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  • Einleitung
  • 1. Positionierung
  • 2. Exposition
  • 3. Prüfung
  • 4. Konservierung
  • 5. Isthmusektomie
  • 6. Stabilisierung
  • 7. Schließung
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Rechte Hemithyroidektomie

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Roy Phitayakorn, MD; TK Pandian
Massachusetts General Hospital

General SurgeryOtolaryngology
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Table of Contents

  1. Abstrakt
  2. Fallübersicht
    1. Hintergrund
    2. Fokussierte Patientengeschichte
    3. Körperliche Prüfung
    4. Bildgebung
    5. Naturgeschichte
    6. Behandlungsmöglichkeiten
    7. Begründung für die Behandlung
  3. Diskussion
  4. Ausrüstung
  5. Enthüllungen
  6. Einverständniserklärung
  7. Citations

Hemithyroidektomie oder einseitige Schilddrüsenlobektomie bezieht sich auf die Entfernung der Hälfte der Schilddrüse. Das Verfahren wird typischerweise bei verdächtigen Schilddrüsenknoten oder kleinen differenzierten Schilddrüsenkrebsarten auf der Grundlage einer Biopsie über Feinnadelaspiration (FNA) und gelegentlich bei symptomatischen gutartigen Schilddrüsenknoten durchgeführt. In den meisten Einrichtungen kann die Operation ambulant sicher durchgeführt werden, wobei der Patient noch am selben Tag aus dem Krankenhaus entlassen wird. Es wird typischerweise über einen transzervikalen Kragenschnitt durchgeführt, aber endoskopische und transorale Wege wurden beschrieben. Das Verfahren beinhaltet die Mobilisierung des Schilddrüsenlappens, die Ligatur der Schilddrüsengefäße, die Erhaltung der Nebenschilddrüsen, den Schutz des rezidivierenden Kehlkopfnervs und die Dissektion weg von der Luftröhre. Bei diesem Patienten wurde ein Schilddrüsenknoten nachgewiesen und es wurde festgestellt, dass er bei der Biopsie über FNA unbestimmte Merkmale aufweist. Eine Hemithyroidektomie wurde dann zu diagnostischen Zwecken durchgeführt.

Schilddrüsenknoten sind ein häufiger klinischer Befund; Fast 20-70% der Personen, die sich einem zervikalen Ultraschall unterziehen, können Schilddrüsenknoten haben. 1,2 Obwohl die Mehrheit dieser Knötchen gutartig ist, können 7-15% der Patienten einen Schilddrüsenkrebs haben3,4, von denen mehr als 90% differenziert sind (papilläre oder follikuläre Krebsarten). 5 Basierend auf ultrasonographischen Merkmalen können Schilddrüsenknoten als gutartig, mit geringem Verdacht, mittlerem Verdacht oder hohem Verdacht auf Malignität klassifiziert werden. 6 Kliniker verwenden ultrasonographische Eigenschaften des Knotens sowie Laborstudien zur Schilddrüsenfunktion, um festzustellen, ob ein Knoten mit Feinnadelaspiration (FNA) biopsiert werden sollte. Sobald ein radiologisch verdächtiger Knoten biopsiert ist, kategorisiert ein Zytopathologe die Zellen basierend auf dem Bethesda-Klassifikationssystem, das Endokrinologen und endokrinen Chirurgen eine Abschätzung des Malignitätsrisikos liefert. 7,8 Diese Informationen können dann verwendet werden, um festzustellen, welche Patienten eine Hemithyroidektomie benötigen oder von einem molekularen Profiling profitieren können. 9

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 51-jährigen Mann, bei dem bei einem CT-Scan der Brust, der nach einem Autounfall erhalten wurde, zufällig ein rechter Schilddrüsenknoten gefunden wurde. Er hatte keine Symptome oder Anzeichen einer Hyper- oder Hypothyreose. Er präsentierte sich dann seinem Hausarzt, der eine körperliche Untersuchung durchführte, Schilddrüsenfunktionslabore, Bildgebung und schließlich eine FNA-Biopsie anordnete. Laboruntersuchungen waren normal. Ultraschall zeigte einen 2,3 cm großen rechten Schilddrüsenlappenknoten mit höchst verdächtigen Merkmalen. Die Biopsie wurde als konsistent mit "Atypien von unbestimmter Bedeutung" oder AUS angesehen. Der Patient hatte auch eine Familiengeschichte von Schilddrüsenkrebs; Sowohl seine Schwester als auch sein Großvater väterlicherseits wurden wegen eines papillären Schilddrüsenkarzinoms behandelt. Angesichts seiner Familienanamnese, Ultraschall- und Biopsiebefunde wurde eine diagnostische Hemithyroidektomie empfohlen.

Die Beurteilung der Schilddrüsenknoten beginnt mit einer körperlichen Untersuchung, die sich auf die Schilddrüse sowie die angrenzenden zervikalen Lymphknoten konzentriert. 6 Die Schilddrüse sollte auf zusätzliche Knötchen untersucht werden. Zusätzliche Knötchen können letztendlich die durchgeführte Operation beeinflussen. Die Textur des Knotens und seine Beweglichkeit sollten bewertet werden. Feste, feste Knötchen können auf eine aggressivere Pathologie hinweisen. Lymphadenopathie oder Narben von früheren Halsoperationen sollten beachtet werden. Lymphadenopathie kann eine metastasierende Ausbreitung eines Krebses bedeuten. Anomalien in der Stimme des Patienten, die vom Patienten, Familienmitgliedern oder Arzt festgestellt wurden, sollten weiter beurteilt werden und erfordern möglicherweise eine Laryngoskopie, um eine wiederkehrende Beteiligung des Kehlkopfnervs auszuschließen. Der Körperhabitus, die Halsbreite, die Halslänge, die natürlichen Hautfalten und die Schilddrüsen- / Knötchengröße des Patienten unterstützen den Chirurgen bei der Entscheidung, wo der Schnitt platziert werden soll.

Für diesen speziellen Patienten gab es einen zufällig entdeckten 2,3 cm großen Knoten im rechten Schilddrüsenlappen. Er war ein schlanker Gentleman und so war der Knoten bei der körperlichen Untersuchung spürbar. Es war mobil und gummiartig. Es gab keine zusätzlichen tastbaren Knötchen in der Schilddrüse. Es gab keine Hinweise auf zervikale Lymphadenopathie, keine Stimmveränderungen und keine früheren Operationsnarben. Der BMI des Patienten betrug 23 und er hatte eine höhengerechte Halsbreite und -länge. Alle üblichen Orientierungspunkte, einschließlich der Ränder der Sternocleidomastoide-Muskeln, Schilddrüsen- und Kricoidknorpel und der suprasternalen Kerbe, waren leicht erkennbar und fühlbar.

Schilddrüsensonographie ist die Bildgebungsmodalität der Wahl für Patienten mit Verdacht auf Schilddrüsenknoten oder Röntgenbefund, der auf einen Schilddrüsenknoten hindeutet, der zufällig auf einer anderen Bildgebung (CT-Scan usw.) zu sehen ist. 6 Ultraschall kann helfen, die Größe des Knotens zu charakterisieren und wichtige Daten über Knötchenmerkmale zu erhalten. Zu diesen Merkmalen gehören Komposition, Echogenität, Ränder, Vorhandensein von Verkalkungen und Form. Insgesamt können diese Informationen dann verwendet werden, um einen Knoten zu stratifizieren und festzustellen, ob FNA indiziert ist. Im Allgemeinen erhöhen Befunde von Hypoechogenität, Unregelmäßigkeit, Knötchen, die größer als breit sind, und Vorhandensein von Mikroverkalkungen im Knoten das Risiko für eine mögliche Malignität. 6 Andere Bildgebungsmodalitäten wie CT-Scan oder MRT des Halses sind typischerweise Patienten mit fortgeschritteneren Erkrankungen wie aggressiven Karzinomen mit lokaler oder ausgedehnter Knotenverlängerung vorbehalten. 6

Für diesen Patienten ergab Ultraschall einen heterogenen Knoten von 2,3 cm größter Dimension mit Mikroverkalkungen, wie in den Abbildungen 1 und 2 gezeigt.

Transverse view of nodule within right thyroid lobe; white arrows denote microcalcifications. Abbildung 1. Queransicht des Knotens im rechten Schilddrüsenlappen; Weiße Pfeile kennzeichnen Mikroverkalkungen.
Sagittal view of nodule. Abbildung 2. Sagittaler Blick auf Knollen.

Die Naturgeschichte der zytologisch gutartigen Knötchen ist nicht vollständig verstanden; Die verfügbaren Daten deuten jedoch darauf hin, dass die Mehrheit der Knötchen in den folgenden 3-5 Jahren nach der ersten Entdeckung an Größe zunimmt. 10,11 Letztendlich kann dies eine Operation aufgrund von Symptomen oder eine wiederholte Biopsie erfordern. Es scheint jedoch nicht, dass das Wachstum eines Knotens mit einem erhöhten Malignitätsrisiko korreliert. 10-12 Jahre

Die natürliche Geschichte des unbehandelten, biopsienachgewiesenen differenzierten Schilddrüsenkrebses ist schwieriger zu verstehen, da die meisten dieser Patienten operiert werden. In jüngster Zeit gab es jedoch Interesse an der Beobachtung von kleinen papillären Schilddrüsenkrebsarten mit einer Größe von weniger als 1 cm, solange es keine Risikofaktoren für fortgeschrittenere oder aggressivere Erkrankungen gibt. Mit begrenzten Daten scheint es, dass diese kleinen papillären Karzinome im Laufe der Zeit nicht dramatisch fortschreiten und dass viele von ihnen ohne Behandlung beobachtet werden können. 13

Behandlungsmöglichkeiten für Schilddrüsenknoten hängen von Röntgenbefunden, Biopsieergebnissen, Schilddrüsenfunktionsstudien und lokalen Symptomen ab. Wenn ein Knoten im Ultraschall gutartig erscheint, keine Symptome verursacht und keine Hyperthyreose verursacht, kann er beobachtet werden. Gutartig erscheinende Knötchen, die mit einem toxischen Adenom oder einem toxischen multinodulären Kropf übereinstimmen, können mit einer Operation, einer Radiojodtherapie oder Thionamiden behandelt werden. Sonographisch verdächtige Knötchen sollten biopsiert werden. Wenn die Biopsieergebnisse gutartig sind, kann die Beobachtung fortgesetzt werden. Eine wiederholte Biopsie kann angezeigt sein, wenn die anfängliche FNA nicht diagnostisch ist. Bei Patienten mit unbestimmten oder verdächtigen Biopsieergebnissen kann eine weitere Risikostratifizierung mit molekularen Profiling-Tests erreicht werden, oder Patienten können eine diagnostische Hemithyroidektomie in Betracht ziehen. 6 Die Beobachtung ist ebenfalls eine Option, abhängig von den Risikofaktoren des Patienten. Für diejenigen mit unbestimmten / verdächtigen Biopsieergebnissen und mehreren Knötchen in den bilateralen Schilddrüsenlappen oder mit zugrunde liegender Hypothyreose könnte eine totale Thyreoidektomie als Erstbehandlung in Betracht gezogen werden.

Dieser Patient hat mehrere Gründe, mit der Operation fortzufahren, insbesondere eine diagnostische Hemithoidektomie. Erstens hatte der Knoten verdächtige Eigenschaften, die auf Ultraschall basierten. Zweitens waren die Biopsieergebnisse unbestimmt. Drittens hat er eine Familiengeschichte von Schilddrüsenkrebs, was sein Gesamtrisiko erhöht. Er hätte eine molekulare Profilierung des Knotens in Betracht ziehen können, um seine Läsion weiter zu stratifizieren, wenn er wirklich eine Operation vermeiden wollte. Da er jedoch ansonsten fit und gesund ist, ist ein risikoarmes Verfahren wie eine Hemithyroidektomie im Vergleich zum molekularen Profiling ein sehr vernünftiger und definitiver Weg.

Die Geschichte der Schilddrüsenchirurgie reicht bis in die 1800er Jahre zurück, als Theodor Billroth die Operation in der Schweiz durchführte. Zu dieser Zeit waren die Ergebnisse schlecht und daher versuchten mehrere seiner chirurgischen Assistenten und Auszubildenden, sie zu verbessern. Am erfolgreichsten war Theodor Kocher, der zuerst die einseitige Lobektomie beschrieb, um die postoperative Hypothyreose zu minimieren. 14

Seit dieser Ära ist die Thyreoidektomie zu einer sehr sicheren Operation mit sehr geringen Komplikationsraten geworden. In vielen Zentren wird eine Hemithyroidektomie ambulant durchgeführt. Die Patienten werden in der Regel innerhalb weniger Stunden nach der Operation nach Hause entlassen.

In der Vergangenheit wurde Schilddrüsenkrebs aggressiv behandelt, wobei sich die meisten Patienten einer totalen Thyreoidektomie unterzogen. Die aktuelle Literatur würde darauf hindeuten, dass es bei ausgewählten Patienten mit kleinen, risikoarmen Krebsarten, die sich einer Hemithyroidektomie unterziehen, im Vergleich zur totalen Thyreoidektomie wenig bis gar keinen Unterschied im Überleben gibt. 6,15 So erhalten mehr Patienten die Möglichkeit einer Hemithyroidektomie, insbesondere bei einem unbestimmten oder verdächtigen Knoten aufgrund einer Biopsie. Darüber hinaus wird eine beträchtliche Menge an Forschung über die genetischen und molekularen Grundlagen von Schilddrüsenkrebs durchgeführt, was zur Schaffung genetischer Ziele für die Behandlung führen kann. Insgesamt können diese Ergebnisse dazu führen, dass in Zukunft weniger aggressive Schilddrüsenoperationen erforderlich sind. Letztendlich ist die Entscheidung für die Operation das Ausmaß der Operation eine Diskussion zwischen dem Chirurgen, Endokrinologen und dem Patienten.

Für diesen Patienten zeigte die endgültige Pathologie ein papilläres Schilddrüsenkarzinom mit einer maximalen Dimension von 2,1 cm. Es gab keine anderen Merkmale, die auf eine aggressive Krankheit hindeuteten; Der Patient hat jedoch die Risiken und Vorteile der kontralateralen Lappenbeobachtung im Vergleich zur abschließenden Thyreoidektomie sorgfältig abgewogen. Aufgrund seiner Familiengeschichte entschied er sich schließlich für die abschließende Thyreoidektomie, die ohne Komplikationen durchgeführt wurde. Mit der laufenden Überwachung geht es ihm jetzt gut.

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Die Autoren haben keine Offenlegungen zu berichten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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