手根管解放術(死体)

第1章

私の名前はアシフ・イリヤスです。私はフィラデルフィアのトーマス・ジェファーソン大学ロスマン研究所の整形外科教授であり、手外科のプログラムディレクターを務めています。今日は手根管関節症のリリース手術を行います。手根管解放術は最も一般的な手の手術であり、整形外科および形成外科の中でも最も多く行われています。手根管症の適応症は手根管症候群、つまり手首の正中神経圧迫で手に感覚異常が現れるという非常に一般的な現象です。そして、非手術治療が失敗したり、非手術治療に抵抗的になり、非手術治療が主に添え木や注射である場合、または検査や電気診断検査で病気がかなり進行した場合は、手根管解放手術が推奨されます。

大まかに言えば、手根管放出手術は2つの方法で行えます。1つは開腹手術、もう1つは内視鏡的手術です。これらの一般的な技術には、どのように実行できるかといういくつかのサブカテゴリーがあります。今日はオープンテクニック、具体的にはミニオープンテクニックを使って行いますが、手順を進める中で、アプローチやテクニック、ニュアンスなどのバリエーションをお見せします。また、手術中には、術中の手根管放出を管理するためのヒントや危険性、落とし穴もご紹介します。

第2章

まずは手根管弛緩術から始めます。手根管解放術では、開腹手術を行う際に手根管の真上に切開を入れます。切開の位置を判断する方法はいくつかあります。大きく分けて3つの方法があります。まず、切開部を3つ目のウェブスペースと真っ直ぐに位置付け、切開はこのように進みます。もう一つの方法は薬指を使って、合うかどうか確認することです。この技術は、人によっては回転が多いため少し敏感度が低いと感じますが、一般的には薬指を下ろす方法だと言われています。手のひらに当たる部分が横手根靭帯の遠位部分です。それはよくわかりませんが、よくある技術です。もう一つは、明らかな手ひら長筋を使うことです。それに合わせて。そして三つ目は、もし彼らに良い内側のテナール渓谷があれば、それを利用できるということです。私が一番信頼できるのは、そこからそこまで3番目のウェブスペースを使うことです。

ミニオープンテクニックは、手のひらの付け根に約1インチから2cmの切開をするものです。エクステンシイルリリースを行う場合は、切開は少し近位部と遠位部に進み、手首の折り目を斜めに横切って前方に進みます。しかし、繰り返しますが、私たちは「ミニオープン」と呼ばれる技術を行います。内視鏡的技術を行う場合、通常は手首の折り目に切開を入れ、技術によっては手根横靭帯の遠位にももう一つ切開を入れますが、繰り返しますが、ミニオープン技術を進めます。

第3章

これは小さな切開で、皮下組織を通して行います。最初に出会うのは、表層の手掌筋膜です。

第4章

ですので、ここにセルフリテイナーを置いて、その一部をお見せします。なので、まだ表面的な組織を調べているところです。この患者さん、ここがくり抜けているのに気づいたかもしれません。これを指骨筋萎縮と呼びます。つまり、彼女はかなり進行した病気であることがすぐにわかります。

第5章

では、次に見つける層は浅い手掌筋膜です。脂肪のすぐ下だよ。下の柔らかい層です。比較的薄いです。その層を縦方向に切り開ければ、その層はかなり簡単に剥がれます。横手根靭帯のように抵抗がほとんどありません。だからこれを変えようと思います。もう少し深く、セルフリテイナーをやめます。表面層の十分な解放を確実にします。解放が良ければ良いほど、靭帯はより明確になります。だから今リトラクターを入れれば、靭帯が直接見える。

さて、浅い手掌筋膜層を通過したら、横手根靭帯に出ます。多くの場合、靭帯の上に筋肉ができて、それを覆っています。バザーで通り抜けたり、切り裂いたり、横に掃いたりできます。ここでは、横にスイープする技術をやります。靭帯をさらに露出させます。一度露出したら、再び第三のウェブ空間に沿ってリリースするだけです。リリースにはいくつかの方法があります。私は優しく押し進めて、やるまでやり直すのが好きです。これからこれでお見せしますが、腱や神経自体、つまり屈筋や正中神経自体が見えます。縦方向に進んでいくだけです。

第6章

少し引いて、少しよく見えるようにするね。もちろん、分野は小さいです。だから入るよ。遠位部は解放されました。そして、正中神経と屈筋腱が見つかります。手根管は最も表浅な部分に正中神経を含み、さらに親指への屈筋腱であるFPL、4本のFDS腱、4本のFDP腱も含んでいます。これは遠位部の解放であり、どこまで遠位まで解放するかという質問がよく出ます。経験則としては、靭帯が緩むと靭帯の張りが失われるのが良いのです。あるいは、その先端に黄色みがかった脂肪が見えるまでは。人々はそれを「脂肪の必須パッド」と呼びますが、これは手の血管アーチ、つまり弓の血管周囲脂肪を表しています。さて、今はそのレベルにいますが、私はそれが終盤にいるときにはかなり明らかだと感じます。さらに、手根管症候群の緊張の多くは実際には近位側にあります。だから、このリトラクターを交換して、手を変えるつもりだ。

そして今、実際に近位リリースを行います。さて、ここが近位部です。この部分は、たいていかなり狭いと感じます。しかも意外と厚い。だから今、いくつか選択肢がある。ここで少し撤回して、少しでも理解してもらえるようにします。このレベルでは、だいたいこのレベルまでリリースしたいのです。ですから、ナイフでずっとやる方法、ファシアトムで行う方法、ハサミで行う方法、どれも問題ありません。一つだけ言いたいのは、鋭い器具を近くで無差別に滑らせるときは少し注意することです。私は普通のハサミ、メッツ、または腱切りを使い、まず靭帯の上下に経路を作ります。

今は上にいて、良い道があります。そして下の方もチェックして、抵抗がないか確認します。そして私は腱を抱きしめています。すみません、私は上の靭帯を抱きしめていて、腱は私の下にあります。そこにいると確信したら、一気に終わらせます。こんな感じで。抵抗がある場合は、ハサミを使うこともできます。繰り返しますが、私はただその異なる方法をお見せしているだけです。そして、それも手放せ。ちょっとだけ君を隠さないといけないんだ、この部分に入るためにね。- 見ずに隠すのは難しいんだ。そして今、それが公開されました。そしてここを見て、そこに広げると全く抵抗がなく、手根管症候群の内容物がはっきり見えます。そして、横手根靭帯の引っ込んだ小葉、つまり手根管症候群の内容物が見えます。指を動かすことで、腱が指を動かすたびに前後に動くのがわかります。ですので、この終わりの形に関しては、非常に日常的な終わりです。

第7章

解放に満足したら、傷口を洗います。その後、切開部を閉じます。私はシンプルなナイロン縫合糸を使っています。私は中断マットレスを使っていますが、通常は3枚で十分です。通常、これらの縫合糸は10日間、プラスマイナス数日間はそのままにしています。ドレッシングは柔らかいドレッシングだけをつけ、添え木などは一切付けません。彼らはすぐにあなたの手を使うことが許されています。書くこと、タイピングすること、食事をすること、運転すること――すべて許され、奨励されていると伝えています。そして、2日間は包帯をつけておいてほしいと頼み、2日後に包帯を外してもらえます。そして普通にシャワーを浴びて洗える。私が切開部のケアをお願いするのは、通常の入浴以外に、2日後には少なくとも消毒用アルコールで1日に2回切開部を洗浄し、そのまま好きな柔らかい包帯か絆創膏を貼ってもらうことです。その後、約10日後に診察室に来てもらい、縫合糸を外してもらうようにしてください。私は通常、正式な理学療法を勧めません。時折、患者が非常に弱ったり、痛みを感じたり、こわばっている場合は、治療を開始することもあります。また、手術後の添え木は推奨していませんし、希望すればいつでも歓迎しますが、必須ではありません。