Libération du canal carpien (cadavre)

CHAPITRE 1

Je m’appelle Asif Ilyas. Je suis professeur de chirurgie orthopédique et directeur du programme de chirurgie de la main à l’Institut Rothman de l’Université Thomas Jefferson de Philadelphie. Nous allons faire une procédure de libération du canal carpien aujourd’hui. La libération du canal carpien est la chirurgie de la main la plus courante et l’une des chirurgies orthopédiques et plastiques les plus courantes. L’indication d’une libération du canal carpien est le syndrome du canal carpien, ou une compression du nerf médian au poignet où vous développez des paresthésies dans la main - phénomène très courant. Et lorsqu’il échoue au traitement non chirurgical ou qu’il devient récalcitrant au traitement non opératoire, et que le traitement non opératoire étant principalement l’attelle et les injections, et / ou que la maladie est assez avancée par examen ou test d’électrodiagnostic, alors une chirurgie de libération du canal carpien est indiquée.

D’une manière générale, une chirurgie de libération du canal carpien peut être réalisée de deux manières : l’une de manière ouverte et l’autre de manière endoscopique. Chacune de ces techniques générales comporte plusieurs sous-catégories quant à la façon dont elle peut être exécutée. Aujourd’hui, nous allons l’exécuter en utilisant une technique ouverte - plus précisément, la technique mini-ouverte, mais au fur et à mesure que nous avançons dans la procédure, je vais vous montrer certaines des variations en termes d’approche, de techniques et de nuances. De plus, pendant la chirurgie, je vous montrerai quelques conseils, dangers et pièges en termes de gestion de la libération du canal carpien en peropératoire.

CHAPITRE 2

Nous allons commencer par une libération du canal carpien. Ainsi, une libération du canal carpien consiste à placer une incision directement sur le canal carpien ainsi que lorsque vous effectuez une technique ouverte. Il y a donc plusieurs façons de savoir où placer l’incision - vous avez trois grandes façons de le dire. La première consiste à placer l’incision directement dans l’alignement du troisième espace de la toile, de sorte que l’incision se déroule comme suit. Une autre façon consiste à utiliser l’annulaire et à voir s’il est aligné. Maintenant, je trouve que cette technique est un peu moins sensible parce que certaines personnes tournent beaucoup, mais c’est une technique courante que les gens disent est de ramener l’annulaire vers le bas, et là où il frappe la paume, c’est là où se trouve l’extension distale du ligament carpien transverse. Je n’en suis pas si sûr, mais c’est une technique courante. Une autre consiste à utiliser le palmaris longus si c’est évident - en accord avec cela. Et la troisième chose, c’est que s’ils ont une bonne vallée intérieure de thénar, vous pouvez l’utiliser. Je pense - je trouve que le plus fiable est simplement d’utiliser le troisième espace web, comme ça, de là à là.

Ainsi, la technique mini-ouverte consiste en une incision de 1 pouce ou 2 cm à la base de la paume, comme ceci. Maintenant, si vous faites un relâchement extensile, votre incision ira un peu plus loin proximale et distale, vous traverserez le pli du poignet, à un angle oblique, et vous avancerez également. Mais encore une fois, nous allons faire ce qu’on appelle la technique du mini-open. Maintenant, si vous faites une technique endoscopique, il y a généralement une incision placée au pli du poignet et, selon votre technique, une deuxième distale au ligament carpien transverse, mais encore une fois, nous allons - procéder avec la technique mini-ouverte.

CHAPITRE 3

Il ne s’agit donc que d’une petite incision, que nous faisons passer à travers le tissu sous-cutané. Et la première couche que vous allez rencontrer est le trans - c’est le fascia palmaire superficiel.

CHAPITRE 4

Je vais donc - je vais placer l’auto-rétention ici pour nous montrer une partie de cela. Je ne fais donc que passer en revue les tissus superficiels. Maintenant, vous avez peut-être remarqué, sur cette patiente, qu’elle est évidée ici. C’est ce qu’on appelle l’atrophie thénar. Cela me dit tout de suite qu’elle a une maladie assez avancée.

CHAPITRE 5

Très bien, donc, nous allons continuer, et la couche suivante que nous allons trouver est le fascia palmaire superficiel. C’est juste en dessous de la graisse. C’est cette couche plus douce, en dessous. C’est relativement vaporeux. Une coupe longitudinale à travers cette couche libérera cette couche assez facilement. Il a très peu de résistance à cela, contrairement au ligament carpien transverse qui a une bonne résistance. Je vais donc changer cela. Je vais laisser tomber l’auto-rétention - un peu plus profondément. Je vais m’assurer que nous avons une libération adéquate de - la couche superficielle. Mieux il est relâché, plus le ligament sera évident. Donc, si nous mettons un écarteur maintenant, nous aurons une vue directe du ligament juste là.

D’accord, donc une fois que vous aurez traversé la couche fasciale palmaire superficielle, vous descendrez jusqu’au ligament carpien transverse. Très souvent, il y a du muscle au-dessus du ligament, qui le recouvre. Vous pouvez le traverser, le couper ou le balayer sur le côté. Ici, je vais faire une - une technique de balayage où je le balaie simplement sur le côté, et je vais exposer davantage - le ligament. Donc, une fois que vous êtes - une fois que vous êtes exposé, ce n’est qu’une libération, encore une fois, une libération en ligne avec le - avec le troisième espace Web. Et il y a plusieurs façons de faire la sortie. J’aime simplement pousser doucement jusqu’à ce que vous obteniez un don. Et je vais vous montrer cela dans un instant, et vous verrez les tendons et/ou le nerf lui-même - les flexgens ou le - le nerf médian lui-même, et vous allez simplement longitudinalement.

CHAPITRE 6

Je vais revenir en arrière dans une seconde pour que vous puissiez voir un peu mieux. C’est un petit domaine, évidemment. Alors je vais entrer. La partie distale a été libérée. Et ce que vous trouverez, c’est le nerf médian et les tendons fléchisseurs - c’est que le canal carpien contient le nerf médian de la manière la plus superficielle, ainsi que le FPL, qui est un tendon fléchisseur du pouce, les 4 tendons FDS et les 4 tendons FDP. Il s’agit donc de la libération de l’aspect distal, et la question se pose souvent, jusqu’où aller distal pour amener la libération, et la règle de base est que lorsque le ligament se relâche - la tension du ligament a disparu. Ou, jusqu’à ce que vous voyiez cette graisse jaunâtre distale. Les gens s’y référeront comme le coussinet essentiel de graisse, et ce que cela représente est la graisse périvasculaire de l’arc - l’arc vasculaire de la main. D’accord, nous en sommes à ce niveau maintenant, mais je trouve que c’est assez évident quand vous êtes à la fin. Et de plus, la majeure partie de la tension du canal carpien est de toute façon plus proximale. Donc, je suis - je vais changer cet écarteur, et je vais changer de main.

Et maintenant, je vais faire la libération proximale. D’accord, c’est donc la partie proximale ici. C’est - je trouve que cette zone est assez étroite, généralement. Et étonnamment épais. Alors maintenant, nous avons quelques options. Je vais me rétracter ici juste pour que vous puissiez l’apprécier un peu mieux. À ce niveau, vous voulez faire une version à peu près à ce niveau. Vous pouvez donc le faire de 1 des 2 façons - vous pouvez le faire avec votre couteau tout le long, vous pouvez le faire avec le fasciatome, vous pouvez le faire avec les ciseaux - toutes ces techniques sont parfaitement acceptables. La seule chose que je vous dirais, c’est qu’il suffit de faire un peu attention au glissement indiscriminé de tout instrument tranchant à proximité. J’aime utiliser des ciseaux ordinaires, un Metz ou une ténotomie, et je crée d’abord un chemin au-dessus et au-dessous des ligaments.

Je suis au-dessus en ce moment, j’ai un beau chemin. Et puis je vérifie également ci-dessous, m’assurer que je n’ai aucune résistance. Et je serre le tendon - je suis désolé, je serre le ligament au-dessus, et les tendons sont en dessous de moi. Une fois que je suis satisfait d’être là, je le fais d’un seul geste. Comme ça. Et si vous avez de la résistance - c’est donc une technique - et si vous avez de la résistance, vous pouvez aussi simplement utiliser vos ciseaux. Encore une fois, je ne fais que vous montrer les différentes façons de procéder. Et de le libérer aussi. Et je suppose que je vais devoir vous couvrir pendant juste 1 seconde, juste pour que je puisse entrer ici pour cette partie, et - c’est difficile de le faire sans le voir. Et maintenant, il est sorti. Et maintenant, si vous regardez ici, quand je me répands là, vous ne verrez aucune résistance, et vous avez une vue claire du contenu du canal carpien. Et vous verrez que le feuillet rétracté du ligament carpien transverse - le contenu du canal carpien - je peux vous le montrer en bougeant les doigts, vous verrez - les tendons bougent, pendant que je bouge les doigts - d’avant en arrière comme ça. Donc, en termes de fermeture pour cela, c’est une fermeture très courante.

CHAPITRE 7

Ainsi, une fois que vous êtes satisfait de la libération, vous lavez la plaie. Ensuite, vous fermez l’incision. J’utilise une simple suture en nylon. J’utilise des matelas interrompus - généralement, 3 feront l’affaire. Je laisse généralement ces sutures pendant 10 jours, plus ou moins quelques jours. Les pansements - je mets juste un pansement doux, pas d’attelles ou quoi que ce soit. Ils sont autorisés à utiliser vos - leurs mains tout de suite. Je leur dis d’écrire, de taper, de manger, de conduire - tout est permis et encouragé. Et je leur demande de laisser mon pansement pendant 2 jours, et après 2 jours, ils peuvent enlever le pansement. Et puis ils peuvent se doucher et se laver normalement. La façon dont je leur demande de prendre soin de l’incision est, en plus de se baigner normalement, après 2 jours, ils nettoient l’incision deux fois par jour avec de l’alcool à friction au moins, et - et appliquent simplement soit un pansement doux de leur choix, soit un pansement. Faites-les revenir au cabinet puis dans 10 jours, environ, pour faire retirer les sutures. Je ne recommande généralement aucune thérapie physique formelle. Parfois, si un patient se sent très faible, endolori ou raide, un traitement peut être initié. Je ne recommande pas non plus systématiquement un type d’attelle par la suite, et ils sont les bienvenus s’ils le souhaitent, mais pas obligatoirement.