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  • 1. Introduzione
  • 2. Accesso e posizionamento delle porte
  • 3. Mobilizzazione dell'esofago
  • 4. Fundoplication
  • 5. Chiusura
  • 6. Osservazioni post-operatorie
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Fundoplication di Nissen laparoscopica

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Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Transcription

CAPITOLO 1

Quindi oggi faremo una fundoplication di Nissen laparoscopica. Questo è Un signore di 63 anni che ha una lunga storia di reflusso acido o GERD, che è refrattario alla gestione medica con inibitori della pompa protonica ad altissime dosi Quindi è sottoposto a gestione chirurgica per la sua malattia molto debilitante. Il workup preoperatorio consisteva in un'endoscopia normale, La rondine di bario che mostra nessuna ernia iatale, test di funzionalità esofagea con manometria che ha mostrato peristalsi normale, e monitoraggio del pH che mostra una quantità anormale di reflusso acido nell'arco di 24 ore. Quindi il modo in cui posizioneremo il trocar è - Il processo xifoideo è proprio qui, e questo è il margine costiero, a sinistra e a destra. Quindi il primo trocar sarà un trocar ottico che verrà posizionato 14 centimetri dal processo xifoideo, che è più o meno qui. La tendenza è quello di mettere il trocar più in basso. Sarebbe un errore. Vogliamo essere il più vicino possibile alla giunzione gastroesofagea quindi da qualche parte qui intorno per Il primo trocar. E poi metteremo due trocar: uno all'incrocio tra la linea medioclavicolare sotto il margine costale sinistro, uno all'incrocio tra il linea medioclavicolare e margine costale destro, e poi uno sulla linea ascellare anteriore, nel livello del Porto ombelicale - da qualche parte qui. Metteremo anche da qualche parte sul lato sinistro del processo xifoideo un divaricatore epatico, che sarà assicurato al letto del paziente.

CAPITOLO 2

Proprio qui, su questa porzione. Ok. Incisione. È l'1:17. Grazie. Buono. Ottimo lavoro. Segui l'ambito. Proprio lì, è dalla tua parte. Proprio lì. Perfetto. Posso avere un Kocher, per favore? Sì, ora devi andare con il taglio perché è - Basta tagliare, sì, è bruciato. Taglia questo pezzo proprio qui. Ok, fermati. S-divaricatori?

Ora, vedete la fascia lì? La roba bianca? Afferrare la fascia con il Kocher. Grande morso. Sì, bello, perfetto. Lo prendi? No. Ok, forse, no, Kocher. Ok, tieni questo. Tirarlo verso di te - questo ragazzo. Ok. Ancora una volta, ecco lo stesso concetto; quindi invece di afferrare la pelle e lasciando la fascia a livello della parete addominale qui, abbiamo fatto un'incisione sulla pelle, afferrato la fascia, che è bianco, proprio qui. Quindi ora abbiamo almeno un pollice tra il bordo della fascia e l'addome contenuto. Quindi faremo un'incisione e mettere un ago Veress dentro e insufflato. E insufflare la cavità addominale. Ok, test di caduta. Non preoccuparti, terrò questo. Aspirare prima. Nessun vuoto, nessun sangue, perfetto. Scendere. Va bene, toglilo. Perfetto. Vedete come va tutto giù. Flusso elevato. Sì, un secondo. Mettilo sulla maschera. Proprio lì. Sì, così puoi vedere. Lo senti? Sì, va bene. Ok. Perfetto. Va tutto bene. Non preoccuparti. Puoi torcerlo. Ok. Quindi la pressione di apertura è, ok, è 3. Sì, 3 litri al minuto. Toglieteli. Tienilo. Va bene, e penso che vada bene. Scott? Questo è tuo.

Proprio nel buco che abbiamo fatto. Vedi se riesci a sentirlo. Riesci a sentirlo? Sì. Ok. Ora, questo qui. Usa questo ragazzo. Ok. Curva. Ruota come lo intendi tu. Perfetto. Ok, quindi facciamo - Gas, lì - la roba nera, vedi? È semplicissimo. Un secondo. Perfetto. Posso avere il locale? Questo qui è solo per vedere - cavare. Puoi farlo per pulirlo, ok? E inseriscilo. Questo qui è molto in alto nel petto. Ok, tieni premuto questo per un secondo. Puoi mettere il paziente al contrario Trendelenburg ora? Perfetto, grazie. Ok, fai un'incisione proprio qui. Ok. Incisione trasversale.

Penna per marcare? Proprio sotto il margine costiero. Proprio lì. Perfetto. Va bene. Hai capito. Per un 12 mm. Ok. Va bene. Posso avere un Kelly? Voglio solo essere sicuro. Puoi tenerlo premuto per un secondo? Qui. Posso avere un coltello? Ok, come puoi vedere, Devi ingrandire l'incisione. Ok. Ok.

Posso avere un coltello? A Schnidt, dopo. Perfetto. Ok, il divaricatore serpente. Tienilo-tieni questo. Ok. Devi andare dall'altra parte. Ora stiamo inserendo - Il fegato - cosa sta andando a Diventa il nostro divaricatore del fegato. Ok. Perfetto. Sì, nel buco. Stringi questo qui. Ok, ora stringi questo qui. Sì, bene. Ok, più difficile, più difficile, più difficile. Perfetto. E ora si lega la fine. Ok, ora è risolto.

Ora, questo è uno. Ne metteremo un altro Da qualche parte lì, ok? Coltello? Coltello indietro. Proprio... Sì, sì, dateglielo. Apri il derma. Sì. Kelly? Sì, Kelly solo per allungare la pelle. Perfetto. Kelly indietro. Dritto. Rilascia un po '- perfetto. Ok. Ok, assicurati di non aver causato problemi qui. Niente. Mettilo dentro, di più. Perfetto. Togliete questa cosa. Ok.

Ok, puoi fare un'incisione qui? Coltello. Proprio qui? Certo. Posso avere un Kelly, per favore? Perfetto. Ok, possiamo tenere le luci spente?

CAPITOLO 3

Ok. Quindi, questo qui è il lobo sinistro del fegato con il Legamento triangolare proprio lì, giusto? Questo è il maggiore omento e la milza - è Proprio lì, vedi? Sì, quasi - quasi - comunque, è lì - non voglio sballarlo. Quindi, questo qui è il stomaco, va bene, e l'omento maggiore è qui. Da qualche parte qui intorno dovrebbe esserci il pilastro giusto e il pilastro sinistro dei cru. Va bene, quindi questo è l'omento più grande, Andremo giù. Perfetto. Così Questa è la sinistra - minore curvatura dello stomaco. Ok, quindi l'esofago dovrebbe essere - e la giunzione GE dovrebbe da qualche parte lì dentro. Ok, ti chiederò di aprire la trazione qui, e questa roba trasparente è la legamento epatogastrico. Lo taglieremo, e faremo Vai nel sacco minore. Il paziente ha un tubo NG all'interno, ok. Non ha catetere Foley. Ok, così puoi vedere lo stomaco che va fino in fondo - questo qui - i rami, il primo, il secondo e il terzo ramo dell'arteria gastrica meno sinistra. Va bene, quindi ti chiederò Per fare questo, va bene, e tira Delicatamente così, ok?

Ok. Tira ora. Tirare. Così... Quindi questo qui è il lobo caudato del fegato. Ok. Buono. Devi fare questo tipo di movimento, Proprio qui, proprio qui. Tienilo. Tiratelo giù, così posso vedere il centro qui perché è lì che stiamo andando. Avvicinati con la fotocamera. Perfetto. Ok. Questo qui, proprio qui è il diaframma.

Ok, ora puoi vedere Questa parte qui - questo è il pilastro giusto dei cru, E l'esofago è da qualche parte lì dentro. Ok. Avvicinati. Avvicinati con la fotocamera. Se tu non puoi vedere, io non posso vedere. Ok. Perfetto. Vedete, questo è l'esofago. Tirare - Scott - tirare. Stai tirando? Grazie. Ora stiamo scollegando l'esofago. Dal pilastro destro dei cru. Ok. Ok, così. Questi sono gli allegati, e non sono più attaccati lì. Ok. E proprio qui si trova l'apice del pilastro sinistro dei cru. Ok? Così siamo andati circonferenziali, da qui a qui. Così siamo andati - inizia da sinistra. Iniziamo - abbiamo tolto il - legamento epatogastrico. Abbiamo trovato l'apice - scusate, il bordo del pilastro destro dei cru, tagliarlo, scollegare l'esofago - Il lato destro dell'esofago dal pilastro destro del crus. E ha fatto tutto il giro, tagliando la membrana frenoesofagea. Perfetto. Ci sono alcuni allegati che abbatteremo più tardi.

Ok, ora andiamo Cambia - tu tieni quelle cose. Ok, potrei vederlo. Non ci sono grossi problemi. Ok, qui. Quindi questo qui È dove sono le gastriche corte, ok? Quindi devi venire qui e Afferra il più possibile da lì. Vuoi andare sul - ok, afferrare. E poi continuare a spingerlo un po 'di più? Sì, perfetto, perfetto. Ottimo, perfetto. Gentile. Scusa, colpa mia. E poi... Continua. Spingi un po 'di più. Ehi, tienilo. Mi dispiace, so che è difficile per la prima volta. Va bene, non ti preoccupare. Perfetto. Vedi se riesci a tenerlo così. Perfetto. Ok, quindi questo qui è il minore - sacco minore dall'altra parte. Sì. Perfetto, va bene. Ora, Scott. Rilascia ciò che stai facendo. Ok. Rilascio. Perfetto. E prendi - uno va sotto e uno va sopra, proprio lì. Apri di più. Questa cosa? No. Tieni la fotocamera in questo modo. Ti faccio vedere. Perché non si apre? Ok. Ok, perfetto. Tieni questo. Ok. Spingilo - no, giù, giù, giù. Perfetto, perfetto, perfetto, va bene. Va bene. Vedi la punta del NG? Vedi la punta del NG? Sì. Ok. Ok, ora come puoi vedere, questo qui è inclinato - Tienilo così, ok? Ora ci sei tu. Ora rilascia, e facciamo Fai la stessa cosa in cima, ok? Devi afferrare la parte anteriore e parete posteriore dello stomaco. No, vai sopra. Vai sopra di me. Perfetto. Perfetto. Bello, prendilo. Ok, perfetto. Tenere la fotocamera. Ora tu - è come, farai questo movimento di tirare verso di te, perché Vedete, vi aprirete da questa angolazione. Eseguire il backup - un po 'di più. Eseguire un piccolo backup. Ok. Eseguire il backup con la fotocamera. Uh eh. Stai andando benissimo. Avvicinati. Fammi vedere. Perfetto. Queste sono le gastriche corte, ok? Ora, fermati un secondo. Si può Guarda che è lì che abbiamo fatto La dissezione - questo è l'apice del Pilastro sinistro dei cru, vedi? Quindi collegheremo questo a quello. Ok, quindi questa è la milza. Eseguire il backup - Uh eh, entra. Un secondo. Uh huh, entra, così posso vedere. Eseguire il backup. Mm hmm. Ok, quindi questo è l'apice del fondo. Questo è un pilastro dei cru.

Eseguire il backup con la fotocamera. Lascia andare - quello che stai prendendo. Perfetto. Tu ed io stiamo andando qui. Ingrandire? Avvicinati. Quindi puoi vedere, questo è il pilastro dei cru, Questo è l'altro pilastro dei cru. Quindi se fai la dissezione Nel mediastino, allora andrai a finire nell'aorta, Ok, ma devi assicurarti che Tu fai la dissezione lì. Ok. Tieni questo. Ok, andiamo dall'altra parte. Non riesco a vedere dove sia. È da qualche parte lì. Ok, molto bene. Liberare. Ok. Uh huh, come questo - devi tirare davvero forte. Ok? Ok. Capovolgilo. capovolgilo, capovolgilo, come... Quindi sei lì. Vedi? Buono. Posso avere il Penrose? E puoi darci anche Uno di quegli endoloop - no, endo... No, la cosa che leghi - i loop. I loop leganti? Sì, sì. Vuoi un quarto di pollice o un Penrose da 3/8 di pollice? Tieni questo. Quarto di pollice. Lo seguirò dall'altra parte. Sì. Ragazzi, un secondo. Ok, esegui il backup. Perfetto, sì. Ok, questo è l'esofago, ha senso? E ora useremo questo per la trazione. Ok, Scott, prendilo. Prendi il ciclo. Mettilo dentro. Ok. Ora, rompilo. Rompi questo, ok? Ok. E tiralo un po '. Basta tirarlo un po '. Non troppo. Quindi questo ora va dentro, ok? Un secondo, tieni tutto in mano. Posso avere una presa? Oh, okay. Ora il suggerimento va proprio lì dove vuoi Mettilo, ok? Ok. Quindi tira. Uh eh. Tirare, tirare, tirare, tirare. Tirare. Tirare, tirare - stretto, stretto, stretto. Ok. Ok, forbice. Ok, questo è tutto. Ora. Le tue forbici sono sul Mayo. Ok. Basta tenerlo. Forbici. Mm hmm. Raccoglietelo. Perfetto. Ok. Questo è ciò che guiderai, ok? Stai andando a guidare con questo. Quindi il movimento è a sinistra, a destra, in basso, ok? Perché hai l'esofago. Ok. Un secondo, ok, non si blocca. Fammi capire. Grazie. Ora tirare verso la spalla del paziente. No, lavoreremo qui.

Perfetto. Tira verso di te. Perfetto, vediamo se riusciamo a lavorare in questo modo. Ok, girati. Ciò significa capovolgerlo. Ok. No, rimani così, rimani così. L'unica cosa che puoi fare è Puoi spostare lo stelo a sinistra ea destra. Ok, ora capovolgilo dall'altra parte - Si esegue il backup con la fotocamera. Perfetto. Ok. Grasper. Uh eh, così. Devi spremere forte perché è un peccato così com'è. Ok, avvicinati. Perfetto. Bene, grazie. Ok, cos'è questa roba bianca qui? Questo è... Chiamiamola aorta. Sì, quella è l'aorta. Ok. Ok, backup, backup. Fermati un secondo. Tieni questo. Ok. Capovolgilo. Ok, facciamo qualcosa. Tieni la fotocamera in questo modo. Uh eh. Eseguire il backup. In caso contrario, vado a stampella. Uh eh. Entriamo in gioco - Uh eh. Più. Sto cercando di guardare per vedere cosa sta succedendo qui. Ok, tieni questo. Ok, puoi tenerlo così? Grazie. Eseguire il backup della fotocamera. Ora, capovolgilo dall'altra parte come abbiamo fatto prima. Perfetto. Vediamo se riusciamo a vedere molto meglio ora. Perfetto. Ok. Ok, facciamolo di nuovo dall'altra parte. Tienilo. Ora entra con la fotocamera. Entrare. Perfetto. Ok, capovolgiamolo di nuovo. Perfetto. Oh, okay. Prima di tutto, questa è la vista su cui dobbiamo lavorare perché... ok? Ok, questo è il pilastro giusto - destro dei cru - Pilastro sinistro dei cru. Questa qui è l'aorta, ok? Avvicinati, puoi entrare. Questa è la pleura - un buco nella pleura. Vedi polmone? No. Va bene. Stai tirando, Scott? Ok. Sì. Ok. Ok, capovolgiamolo dall'altra parte. Ok, no - ora andiamo qui, ok? Perfetto. Ok, tieni questo. Ora, tieni questo. Quindi, questo qui - ora puoi vedere il esofago in modo che questi siano come bello e teso. Sì. Ok? Voglio solo che tiri forte come questo. Ok? Spremere. Ok. Ok, tieni questo ora. Mm hmm, entriamo di nuovo, tu ed io. Ok, in cima. Tirare giù, giù. Uh eh. Dall'altra parte - proprio lì, lentamente. Ok, tieni questo. Tieni questo. Quindi puoi vedere qui, Questo tizio qui è il vago anteriore, ok? Da qualche parte lì. Ok, tienilo così. Duro. Perfetto. Perfetto. Uh eh. Entrare. Questo è un linfonodo. Ok, puoi pulirli? Capovolgilo dall'altra parte. Perfetto, su - se riesci a metterlo su. Perfetto, quindi questi sono gli allegati su questo lato. Capovolgilo dall'altra parte. Perfetto. Ok, qualunque cosa - vai dall'altra parte. Perfetto. Ok, ora posso aprire Ray-Tec? Ok, quindi dimentica questa roba. È una piccola nave. Sta per ... Posso avere la seta 0? 0 seta sull'endopunto. Ok, lascia andare. Vedi ora c'è almeno un pollice. dell'esofago nell'addome. Ora, lo farai. Il vago anteriore è lì. Il vago posteriore è da qualche parte lì - non dovresti vederlo. Continua. Un secondo. Ora afferratelo con la punta. La punta è quella che afferra. Uh eh.

Ok. Un secondo, voglio vedere qualcosa. Ok, avvicinati. Ok, quindi il vago posteriore è proprio lì. Tintinnare! Vedere? Questa cosa qui. Quindi anteriormente - vedi? Vago posteriore. Quindi nervi vago anteriore e posteriore sono stati conservati. Pronto? Sì. Si vede che il - questa cosa forma una "V". Tieni questo ragazzo. Le mani. Ok. La "V" come questa? Tieni la fotocamera ora. Ok. Devi mostrarmelo perché... Ora... Vedi quanto è vicina l'aorta? Sì. Non muoverti con la fotocamera - non muoverti, non muoverti. Ok, posso avere- Grazie. Lascialo così. Ne prenderò un altro. Il prossimo - taglialo più corto. Era troppo lungo. Quanto è durato il primo? Prendimi 12. 12 cm. Quindi un centesimo - grande morso, perché questo qui è un centimetro - un centimetro di distanza e un centimetro l'uno dall'altro. Sì. Cacciatore, cacciatore, sì. Ok, quindi ci sono due punti di sutura, ok? Dovremmo metterne un altro? No, perché guarda questo, ok? C'è almeno un buon centimetro. Ok. Quindi sono contento di questo.

Quindi ti spiego cosa faremo. Otterremo - Prenderemo il fondo dello stomaco, ok? Quindi resta lì - non muoverti. Questo è il fondo proprio lì. Ok. Facile. Ok. Ok, quelli sono la presa - I monconi dei vasi gastrici corti, ok? Ok. Ora lascia cadere questo giù, Scott, verso il - no, lo farò, lo farò. Ok, così. Vedi? Ok. Perfetto. Fallo. Questo qui - La chiamano manovra lustrascarpe. Questo qui è un piccolo cuscinetto di grasso gastroesofageo. Ok, solo - possiamo fare - usare il - La fundoplication sarà così. E vogliamo fare la manovra lustrascarpe per assicurarsi che tutto il fondo sia - Tutto il fondo è - è gratuito, ok?

CAPITOLO 4

Quindi afferro lo shor - il - il moncone della gastrica corta sulla, qui a destra. E questo qui a sinistra, ok? E questo stiamo andando per fare insieme così. Ora, devi Sbarazzati di questo qui. Ok. Prendi il Babcock. Afferra proprio sotto quello che ho sulla mano destra, proprio sotto. Il fondo dello stomaco là... Più in basso, più in basso, più in basso, più in basso. Perfetto, lì. Ok. Puoi mostrare - capovolgerlo in questo modo? Perfetto. Voglio vedere questa parte qui. Perfetto. Ok, lascia andare. Ok, quindi questo è il modo che faremo, ha senso? Così. Ok. Ora, Scott, afferra a sinistra e parte destra della fundoplication. Perfetto. Entrare. Spingi verso il basso e afferra tutto. Spremere. No. Puoi spremere con le pagaie. Voglio le pagaie in mezzo - perfetto! Perfetto. Spremere forte perché Stanno andando a - ok, hai L'endopunto? Zero? Qualunque cosa tu abbia pronto.

Sì. Avvicinati in modo da poter vedere. Uh eh. Scott, ora lascia andare. Perfetto. Prendi le forbici, Scott. E taglia questa cosa. Eseguire il backup con la fotocamera. Eseguire il backup un po 'di più? Avvicinati ora. Proprio lì va bene. Avvicinati. Scott, devi torcere le forbici. Perfetto. Buono. Due presepi. Ok. Va bene. Tieni questo. Penrose è tornato e intatto, ok? Posso avere quello 0? Scott. Forbici, per favore. Eseguire un po 'il backup con la fotocamera? Ok, posso insegnarti un trucco? Sì. Ehi, guarda dove si trova la punta della fotocamera. Uhh, va bene. Oh, okay! Ok? Perfetto. E poi ti tagli. Oh, va bene. Tagliare. Sì. Perfetto. Posso avere lo 0? Un secondo. Ehi, ho bisogno di vedere. Ah, perfetto. Ok. Ok, puoi tagliare questo? Ancora una volta, vedi dov'è il suggerimento? Su, su, su. Tieni questo. Ok. Ok, quindi... La fundoplication è qui e qui. Ok, potresti voler mettere forse un punto in alto proprio lì solo per chiuderlo. E guarda come funziona. Ok, posso averne un altro? Ora, non lo so - non ho deciso se voglio mettere questo o no, perché il fatto è che non lo facciamo - non mettere il Bougie per calibrare. Ok, questo qui sembra carino se metti un punto superficiale. Tieni questo. Avvicinati. Perfetto. Forbici. No. Ok. Perfetto. Fundoplication è fatto. Ok. Sembra super buono. Non è troppo stretto. Ok. Vedere? Non è affatto stretto lì. Sì. Vedere? D'accordo? Perfetto. Ok. Sì.

CAPITOLO 5

Puoi appiattire il paziente, per favore? Sposto il letto.

Tienilo così - mettilo dentro, Devo andare lì. Posso avere un Carter-Thomason con un- Puoi abbassare il tavolo, per favore? Ok. È giù? È tutto giù, sì. Ok. Posso avere il Carter-Thomason? Con quegli 0 Ethibond. Non preoccuparti di questo - perfetto. Lo 0 Ethibond? Vuoi che la casa si illumini? Non ancora. Togliere l'ago. E poi lo metti lì. Non voglio che tu ... Perfetto, grazie. Ok. Ok, ora le luci si accendono nella stanza. Toglilo. Togli questa porta. Non tirarlo - prendi solo questo. Se inserisco la valvola, rilascerà il ... L'aria. Possiamo avere la stanza - faretti. Forbici, per favore. Va bene spegnere la torre? Sì, abbiamo finito. Un secondo - non tagliare. 4 per 4? Tirali. Ok. Taglia questo. Perfetto, e al resto lo farai tu. Ok. Abbiamo un ... Ok. L'operazione è conclusa.

CAPITOLO 6

Oggi abbiamo fatto una fundoplicazione di Nissen laparoscopica in un paziente che si è lamentato di bruciore di stomaco e rigurgito per diversi anni. È stato sottoposto a farmaci anti-antisecretori. come gli inibitori della pompa protonica, 20 milligrammi due volte al giorno, e una dose di H2 bloccanti durante la notte per il reflusso di rottura. Il paziente era ancora sintomatico, così si è sottoposto al workup per il - il corretto workup da prendere in considerazione per la fundoplicazione laparoscopica di Nissen poiché non poteva ottenere il controllo medico dei suoi sintomi. Il workup preoperatorio è stato ben codificato da un - un gruppo di chirurghi e gastroenterologi che si sono riuniti nel 2013 presso la malattia digestiva di Dublino. Il workup preoperatorio consisteva in Test di funzionalità esofagea come la manometria esofagea e il monitoraggio del pH. La manometria esofagea mira ad escludere la presenza di acalasia, i cui sintomi possono essere segnalati anche da pazienti che hanno reflusso gastroesofageo. C'è un certo grado di sovrapposizione sintomatica, Ma il trattamento dell'acalasia è completamente opposto ai pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Il secondo test è stato un monitoraggio del pH che ci permette di rilevare la quantità patologica di riflesso. Il monitoraggio del pH consiste nel posizionare un filo con una punta posta a 5 centimetri sopra la giunzione esofagea inferiore, e la punta contiene un sensore che rileva l'acido nell'arco di 24 ore. Questo test è risultato positivo in questo paziente. Ciò significa che nell'arco di 24 ore, aveva una quantità eccessiva di reflusso rispetto - reflusso acido - rispetto all'individuo normale. Quindi questo è stato il secondo test. Il terzo test era un'endoscopia. L'endoscopia è stata fatta per escludere qualsiasi altra causa per i sintomi del paziente. Così come il paziente aveva un deglutire il bario. La rondine di bario ci dà una comprensione dell'anatomia del foregut, che è l'esofago e lo stomaco. Può escludere la presenza di un'ernia iatale o altre patologie come il diverticolo esofageo o così quarto, così via. Quindi tutti questi test che sono stati eseguiti secondo le linee guida generali che erano stabilito nel 2013 da questi gruppi di esperti, e dopo che il workup è stato completato, Abbiamo portato questo paziente in sala operatoria. Abbiamo posizionato il paziente supino su questa schiuma rosa. E la cosa più importante per noi era quello di fornire supporto al paziente affinché possa essere collocato in quasi una posizione seduta perché se - quando un paziente è in posizione seduta, tutti gli organi cercano di - tendono a cadere, e il chirurgo ha un Ottimo accesso al campo operativo - in questo caso la giunzione gastroesofagea, l'esofago e lo stomaco. La prima parte della procedura era in realtà il corretto posizionamento del paziente. Un buon posizionamento del paziente ci ha permesso di per eseguire l'operazione più facile, più veloce e migliore. Il posizionamento del sito portale è semplice o convenzionale. Abbiamo iniziato l'operazione abbattendo il legamento gastroepatico. Abbiamo individuato il giusto pilastro dei cru, siamo passati dal Apice del pilastro destro dei cru all'apice del pilastro sinistro dei cru. Quindi abbiamo identificato la finestra esofagea destra, e questo è stato importante per noi perché volevamo passare questo drenaggio di Penrose. E il drenaggio di Penrose, intorno all'esofago che incorpora il nervo vago anteriore e posteriore, aveva lo scopo di applicare un trazione atraumatica all'esofago distale. Quindi siamo stati in grado di spostare l'esofago a sinistra ea destra senza causare alcun problema o alcun trauma o sanguinamento. Applicando la trazione all'esofago, Siamo stati in grado di tirare giù l'esofago facendo la dissezione dell'esofago nel mediastino posteriore. Quindi abbiamo abbassato la giunzione gastroesofagea nell'addome per almeno 2-2,5 centimetri. Una volta fatto questo, ci eravamo già preparati i vasi gastrici corti e il fondo dello stomaco. E qui, la cosa impegnativa è eseguire una completa mobilizzazione del fondo dello stomaco. Ciò significa abbattere tutti i vasi gastrici corti, l'arteria gastrica posteriore, e assicurandosi che l'esofago e il fondo dello stomaco sono privo di qualsiasi connessione perché In questo caso abbiamo deciso di eseguire una fundoplication a 360, o Nissen, o un involucro totale. E una completa mobilitazione del fondo è essenziale per eseguire l'involucro. Esistono diversi tipi di fundoplications. Ci sono fundoplicati parziali anteriori, parziali posteriori o totali. Negli Stati Uniti, preferiamo fare una fundoplication a 360 gradi o totale a meno che il paziente non abbia un difetto nella peristalsi o la peristalsi è estremamente debole o quasi nessuno / assente come i pazienti con acalasia. Ma abbiamo avuto la valutazione preoperatoria attraverso la manometria che ci ha permesso di capire che la peristalsi dell'esofago era forte ed era normale, così abbiamo deciso di fare fundoplication totale, che ha fornito un buon equilibrio tra controllo del reflusso e prevenzione della difficoltà di deglutizione nel caso in cui lo facessimo troppo stretto. L'operazione non è stata difficile. Non c'era ernia iatale. La dissezione andava bene. Mettiamo un sondino nasogastrico a decomprimere lo stomaco per manipolare meglio lo stomaco. Poi l'abbiamo tolto alla fine - quasi all'inizio dell'operazione una volta decompresso lo stomaco. Non abbiamo messo un Foley in questo paziente. L'operazione è durata 1 ora e 30 minuti. Il paziente sarà portato nella stanza, su un piano normale. Sarà collocato su Niente da mangiare o da bere per stasera. Gli verrà somministrata una dieta regolare domani mattina. Non avrà rondine di bario, né laboratori. Non abbiamo avuto molto sanguinamento, quindi i laboratori sono - non ci dirà nulla che faremo diversamente altrimenti. Stessa cosa per la rondine di bario. E sarà dimesso a casa dopo colazione domani mattina con una degenza ospedaliera inferiore alle 24 ore. E sarà atteso da vedere in clinica tra una settimana. L'unico cambiamento nel farmaco che abbiamo fornito Per questo paziente è stato quello di interrompere gli inibitori della pompa protonica che ha preso nell'ultimo anno. Quindi questo è il motivo per cui abbiamo fatto l'operazione: per controllare il reflusso, così farà non è necessario il inibitori della pompa protonica più a lungo.