Rechte Hemithyroidektomie

Die Hemithyreoidektomie oder einseitige Schilddrüsenlobektomie bezieht sich auf die Entfernung der Hälfte der Schilddrüse. Das Verfahren wird typischerweise bei verdächtigen Schilddrüsenknoten oder kleinen differenzierten Schilddrüsenkrebserkrankungen durchgeführt, die auf einer Biopsie mittels Feinnadelaspiration (FNA) basieren, und gelegentlich bei symptomatischen gutartigen Schilddrüsenknoten. In den meisten Einrichtungen kann die Operation sicher ambulant durchgeführt werden, wobei der Patient noch am selben Tag aus dem Krankenhaus entlassen wird. Sie wird in der Regel über einen transzervikalen Kragenschnitt durchgeführt, aber es wurden endoskopische, transorale Wege und ein Fernzugang mit robotischer Instrumentierung beschrieben. Der Eingriff umfasst die Mobilisierung des Schilddrüsenlappens, die Ligatur der Schilddrüsengefäße, die Erhaltung der Nebenschilddrüsen, den Schutz des Nervus laryngeus recurrens und die Dissektion weg von der Luftröhre. Bei diesem Patienten wurde ein Schilddrüsenknoten nachgewiesen, der bei der Biopsie mittels FNA unbestimmte Merkmale aufwies. Anschließend wurde zu diagnostischen Zwecken eine Hemithyreoidektomie durchgeführt.

Schilddrüsenknoten; Aspiration mit feiner Nadel; unbestimmter Knötchen; diagnostische Lobektomie; Hemithyreoidektomie; differenzierter Schilddrüsenkrebs; papilläres Schilddrüsenkarzinom; Abschluss Thyreoidektomie.

Schilddrüsenknoten sind ein häufiger klinischer Befund; Fast 20–70% der Personen, die sich einem Gebärmutterhalsultraschall unterziehen, können Schilddrüsenknoten haben. ^1,2 Obwohl die Mehrzahl dieser Knoten gutartig ist, können 7–15 % der Patienten an Schilddrüsenkrebs^3,4 erkranken, von denen mehr als 90 % differenziert sind (papillärer oder follikulärer Krebs). ⁵ Basierend auf den ultrasonographischen Merkmalen können Schilddrüsenknoten als gutartig, mit geringem Verdacht, mittlerem Verdacht oder hohem Verdacht auf Malignität klassifiziert werden. ⁶ Klinische Ärzte verwenden ultrasonographische Merkmale des Knotens sowie Laboruntersuchungen zur Schilddrüsenfunktion, um zu bestimmen, ob ein Knoten mit Feinnadelaspiration (FNA) biopsiert werden sollte. Sobald ein radiologisch verdächtiger Knoten biopsiert ist, kategorisiert ein Zytopathologe die Zellen auf der Grundlage des Bethesda-Klassifikationssystems, das Endokrinologen und endokrinen Chirurgen eine Abschätzung des Malignitätsrisikos liefert. ^7,8 Diese Informationen können dann verwendet werden, um zu bestimmen, welche Patienten eine Hemithyreoidektomie benötigen oder von einem molekularen Profiling profitieren können. ⁹

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 51-jährigen Mann, bei dem bei einem CT-Scan des Brustkorbs, der nach einem Autounfall angefertigt wurde, zufällig ein rechter Schilddrüsenknoten festgestellt wurde. Er hatte keine Symptome oder Anzeichen einer Hyper- oder Hypothyreose. Er stellte sich dann seinem Hausarzt vor, der eine körperliche Untersuchung durchführte, Labore für Schilddrüsenfunktionen, Bildgebung und schließlich eine FNA-Biopsie anordnete. Laboruntersuchungen waren normal. Der Ultraschall ergab einen 2,3 cm langen Knoten des rechten Schilddrüsenlappens mit höchst verdächtigen Merkmalen. Die Biopsie wurde als konsistent mit "Atypien von unbestimmter Signifikanz" (AUS) eingestuft. Der Patient hatte auch eine familiäre Vorgeschichte von Schilddrüsenkrebs; Sowohl seine Schwester als auch sein Großvater väterlicherseits wurden wegen eines papillären Schilddrüsenkarzinoms behandelt. Aufgrund seiner familiären Vorgeschichte und der sonographischen und biopsiegrafischen Befunde wurde eine diagnostische Hemithyreidektomie empfohlen.

Die Beurteilung der Schilddrüsenknoten beginnt mit einer körperlichen Untersuchung, die sich auf die Schilddrüse sowie die angrenzenden zervikalen Lymphknoten konzentriert. ⁶ Die Schilddrüse sollte auf zusätzliche Knoten untersucht werden. Zusätzliche Knötchen können letztendlich die durchgeführte Operation beeinflussen. Die Textur des Knötchens und seine Beweglichkeit sollten bewertet werden. Festsitzende, feste Knötchen können auf eine aggressivere Pathologie hinweisen. Eventuelle Lymphadenopathien oder Narben von früheren Halsoperationen sollten notiert werden. Eine Lymphadenopathie kann auf eine metastasierende Ausbreitung eines Krebses hinweisen. Anomalien in der Stimme des Patienten, die vom Patienten, von Familienmitgliedern oder vom Arzt festgestellt wurden, sollten weiter untersucht werden und können eine Laryngoskopie erfordern, um eine wiederkehrende Beteiligung des Kehlkopfnervs auszuschließen. Der Körperhabitus des Patienten, die Halsbreite, die Halslänge, die natürlichen Hautfalten und die Größe der Schilddrüse/des Knotens helfen dem Chirurgen bei der Entscheidung, wo der Schnitt platziert werden soll.

Bei diesem Patienten wurde zufällig ein 2,3 cm großer Knoten im rechten Schilddrüsenlappen entdeckt. Er war ein hagerer Gentleman und daher war der Knötchen bei der körperlichen Untersuchung tastbar. Er war beweglich und gummiartig. Es gab keine zusätzlichen tastbaren Knötchen in der Schilddrüse. Es gab keine Hinweise auf eine zervikale Lymphadenopathie, keine Stimmveränderungen und keine früheren Operationsnarben. Der BMI des Patienten betrug 23 und er hatte eine der Körpergröße entsprechende Halsbreite und -länge. Alle üblichen Orientierungspunkte, einschließlich der Ränder der Musculus sternocleidomastoideus, der Schilddrüsen- und Krikoidknorpel und der suprasternalen Kerbe, waren leicht erkennbar und tastbar.

Die Schilddrüsensonographie ist die Bildgebungsmethode der Wahl für Patienten mit Verdacht auf einen Schilddrüsenknoten oder einen Röntgenbefund, der auf einen Schilddrüsenknoten hindeutet, der zufällig in einer anderen Bildgebung (CT-Scan usw.) zu sehen ist. ⁶ Ultraschall kann helfen, die Größe des Knotens zu charakterisieren und wichtige Daten über die Merkmale des Knotens zu erhalten. Zu diesen Merkmalen gehören Zusammensetzung, Echogenität, Ränder, Vorhandensein von Verkalkungen und Form. Zusammenfassend können diese Informationen dann verwendet werden, um das Risiko eines Knotens zu stratifizieren und zu bestimmen, ob eine FNA indiziert ist. Im Allgemeinen erhöhen Befunde von Hypoechogenität, Unregelmäßigkeiten, Knoten, die höher als breit sind, und Vorhandensein von Mikroverkalkungen innerhalb des Knotens das Risiko für eine mögliche Malignität.  6 Andere bildgebende Verfahren wie CT, Scan oder MRT des Halses sind in der Regel Patienten mit fortgeschrittenerer Erkrankung vorbehalten, wie z. B. aggressiven Karzinomen mit lokaler oder ausgedehnter Knotenausdehnung. ⁶

Bei diesem Patienten zeigte der Ultraschall einen heterogenen Knoten von 2,3 cm in der größten Dimension mit Mikroverkalkungen, wie in den Abbildungen 1 und 2 gezeigt.

Abbildung 1. Queransicht des Knotens im rechten Schilddrüsenlappen; weiße Pfeile kennzeichnen Mikroverkalkungen.

Abbildung 2. Sagittale Ansicht des Knötchens.

Die natürliche Geschichte der zytologisch gutartigen Knötchen ist nicht vollständig verstanden; Die verfügbaren Daten deuten jedoch darauf hin, dass die Mehrheit der Knötchen in den folgenden 3–5 Jahren nach der ersten Entdeckung an Größe zunimmt. ^10,11 Letztendlich kann dies aufgrund von Symptomen eine Operation oder eine erneute Biopsie erfordern. Es scheint jedoch nicht, dass das Wachstum eines Knotens mit einem erhöhten Risiko für Malignität korreliert. ^10-12 Uhr

Der natürliche Verlauf des unbehandelten, biopsiebewiesenen differenzierten Schilddrüsenkrebses ist schwieriger zu verstehen, da die meisten dieser Patienten operiert werden. In jüngster Zeit besteht jedoch Interesse an der Beobachtung von kleinen papillären Schilddrüsenkarzinomen mit einer Größe von weniger als 1 cm, solange es keine Risikofaktoren für eine fortgeschrittenere oder aggressivere Erkrankung gibt. Mit begrenzten Daten scheint es, dass diese kleinen papillären Karzinome im Laufe der Zeit nicht dramatisch fortschreiten und dass viele von ihnen ohne Behandlung beobachtet werden können. ¹³

Die Behandlungsoptionen für Schilddrüsenknoten hängen von röntgenologischen Befunden, Biopsieergebnissen, Schilddrüsenfunktionsuntersuchungen und lokalen Symptomen ab. Wenn ein Knoten im Ultraschall gutartig erscheint, keine Symptome verursacht und keine Hyperthyreose verursacht, kann er beobachtet werden. Gutartig erscheinende Knötchen, die mit einem toxischen Adenom oder einem toxischen multinodulären Kropf übereinstimmen, können mit einer Operation, einer Radiojodtherapie oder Thionamiden behandelt werden. Sonographisch verdächtige Knötchen sollten biopsiert werden. Wenn die Biopsieergebnisse gutartig sind, kann die Beobachtung fortgesetzt werden. Eine erneute Biopsie kann angezeigt sein, wenn die anfängliche FNA nicht diagnostisch ist. Bei Patienten mit unbestimmten oder verdächtigen Biopsieergebnissen kann eine weitere Risikostratifizierung mit molekularen Profiling-Tests erreicht werden, oder die Patienten können eine diagnostische Hemithyreoidektomie in Betracht ziehen. ⁶ Abhängig von den Risikofaktoren des Patienten ist auch eine Beobachtung möglich. Bei Patienten mit unbestimmten/verdächtigen Biopsieergebnissen und mehreren Knoten in den beidseitigen Schilddrüsenlappen oder mit zugrunde liegender Hypothyreose kann eine totale Thyreoidektomie als Erstbehandlung in Betracht gezogen werden.

Dieser Patient hat mehrere Gründe, sich einer Operation zu unterziehen, insbesondere einer diagnostischen Hemithyreoidektomie. Zunächst wies der Knoten aufgrund des Ultraschalls verdächtige Merkmale auf. Zweitens waren die Biopsieergebnisse unbestimmt. Drittens hat er eine familiäre Vorgeschichte von Schilddrüsenkrebs, was sein Gesamtrisiko erhöht. Er hätte ein molekulares Profil des Knotens in Betracht ziehen können, um seine Läsion weiter zu stratifizieren, wenn er eine Operation wirklich vermeiden wollte. Da er jedoch ansonsten fit und gesund ist, ist ein risikoarmes Verfahren wie eine Hemithyreoidektomie im Vergleich zum molekularen Profiling ein sehr vernünftiger und endgültiger Weg. 

Die Geschichte der Schilddrüsenchirurgie reicht bis in die 1800er Jahre zurück, als Theodor Billroth begann, die Operation in der Schweiz durchzuführen. Zu dieser Zeit waren die Ergebnisse schlecht und daher versuchten mehrere seiner chirurgischen Assistenten und Auszubildenden, sie zu verbessern. Am erfolgreichsten war Theodor Kocher, der als erster die unilaterale Lobektomie beschrieb, um die postoperative Hypothyreose zu minimieren. ¹⁴

Seitdem ist die Thyreoidektomie zu einer sehr sicheren Operation mit sehr geringen Komplikationsraten geworden. In vielen Zentren wird eine Hemithyreoidektomie ambulant durchgeführt. Die Patienten werden in der Regel innerhalb weniger Stunden nach der Operation nach Hause entlassen.

In der Vergangenheit wurde Schilddrüsenkrebs aggressiv behandelt, wobei sich die meisten Patienten einer totalen Thyreoidektomie unterzogen. Die derzeitige Literatur deutet darauf hin, dass es bei ausgewählten Patienten mit kleinen Krebsarten mit geringem Risiko, die sich einer Hemithyreoidektomie und einer totalen Thyreoidektomie unterziehen, wenig bis gar keinen Unterschied im Überleben gibt. ^6,15 So erhalten immer mehr Patienten die Möglichkeit einer Hemithyreoidektomie, insbesondere bei einem unbestimmten oder verdächtigen Knoten auf der Grundlage einer Biopsie. Darüber hinaus wird ein erheblicher Teil der Forschung über die genetischen und molekularen Grundlagen von Schilddrüsenkrebs durchgeführt, was zur Schaffung genetischer Ziele für die Behandlung führen kann. Zusammengenommen können diese Befunde dazu führen, dass in Zukunft weniger aggressive Schilddrüsenoperationen erforderlich werden. Letztendlich ist die Entscheidung für die Operation über das Ausmaß der Operation ein Gespräch zwischen dem Chirurgen, den Endokrinologen und dem Patienten.

Bei diesem Patienten ergab die abschließende Pathologie ein papilläres Schilddrüsenkarzinom mit einer maximalen Dimension von 2,1 cm. Es gab keine weiteren Merkmale, die auf eine aggressive Krankheit hindeuteten; Der Patient wägte jedoch sorgfältig die Risiken und Vorteile der kontralateralen Lappenbeobachtung im Vergleich zur vollständigen Thyreoidektomie ab. Aufgrund seiner familiären Vorgeschichte entschied er sich schließlich für eine vollständige Thyreoidektomie, die ohne Komplikationen durchgeführt wurde. Jetzt kommt er mit der laufenden Überwachung gut zurecht.

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Die Autoren haben keine Offenlegungen zu berichten.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.