Liberação do dedo em gatilho (cadáver)

A tenossinovite flexora estenosante da bainha do tendão flexor digital, também conhecida como dedo em gatilho, ocorre quando há uma incompatibilidade de tamanho entre o tendão flexor e o sistema de polias retinaculares circundantes na primeira polia anular (A1). A polia A1 se sobrepõe à articulação metacarpofalângica (MCP) na base do dedo. Quando o tendão flexor engrossa ou fica inflamado, sua capacidade de deslizar adequadamente através da bainha do tendão flexor fica prejudicada. Assim, o tendão fica preso quando o dedo é flexionado e estendido. O dedo em gatilho é uma condição frequentemente encontrada para a maioria dos cirurgiões de mão e muitas vezes coexiste com outros distúrbios, como diabetes, artrite reumatóide, amiloidose e síndrome do túnel do carpo. ^1–3 A causa é muitas vezes idiopática, embora tenha sido especulada como resultado do uso excessivo ou movimentos repetitivos do dedo. ^1,4 O tratamento conservador inclui modificação da atividade, imobilização, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) de curto prazo, injeção de corticosteroide e outras terapias adjuvantes. Este vídeo demonstra uma abordagem cirúrgica para o tratamento do dedo em gatilho por meio do procedimento de liberação da polia A1 aberta.

Os pacientes geralmente apresentam inicialmente estalo, travamento ou travamento indoloris do(s) dedo(s) afetado(s), seguidos por progressão para episódios dolorosos e dificuldade espontânea na extensão do dedo. A dor está localizada sobre o aspecto palmar da articulação MCF e pode irradiar para a palma da mão ou dedo distal. Os pacientes podem descrever limitações funcionais na preensão de objetos e na execução de tarefas que exigem destreza manual. Alguns pacientes acordam com o(s) dedo(s) afetado(s) travado(s) na posição flexionada, com "desbloqueio" gradual ao longo do dia. ¹ Se grave, o dedo pode permanecer travado na posição, exigindo manipulação passiva das costas para o estado relaxado.

O exame físico revela travamento ou clique do dedo afetado ao abrir e fechar a mão, embora isso possa não ocorrer de forma consistente a cada flexão do dedo. Espessamento, inchaço ou até mesmo um nódulo sensível é tipicamente sentido sobre a articulação MCF. ^1,4 Os pacientes queixam-se de dor ou sensibilidade ao redor da articulação MCF, muitas vezes relutantes em flexionar e estender totalmente o dedo. Essa imobilidade pode levar a uma contratura secundária na articulação interfalangeana proximal (IFP). ^1,5 À medida que a fáscia palmar que recobre a bainha do tendão engrossa gradualmente, ela pode puxar o dedo para que permaneça em uma posição flexionada. Além disso, não é incomum que vários dígitos sejam afetados pelo dedo em gatilho. ⁶

Se não forem tratados, os pacientes com dedo em gatilho sentirão dor crescente e mobilidade prejudicada dos dedos à medida que o tendão se torna mais espesso e inflamado. Essa deficiência em desenvolvimento pode exigir o uso crônico de analgésicos, além de acomodações apropriadas e ajustes no estilo de vida.

O tratamento cirúrgico é reservado para pacientes que apresentam dor e comprometimento persistentes, apesar das tentativas de terapia conservadora, bem como de pelo menos uma ou duas injeções locais de corticosteroides. Nesses casos, a liberação cirúrgica da polia A1 pode não apenas aliviar a dor do paciente, mas também fornecer uma solução a longo prazo, restabelecendo a amplitude total de movimento no(s) dedo(s) afetado(s).

Durante a liberação do dedo em gatilho aberto, o paciente pode ser colocado sob anestesia local sozinho ou com sedação ou anestesia regional. A anestesia local é preferida, pois permite que o paciente participe da confirmação da liberação pós-liberação.

Este procedimento é realizado enquanto o paciente está deitado em decúbito dorsal com o braço estendido para o lado. O corpo e o braço do paciente devem estar nivelados. Com o braço e a mão relaxados, o aspecto volar da mão está voltado para cima para permitir que o cirurgião acesse as estruturas necessárias.

A liberação do dedo em gatilho pode ser realizada aberta ou percutânea. A liberação aberta da polia A1, como mostrado aqui, representa a abordagem cirúrgica padrão para uma liberação do dedo em gatilho. Uma caneta é usada para marcar o local da incisão, que pode ser colocada em vários locais: (1) diretamente no topo do tendão, (2) obliquamente alinhado com uma prega palmar ou (3) proximalmente sobre a prega palmar distal. Embora todos esses locais possam ser eficazes na liberação do dedo em gatilho, uma incisão longitudinal diretamente sobre o tendão no nível da articulação MCF fornecerá ao cirurgião acessibilidade máxima. A mão e o braço são esterilizados com solução antisséptica para diminuir o risco de infecção do sítio cirúrgico. Um anestésico local é injetado.

Uma pequena incisão (1,0-1,5 cm) é feita no aspecto volar da mão centrada sobre a polia A1. O tecido subcutâneo é dissecado para expor as estruturas neurovasculares subjacentes. Se o dedo afetado for o polegar, o nervo digital radial, que passa pela polia A1, deve ser identificado e protegido para evitar lesões nervosas. A polia A1 é exposta e liberada longitudinalmente pelo menos até o nível da polia A2. Isso é seguido pela descompressão subsequente do tendão flexor tanto proximal quanto distalmente. A liberação é confirmada pedindo ao paciente para flexionar e estender ativamente o dedo e nenhum gatilho deve ser confirmado visualmente pelo cirurgião e pelo paciente. Após confirmar a liberação do dedo em gatilho, a ferida é irrigada e fechada.

No pós-operatório, qualquer dor é preferencialmente tratada com não opioides. ⁷ Os pacientes podem retomar as atividades diárias normais imediatamente, conforme tolerado, embora devam evitar sobrecarregar a mão operada. Exercícios ativos de amplitude de movimento são incentivados. Uma vez que a ferida é curada dentro de uma a duas semanas, a maioria dos pacientes pode retomar atividades mais vigorosas, embora alguns possam precisar de mais tempo para se recuperar. As suturas serão removidas aproximadamente duas semanas após a cirurgia durante a consulta de acompanhamento.

As complicações cirúrgicas são raras, mas incluem infecção, corda do tendão flexor, cicatrização do tendão, lesão do nervo digital e disparo contínuo. ^1,6 Outras reações adversas podem incluir boca seca, náuseas, vômitos, sonolência, dificuldade para urinar, coceira, tontura, sudorese, tosse e letargia. ⁷

Entre a população em geral, o risco de desenvolver o dedo em gatilho ao longo da vida é de 2,6%; no entanto, esse percentual sobe para 10% naqueles com diabetes. ⁸ É mais comumente visto em mulheres de meia-idade, particularmente nos dedos anelar e/ou médio da mão dominante. ^4,9 O polegar em gatilho também ocorre com relativa frequência. ^8,10 A grande maioria dos casos é idiopática, embora o dedo em gatilho tenha sido associado à síndrome do túnel do carpo, bem como a distúrbios endócrinos e metabólicos. ^1–3,6

A maioria dos pacientes com dedo em gatilho é tratada inicialmente com injeções de corticosteroides; no entanto, a taxa de recidiva para uma única injeção de corticosteroide é de aproximadamente 29%. ¹⁰ O tratamento bem-sucedido do dedo em gatilho com essas injeções é altamente variável, com taxas relatadas variando de 37% a 79,7%. ^2,9,11–14 A administração de múltiplas injeções aumenta essas porcentagens para mais de 90. ² Apesar dos achados acima mencionados, as injeções de corticosteróides ainda são recomendadas como tratamento inicial para o dedo em gatilho não avançado devido à natureza conservadora, simplicidade e baixas taxas de morbidade.

Para pacientes com dedo em gatilho persistente apesar das injeções de corticosteroides, o tratamento padrão tem sido a liberação da polia A1 aberta descrita acima. ⁵ Muitas vezes, os resultados dessa cirurgia são excelentes. Com relação às taxas de sucesso e recorrência, a intervenção cirúrgica tem se mostrado superior à injeção de corticosteróides. ¹⁰ Em um estudo retrospectivo, verificou-se que, de um grupo de 59 pacientes submetidos à liberação aberta, 97% apresentaram resolução completa do desencadeante. ^algarismo

As complicações maiores após uma liberação aberta são pouco frequentes, mas incluem corda arqueada do tendão, lesão nervosa, desvio ulnar dos dedos e infecção. ^2,15 Em um grupo de 1598 pacientes submetidos à liberação do dedo em gatilho aberto, menos de 1% apresentou desencadeamento persistente ou recorrente e nenhum apresentou lesão nervosa ou infecção grave. ¹⁶ Mais comumente, os pacientes apresentam complicações menores, como diminuição da amplitude de movimento, sensibilidade da cicatriz, dor e eritema da ferida. ¹⁵ Aqueles com diabetes correm maior risco de sofrer eventos adversos e muitas vezes passam por uma recuperação mais lenta do que aqueles sem. ¹⁶ Curiosamente, o sexo masculino, a sedação e o uso de anestesia geral durante uma liberação aberta podem estar associados a maior incidência de complicações. ¹⁷

Apesar de um aumento na frequência dos procedimentos de liberação do dedo em gatilho, o melhor tratamento permanece incerto. Os dados sugerem que as taxas de falha e complicações entre os pacientes submetidos à liberação percutânea ou à cirurgia aberta são semelhantes. ⁵ A taxa de recorrência relatada do dedo em gatilho após o tratamento cirúrgico (liberação aberta ou percutânea) é de cerca de 3%. ^1,2,8 No entanto, quando comparada às injeções de corticosteróides, a liberação percutânea resultou em menos falhas e maior satisfação do paciente. ⁵ A frequência de complicações entre esses dois grupos foi a mesma. ⁵ No caso do polegar em gatilho, a liberação percutânea pode ser a intervenção cirúrgica menos preferida devido à proximidade do nervo digital radial. ¹⁸

Em última análise, a maioria recomenda que as injeções de corticosteroides continuem sendo o tratamento de primeira linha para a maioria dos casos de dedo em gatilho; no entanto, o tratamento cirúrgico provou ser o "padrão ouro" da terapia se as injeções falharem. ^2,19 Complicações menores ocorrem com relativa frequência, portanto, os pacientes devem ser totalmente informados sobre os possíveis resultados. Por outro lado, essas intervenções cirúrgicas raramente resultam em complicações maiores e muitas vezes proporcionam alívio definitivo para aqueles com dor persistente e comprometimento funcional devido ao dedo em gatilho.

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