueden ver qué tan alto llega esto. No sé si ustedes pueden obtener un ángulo allí, quiero decir, es como allá arriba. ¿Ves a qué altura se fue el poste superior? Bien grandioso. Muy bien, otro cuando estés listo para Josh. K - libera a Josh. Muchísimas gracias. Vamos a tomar un descanso un poco aquí, ¿de acuerdo? Lleva el rico bebé y la puntada prolene.
Sí, está bien, entonces vas a poner la puntada, pon la puntada allí y luego ata esto, debería dejar de sangrar 0 y luego lo vas a ejecutar como una puntada de bloqueo, ¿de acuerdo? A lo largo de las líneas en los pliegues, y déjate una cola decente porque te vas a atar cuando vuelvas a correr. Siesta. Bueno. Muy bien, ahora vas a ejecutarlo y bloquearlo.
De acuerdo, Josh, solo porque estamos paranoicos. Todavía se ve un poco mojado, creo que podría estar deteriorado. Sí. Surgi-silk - inmuno liberación. No hay problema. Tire hacia arriba de la tráquea ya que esto es un poco, así que pueden ver aquí, tire hacia allá por un segundo, tiene una tráquea muy ancha, que es muy típica de un hombre, está bien. Esta es solo la mitad de su tráquea, puedes ver qué tan ancha es. Bueno. Así que todo parece seco aquí abajo. Gracias. Está bien y trae la espalda a Josh.
CAPÍTULO 7
Y tomaremos un - vamos a necesitar tres de esos puntos de vicryl y luego 1 prolene e histoacryl para cerrar. Vale, estás buscando el esternotiroideo, ¿verdad? Vale, tienes razón, tienes razón. Sí, desconéctelos a todos. Gracias Josh. Vas a hacer una figura de 8 como la última vez. Con gran nódulo tiroideo derecho, benigno - oh espera, ¿es ese el correcto? No, lo siento. Gran Mordida. En FNA - Frank, Nancy, Alpha - pero sintomático. Por favor evalúe por malignidad. Bien, entonces corro la - lo que hago es agarrar la fascia cervical profunda, el esternohioideo - la fascia cervical profunda esternohioidea, pero evito estas venas yugulares anteriores. Y vas a ejecutarlo hasta el fondo, deja un espacio en la parte inferior. Solo observa la vena yugular anterior. Tienes algo de esta primera fascia cervical profunda. Ninguno que yo vea. No olvides la fascia cervical profunda. Cuantas más capas haya entre usted y la tráquea, mejor.
Entonces, nuevamente, la faccia de profunda tristeza ahora está nuevamente junta, se ve muy hermosa. Así que no vamos a armar el platisma, y Joy si puedes liberar la bolsa tiroidea, creo que la válvula está de mi lado. Necesitamos una puntada para cada uno de nosotros.
Entonces, en lo que respecta a la identificación de nervios y puntos de referencia, los hombres son mucho más fáciles que... sí. Sólo una puntada muy superficial. No tienes que ir tan profundo. Los hombres son, es mucho más fácil, pero tienden a desarrollar nódulos mucho más grandes y tienden, por cualquier motivo, a retrasar la atención médica. Entonces, los más grandes que he eliminado, siempre están en los hombres. Y esos son los que, ya sabes, donde tienes que dividir el esternón, hacer una mini esternotomía para sacarlo, y todo ese tipo de cosas, lo han tenido durante años, sí. Y son enormes, ya sabes, son solo tipos grandes, ya sabes, por lo que incluso puedes decir que lo tienen. Derecha. Pero es bueno porque su nervio es grande y la tráquea es grande. Los que son complicados son aquellos en los que se trata de una mujer con un bocio grande y multinodular porque sabes que será un nervio pequeño y probablemente se desplazará.
Creo que también viste, es un buen ejemplo en este caso, que una incisión de 5 centímetros es suficiente a pesar de que el nódulo en sí mide más de 5. Aún así, pensé que salió bastante bien, y la clave como viste fue la entrega hacia arriba, por lo que es esencialmente - sí - por lo que es esencialmente fuera de la herida. Bueno. Lo siento por eso Jessica. Bueno.
Así que esto es histoacryl. Es un poco líquido, así que lo puse en capas y lo acumulo lentamente y lo extiendo sobre la herida. Muy bien, Josh, voy a quitar las cortinas. Avísame si voy a sacar el tubo. K - la aguja sale del pecho. La aguja está fuera. Así que comenzamos con una incisión de 5 centímetros y terminamos ahora con una incisión de cinco, en realidad 0,5, 5,4, y eso es solo del estiramiento normal de la herida.
Así que creo que la operación salió muy bien como ustedes vieron. Pudimos extirpar el lóbulo tiroideo derecho con un nódulo muy grande y el segmento del istmo de la tiroides de manera muy segura y sin complicaciones.