Liberação do túnel do carpo (cadáver)

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia periférica de compressão mais comum e resulta em sintomas de dormência e parestesia no polegar, indicador, dedo médio e metade do dedo anelar. Quando os sintomas da STC progridem e não podem mais ser tratados com medidas não cirúrgicas, a cirurgia de liberação do túnel do carpo (CTR) é indicada. Nesse caso, a cirurgia CTR é realizada em um braço cadavérico. A apresentação típica da STC é uma sensação de alfinetes e agulhas na mão que é mais pronunciada à noite, afeta o sono e não pode ser controlada de forma conservadora. A abordagem apresentada aqui é chamada de técnica CTR "Mini-Open". Uma incisão longitudinal de 2 cm foi colocada diretamente sobre o túnel do carpo, o ligamento transverso do carpo foi exposto e depois liberado e a ferida foi fechada. Os pacientes geralmente são enviados para casa com instruções para usar a mão imediatamente no pós-operatório, evitando o uso extenuante até que a incisão cicatrize. A imobilização e a terapia não são necessárias no pós-operatório.

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia periférica de compressão mais comum, afetando 5 a 7% da população em geral. A STC resulta em sintomas de dormência e parestesia no polegar, indicador, médio e metade do anelar. Os sintomas são tipicamente piores à noite ou com o uso prolongado da mão. Embora muitos assumam que a STC é causada pelo uso repetitivo da mão, na realidade a etiologia da STC é multifatorial, com causas que incluem idade, sexo, peso e comorbidades dos pacientes. ¹ Os fatores de risco médicos incluem diabetes, hipotireoidismo e qualquer condição que aumente os volumes de líquidos no corpo (por exemplo, gravidez²). Quando os sintomas da STC progridem e não podem mais ser tratados com medidas não cirúrgicas, a cirurgia de liberação do túnel do carpo é indicada.

A cirurgia de liberação do túnel do carpo (CTR) é a cirurgia mais comum da mão. Ele evoluiu significativamente ao longo do tempo, começando com uma liberação aberta extensa do nervo mediano através da mão e antebraço distal, para técnicas minimamente invasivas, incluindo técnicas endoscópicas e mini-abertas. A técnica apresentada aqui é chamada de técnica CTR "Mini-Open".

Uma mulher de 45 anos apresenta muitas semanas de sensação de formigamento na mão direita, que é mais pronunciada à noite, afetando sua capacidade de dormir. Ela recebeu uma cinta de pulso e foi tratada de forma conservadora com injeções de esteróides com resolução apenas temporária de seus sintomas. O exame físico da mão identificou atrofia basal dos músculos tenares, parestesias na distribuição do nervo mediano da mão e uma resposta positiva a testes provocativos, incluindo o teste de Phalen e o teste de compressão de Durkan.

A cirurgia CTR é indicada para pacientes com parestesias persistentes e/ou avançadas do nervo mediano e fraqueza tenar. A história e o exame físico geralmente são suficientes para indicar um paciente para cirurgia, mas o teste eletrodiagnóstico também pode ser valioso para fornecer informações adicionais sobre a função do nervo mediano.

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o braço afetado abduzido sobre uma mesa de mão com a palma da mão e do antebraço supinada para cima. O local da cirurgia é infiltrado com 10 a 20 cc de um anestésico local. O procedimento pode ser realizado apenas com um anestésico local, mas pode ser aumentado com anestesia intravenosa ou regional, se desejado. A hemostasia do torniquete também pode ser aplicada, se desejado.

Uma incisão longitudinal de 2 cm é colocada diretamente sobre o túnel do carpo. A posição exata da incisão pode ser determinada colocando a linha alinhada com o terceiro espaço da teia, ou alinhada com o dedo anelar flexionado, ou alinhada com o tendão palmar longo.

Após completar a incisão, a gordura subcutânea é retraída para revelar a fáscia palmar superficial. Essa fáscia é então incisada acentuadamente alinhada com a incisão da pele, revelando o ligamento transverso do carpo. Muitas vezes, há uma camada muscular profundamente na fáscia no topo do ligamento, e isso pode ser cortado ou elevado e varrido para o lado para expor ainda mais o ligamento.

Uma vez que o ligamento transverso do carpo está completamente exposto, o ligamento é liberado longitudinalmente. A liberação é realizada primeiro distalmente. Com o aspecto distal exposto com afastadores, a liberação é realizada empurrando suavemente a lâmina do bisturi para dentro do ligamento até que ele ceda. Isso exporá imediatamente o próprio nervo mediano e os tendões flexores da mão. A liberação distal é confirmada quando o ligamento não é mais visível e a gordura perivascular do arco palmar é visível. Para a liberação proximal, reposicione o afastador na porção proximal da incisão e exponha a parte proximal do ligamento transverso do carpo. Freqüentemente, a porção proximal é mais apertada do que a distal, e a liberação deve se estender pela dobra do punho. A liberação proximal pode ser cuidadosamente realizada com bisturi, fasciátomo ou tesoura. O nervo mediano deve ser visualizado durante toda a liberação para confirmar que está protegido e liberado.

Uma vez que o nervo é liberado satisfatoriamente, a ferida pode ser lavada com solução salina normal e fechada com suturas, normalmente usando cerca de três pontos interrompidos. As suturas serão removidas em aproximadamente dez dias de pós-operatório. Um curativo macio é aplicado.

Os pacientes são autorizados e encorajados a usar a mão imediatamente no pós-operatório, evitando o uso extenuante até que a incisão esteja cicatrizada. A imobilização não é recomendada nem exigida, mas se o paciente desejar utilizar uma tala, ele pode fazê-lo. A terapia não é necessária no pós-operatório.

Os resultados após a cirurgia de CTR são geralmente positivos, com taxas de sucesso em torno de 90%. ³

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