Carpal Tunnel Release (Kadaver)
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KAPITEL 1
Mein Name ist Asif Ilyas. Ich bin Professor für orthopädische Chirurgie und Programmdirektor für Handchirurgie am Rothman Institute der Thomas Jefferson University in Philadelphia. Wir werden heute ein Karpaltunnel-Release-Verfahren durchführen. Die Freisetzung des Karpaltunnels ist die am häufigsten durchgeführte Handoperation und gehört zu den häufigsten orthopädischen und plastischen Operationen. Die Indikation für eine Karpaltunnelfreisetzung ist das Karpaltunnelsyndrom oder eine mediane Nervenkompression am Handgelenk, bei der Sie Parästhesien in die Hand entwickeln - ein sehr häufiges Phänomen. Und wenn es die nichtoperative Behandlung nicht versagt oder es gegen eine nichtoperative Behandlung widersprochen wird und die nichtoperative Behandlung in erster Linie Schienen und Injektionen ist und / oder die Krankheit durch Untersuchung oder elektrodiagnostische Tests ziemlich weit fortgeschritten ist, dann ist eine Karpaltunnelfreisetzungsoperation indiziert.
Im Großen und Ganzen kann eine Karpaltunnel-Release-Operation auf zwei Arten durchgeführt werden: eine auf offene Weise und eine auf endoskopische Weise. Jede dieser allgemeinen Techniken hat mehrere Unterkategorien, wie sie durchgeführt werden kann. Heute werden wir es mit einer offenen Technik durchführen - insbesondere der Mini-Open-Technik, aber während wir das Verfahren durchgehen, zeige ich Ihnen einige der Variationen in Bezug auf den Ansatz, die Techniken und die Nuancen. Auch während der Operation zeige ich Ihnen einige Tipps und Gefahren und Fallstricke in Bezug auf die intraoperative Behandlung der Karpaltunnelfreisetzung.
KAPITEL 2
Wir werden mit einer Freigabe des Karpaltunnels beginnen. Bei einer Karpaltunnelfreigabe wird also ein Einschnitt direkt über dem Karpaltunnel platziert, wenn Sie eine offene Technik anwenden. Es gibt also ein paar Möglichkeiten, um zu sagen, wo der Einschnitt platziert werden soll - Sie haben drei breite Möglichkeiten, wie Sie es erkennen können. Erstens, indem der Einschnitt direkt in einer Linie mit dem dritten Webspace platziert wird, so dass der Einschnitt ungefähr so verläuft. Eine andere Möglichkeit besteht darin, den Ringfinger zu verwenden und zu sehen, ob er sich ausrichtet. Jetzt finde ich, dass diese Technik ein bisschen weniger empfindlich ist, weil einige Leute viel rotieren, aber es ist eine übliche Technik, von der die Leute sagen, dass sie den Ringfinger nach unten bringt, und wo er auf die Handfläche trifft, ist dort, wo die distale Ausdehnung des transversalen Karpalbandes ist. Ich bin mir da nicht so sicher, aber es ist eine - es ist eine übliche Technik. Eine andere ist, den Palmaris longus zu verwenden, wenn es offensichtlich ist - in Übereinstimmung damit. Und die dritte Sache ist, wenn sie ein gutes inneres Thenar-Tal haben, können Sie das verwenden. Ich denke - ich finde, die zuverlässigste ist nur die Verwendung des dritten Webspace, wie so, von ungefähr dort nach dort.
Bei der Mini-Open-Technik geht es also um einen 1-Zoll- oder 2-cm-Schnitt an der Basis der Handfläche, wie so. Wenn Sie nun eine extensile Freisetzung durchführen, wird Ihr Schnitt ein wenig weiter proximal und distal gehen, Sie werden über die Handgelenkfalte gehen, in einem schrägen Winkel, und gehen Sie auch vorwärts. Aber auch hier werden wir die sogenannte Mini-Open-Technik anwenden. Nun, wenn Sie eine endoskopische Technik machen, gibt es typischerweise einen Schnitt an der Handgelenksfalte und, abhängig von Ihrer Technik, einen zweiten, distal zum transversalen Karpalband, aber auch hier werden wir mit der Mini-Open-Technik fortfahren.
KAPITEL 3
Dies ist also nur ein kleiner Einschnitt, und wir nehmen ihn durch das Unterhautgewebe. Und die erste Schicht, auf die Sie stoßen werden, ist die trans - ist die oberflächliche palmare Faszie.
KAPITEL 4
Also werde ich - ich werde den Selbstbetreuer hier platzieren, um uns etwas davon zu zeigen. Also gehe ich immer noch nur durch das oberflächliche Gewebe. Jetzt haben Sie vielleicht bei dieser Patientin bemerkt, dass sie hier ausgehöhlt ist. Das nennt man Thenaratrophie. Das sagt mir sofort, dass sie eine ziemlich fortgeschrittene Krankheit hat.
KAPITEL 5
In Ordnung, also werden wir fortfahren, und die nächste Schicht, die wir finden werden, ist die oberflächliche Palmarfaszie. Es ist direkt unter dem Fett. Es ist diese weichere Schicht, unten. Es ist relativ dünn. Ein Längsschnitt durch diese Schicht wird - wird diese Schicht ganz leicht befreien. Es hat sehr wenig Widerstand dagegen, im Gegensatz zum Querkarpalband, das eine gute Resistenz dagegen hat. Also werde ich das ändern. Ich werde den Self-Retainer fallen lassen - ein bisschen tiefer. Ich werde sicherstellen, dass wir eine angemessene Freigabe von - der oberflächlichen Schicht - haben. Je besser das freigesetzt wird, desto deutlicher wird das Band sein. Wenn wir also jetzt einen Retraktor einsetzen, haben wir einen direkten Blick auf das Band genau dort.
In Ordnung, sobald Sie durch die oberflächliche palmare Faszienschicht gekommen sind, kommen Sie zum transversalen Karpalband. Sehr oft gibt es Muskeln über dem Band, die es bedecken. Sie können durch es hindurchschwirren oder es durchschneiden oder zur Seite fegen. Hier werde ich eine - eine Sweep-Technik, bei der ich sie einfach zur Seite fege, und ich werde das Band weiter freilegen. Sobald Sie also - sobald Sie exponiert sind, ist es nur eine Veröffentlichung, wieder eine Veröffentlichung im Einklang mit dem - mit dem dritten Webspace. Und es gibt ein paar Möglichkeiten, die Veröffentlichung durchzuführen. Ich mag es, mich einfach sanft durchzudrücken, bis du ein Geschenk bekommst. Und ich werde es Ihnen gleich zeigen, und Sie werden die Sehnen und / oder den Nerv selbst sehen - die Flexgene oder die - den Nervus medianus selbst, und Sie gehen einfach längs.
KAPITEL 6
Ich ziehe mich in einer Sekunde zurück, damit Sie ein wenig besser sehen können. Es ist offensichtlich ein kleines Feld. Also werde ich reinkommen. Der distale Teil wurde freigegeben. Und was Sie finden werden, ist der Nervus medianus und die Beugesehnen - ist, dass der Karpaltunnel den Nervus medianus am oberflächlichsten enthält, sowie die FPL, die eine Beugesehne zum Daumen ist, die 4 FDS-Sehnen und die 4 FDP-Sehnen. Dies ist also die Freigabe des distalen Aspekts, und die Frage kommt oft auf, wie weit distal die Freigabe nehmen soll, und die Faustregel ist, dass Sie gehen, wenn sich das Band lockert - die Straffheit des Bandes ist weg. Oder, bis Sie dieses gelbliche Fett distal dazu sehen. Die Leute werden es als das wesentliche Pad aus Fett bezeichnen, und was das darstellt, ist das perivaskuläre Fett des Bogens - der vaskuläre Bogen der Hand. Okay, wir sind jetzt auf diesem Niveau, aber ich finde, dass es ziemlich offensichtlich ist, wenn man am Ende ist. Und außerdem ist der größte Teil der Spannung des Karpaltunnels sowieso proximaler. Also bin ich - ich werde diesen Retraktor ändern, und ich werde den Besitzer wechseln.
Und jetzt werde ich tatsächlich die proximale Freigabe machen. In Ordnung, das ist also der proximale Teil hier. Das ist - ich finde diesen Bereich ziemlich eng, typischerweise. Und überraschend dick. Jetzt haben wir ein paar Optionen. Ich werde hier zurückziehen, nur damit Sie es ein bisschen besser schätzen können. Auf dieser Ebene hier - Sie möchten eine Veröffentlichung auf etwa dieser Ebene durchführen. Sie können das also auf 1 von 2 Arten tun - Sie können das mit Ihrem Messer den ganzen Weg machen, Sie können es mit dem Fasciatom tun, Sie können es mit der Schere tun - all diese Techniken sind völlig in Ordnung. Die eine Sache, die ich Ihnen sagen würde, ist, dass Sie einfach ein wenig vorsichtig mit dem wahllosen Schieben von scharfen Instrumenten in der Nähe sein sollten. Ich benutze gerne eine normale Schere, eine Metz oder eine Tenotomie, und ich erstelle zuerst einen Weg über und unter den Bändern.
Ich bin gerade oben, ich habe einen schönen Weg. Und dann überprüfe ich auch unten, stelle sicher, dass ich keinen Widerstand habe. Und ich umarme die Sehne - es tut mir leid, ich umarme das Band oben, und die Sehnen sind unter mir. Sobald ich zufrieden bin, dass ich da bin, werde ich es in einer Bewegung tun. So in etwa. Und wenn Sie Widerstand haben - das ist also eine Technik - und wenn Sie Widerstand haben, können Sie auch einfach mit Ihrer Schere gehen. Auch hier zeige ich Ihnen nur die verschiedenen Möglichkeiten, dies zu tun. Und lassen Sie das auch frei. Und ich denke, ich werde dich für nur 1 Sekunde vertuschen müssen, nur damit ich hier für diesen Teil einsteigen kann, und - es ist schwer, es zu tun, ohne es zu sehen. Und jetzt ist es veröffentlicht. Und wenn Sie jetzt hier schauen, wenn ich mich dort ausbreite, werden Sie keinerlei Widerstand sehen, und Sie haben einen klaren Blick auf den Inhalt des Karpaltunnels. Und Sie werden sehen, dass das eingezogene Flugblatt des Querkarpalbandes - der Inhalt des Karpaltunnels - ich Ihnen zeigen kann, indem ich die Finger bewege, Sie werden sehen - die Sehnen bewegen sich, wie ich die Finger bewege - so hin und her. Also, in Bezug auf die Schließung dafür - es ist eine sehr routinemäßige Schließung.
KAPITEL 7
Sobald Sie mit der Freigabe zufrieden sind, waschen Sie die Wunde. Dann schließen Sie den Einschnitt. Ich benutze eine einfache Nylonnaht. Ich benutze unterbrochene Matratzen - normalerweise werden 3 den Trick machen. Normalerweise lasse ich diese Nähte für 10 Tage einwirken, plus oder minus ein paar Tage. Die Verbände - ich lege nur einen weichen Verband auf, keine Schienen oder irgendetwas. Sie dürfen Ihre Hände sofort benutzen. Ich sage ihnen, dass sie schreiben, tippen, essen, fahren - alles erlaubt und ermutigt. Und ich bitte sie, meinen Verband für 2 Tage anzulassen, und nach 2 Tagen können sie den Verband ausziehen. Und dann können sie normal duschen und waschen. Die Art und Weise, wie ich sie bitte, sich um den Schnitt zu kümmern, ist, dass sie neben dem normalen Baden nach 2 Tagen den Schnitt zweimal täglich mit etwas Alkohol reinigen und - und einfach entweder einen weichen Verband ihrer Wahl oder ein Pflaster auftragen. Lassen Sie sie dann in etwa 10 Tagen ins Büro zurückkehren, um die Nähte entfernen zu lassen. Ich empfehle normalerweise keine formelle Physiotherapie. Gelegentlich, wenn sich ein Patient sehr schwach oder wund oder steif fühlt, kann eine Therapie eingeleitet werden. Ich empfehle auch nicht routinemäßig irgendeine Art von Schienung danach, und sie sind willkommen, wenn sie möchten, aber nicht erforderlich.