Liberação do túnel do carpo (cadáver)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Asif Ilyas. Sou professor de cirurgia ortopédica e diretor do programa de cirurgia da mão no Instituto Rothman da Universidade Thomas Jefferson, na Filadélfia. Vamos fazer um procedimento de liberação do túnel do carpo hoje. A liberação do túnel do carpo é a cirurgia de mão mais comum realizada e entre as cirurgias ortopédicas e plásticas mais comuns realizadas. A indicação para uma liberação do túnel do carpo é a síndrome do túnel do carpo, ou uma compressão do nervo mediano no pulso, onde você desenvolve parestesias na mão - fenômeno muito comum. E quando falha no tratamento não cirúrgico ou se torna recalcitrante ao tratamento não cirúrgico, e o tratamento não cirúrgico é principalmente talas e injeções, e / ou a doença está bastante avançada por exame ou teste eletrodiagnóstico, então uma cirurgia de liberação do túnel do carpo é indicada.

Agora, em termos gerais, uma cirurgia de liberação do túnel do carpo pode ser realizada de duas maneiras: uma de forma aberta e outra de forma endoscópica. Cada uma dessas técnicas gerais tem várias subcategorias sobre como pode ser executada. Hoje, vamos realizá-lo usando uma técnica aberta - especificamente, a técnica mini-aberta, mas à medida que avançamos no procedimento, mostrarei algumas das variações em termos de abordagem, técnicas e nuances. Também durante a cirurgia, mostrarei algumas dicas, perigos e armadilhas em termos de como gerenciar a liberação do túnel do carpo no intraoperatório.

CAPÍTULO 2

Vamos começar com uma liberação do túnel do carpo. Portanto, uma liberação do túnel do carpo envolve a colocação de uma incisão diretamente sobre o túnel do carpo também quando você está fazendo uma técnica aberta. Portanto, há algumas maneiras de saber onde colocar a incisão - você tem três maneiras amplas de saber. A primeira é colocar a incisão diretamente alinhada com o terceiro espaço da teia, para que a incisão ocorra assim. Outra maneira é usar o dedo anelar e ver se ele se alinha. Agora eu acho que essa técnica é um pouco menos sensível porque algumas pessoas giram muito, mas é uma técnica comum que as pessoas dizem que é trazer o dedo anelar para baixo, e onde ele atinge a palma da mão é onde está a extensão distal do ligamento transverso do carpo. Não tenho tanta certeza sobre isso, mas é uma - é uma técnica comum. Outra é usar o palmar longo se for evidente - de acordo com isso. E a terceira coisa é que, se eles tiverem um bom vale tenar interno, você pode usá-lo. Eu acho - acho que o mais confiável é apenas usar o terceiro espaço da web, assim, de lá para lá.

Portanto, a técnica de mini-abertura é uma incisão de cerca de 1 polegada ou 2 cm na base da palma da mão, assim. Agora, se você estiver fazendo uma liberação extensa, sua incisão irá um pouco mais proximal e distal, você atravessará a dobra do pulso, em um ângulo oblíquo, e avançará também. Mas, novamente, vamos fazer o que é chamado de técnica mini-aberta. Agora, se você estiver fazendo uma técnica endoscópica, normalmente há uma incisão colocada na dobra do pulso e, dependendo da sua técnica, uma segunda distal ao ligamento transverso do carpo, mas, novamente, vamos - prosseguir com a técnica mini-aberta.

CAPÍTULO 3

Portanto, esta é apenas uma pequena incisão, e nós a levamos através do tecido subcutâneo. E a primeira camada que você vai encontrar é a trans - é a fáscia palmar superficial.

CAPÍTULO 4

Então eu vou - vou colocar o auto-retentor aqui para nos mostrar um pouco disso. Então, ainda estou apenas passando pelo tecido superficial. Agora você deve ter notado, nesta paciente, que ela está vazia bem aqui. Isso é chamado de atrofia tenar. Então isso me diz imediatamente que ela tem uma doença bastante avançada.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então, vamos prosseguir, e a próxima camada que vamos encontrar é a fáscia palmar superficial. Está logo abaixo da gordura. É essa camada mais macia, abaixo. É relativamente fino. Um corte longitudinal através dessa camada irá - liberará essa camada prontamente. Tem muito pouca resistência a isso, ao contrário do ligamento transverso do carpo que tem uma boa resistência a ele. Então, eu vou mudar isso. Vou abandonar o auto-retentor - um pouco mais fundo. Vou me certificar de que tenhamos uma liberação adequada da camada superficial. Quanto melhor for liberado, mais evidente será o ligamento. Então, se colocarmos um afastador agora, teremos uma visão direta do ligamento ali mesmo.

Tudo bem, então, uma vez que você passe pela camada fascial palmar superficial, você descerá para o ligamento transverso do carpo. Muitas vezes há músculo por cima do ligamento, cobrindo-o. Você pode passar por ele, cortá-lo ou varrê-lo para o lado. Aqui vou fazer uma - uma técnica de varredura em que eu apenas varro para o lado e vou expor ainda mais - o ligamento. Então, uma vez que você está - uma vez que você está exposto, é apenas uma liberação, novamente, liberação de acordo com o - com o terceiro espaço da web. E há algumas maneiras de fazer o lançamento. Eu gosto de apenas empurrar suavemente até que você receba uma doação. E eu vou te mostrar nisso em apenas um momento, e você verá os tendões e / ou o próprio nervo - o flexgens ou o - o próprio nervo mediano, e você simplesmente vai longitudinalmente.

CAPÍTULO 6

Vou recuar em um segundo para que você possa ver um pouco melhor. É um campo pequeno, obviamente. Então eu vou entrar. A parte distal foi liberada. E o que você descobrirá é o nervo mediano e os tendões flexores - é que o túnel do carpo contém o nervo mediano mais superficialmente, assim como o FPL, que é um tendão flexor do polegar, os 4 tendões FDS e os 4 tendões. Portanto, esta é a liberação do aspecto distal, e muitas vezes surge a questão, até onde distal fazer a liberação, e a regra geral é que você vai quando o ligamento se solta - a tensão do ligamento se foi. Ou, até que você veja essa gordura amarelada distal a ela. As pessoas vão se referir a ela como a almofada essencial de gordura, e o que isso representa é a gordura perivascular do arco - o arco vascular da mão. Ok, então estamos nesse nível agora, mas acho que é bastante evidente quando você está no final. E, além disso, a maior parte da tensão do túnel do carpo é realmente mais proximal de qualquer maneira. Então eu sou - vou trocar esse afastador e vou trocar de mãos.

E agora eu vou realmente fazer a liberação proximal. Tudo bem, então essa é a parte proximal aqui. Isso é - acho essa área bastante apertada, normalmente. E surpreendentemente grosso. Então, agora, temos algumas opções. Vou me retratar aqui só para que você possa apreciá-lo um pouco melhor. Neste nível aqui - você quer fazer uma liberação para este nível. Então você pode fazer isso de 1 de 2 maneiras - você pode fazer isso com sua faca o tempo todo, você pode fazer isso com o fasciátomo, você pode fazer isso com a tesoura - todas essas técnicas estão perfeitamente bem. A única coisa que eu diria é ter um pouco de cuidado com o deslizamento indiscriminado de quaisquer instrumentos pontiagudos proximalmente. Eu gosto de usar uma tesoura comum, uma Metz ou uma tenotomia, e crio um caminho primeiro acima e abaixo dos ligamentos.

Estou acima agora, tenho um bom caminho. E então eu verifico abaixo também, certifique-se de que não tenho resistência. E eu estou abraçando o tendão - me desculpe, estou abraçando o ligamento acima, e os tendões estão abaixo de mim. Quando estiver satisfeito por estar lá, farei isso em um movimento. Dessa forma. E se você tem resistência - então essa é uma técnica - e se você tem resistência, você também pode usar sua tesoura. Novamente, estou apenas mostrando as diferentes maneiras de fazer isso. E libere isso também. E eu acho que vou ter que cobri-lo por apenas 1 segundo, só para que eu possa entrar aqui para esta parte, e - é difícil fazer sem vê-lo. E agora está lançado. E agora, se você olhar aqui, quando eu espalhar lá, você não verá nenhuma resistência e terá uma visão clara do conteúdo do túnel do carpo. E você verá que o folheto retraído do ligamento transverso do carpo - o conteúdo do túnel do carpo - eu posso mostrar a você movendo os dedos, você verá - os tendões se movem, enquanto eu movo os dedos - para frente e para trás assim. Então, em termos de fechamento para isso - é um fechamento muito rotineiro.

CAPÍTULO 7

Então, quando estiver satisfeito com a liberação, você lava a ferida. Então você fecha a incisão. Eu uso uma sutura simples de náilon. Eu uso colchões interrompidos - normalmente, 3 resolvem o problema. Normalmente, deixo essas suturas por 10 dias, mais ou menos alguns dias. Os curativos - eu coloco apenas um curativo macio, sem talas nem nada. Eles podem usar suas mãos imediatamente. Eu digo a eles que escrevem, digitam, comem, dirigem - tudo permitido e incentivado. E peço que deixem meu curativo por 2 dias e, após 2 dias, eles podem tirar o curativo. E então eles podem tomar banho e se lavar normalmente. A maneira que eu peço a eles para cuidar da incisão é, além de tomar banho normalmente, após 2 dias, eles limpam a incisão duas vezes ao dia com um pouco de álcool isopropílico, pelo menos, e - e apenas aplicam um curativo macio de sua escolha ou um Band-Aid. Peça-lhes que retornem ao consultório em 10 dias, aproximadamente, para remover as suturas. Eu normalmente não recomendo nenhuma fisioterapia formal. Ocasionalmente, se um paciente se sentir muito fraco, dolorido ou rígido, a terapia pode ser iniciada. Eu também não recomendo rotineiramente qualquer tipo de imobilização depois, e eles são bem-vindos se quiserem, mas não são obrigatórios.